מדינת ישראל נ' מיכה בר אילן
בית משפט השלום בתל-אביב-יפו
תפ 015237/97
בפני:
כב' הנשיאה עדנה בקנשטיין - אב"ד
כב' השופט ד"ר עמירם בנימיני
כב' השופט מרדכי פלד
בעניין:
מדינת ישאל
ע"י ב"כ עוה"ד פורר ורוזנברג
המאשימה
נגד
1. מיכה בר אילן - ע"י ב"כ עו"ד לנדשטיין
2. יהושע בן עזרא - ע"י ב"כ עוה"ד טהורי וקרגולה
3. ברוך קרגולה - ע"י ב"כ עוה"ד טהורי וקרגולה
4. אדם מישורי - ע"י ב"כ עוה"ד נגב ושיינמן
5. יורם אייל - ע"י ב"כ עוה"ד וייסגלס ויניב
הנאשמים
הכרעת-דין
חלק ראשון: תשתית עובדתית
1. פתח דבר - מבוא
1. בתאריך 14.7.97 בשעה 19:45, החל להתנהל באיצטדיון רמת-גן, טקס הפתיחה של משחקי המכביה ה15-. למשחקי המכבייה הללו, המתקיימים בישראל אחת ל-4 שנים הגיעו משלחות של ספוטאים מקהילות יהודיות רבות, הפזורות ברחבי תבל. באיצטדיון עצמו, נכחו עשרות אלפי צופים, כאשר בשעה הנקובה לעיל, החל מצעד המשלחות למכבייה, שנערכו באיזור הערכות דרומית לנחל הירקון (באזור ה"מימדיון"), לעבר האיצטדיון, כשהמשלחות אמורות להיכנס לאיצטדיון ולהשתתף במצעד הפותח את משחקי המכבייה. לצורך מעבר המשלחות, מאותו שטח הערכות באיזור הממדיון, לצד האיצטדיון, וחזרתן לאחר מכן לשטח ההערכות (עמ' 5310, 5266 ו-1491 לפרוטוקול), הוקם גשר, מעל נחל הירקון (להלן- "הגשר"), שהוצב בסמוך לגשר עץ המוצב במקום.
2. בסמוך לשעה 19:45 (עפ"י עדותו של ע/ת 26, אברהם יפרח), חצתה קבוצת הספורטאים האוסטריים, שמנתה 51 איש (ראה 78/), את הגשר, ולאחריהם החלה המשלחת האוסטרלית, שמנתה 373 איש (ת78/), לצעוד אף היא על הגשר, לעבר האיצטדיון. משחצו חלק מחברי המשלחת האוסטרלית, מעט יותר ממחצית הגשר לערך, ניתנה הוראה, כפי הנראה, ע"י אנשי בטחון שהיו במקום, לעצור. מיד לאחר מכן, משלא חלפו אלא שניות ספורות, החל הגשר להתנדנד, ונבקע במחיצתו, תוך יצירת מעין משפך לתוך מימי נחל הירקון, אליו נפלו עשרות מחברי המשלחת האוסטרלית, וכן אנשי בטחון שעמדו על הגשר. חילוצם של הספורטאים שנפלו למימי הירקון ארך מספר שעות. 4 מחברי המשלחת האוסטרלית והם: גרג סמול ז"ל, אליזבט סביצקי ז"ל ו-וורן זיינס ז"ל, נספו למרבה הצער ולדאבון הלב. גרג סמול ויטי בנט נפטרו בתאריך 14.7.97, ומותם נקבע זמן קצר לאחר שנמשו מהמים. אליזבת סביצקי נפטרה בתאריך 26.7.97 בבי"ח "העמק" בעפולה. וורן זיינס נפטר בתאריך 10.8.97, בי"ח ע"ש "שיבא", בתל השומר. כמו כן נפצעו 69 איש, רובם ספורטאים חברי המשלחת האוסטרלית שהיו על הגשר בעת קריסתו (ראה רפואיות ורשימות פצועים שאושפזו בערב האסון בבתי חולים, וולפסון, איכילוב, שיבא-תל השומר ובילינסון - שניידר ת60/, ת62/, ת63/).
3. בכתב האישום שהוגש בתיק זה, נטען כי הנאשמים שלהלן, היו מעורבים בבניית הגשר שקרס, כאמור, וגרמו למותם של 4 אנשים ולפציעת עשרות אחרים:
א. נאשם 1 - ד"ר מיכה בר אילן, מהנדס במקצועו, ומנהל חב' "בר אילן מהנדסים בע"מ".
ב. נאשם 2 - יהושע בן עזרא, הינו שותף ומנהל בחב' "בן עזרא קרגולה, מפעל מתכת בע"מ" (להלן - "ב.ע.ק.")
ג. נאשם 3 - ברוך קרגולה - שותף ומנהל בחב' "ב.ע.ק.".
ד. נאשם 4 - הינו אדם מישורי - מנהל חב' "ארגונית-הפקות ואירועים ותערוכות 1974 בע"מ" (להלן-"ארגונית").
ה. נאשם - 5 יורם אייל - שהיה יו"ר הוועד המארגן של משחקי המכבייה ה15-.
בעובדות כתב האישום שהוגש ע"י המאשימה, בתיק זה, נטען, בנוסף, כדלקמן:
"3. א. בתאריך 103.96 פנה נאשם 5, במכתב, לעוזר ראש אג"מ בצה"ל, על מנת שהצבא יקים גשר "ביילי", מעל הירקון.
ב. שלטונות צה"ל דרשו, כי המכביה תישא בהוצאות ההקמה והפירוק של הגשר, שהסתכמו בסכום של 288,000 ₪, נאשם 5 ניהל משא ומתן עם שלטונות צה"ל במטרה להקים את הגשר ללא תשלום העלויות, ובמקביל הורה לבחון אפשרות של בניית גשר על ידי גורם אזרחי.
ג. נאשם 5 קיבל שלוש הצעות לבניית הגשר: האחת בתאריך 4.4.97 מחברת "פלס", על סך 120,000 ₪, השניה מחברת ארגונית ונאשם 4 על סך זהה של 120,000 ₪, והשלישית מחברת "נתיבי איילון", על סך 130,000 ₪.
ד. בתאריך 22.5.97 הודיעו שלטונות צה"ל, בכתב, כי הגשר לא יבנה על ידי צה"ל אלא אם תעמוד המכביה בעלות הנדרשת.
4. א. לאור סיום המשא ומתן ולאור שיקול תקציבי החליט נאשם 5 לאתר פתרון אלטרנטיבי לבניית הגשר.
ב. לשם כך פנה נאשם 5 לנאשם 4 כדי לברר עמו פרטי הצעתו ויכולתו לבנות את הגשר. נאשם 4 ביקש שהות לבדיקת הנושא.
5. א. בתאריך 14.6.97 או בסמוך לכך, פנה נאשם 2 על מנת לברר עימו האם הוא מסוגל לבנות גשר מעל נחל הירקון. נאשם 2 פנה לתומר כץ, העובד אצלו בחברת ב.ע.ק., על מנת שיכין סקיצה גרפית לגשר (להלן-סקיצה), סקיצה שהועברה לנאשם 4.
ב. נאשם 2 פנה לנאשם 1 והעביר באמצעות הפקסמיליה את הסקיצה, בציינו כי הוא מעוניין שהוא יתכנן עבורו את אגד הגשר לעומס של 250 ק"ג למ"ר, וכי הצינורות מהם יבנה הגשר יהיו בעלי קוטר של 1.5 ו-2 צול. נאשם 1 הסכים לתכנן את הגשר עבור חברת ב.ע.ק. ונאשם 2 הסכים לבנות הגשר עבור נאשם 4.
6. א. בתאריך 15.6.97 בשעה 20:00 או בסמוך לכך נפגש נאשם 5 עם נאשם 4 ובמהלך המשא ומתן ביניהם הסכים נאשם 4 להוזיל העלות הקמת הגשר לסכום של 85,000 ₪ בצירוף מע"מ.
ב. במפגש זה הגדיר נאשם 5 לנאשם 4 את איפיוני הגשר כדלקמן:
גשר באורך של 35 מטר ורוחב של 5 מטר, עבור מעבר של אלפי ספורטאים בפרק זמן קצר (להלן-הגשר) בנוסף דרש, כי הגשר יתוכנן על ידי מהנדס, אשר יאשר את הביצוע וכן קבע מועד סיום להקמת הגשר לתאריך 1.7.97.
ג. למרות המכתב המצוין לעיל בסעיך 3(ד), ביקש נאשם 5 מנאשם 4 להמתין מספר ימים על מנת למצות סופית את האפשרות של בניית הגשר על ידי הצבא.
7. בתאריך 16.6.97 התקשר וסיכם נאשם 4 עם נאשם 2 לבנות את הגשר והטיל עליו את ביצוע אגד הגשר וביסוסו.
8. א. בתאריך 18.6.97 שלח נאשם 5 הזמנת עבודה בכתב לבניית הגשר לנאשם 4, בו ביום, העביר נאשם 4 הזמנת עבודה לנאשמים 3 ו3- בה הוא מציין כי עליהם לבצע את הגשר בתיאום עם דוד פרגמנט, מנהל רשות הנחל, ולשביעות רצונו, וכן פרט את אפיוני הגשר, אורך הגשר - לחציית הנחל, רוחב הגשר - כ-5 מטר וצינורות למעקה יסופקו על ידו.
ב. בנוסף, ציין נאשם 4, כי מעמס הגשר יהיה על פי התקן אישור מהנדס. כמו כן ציין, כי חיפוי הגשר, המדרכים, יבוצעו על ידו לפי הכנה של חברת ב.ע.ק.
ג. נקבע כי התשלום שישלם נאשם 4 לחברת ב.ע.ק עבור הקמת הגשר יהיה סך 42,500 ₪ בצירוף מע"מ.
9. בתאריך 22/6/97 העביר נאשם 1 באמצעות הפקסמיליה לנאשם 2, כתב, בו הוא מציין כי חישוב עומס הסטטי של הגשר נערך לעומס שימושי של 150 ק"ג למ"ר. נאשם 2 ביקש כי הגשר יתוכנן לעומס של 250 ק"ג למ"ר. נאשם 1 הבהיר לנאשם 2, כי עליו לקמר את הגשר, להוסיף תמיכות נוספות לגשר ולהתקין גם צינורות בקוטר של 3 צול. כמו כן, סוכם ביניהם כי ימתחו שלושה כבלי מתיחה מתחת לגשר.
10. באותו יום, 22/6/97, העביר נאשם 2 באמצעות הפקסמיליה לנאשם 1 סקיצה חדשה של הגשר. נאשם 1, בו ביום העביר בפקס, מכתב, בו הוא מציין כי חישוב עומס הגשר נערך לעומס של 250 ק"מ למ"ר וכי החישוב יבוצע בהתאם לקומבינציות הנדרשות בת"י 412 (להלן - מכתב העומסים) וכן דפי חישובים.
11. א. למחרת, 23/6/97, הקימו נאשמים 2 ו3- את הגשר, במשך 9 שעות, על הגדה הצפונית של נחל הירקון, בעזרת פועלים מחברתם, בסיום הקמת הגשר, הציבו את הגשר על הנחל באמצעות מנוף.
ב. אותו יום, הוסיף נאשם 4 תוספת להזמנת העבודה מנאשמים 2 ו-3, כדי שחברת ב.ע.ק תבנה שתי רמפות שיקשרו בין הגשר לגדות הנחל. התשלום עבור תוספת עבודה זו נקבע לסך 20,000 ₪.
12. א. בתאריך 24/6/97, טס נאשם 2 לחו"ל. בתאריך 25/6/97, הגיע נאשם 1, בפעם הראשונה, לבדוק את הגשר. במקום נפגש נאשם 1 עם נאשם 3. נאשם 1 נוכח לראות, כי הגשר לא נבנה על פי הנחיותיו, שנמסרו על ידו ועל ידי איגור זולוטניצקי (להלן - איגור), מהנדס מכונות אשר עבד בחברתו של נאשם 1, לנאשם 2.
ב. שניים סיכמו כי למחרת יעביר נאשם 1 לנאשם 3 תוכנית שנויים לגשר.
13. א. בתאריך 26.6.97, הכין איגור תכנית שינויים (להלן-תכנית השינויים) והעבירה באמצעות הפסימיליה לנאשם 1, שהעביר את תכנית השינויים לנאשם 3.
ב. נאשם 3 התקשר לנאשם 1 ולאיגור וביקש כי יתכננו תוכנית חלופית, במקום תוכנית השינויים, כיוון שלא ניתן היה, לטענתו, להחליף צינורות, כפי שנדרש בתוכניות השינויים, בזמן שהגשר הוצב מעל לנחל.
ג. נאשם 1 העביר לנאשם 3 הוראות תיקון אחרות דרך הטלפון.
14. באותו יום, 26.6.97, ביצוע עובדים בחברת אירגונית את עבודת חיפוי הגשר, המדרכים. בסיום העבודה הציבו העובדים שני שלטים בשני צידי הגשר בהם נכתב שאין מעבר על הגשר. העובדים לא חיברו באמצעות רמפה את קצה הגשר, בצידו הדרומי, הסמוך לאיצטדיון, עם הכביש (להלן-הרמפה), אלא השאירו פעולה זו ליום הטקס.
15. בתאריך 2.7.97 הגיע נאשם 1, פעם נוספת, לבדוק את הגשר, שם פגש בנאשם 3. בסיום הבדיקה הוסיף נאשם 1 על גבי מכתב העומסים, בכתב ידו את המשפט הבא:
"בדקתי היום 2.7.97 את הגשר ומאשר את הביצוע התואם את התוכנית" וחתם בחתימת ידו (להלן - אישור המהנדס).
16. בו ביום, העביר נאשם 3 באמצעות הפקסימיליה לנאשם 4 את אישור המהנדס, אשר העבירו למפיק הארוע, משה ייני, בהוסיפו בכתב ידו על גבי האישור: "למשה'לה אישור חוזק הגשר!!". באותו יום נודע לנאשם 5, כי הגשר מוכן למחרת, 3.7.97, קיבל את אישור המהנדס.
17. א. הגשר היה חסום בקונצרטינות עד יום הטקס. בתאריך 5.7.97 הגיע נאשם לגשר על מנת לבדוק את חוזקו ולצורך כך חלף מעל הקונצרטינות, עלה על הגשר ונענע את המעקות, אשר הורכבו על ידי חברת ב.ע.ק. תוך עשיית שימוש בחומרי גלם ממחסני החברה.
ב. נאשם 5 ביקש מנאשם 4 לצבוע את הגשר ולהניח עליו פסי עץ כדי למנוע החלקה ובביקור נוסף שערך נאשם 5 בגשר כעבור יומיים, מצא שהדברים שביקש אכן בוצעו.
18. א. בתאריך 14.7.97 בשעה 13:00 או בסמוך לכך הניחו עובדי חברת אירגונית את הרמפה החסרה.
ב. בשעה 19:45 או בסמוך לכך החלה תנועת משלחות הספורטאים, משטח הערכות לעבר האצטדיון. המשלחות צעדו בשישיות. בין המשלחות היה רווח של כ-10 מטר. המשלחת הראשונה היתה המשלחת האוסטרית אשר מנתה כ- 50 ספורטאים.
ג. בשעה 19:50 או בסמוך לכך, עברה על גבי הגשר המשלחת האוסטרית.
לאחר שהמשלחת האוסטרית הגיעה לקצה הגשר וחלק מהמשלחת האוסטרלית היתה על הגשר, נעצרו המשלחות במקומן על פי הוראות אנשי הבטחון.
ד. בשלב זה קרס הגשר.
19. עשרות ספורטאים מהמשלחת האוסטרלית ואנשים נוספים שהיו באותו זמן על הגשר נפלו לנחל הירקון. כתוצאה מנפילת הגשר נפצעו כ- 70 איש וארבעה ספורטאים נהרגו.
גרג סמול ז"ל נהרג מייד.
יטי בנט ז"ל נפטרה לאחר 4 שעות מקריסת הגשר.
אליזבט סויצקי ז"ל נפטרה בתאריך 26.7.97.
וורן ברנס זינס ז"ל נפטר בתאריך 10.8.97.
לעניין רשלנותם ומחדליהם של הנאשמים, נטען בכתב האישום כדלקמן:
20. הנאשמים גרמו ברשלנותם למותם של ארבעת המנוחים ולפציעתם של עשרות אנשים במעשיהם ובמחדליהם, בחלקם משותפים לכולם ובחלקם ייחודיים לכל נאשם ונאשם, הכל כפי שיפורט להן. המעשים והמחדלים המשותפים הם:
א. התייחסו לבניית הגשר בחוסר מקצועיות ובחוסר שימת לב תוך זלזול בחיי אדם.
ב. בניית הגשר נעשתה על ידי אנשים בלתי מוסמכים לבניית גשרים, שמעולם לא בנו גשר.
ג. הביאו לבניית גשר תוך פרק זמן של שבועיים שאינו מספיק לתכנון וביצוע נאותים.
ד. הביאו לבניית הגשר בשעה שלא היו תכניות כוללות לבנייתו וללא קיום פיקוח על הבנייה.
ה. הביאו לבניית הגשר מבלי לתת דעתם להוראות חוק מחייבות ובלי לתת דעתם לתקנים הישראלים החייבים.
ו. נתנו והעבירו את אישור המהנדס לכל הגורמים על אף שהיו צריכים לדעת שאישור זה מאשר ביצוע בהתאם לתכניות שלא היו קיימות ואינו כולל אישור למעבר אלפי אנשים בזמן קצר, כנדרש.
ז. לא דאגו לקבל היתר בנייה כמתחייב בחוק התכנון והבנייה (להלן - החוק).
21. בהמשך לאמור בסעיף 20 דלעיל, גרם נאשם 1 ברשלנותו של המנוחים ולפציעתם של עשרות אנשים במעשיו ובמחדליו הבאים:
א. לא הכין תכנית כלשהי לבניית הגשר.
ב. הנאשם אימץ את הסקיצה, שלא יכלה להיות תכנית אדריכלית לבניית הגשר.
ג. לא תכנן את אגד הגשר באופן שימנע פגיעה כלשהי ובניגוד לתקן הישראלי המחייב, אלא תכנן את הגשר על פי תקן, שמיועד לבניינים ומצויין בו במפורש שאינו מיועד לגשרים.
ד. לא תכנן את אגד הגשר לעומס של 500 ק"ג למ"ר ולא הוסיף את מקדם הבטחון, הכל בהתאם לתקן 1227 המיועד לגשרים, אלא תכנן לעומס של 250 ק"ג למ"ר בלבד.
ה. לא תכנן את הגשר לעומסים, נגד רעידות אדמה ורוחות, הקבועים בחוק.
ו. תכנן את בניית הגשר בצורה לקויה ורשלנית בלא להתחשב בסוג הקרקע במקום ובאופי התמיכות של הגשר ובנוסף לא לקח בחשבון עומסים כתוצאה מצורת מדרך הליכה.
ז. תכנן את שדה השינויים בצורה לקויה בכך שמיקם את החיזוקים ב"שדה" הלא נכון.
ח. תכנון המהנדס לעומס שימושי של 250 ק"ג למ"ר היה לקוי באופן שלמעשה לא היתה מובטחת התסבולת המתוכננת ובפועל קרס הגשר בעומס פחות מזה שתוכנן.
ט. קיבל על עצמו מתכתחילה לתכנן גשר עבור קבלן שאינו מוסמך לבנות גשרים.
י. לא הציג ולא מסר תוכניות עבודה לנאשמים 2 ו-3.
יא. לא הביא לידיעת המזמינים כי לא היה מהנדס ביצוע ולא היה מהנדס ביסוס שבדק את הקרקע ותכנן את הביסוס, וכן לא מהנדס שתכנן את המדרכים.
יב. לא ביצע פיקוח עליון על ביצוע אגד הגשר כמתחייב בחוק: לא נתן הנחיה לאחראי על הביקורת, לקבלן הראשי ולמנהל העבודה, לא עקב אחר בדיקות מעבדה - עבור הצינורות (לפחות בנוגע לצינורות 3 צול), לא דאג שתוכנית הקונסטרוקציה תהיה בידי מנהל העבודה באתר הבנייה, לא ביצע ביקורת של אופן ביצוע האלמנטים הראשיים באגד הגשר, הכל כמתחייב בחוק.
יג. נוהל קבלת הזמנת עבודה מנאשמים 2 ו-3 והעברת ההוראות ממנו לנאשמים אלו בוצעו באופן רשלני, בין היתר הועברו התיקונים לתוכנית השינויים בטלפון בלבד.
יד. הביקורת שערך בתאריך 2/7/97 לא בוצעה כראוי-לא שם לב שהתיקון שדרש לא בוצע ב"שדה" הנכון ולא שם לב לאיכות העבודה והחומרים הירודה.
טו. נתן אישור לגשר בצורה רשלנית ובלתי מקצועית בכך שנוסחו של האישור אינו מאפשר להבין על מה הוא ניתן.
22. בהמשך לאמור בסעיף 20 דלעיל, גרמו נאשמים 2 ו-3 ברשלנותם למותם של המנוחים ולפציעתם של עשרות אנשים במעשיהם ובמחדליהם הבאים:
א. קיבלו על עצמם בנית גשר, בשעה שחברת ב.ע.ק לא בנתה גשר מסוג זה בעבר ולא היתה רשומה כקבלן רשום בענף ראשי - גשרים (סמל 300), ובענפי משנה - קונסטרוקציות ברזל לגשרים (סמל 320), וכלונסאות וקידוחים לגשרים (סמל 330). נאשמים 2 ו-3 לא היו רשומים בפנקס הקבלנים כמתחייב בחוק.
ב. נוהל קבלת הזמנת עבודה מנאשם 4, העברת ההזמנה לנאשם 1 והתקשרות בינם לבין נאשם 1 בוצעו באופן רשלני, בין היתר, קיבלו את התיקונים לתכנית השינויים בטלפון בלבד וכתוצאה מכך ביצעו חלק מהתיקונים ב"שדה" הלא נכון.
ג. לא דאגו לחוות דעת של בעל הכשרה מתאימה שהסמיכו שר הפנים, כי שיטת בניית הגשר (בצורה מודולרית) ראויה לשימוש.
ד. לא דאגו לבדיקת ביסוס הגשר, ע"י בדיקת הקרקע בהתאם לתקן 940, ובנו את הביסוס בלי תכנון מוקדם, תוכניות עבודה והוראות ביצוע, כמתחייב בחוק. הביסוס בוצע בצורה רשלנית למצב בו היסודות לא העבירו את העומסים המתוכננים מאגד לקרקע.
ה. לא דאגו לשלוח את הצינורות לבדיקת מעבדה, אשר תקבע את איכותם ואם נתקיימו לגביהם דרישות התקן, כמתחייב בחוק.
ו. ביצעו את הגשר בזמן שלא היו ברשותם תכניות הכוללות את כל המסמכים והנתונים המפורטים בחוק, וכן לא היו בידיהם תכניות הקונסטרוצקיה, כמתחייב בחוק.
ז. לא דאגו למנהל עבודה באתר הבנייה.
ח. ביצעו את המעקות, בלא תכניות וההוראות ביצוע של המהנדס.
ט. רמת הביצוע של אגד הגשר היתה לקויה ביותר כולל שימוש בחומרים בלתי תקינים ונחותים, בין היתר, צינורות סדוקים וחלודים וכן ביצוע ריתוכים בצורה פגומה.
23. בהמשך לאמור בסעיף 20 דלעיל, גרם נאשם 4 ברשלנותו למותם של המנוחים ולפציעתם של עשרות אנשים במעשיו ובמחדליו הבאים:
א. קיבל על עצמו בניית גשר, בשעה שחברת אירגונית והוא אישית לא היו רשומים בפנקס הקבלנים. בנוסף, לא בנה גשר מסוג זה בעבר.
ב. נוהל קבלת הזמנת העבודה מנאשם 5 היה לקוי וללא תוכנית מפורטת.
ג. העברת ההזמנה לביצוע אגד הגשר והביסוס לנאשמים 2 ו-3 שונתה, ולא כללה את המידע החשוב על היקף התנועה הצפויה על הגשר, קרי, מעבר אלפי ספורטאים בזמן קצר.
ד. ביצוע המדרכים - משטח ההליכה - נעשה ללא תיאום עם תכניתם של הנאשמים 2 ו-3 וכן ללא תאום עם נאשם 1, אף על פי שמשטח ההליכה הינו חלק אינטגרלי של הגשר.
ה. צורת החיבור של המדרכים לאגד הגשר ע"י חברת אירגונית היתה לקויה והמדרכים הותקנו ללא התאמה לתכנון הגשר ובניגוד לתקן 1227.
ו. אגד הגשר, הביסוס, המעקות והמדרכים נבנו בלא פיקוח מלא של הנאשם וללא ביקורת על ביצוע והאיכות, כמתחייב בחוק.
ז. בחר בחברת ב.ע.ק. כקבלן משנה לבניית אגד הגשר, הביסוס והמעקות, בזמן שלא היו כשירים ומוסמכים לבנות גשר ובנו בדרך כלל סככות וגגות.
ח. לא דאג למנהל עבודה באתר הבנייה.
24. בהמשך לאמור בסעיף 20 דלעיל, גרם נאשם 5 ברשלנותו למותם של המנוחים ולפציעתם של עשרות אנשים במעשיו ובמחדליו הבאים:
א. הקציב שבועיים ימים בלבד לתכנון וביצוע הקמת הגשר, זמן קצר ביותר שאינו מספיק לתכנון וביצוע ברמה נאותה.
ב. הזמין את הגשר מנאשם 4 בלא מעורבות של גורם הנדסי כלשהו, כך שהזמנת הביצוע של הגשר ע"י הנאשם לא אפשרה חישוב נאות של העומסים הצפויים על הגשר.
ג. בהעדר גורם טכני בוועד המארגן, לא היה ביכולתו לבצע פיקוח מקצועי ולוודא שהגשר יעמוד ברמה נדרשת, יקלוט אלפי ספורטאים בזמן קצר ויאפשר מעברם הבטוח.
ד. לא ביצע בקרה על תהליך ההזמנה והביצוע, ולא קבע הנחיות לגבי תנועת אנשים וכלי רכב על הגשר לפני הטקס ובמהלכו.
ה. מסר את בניית הגשר לנאשם 4, קבלן שאינו מוסמך לבנות גשרים.
ו. לא מינה אחראי לביקורת, כמתחייב בחוק.
ז. לא דאג למנהל עבודה באתר הבנייה.
ח. לא מינה גורם אחראי לנושא הבטיחות, שנועד לאתר סיכוני בטיחות.
ט. מכשיר את המעבר על הגשר, בזמן שלא היה ברשותו אישור מהנדס, שהגשר הינו בעל כושר נשיאה למעבר אלפי ספורטאים בפרק זמן קצר, וכי ניתן לעבור על גביו".
כתב האישום מייחס, איפוא, לכל אחד מהנאשמים, עבירה של גרימת מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז1977-(להלן-"חוק העונשין"), חבלה ברשלנות, לפי סעיף 341 לחוק העונשין, ובנוסך עבירה של בניה ללא היתר, לפי סעיף 204 ביחד עם סעיף 208 לחוק התכנון והבניה, התשכ"ה1965-(להלן-"חוק התכנון והבניה") וכן עבירה של ביצוע עבודות הנדסה בנאיות בניגוד לחוק, לפי סעיפים 14 ו16- לחוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות התשכ"ט - 1969, (להלן: "חוק רישום קבלנים"), המיוחסת לנאשמים 2, 3 ו-4 בלבד. הנאשמים כולם, כופרים במיוחס להם בכתב האישום וטוענים, כ"א בנפרד, כי ביצעו את תפקידם והמוטל עליהם במסגרת בניית הגשר, בצורה נכונה. כהלכה ובמקצועיות הרלוונטית, איש בחלקו הוא, ועל כן אין לייחס להם, מעורבות או אשם, שהביאו לקריסת הגשר, למות 4 ספורטאים, ולפציעת עשרות אחרים. כן נטען, כי חוק התכנון והבניה אינו חל על בניית הגשר, שהיה מבנה זמני.
2. השתלשלות האירועים
4. מתוך עדותו של נאשם 5 בבימ"ש (עמ' 5209 לפרוטוקול ואילך), ומתוך הודעתו (ת14/), עולה כי הוא כיהן בתפקיד בכיר בועד המארגן, החל מהמכבייה התשיעית ונבחר כיו"ר הועד המארגן של המכבייה ה15-, ועד המורכב מ25- חברים, הנושאים תפקידים שונים (ראה ת83/ ונ123/ - מבנה הועד המארגן). כשלוש שנים וחצי לפני אירועי המכבייה, מתכנסת בארץ ועדה בינלאומית, המורכבת מנציגי כל המדינות, המשתתפות במכבייה, מקבלת דו"ח מסקנות של המכבייה הקודמת, ובוחרת את יו"ר הועד המארגן, שהיה הפעם נאשם 5, יורם אייל (ת19/ - עמ' 1). על טקס הפתיחה עצמו למשחקי המכבייה, אחראית ומארגנת ועדת טקסים, הפועלת מטעם הועד המארגן. בראש ועדה זו, עמד עו"ד איתמר הרמן (ע/ת מס' 41), והיא זו שבחרה למפיק טקס הפתיחה את משה ייני, שהיה כפוף בפעולותיו לעד הרמן. כמו כן, נבחר בימאי לטקס הפתיחה (עמ' 5214, 908). מפיק טקס הפתיחה, מינה יועץ ומעצב ראשי לתפאורה (ע/ת מס' 46, דב בן דוד), שהיה אחראי, בתאום עם המפיק ייני, להכנת מפרט אמנותי וטכני של מתקני הבמה והתפאורה ומיקומם (ת 142/). המפרט אינו כולל אפיונים הנדסיים ובטיחותיים, שכן אלו אינם בתחום התמחותו ועיסוקו של יועץ התפאורה. העד בן דוד ציין בעדותו בביהמ"ש, כי הכין את המפרט הטכני האמור (ת 107/), כשמונה חודשים לפני טקס הפתיחה, ושאליו צורפו, כאמור, תוכניות הנושאות גוון טכני-ארכיטקטוני וויזואלי, אך לא איפיונים הנדסיים.
בסופו של דבר, נבחרה על ידי העדים, הרמן ייני, ללא מעורבות נאשם 5, מבין הצעות שונות, שהופנו על ידי ספקים, המתמחים בבניית ואספקת מתקני במה ותפאורה, חב' ארגונית, שלה מוניטין בבניית מתקני במה ותפאורה, כדי שתקים את המתקנים,נשוא תכנונו של דב בן דוד, בשטח האיצטדיון, ונחתם עמה חוזה מפורט, בתאריך 24.3.97 (ת115/). העד בן דוד ציין, בין השאר, במסמך ת107/, את הדרישה לפיה: "כל הקונסטרוקציות חייבות אישור של מהנדס בטיחות, המאושר על ידי משרד העבודה". ע/ת מס' 47, המהנדס ששון אסיף, ציין בעדותו, כי הוזמן ע"י ארגונית לתכנן חלק מהמתקנים שהוקמו בשטח האיצטדיון ע"י חברת ארגונית, ואף הוטל עליו לבדוק מתקנים אחרים, גם כאלו שלא תוכננו על ידיו, אך בוצעו ע"י ארגונית, עבור טקס הפתיחה. בין השאר, הוקם בשטח האיצטדיון, מגדל תאורה, שהעד אסיף היה אחראי לתכנונו. המגדל האמור, נשא עליו, בין השאר, אלמנטים של תאורה, בעלי משקל רב. העד אסיף ציין, כי לא הגיש בקשה, להיתר בניה עבור מתקן כלשהו שהוקם בשטח האיצטדיון. לדבריו של העד אסיף, עשה "פיקוח עליון", לגבי המתקנים שהיו פרי תכנונו או הצריכו את בדיקתו ואישורו, בכך שביקר מספר פעמים בשטח האיצטדיון, ובמסגריה שבה נבנו המתקנים, אף בעת הקמתם ולבסוף אישר את תקינותם, ואת בטיחות השימוש בהם (ולדוגמה האישור ת123/). אין מחלוקת בענייננו, כי אף לגבי הגשר שנבנה מחוץ לאיצטדיון, לא הוגשה כל בקשה להיתר בניה.
5. בתאריך 10.3.96 פנה נאשם 5 במכתב לעוזר ראש אג"מ בצה"ל, ובו בקשה, כי צה"ל יקים גשר "ביילי", למעבר הספורטאים מעל נחל הירקון, כפי שנעשה במכביות הקודמות. בתאריך 21.3.96, התקבלה תשובת צה"ל, (ת17/ב') ולדברי נאשם 5 בהודעתו, ת17/: "מתוך התשובה הבנו כי חל שינוי במדיניות הצבא, וכי אין באפשרות צה"ל, בשל בעיות תקציב, לשאת בנטל הוצאות עבור סיוע, שניתן להשיגו בשוק פקטי... הצבא מוכן לסייע בהקמת גשר "ביילי" בתמורה לעלויות ישירות. החל ממועד זה הבנו שאנו נצטרך לשלם עבור הגשר" (ת17/ עמ' 2 שורה 25 ואילך). נאשם 5 המשיך במאמציו לשכנע את גורמי הצבא להעמיד לרשות המכביה, גשר ללא תשלום, כאשר את הנושא ריכז מטעם צה"ל תא"ל און רגוניס, סגן ראש אכ"א, ובה בעת החל נאשם 5 לחשוב על בניית גשר אזרחי (ת17/ עמ' 3 שורה 16). עולה ברורות מהודעת הנאשם 5, כי עד החודשים פברואר ומרס 97, המשיך נאשם 5 בפעילויות שנועדו לקבל גשר מהצבא, ולגירסתו, בעדותו בבימ"ש, מחודש פבר' 97', החל גם לבדוק עלויות בשוק האזרחי (עמ' 5272). עם זאת, נאשם 5 פנה לארגונית, באמצעות ייני, כדי לקבל הצעה מארגונית לבניית הגשר רק בסוף חודש מאי 97' (עמ' 5262), כאשר גם נאשם 4 מאשר, כי פנייה ראשונה אליו, ע"י ייני, היתה רק כחודש וחצי "לפני מועד המכביה" (עמ' 4986). לאחר פנייה זו, יצר נאשם 4 קשר טלפוני עם נאשם 2 (עמ' 4987), ובעקבות אותה שיחת טלפון, העביר נאשם 2 לנאשם 4 (לאחר כיומיים, לגירסת נאשם 4 - עמ' 4988), סקיצה רעיונית (נ118/).
בתאריך 26.3.97, התקבל מכתב מצה"ל, לפיו עלות הגשר, אם יבנה ע"י הצבא, תהיה 288,000 ₪. במהלך חודש אפריל, נמסר לנאשם 5, על ידי אנשי טקס הפתיחה, כי חברה אזרחית בשם "פלס", הגישה הצעה לבניית הגשר בסכום של 120,000 ₪ (הצעתה של חברת "פלס", ת109/, התקבלה בתאריך 4.4.97 והועברה לעיונו של נאשם 5 עמ' 5288). בעדותו בביהמ"ש, ציין נאשם 5, כי טיפל אישית בכל הנוגע להקמת הגשר (עמ' 5268), ופנה גם ליו"ר חב' "נתיבי איילון", שהינו חבר הנהלת מכבי העולמי, בענין קבלת גשר חרום של "נתיבי איילון" (עמ' 5226). הובהר לו שהעלות תהיה כ-130,000 ₪, אך רעיון הקמת הגשר ע"י חברת "נתיבי איילון", נפסל ע"י רשות נחל הירקון, נוכח חשש של פגיעה בגדות הנחל, בשל כובד בסיסיו (ראה גם ת18/ עמ' 5). בין היתר, הוטלה המשימה לחפש פתרון אזרחי לנושא הגשר, על משה ייני, וזאת על פי סיכום פגישה של מטה המכביה, מתאריך 19.3.97 (ת108/). כאמור, בסוף חודש מאי 1997, פנה בענין זה ייני, לנאשם 4, וביקש את עזרתו בפתרון בעיית הגשר, נוכח העלות הגבוהה הצפויה, לטענתו, בבניית הגשר ע"י צה"ל (עמ' 980). בעקבות כך, פנה נאשם 4 לנאשם 2 וזה מסר לו, לאחר שנועץ בנאשם 1, כי ניתן להקים את הגשר ואף העביר לנאשם 4 סקיצה רעיונית (נ118/), בתאריך 29.5.97 (עמ' 3920).
6. בתחילת חודש יוני 1997, נפגש נאשם 5 עם תא"ל און רגוניס, במשרדו בקריה, וביקש ממנו: "לעשות מאמץ אחרון... ולחייב אותנו במחצית המחיר, ובכך להשתוות להצעות האזרחיות שקיבלנו" (ת18/ עמ' 3 סיפא, 4 רישא). בסופו של דבר, נתקבלה לאחר מספר ימים, תשובה שלילית מתא"ל רגוניס. ראוי לציין, כי בעדותו בבימ"ש ציין תא"ל רגוניס, כי הסכום שביקש הצבא, קרי 288,000 ₪. הינו בגין עלות ישירה וללא רווח. ע"ת מס' 29, סא"ל אבי ביצור, שכיהן כראש ענף ביצורים בחיל ההנדסה, בעת ההכנות שנעשו למכבייה ציין כי העלות בפועל, עולה אף על 600,000 ₪. העד הבהיר, כי הגשר שצה"ל תכנן לבנות אמור היה להיות גשר "ביילי", שנועד לשאת עומס של 36 טון, והוא עונה גם על תקני נאט"ו. מטעמי זהירות בלבד, הוגבל גשר זה, לשאת 150 איש עליו (92/), וזאת על מנת שלא להביא את הגשר לקצה גבול יכולת נשיאתו, שהיא 475 איש. העד הוסיף, כי בתאריך 22.5.99, הודיעו שלטונות הצבא בכתב, כי הגשר לא יבנה על ידי צה"ל, אלא אם תסכים הנהלת המכביה, לשלם את הסכום הנדרש (ת93/), סכום שמטעמים כספיים, לא היה מוכן נאשם 5 לשלמו (עמ' 5280, 5279 ו- 5225 לפרוטוקול). כן ציין העד ביצור, כי בעת בניית הגשר ע"י הצבא, ממונה קצין בטיחות, וכי מהנדסים נוטלים חלק בנושא תחזוקת הגשר, בהיותו במחסנים, וחלקיו נבדקים כל פרק זמן שנקבע, ונצבעים תדיר.
7. בסוף חודש מאי 97, כאמור, ביקש נאשם 5, באמצעות ייני (עמ' 5262) לקבל הצעה מחברת ארגונית, שהיתה קשורה עמו "בחוזה גדול" כהגדרתו, לבניית המתקנים בשטח האיצטדיון, ומוכרת בפעילותה, כפי שטען בחקירתו במשטרה, בתחומים של: "יציעים לקהל, גשרונים וגשרים להולכי רגל" (ת17/ עמ' 5 שורה 1) גירסה זו עומדת בניגוד לטענות נאשם 4 בחקירתו במשטרה בענין בניית גשרים, אשר טוען, כי ארגונית לא בנתה לפני הגשר הנוכחי, גשרים כלשהם (הודעת נאשם 4, ת15/, עמ' 14, 10). נאשם 5 אישר, בעדותו בבימ"ש, כי: "אני לא בדקתי עם אדם מישורי אם הוא בנה גשר כזה בעבר" (עמ' 5300, שורה 25).נאשם 5 הוסיף, כי העדיף לעבוד עם חברת ארגונית, המוכרת לו כאמינה וכעומדת בלוח זמנים, מאחר ובין השאר: "ועשינו את השיקולים שלנו, בפגישות, בשיחות ע"פ והשתמשתי בהחלט בביטוי: מי זה פלס?' זאת אומרת אני לא מכיר אותם" (עמ' 5289 ועמ' 5263). יש לציין, כי במסמך ההצעה של חברת "פלס", ת109/, צויין, כי: "הביצוע יהיה על פי תכניות מהנדס החברה שיאושרו על ידכם" (קרי המזמין - המכביה, הערה שלנו). בשולי ההצעה (ת109/) צויין, כי "פלס" הינה קבלן רשום. נאשם 5 טען בעדותו בבימ"ש, כי לא התייחס, כאמור, להצעה זו (עמ' 5290).
מתוך הראיות שהוצגו בפנינו, עולה כי בתאריך 15.6.97, נפגש נאשם 5 עם נאשם 4 - אדם מישורי. בפגישה נכחו גם אנשי מכבייה נוספים והעד ייני. במהלך המו"מ ביניהם, הוסכם כי ארגונית תקים גשר בעלות של 85,000 ₪ בצירוף מע"מ וכדברי נאשם 5: "הודעתי לאדם את דרישותיי א. גשר להולכי רגל באורך של כ 35 מטר ורוחב כ 5- מטר, המיועד להעביר אלפי ספורטאים ממגרש ההערכות, אל פתח האיצטדיון בתקופה קצרה ביותר, כאשר התכנון ייעשה על ידי מהנדס מוסמך, וכי מהנדס יאשר את הביצוע, לצורך תפעול הגשר" (ת17/ עמ' 6). לדבריו, השיב לו נאשם 4, כי מאחר והינו פרוס בשטח עם עובדים רבים, יספיקו לו 9-8 ימים להקמת הגשר, כולל התכנון. נאשם 5 ביקש מנאשם 4 להמתין מספר ימים נוספים, על מנת שניתן יהיה למצות עד תום את ענין קבלת הגשר מהצבא, ובתאריך 18.6.97, שלח נאשם 5 לנאשם 4 הזמנת עבודה בכתב, לבניית הגשר (ת1/ ב'), לפיה על הגשר להיות מוכן לתפעול עד תאריך 1.7.97, וכפי שנכתב בהזמנה: "מועד סיום הקמת הגשר הוא 1.07.97" (ת1/ ב'). מהזמנה זו נעדרה כל התייחסות לעניין התקן והעומסים על פיהם יש לבנות את הגשר, כן לא צויין בהזמנה, ע"י נאשם 5, כי הגשר נועד למעבר קהל וספורטאים, בתום הטקס (עמ' 5256 ועדות העד דובדבני, עמ' 877).
8. עוד טרם קיבל נאשם 4 את ההזמנה בכתב, (ת1/ ב'), הוא יצר קשר מחודש עם נאשם 2, יהושע בן עזרא, מבעלי "ב.ע.ק." וזאת בתאריך 16.6.97, וסיכם עמו, לגירסתו, כי יקים את הגשר. נאשם 2 טוען, כי סוכם בינו לבין נאשם 4, על בניית הגשר, אך לא דובר עמו על ביסוסו, אלא אך ורק על הנחתו על גדות הנחל, וזאת לאור דרישות רשות הנחל, שלא לפגוע בגדות הנחל. כאן המקום לציין, כי נאשם 4 טוען, כי הוטל על נאשם 2 מטעמו, לתכנן ולבנות את כל הגשר, כולל הכנתו למדרך, כך שנאשם 4 יוכל: "לחפות את הגשר", כפי שהינו מחפה במות (עמ' 4994 עד 4992 לפרוטוקול), קרי - הנחת מדרך ההליכה על הגשר. נאשם 2 טוען לעומתו, כי הוטל עליו לבנות גשר, אך לא לתכנן שילוב מדרך באגד הגשר או לאשרו ע"י מהנדס. בהמשך הדברים נתייחס עוד למחלוקת זו, בין נאשמים 2 ו4-, כאשר, לכאורה, יש במסמך ת4/ ב' שהינו הזמנת עבודה שהועברה מנאשם 4, לנאשמים 2 ו3-, כדי לתמוך בטענותיו של נאשם 4, לגבי הזמנת גשר "כמעט מלא" מנאשמים 2 ו3-, תוך התייחסות לצורך בהכנה למדרך, שיונח על ידי עובדי נאשם 4.
9. בתאריך 18.6.97 העביר נאשם 4 בכתב יד הזמנת עבודה לחברת ב.ע.ק (ת4/ב'), בה צויין כי על ב.ע.ק לבצע את הגשר בתיאום עם דוד פרגמנט, מנהל רשות נחל הירקון, ולשביעות רצונו. כמו כן פורטו בהזמנה האיפיונים הנחוצים לגשר, לאמור, אורך שיאפשר חציית נחל שרוחבו 5 מטר, צינורות מעקה יסופקו על ידי ארגונית, ומעמס הגשר יהיה על פי התקן, ובאישור מהנדס ו: "חיפוי הגשר על הכנה מתאימה שלכם (ב.ע.ק.) - על ידינו" (ארגונית) - ההדגשות שלנו. (ת4/ב'). התשלום עבור הגשר, נקבע ל-42,500 ₪, בצירוף מע"מ. בסופו של דבר נבנה המעקה המוזכר לעיל, ע"י ב.ע.ק, מצינורות שסופקו גם הם ע"י ב.ע.ק - (עמ' 3853).
10. יש להוסיף, כי נאשם 2 טען בהודעתו (ת4/ עמ' 2, שורות 9-7, מתאריך 16.7.97), ובעדותו בבימ"ש, כי במפגש שהיה בתאריך 16.6.97, בקירבת האיצטדיון ברמת גן, שבו נטלו חלק גם ע/ת מס' 50, יונתן רז, נציג רשות הנחל, נאשם 4 ייני - כאשר פגישת תיאום נוספת נערכה בתאריך 20.6.97 - כי אגב בדיקת שפת הנחל, השיב נאשם 4, בתשובה לשאלת נאשם 2: "לאיזה עומס לחשב את הגשר", לאחר שנועץ בייני, כי הוא מבקש לתכננו ל-200 ק"ג למטר מרובע (עמ' 3624 לפרוטוקול). כך גם נטען על ידי נאשם 3 בהודעתו, כשהוא מתייחס, למעשה, למפגש השני, שנערך בתאריך 20.6.97, שבו נכח (ת8/עמ' 1 שורה 21, וכן עמ' 4050 לפרוטוקול). נאשם 2 טען, כי מטעמי בטיחות העדיף בהמשך לדבוק בעומס שימושי של 250 ק"ג למ"ר. לעומתם מכחיש טענה זו נאשם 4 ומפנה למכתבו ת4/ב', לפיו העומס על הגשר אמור להיות עפ"י התקן (יצויין, כי העומס על פי התקן הוא 500 ק"ג למ"ר). נאשם 2 הוסיף לראשונה בעדותו בבימ"ש, כי אף במפגש התאום הנוסף שנערך בתאריך 20.6.97, חזר נאשם 4 וביקש, כי העומס על הגשר יחושב לפי 200 ק"ג (עמ' 3623 לפרוטוקול "בשתי הישיבות שהיו לנו שם"). מכל מקום, גם ייני מכחיש בעדותו, התייחסות ואמירה כלשהי מצידו, לנושא העומס השימושי, באותו מפגש, בתאריך 16.6.97, (עמ' 971-972).
גירסתו של נאשם 2 לעניין אותה בקשה של נאשם 4, אינה מהימנה עלינו בשים לב לכך, כי כבר בתאריך 18.6.97, המציא נאשם 4 לנאשם 2 את המסמך ת4/ב' - קרי הזמנת העבודה, בו ציין בין השאר, כאמור, כי: "מעמס על הגשר יהיה על פי תקן" ועל כן תמוה ובלתי סביר הוא, כי יומיים לאחר מכן יחזור ויציג נאשם 4, על פיה, דרישה, שאותה לא העלה במסמך האמור בכתב, בדבר עומס של 200 ק"ג למ"ר. הסבריו של נאשם 2 בעדותו בבימ"ש בסוגיה זו נמצאים אף הם סתורים והגיונם לוקה, כאשר עולה עוד מדבריו כאילו נאשם 4 אף הוסיף ואמר לו, כי 200 ק"ג המבוקשים הינם לפי התקן:
"ברגע שאדם אמר לי על פי התקן ואני שאלתי אותו מה התקן, מה אתה רוצה, איזה עומס, הוא אמר לי 200 ק"ג לא יחסתי לזה חשיבות מה עוד שאני גם למיכה הודעתי לפי התקן 250 לכן לא יחסתי לזה חשיבות" (עמ' 3789, ההדגשות שלנו) וכן בנוסף: "שאלתי אותו אדון מה זה התקן כמה? איזה עומס אתה רוצה? אז הוא שואל את ייני מה דעתך זה וזה סיכמנו ביניהם 200 קילו, אמר לי 200 קילו אמרתי שאני לא רואה בזה בעיה" (עמ' 3880).
בהמשך עוד טוען נאשם 2 כי: "אני חשבתי ש 250 ק"ג זה פחות או יותר התקן... כן הבנתי ש 200 זה התקן" (עמ' 3880). נאשם 2 עוד הוסיף וטען, כי נאשם 4 התייעץ עם יניב בענין התקן לעיני הנוכחים במקום (עמ' 3883) וכי: "ההתייעצות זה היה שתי מילים הוא אומר לו מה דעתך משה 200 קילו כן הוא אומר לו" (עמ' 3884) לא למותר לציין, כי הטענה, שנאשם 4 נועץ בייני - שהינו מפיק הארוע ונעדר כל הכשרה הנדסית- לגבי תקני גשרים, נראית תלושה מהמציאות. הסבירות בטענה זו היא ממנה והלאה, ואין היא זוכה לתימוכין כלשהם מיתר הנוכחים במקום, שהעידו בבימ"ש. אף גירסתו של נאשם 3 בסוגיה זו רצופה סתירות, כך טעו, כאמור, בהודעתו, כי שמע דרישה לכך ("הם דרשו"), שהגשר צריך להיבנות לעומס של 200 ק"ג למ"ר, אך בעדותו בביהמ"ש אישר, כי למעשה שמע את הדברים מפי שותפו (עמ' 4050), ובהמשך אף טען נאשם 3, כי למעשה, כל הסיכומים הנוגעים לסוגיית העומס היו "ממני והלאה" (עמ' 4095, 4092).
יש להוסיף, כי בין ב.ע.ק לנאשם 4, התקיים קשר עיסקי, כ- 10 שנים קודם לכן כאשר ב.ע.ק הקימה עבור ארגונית, מבנה בצורת קונכיה אקוסטית, במצדה, במסגרת חגיגות שונות ה 40- למדינה. עוד יש לציין, כי ב4- השנים שקדמו לאסון שהתרחש, עבודות הנדסיות שונות, שנדרשו לצורך פרוייקטים שונים, שבהם השתתפה חב' ב.ע.ק.
אין גם מחלוקת בין הצדדים, כי בבניית הגשר, שימש נאשם 4 כקבלן ראשי, ואילו נאשמים 3 ו2- הועסקו על ידו כקבלני משנה. יש לציין, כי חברת ב.ע.ק. או נאשמים 3 ו-2 אינם רשומים בפנקס הקבלנים (עפ"י חוק קבלנים לעבודות הנדסה-בנאיות-התשכ"ט-1969), כקבלן שעיסוקו בבניית גשרים (ראה ת54/ וכן ת69/ עמ' 186). בעדותו ובהודעתו, ת4/, ציין נאשם 2, כי מעולם לא בנה בעבר גשרים, כדוגמת הגשר שקרס (ת4/ עמ' 3, שורה 7). ב.ע.ק. אינה רשומה גם כקבלן רשום בענף ראשי - גשרים (ענף 300) או בענפי משנה, קונסטרוקציות ברזל לגשרים ו- כלונסאות וקידוחים לגשרים (ענפי משנה 320 ו- 330). המופיעים והמפורטים בתוספת לתקנות רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות (קביעת ענפים וחלוקת ענפים לענפי משנה). התשנ"ג- 1993 (להלן: "תקנות רישום קבלנים"). ב.ע.ק היתה רשומה, בעת בניית הגשר, בענפי משנה 150 - קונסטרוקציות פלדה ו- 140 - בנייה טרומית, אצל רשם הקבלנים.
נאשם 4 וחברת ארגונית, שפעלו בבנית הגשר כקבלן ראשי ואף הניחו עליו את המדרך, לא היו רשומים כלל בפנקס הקבלנים המנוהל אצל רשם הקבלנים, כקבלן, או כקבלן בענף של סיווג גשרים. בעדותו בביהמ"ש טען נאשם 2, כי בשנת 1963, בנה שני גשרים ואילו לאחר מכן, בנה גשר נוסף עבור עירית כפר סבא. עם זאת, יש לציין כי גשר בשיטה המודולרית, בה נבנה הגשר נשוא דיוננו, לא נבנה בעבר על ידי נאשמים 2 ו2-, לדברי נאשם 2: "בשיטה מודולרית אמיתית בשטח זה היה גשר הראשון" (ראה עדותו עמוד 3870 ו3914- לפרוטוקול ונאשם 3, בעמ' 4178 לפרוטוקול).
11. מתוך הודעתו של נאשם 2 (ת4/), ומתוך עדותו בביהמ"ש (עמ' 3624 - 3623), עולה הגירסה באשר לאופן ההתקשרות עם נאשם 1. עפ"י גירסה זו, אותה שטח נאשם 2 בהודעתו ת4/, פנה אל נאשם 2, נאשם 4, טלפונית, ושאלו, אם יש ביכולתו להקים גשר מעל נחל הירקון. הפניה נעשתה בסוף חודש מאי 97. נאשם 2 השיב, לגירסתו:
"אני חושב שאין לי בעיה, תן לי מספר שעות לחזור אליך עם סקיצה רעיונית. ישבתי עם טכנאי המחשבים שלי, ושרטט, תומר כץ, והכנתי תוכנית סכמתית, אני תכננתי את הצורה האדריכלית, איך יראה הגשר, ותומר שרטט את זה במחשב, גמרתי את התוכנית, פיקססתי אותה לאדם מישורי לעיונו ולאישורו, אם זה מתאים לו (נ118/-הערה שלנו) במידה וכן שיוציא הזמנה ואז נשלח את התוכנית למהנדס שלנו לחישובים סטטיים על מנת שנוכל לייצר ולהרכיב את הגשר" (ת4/ עמ' 1 ו2-).
הוכח כי לתומר כץ אין כל הכשרה מקצועית כשרטט (עמוד 821), ועל השרטוטים שיצר (רונן 1, נ109/, לדוגמה), נרשם: "תכנן בן עזרא יהושע" (עמ' 2 - 3721). בעדותו בבימ"ש, ציין נאשם 2, כי עובר למתן תשובה זו, נועץ בנאשם 1 שהבהיר לו, כי ניתן לבנות את הגשר. כאמור, בתאריך 18.6.97, העביר נאשם 4 הזמנה כתובה, ת4/ב', לנאשם 2, בהמשך מציין נאשם 2, בהודעתו ת4/, שעם קבלת ת4/ב' מנאשם 4: "חזרתי למפעל, פניתי למהנדס מיכה בר אילן, שאנו עובדים איתו מספר שנים בהרבה פרוייקטים בהצלחה פיקססתי לו את התוכנית, וביקשתי לחשב את הגשר לעומס 250 ק"ג".
בגרסתו של נאשם 2, בחקירות המשטרה, אין מוזכרת פגישה נוספת בינו לבין נאשם 1, בתאריך 20.6.97, כאשר בתאריך 22.6.97, עוד העביר נאשם 1, על פי גירסתו, באמצעות פקסמיליה, לנאשם 2, מכתב בו צויין, כי חישוב עומס סטטי של גשר, נערך לעומס שימושי של 150 ק"ג למ"ר (נ68/). על פי גירסת נאשם 2 בביהמ"ש, ביום ו', 20.6.97, ביקר נאשם 1 בביתו, בכפר סבא, והמציא לו חישובים סטטיים ל- 150 ק"ג/מ"ר (עמ' 3638). נאשם 2 טוען, כי סירב לבנות גשר עפ"י חישובים אלו, של 150 ק"ג עומס למ"ר, שמסר לו נאשם 1, וביקש כי החישובים יותאמו ל 250 ק"ג למ"ר. נאשם 1 הסכים לכך והתחייב לבצע שינויים בתכנון ובסופו של דבר נשלחו ע"י נאשם 1 חישובים סטטיים ל- 250 ק"ג עומס למ"ר (ת4/ג'). באותה פגישה ביום ו' להגבהת קימור הגשר, על מנת להוסיף ליציבותו בדרך זו. מכל מקום, טענתו של נאשם 2, כי כבר בתאריך 20.6.97, עמד בתוקף על דרישה לעומס של 250 ק"ג למ"ר, והדברים נתקבלו ע"י נאשם 1, נסתרת לאור המסמך נ68/, שנושא את תאריך 22.6.97, ואשר נתפס במשרדי ב.ע.ק. ונשלח ע"י נאשם 1, והוא מתייחס לעומס של 150 ק"ג, למרות סיכום חד משמעי, כנטען ע"י נאשם 2, יומיים קודם לכן, בדבר עומס של 250 ק"ג (עמ' 3937 - 3936 לפרוטוקול). נאשם 2 הסתייג בעדותו בביהמ"ש וטען, כי מעולם לא קיבל את המסמך נ68/, בתאריך 22.6.97, וכי החישובים הסטטיים עצמם, הכלולים בת4/ג', הגיעו לשותפו, נאשם 3, במונית, יומיים שלושה לאחר מכן (עמ' 3940), הדעת נותנת איפוא, כי הסתייגותו הברורה של נאשם 2, מעומס של 150 ק"ג, באה כלפי נאשם 1, ביום 22.6.97, בעקבות נ68/ ואז, הועבר ע"י נאשם 1 המסמך ת4/ג'. ולאחריו - יום או יומיים לאחר מכן - החישובים הסטטיים ל- 250 ק"ג עומס.
כאמור, אין חולק, כי בסופו של דבר סוכם בין נאשם 2 לנאשם 1, כי הגשר יתוכנן לעומס של 250 ק"ג, וכך נעשה. אמנם, גירסתו של נאשם 2 לגבי אופן התרחשות הדברים באותו מפגש ביום שישי, 20.6.97, הינה גירסה כבושה שזכרה לא בא, כאמור, בכל חקירותיו במשטרה ואף לא בעימות בנערך בינו לבין נאשם 1, אך עם זאת, בעדותו בביהמ"ש בחקירה ראשית, מאשר נאשם 1 חלק מטענותיו של נאשם 2, וכדבריו:
"ישבתי ובדקתי ובעקבות זה ערכנו פגישה. מה נוכל לעשות כדי שנוכל לעבור לעומס של 250 ק"ג הוא אמר לי שהיזם לא מאשר את ה- 150 ק"ג. בעקבות זה הלכתי ועשיתי כל מיני בדיקות ואז נסעתי אליו הביתה... ביום שישי יצאתי לכפר סבא אליו הביתה ונפגשנו ואמרתי לו ניתן לבצע את הגשר בשני תנאים. עם צינורות שהם 1.5 ו- 2 צול וחלק ב- 3 צול, שזה לא היה במלאי שלו בשני תנאים שנגדיל את החץ של הקשת לקשת היה גובה מסויים בהתחלה נדמה לי 1.70 מ' והגדלנו אותו ל- 2.5 מ' הגדלנו את הקמירות הקשת נהייתה יותר קמורה הדבר השני צריך להוסיף שורת סמכים שלישית" (עמ' 2625 לפרוטוקול).
נאשם 1 טען בעדותו, כי בתאריך 15.6.97, התבקש נאשם 2 לחשב את הגשר ל- 250 ק"ג עומס למ"ר (עמ' 2623), כאשר התברר לו, בהמשך החישובים שערך, כי במוטות הקיימים במלאי של ב.ע.ק, לא ניתן לבצע את הגשר בעומס של 250 ק"ג, פנה אליו נאשם 2 וביקשו להוריד את העומס ל- 150 ק"ג. התברר, כי ה- 150 ק"ג עומס למ"ר, ניתן להקים את הגשר, אך הדבר לא היה סביר, לדעת נאשם 1 (עמ' 2624). בשלב דברים זה, אף הודיעו נאשם 2, כי היזם מתנגד ל- 150 ק"ג ויש לחזור לחישוב של 250 ק"ג למ"ר. על כן נסע, כאמור, נאשם 1 לביתו של נאשם 2 ביום ו', 20.6.97, על מנת להבהיר לו, באלו תנאים ניתן בכל זאת לבנות את הגשר בעומס של 250 ק"ג למ"ר. טענותיו נאשם 1 בענין פנייה שהיתה מנאשם 2 לבנות את הגשר לעומס של 150 ק"ג למ"ר נתמכות בעדותו של עובדו, המהנדס איגור זולוטינסקי (להלן: "איגור"), שטען הן בעדותו בביהמ"ש, והן במהלך העימות שהיה בינו לבין הנאשמים 2 ו- 3, כי נאשם 2 התקשר אליו ואף הנחה אותו, בשלב מסויים, להפחית את העומס ל- 150 ק"ג - זאת כאשר איגור הביע חשש, כי הגשר לא יעמוד בעומס של 250 ק"ג, ובמקביל להוסיף עוד שורות של עמודים לגשר (עמ' 1713). נאשם 2 אף אמר לו כי לא יהיו יותר מ- 100 איש על הגשר (ת26/ עמודים 11, 5-8). במהלך העימות הכחיש נאשם 2 גרסה זו של איגור אך, הוא מאשר כי היה שואל את איגור כשהתקשר אליו: "אם הכנת לי, מה הכנת, מה קורה, מתי זה יהיה מוכן? וכשאני שואל לגבי נתונים הוא אומר מיכה יתן לך נתונים". (ת26/ עמוד 12). נאשם 3 הכחיש באותו עימות וגם בעדותו בביהמ"ש, כי שוחח אי פעם עם העד איגור בדבר אופן בניית הגשר. אף בעדותו בביהמ"ש חזר ועמד איגור על גרסתו כי שוחח מספר פעמים עם נאשמים 2 ו- 2 (עמ' 1723), כשעיקר השיחות עם נאשם 2 התמקדו בנושא העומס על הגשר, כאשר הנאשמים 2 ן3- חזרו והבטיחו לו כי על הגשר לא יעלו בעת ובעונה אחת יותר מ- 100 איש (עמ' 1745), בעת שאיגור הביע חשש לגבי יכולת הגשר לעמוד בעומס המתוכנן של 250 ק"ג למ"ר (עדות איגור עמודים 1714 - 1713 וכן עמ' 1710 לפרוטוקול).
נאשם 3 מאשר (בעמוד 4197), כי ביקש מאיגור להעביר לו תוכנית של תיקונים ושינויים בגשר (ת1/ג' - ראה סעיף 14 ו-15 להלן) כשהוא גם מאשר כי שוחח עם איגור, מאחר ו: "היתה עוד עבודה של מבנה מלוד היה צריך לקבל תמיכות של עמודים מסביב ולקבל את החוזק, שאלתי אותו מה עם זה... אני עם איגור לא דיברתי מילה וחצי מילה על הגשר". המנעות זו הנראית תמוהה, חסרת פשר על פניה ולוקה בהגיונה, כאשר הדעת אינה נותנת ובלתי סביר הוא, כי נאשם 3 נמנע מלשוחח, ולו ברמז, עם איגור על הגשר, בה בעת ששוחח עמו, בהרחבה. על עבודת חישוב אחרת. אנו קובעים על כן, כי נושא העומס עלה בשיחותיו של נאשם 2 עם נאשם 1. וכן בשיחותיהם של נאשמים 3 ו- 2 עם איגור, כאשר יש גם בחישובים שהעביר נאשם 1 לנאשמים 3 ו- 2, לענין עומס של 150 ק"ג (נ68/), כדי לתמוך בגירסת נאשם 1 ואיגור בענין זה.
מוסכם על כל הצדדים, כי החישוב שערך נאשם 1 לעניין העומס התייחס בסיכומם של דברים ל- 250 ק"ג למ"ר (ת4/ג' ועמ' 2635). ועוד יש לציין, כי בהודעתו, ת2/, ידע נאשם 1 לציין, כי: "רק בתאריך 22.6.97 התחלתי לחשב את הגשר" (ת2/, עמ' 5 שורה 7), כאשר נראה, שהכוונה הינה לחישוב הגשר לראשונה ל- 250 ק"ג עומס לק"ג מ"ר, מאחר וחישובים ראשוניים הנוגעים לגשר כבר בוצעו בתאריך 17.6.97 (נ69/). לגירסת נאשם 1, הוא נתן את הסכמתו למציא חישובים סטטיים, כטענתו, גם ל-150 ק"ג עומס למ"ר, וגם ל 250- ק"ג עומס, וזאת מתוך כך שנתן דעתו למלאי שהיה בידי נאשמים 3 ו- 2 ושהכתיב בניית גשר, על פי אותו מלאי (עמ' 2695).
תכנון הגשר לעומס של 250 ק"ג, נעשה באילוצים מסויימים (עמ' 2625), ובכפוף למלאי הצינורות שהיה בידי נאשמים 3 ו 2 - באותה עת, קרי צינורות 1.5, 2 ומספר מועט של צינורות 3 צול ועפ"י בקשת נאשם 2, כפי שמסר בעדותו נאשם 1: "יהושע ביקש 250 קילו ואני הסכמתי... חישבתי בהתאם למה שהמזמין שלי רוצה... אני הסכמתי לעשות מה שהזמינו ממני..." (עמ' 2792 וכן ראה עמ' 2797). מסתבר עוד, כי המלאי האמור היה בחלקו בגדר שאריות שנותרו בידי ב.ע.ק. מפרוייקט קודם, שביצעו כ- 5-6 שנים קודם לכן, בים המלח. כך גם טען נאשם 2, כי עוד בפנייתו הראשונה לנאשם 1, אחרי שנשאל ע"י נאשם 4, אם ביכולתו להקים גשר: "אמרתי למיכה יש לי צינורות אלה ואלה ואלה. האם ניתן מצינורות אלה, כאשר לשכבה התחתונה צול וחצי, לשכבה אמצעית 2 צול, שכבה עליונה צול וחצי האם ניתן לעשות מזה גשר אהלן וסהלן, נעשה. לא ניתן, לא נבצע את העבודה" (עמ' 3621 לפרוטוקול).
בסיכומם של דברים, נאשם 1 חישב את אגד הגשר לעומס של 250 ק"ג למ"ר, תוך התחשבות באילוצי מלאי הצינורות, המצוי בידי נאשמים 2 ו3-, דבר שבפני עצמו, הגביל את מרחב התמרון שהיה בידו, לגבי העומס שניתן לתת על הגשר. כך מצויים דברי נאשם 1 בעמ' 2625 ו- 2632 לפרוטוקול, וכן דבריו בעמ' 3664 ו- 3063 לפרוטוקול, לפיהם, מתוך האילוצים שנגעו למלאי הצינורות שהיה בידי ב.ע.ק נאלץ להגביה את קמירות הגשר, "החץ" - מ- 1.7 מטר לכדי 2.5 מטר. לשאלה בחקירה הנגדית: "זאת אומרת שהחץ הזה של הגשר נקבע לפי המוטות שהיו לבן עזרא קרגולה במלאי?" משיב נאשם 1: "כן" (ראה עמ' 2625 לפרוטוקול וכן עמ' 3064-3065). נאשם 1 התאים איפוא את חישוב האגד, עפ"יח המצוי בידי ב.ע.ק. בחקירתו במשטרה ציין נאשם 1 לעניין זה: "ואם היו מבקשים ממני לתכנן סטנדרטי הייתי עובד לפי התקן והייתי מחשב לפי 500 קילו ויותר. בגלל שזה מקום עם הרבה קהל ואני תמיד עובד לפי התקן" (ת7/ עמ' 7, שורות 11 - 9). עוד הוסיף נאשם 1, בניית הגשר בעומס 500 ק"ג למ"ר היתה מכפילה את סכום העלויות והדבר היה מחייב: "לשנות הכל את האגד את הביסוס את המדרכים... כל האלמנטים היו משתנים זה היה אחרת בכלל..." (ת7/, עמ' 7).
12. עוד עולה, כי עוד בתאריך 22.6.97, בשעה 10:00 בבוקר, העביר נאשם 2 לנאשם 1 באמצעות פקס, סקיצה חדשה של הגשר (עמ' 3638 לפרוטוקול), נ109/, שכונתה גם ת64/ז' - רונן 3. בהמשך היום העביר נאשם 1 לנאשם 2, בפקס, מכתב בחתימתו (ת4/ג'), אליו צורפו לאחר מכן דפי חישוב סטטי, ושלשונו כדלקמן:
"הנדון: חישוב סטטי - גשר
חישוב סטטי של הגשר הנ"ל נערך לעומסים הבאים:
א. משקל עצמי
ב. עומס קבוע בגודל 20 ק"ג למ"ר
ג. עומס שימושי 250 ק"ג למ"ר.
החישוב יבוצע בהתאם לקומבינציות הנדרשות בת"י412/" (תקן ישראלי 412 - הערה שלנו).
נאשם 2 טען בעדותו בבימ"ש, כי בהמשך למכתב הנ"ל, לא הועברו באותו תאריך דפי חישוב סטטי (וכן ראה עמ' 3645, 3940, 3943, 4008). כך גם טען נאשם 3, בעדותו בבימ"ש, כי החישובים הסטטיים הגיעו אליו יום או יומיים אחרי בניית הגשר (עמ' 4160). ואולם בתשובתו לכתב האישום ואף בהודעתו (ת4/, עמ' 2, שורה 14, עמ' 6 שורה 28, עמ' 7 שורה 1) טען נאשם 2, כי היו בידיו דפי החישוב הסטטי יום לפני בניית הגשר, קרי בתאריך 22.6.97 (וכן ראה ת5/ עמ' 5, שורה 17), אלא שלא ידע לפענחם ולהבין את המופיע בהם, כפי שגם טוען נאשם 3.
בעניין זה יש לציין בנוסף, כי נאשם 1 טען בחקירתו במשטרה, כי נאשמים 3 ו-2 החלו לבנות את הגשר בעודו מבצע את חישוביו: "כשאני חישבתי הם כבר התחילו לבצע זה היה בתאריך 22.6.97" ולפי זה שלחתי מכתב (הכוונה לת4/ג' - הערת בימ"ש) וכתבתי הגשר יחושב כאשר ההדגשה על העתיד רק בתאריך 22.6.97 התחלתי לחשב את הגשר" (ת2/ עמ' 5). בעדותו בבימ"ש מסר בענין זה נאשם 1 גירסאות סותרות. כך טען, כי את החישובים הסטטיים העביר יום או יומיים לאחר שהעביר את ת4/ג' (עמ' 2745). לאחר מכן שינה גירסתו וטען, כי את החישובים הסטטיים ל-250 ק"ג העביר בו ביום, קרי בתאריך 22.6.97 (עמ' 2910). נראה, איפוא, גם בשים לב לניסוחו של ת4/ג', כי בסופו של דבר הועברו החישובים הסטטיים ע"י נאשם 1 יום או יומיים לאחר תאריך 22.6.97 והדברים מתיישבים עם תמיהתו, שהובעה בחקירתו במשטרה, כיצד נבנה הגשר ללא חישובים סטטיים, אלא לפי "החוש חש" של נאשמים 2 ו-3 (ת2/, עמ' 5).
כך או כך, להגעת החישובים הסטטיים, אם בתאריך 22.2.97 ואם יום או יומיים מאוחר יותר, כטענת נאשמים 3 ו- 2, לא היתה כל משמעות לגבי נאשמים 3 ו- 2, שחזרו וטענו, כי לא הבינו דבר וחצי דבר מאותם חישובים סטטיים, ואלו לא שימשו אותם כלל בבניית הגשר (עמ' 3781). עוד מתברר, כי לטענת נאשם 1, צירף לחישובים הסטטיים אף דף לגבי הריאקציות (חישוב כוחות ועומסים), המופעלות מאגד הגשר, דרך 18 נקודות ההשענה לקרקע, מסמך שהיה אמור להיות מועבר, לטענת נאשם 1, למתכנן הראשי, ע"י נאשם 2. אך בענין מסמך הריאקציות שאל נאשם 2 בעדותו בבימ"ש: "מה זה ריאקציות" (עמ' 3943). עם זאת, "מסמך ריאקציות" (כדוגמת נ69/, עמ' 36) לא נמצא כלל בחיפוש שנערך במשרדי ב.ע.ק., בניגוד ליתר תדפיסי המחשב והתדפיסים הנלווים שהעביר נאשם 1 (ת64/א'), שנתפסו במשרדי ב.ע.ק, ונראה, איפוא, כי לא הועבר כלל לב.ע.ק. מסמך הריאקציות. נאשם 1 טען אמנם בעדותו, כי מסמך הריאקציות אינו אלא מסמך המודפס מיידית ע"י המחשב, בהמשך לחישובים הסטטיים (עמ' 2995) וכי העביר, במצורף לת64/א', את מסמך הריאקציות לב.ע.ק.: "בתדפיס שהולך אוטומטית בסוף זה עמוד אחרון של החישובים" (עמ' 2996). עם זאת, כאמור, מסמך ריאקציות לא נתגלה כלל במשרדי ב.ע.ק. ולא נמצא משולב בתדפיסי החישוב הסטטי שהעביר נאשם 1 לב.ע.ק. למרות שנאשם 1 טוען, כי מדובר בשילוב טבעי ומובן מאליו של מסמך מעין זה, בחישובים הסטטיים.
אשר לאותה סקיצה, ת64/ז'- רונן 3, זו שורטטה ע"י העד תומר כץ, עובד חברת ב.ע.ק. (עמ' 815 לפרוטוקול), ששרטט גם סקיצות קודמות של הגשר (הראשונה בהן בתאריך 15.6.97, עמ' 809). יוער, כי השרטוטים רונן 4, 2 ו- 1 זהים. כך גם זהים השרטוטים רונן 5 ו- 3, שהועברו ככל הנראה כולם לנאשם 1 (ת64ז'- רונן 5, 4, 3, 2 ו- 1), כפי שזוכר העד בעדותו בעמ' 813 לפרוטוקול. השרטוט רונן 1 והשרטוט רונן 2, שהועברו לנאשם 1 ע"י העד כץ, בתאריך 16.6.97, כללו 13 ריבועים (המכונים גם "מודולים" או "שדות") בחגורה התחתונה של הגשר, ו- 12 ריבועים בחגורה העליונה ואילו השרטוט רונן 3, כלל 14 מודולים בחגורה התחתונה ו- 13 בחגורה העליונה (עמ' 815 לפרוטוקול). גודלו של כל "מודול", 2.5 מ'. הסקיצה רונן 3 כונתה ע"י נאשם 2: "הסקיצה שלי זה התכנית לביצוע" (עמ' 3665 לפרוטוקול וכן עמ' 3773). לאמור בהתאם לאותה סקיצה רונן 3, (שכונתה, כאמור, גם נ109/), הוקם הגשר ע"י ב.ע.ק. יצויין כי, נאשם 1 תכנן את אגד הגשר בהתאם לסקיצה רונן 2 (ת4/ג', נ69/), שבה משורטטים, כאמור, 13 מודולים, בחגורה התחתונה, כאשר הסקיצה רונן 3, שנשלחה אליו, כאמור, בתאריך 22.6.97 ע"י נאשם 2, "גדלה" במודול והכילה 14 מודולים בחגורה התחתונה ו- 13 בעליונה (עמ' 815 וכן 4190). רונן 3, הזהה לנ109/, היה השרטוט האחרון שנעשה ע"י העד כץ לגבי הגשר (עמ' 815) ועל פיו בנו, כאמור, נאשמים 3 ו- 2 את הגשר. מסתבר, כי נאשם 1 התייחס למודול הנוסף ברונן 3, כמודול שאינו קונסטרוקטיבי ואילו ב.ע.ק., התייחסו אליו כמודול לכל דבר. יש בכך כדי להצביע, על ליקויי תקשורת, בין ב.ע.ק לנאשם 1, ועל סדרי עבודה לקויים ונושא זה ידון בהמשך. בין השאר הסתבר בהמשך, כי משנדרשו ותוכננו חיזוקים לגשר, מטעם נאשם 1 (ת1/ג'), אלה בוצעו בחלקם ע"י נאשם 3, במקום, "בשדה" הלא נכון בגשר (ת69, עמ' 104) וזאת מבלי שנאשם 1 הבחין בטעות זו, בעת שבדק את הגשר ואישר אותו, בתאריך 2.7.97 (ת1/א').
קדם לבניית הגשר, שהתבצעה בעיקרה בתאריך 23.6.97, מפגש תאום נוסף שהתקיים, כאמור, בתאריך 20.6.97, באתר בניית הגשר ובחלקו בקרון של המפיק העד ייני (פגישה זו כונתה גם "פגישת הקרון" ע"י הנוכחים) ומסתבר, כי בשני מפגשי התאום הוחלפו ולובנו דברים דומים (ראה עדות נאשם 4 בעמ' 4991 לפרוטוקול), כאשר במפגש התיאום הראשון, שנערך בתאריך 16.6.97, הציג נאשם 2 את הסקיצה לבניית הגשר - רונן 1 (עמ' 3908 לפרוטוקול). במפגש הנוסף, בתאריך 26/6/97, נכחו דוד פרגמנט (ע/ת 39), מנהל רשות נחל הירקון, יונתן רז (ע/ת 50), מנהל השטח והאקולוג של רשות נחל הירקון, נציגי משטרת ישראל, משה ייני, נאשם 4 וכן נאשמים 3 ו- 2. בפגישה זו הציגו העדים פרגמנט ורז, את הדרישה, לבל ייפגעו הנחל וגדותיו, וכי יומצא אישור הנדסי שיכלול מבחינתם התייחסות לתכנון הנדסי שימנע פגיעה ככל שניתן (עמ' 1402 לפרוטוקול - עדות פרגמנט). העד פרגמנט ציין, כי הנאשמים 4 ו- 2 הודיעו לאחר התייעצות קצרה ביניהם ("דו שיח קצר בין אדם מישורי לבן עזרא"), כי ניתן להרחיב את מיפתח הגשר כדי למנוע פגיעה בגדות הנחל (עמ' 1403 לפרוטוקול וכן ראה דברי העד רז בעמ' 1797). בעקבות אותו מפגש הוציא העד פרגמנט מסמך שנשלח למכביה המסכם את המפגש (ת113/, עמ' 1402 לפרוטוקול). העד טען בעדותו, כי: "אדם מישורי ובן עזרא היו מאוד שבעי רצון מהרעיון של הגשר והם דיברו ביחד על היתרונות הגדולים שלו שהוא קל... והוא לא דורש לוגיסטיקה מיוחדת". בישיבה זו ובישיבת יום 16/6/97, לא נכח נאשם 1.
13. למחרת, בתאריך 23.6.97, הוחל בהקמת הגשר ע"י נאשמים 3 ו- 2 כשנאשם 1 טוען, כי כלל לא ידע על תחילת בניית הגשר באותו יום. בהודעתו טען נאשם 2 כי: "ברור היה המבצע ומנהל העבודה באתר" (ת4/ עמוד 5 שורה 20 וכן עמ' 3667). לא למותר לציין, כי לנאשם 3 אין כל הסמכה לשמש כמנהל עבודה, ובעדותו בביהמ"ש טען כי הוא נשען על ניסיונו רב השנים, כ- 35 שנה, על מנת לשמש מנהל עבודה בפרוייקטים של ב.ע.ק. כמו כן ציין נאשם 3 בהודעתו: "אני ניהלתי את העבודה" (ת8/ עמוד 2 שורה 25 וכן עמ' 4098, 4082 ו- 4024). הגשר נבנה בשיטת בנייה מודולרית שמבוססת על מחבר שפותח ע"י המהנדס ישראל דוד (ע/ה מס' 17) וע"י נאשם 2 (להלן: "המחבר"), המבוססת על חיבור מוטות פלדה למחבר באמצעות ברגים. לגבי טיבו וחוסנו של המחבר, ולעניין אופן בניית הגשר, נעמוד בפרוטרוט, בהמשך הדברים. בעדותו בבימ"ש דבק נאשם 2 בגירסה, לפיה על סמך הסיכום שהושג ביום 20.6.97, במפגש פנים אל פנים בינו לבין נאשם 1, לאחר שקיבל את המסמך ת4/ג', נבנה הגשר, כדבריו:
"הוא שולח לי את זה בפקס ואומר לי, אוקיי אני הגעתי לחישוב ותכנון של 250 קילו כפי שביקשת על סמך אותו הסיכום של יום שישי אצלך. דהיינו הכבלים, הקימור ל- 2.5 מ' בערך צינורות 3 צול, על סמך זה הודיע לי אין בעיה זה בסדר גמור. באותו רגע אמרתי למיכה, אנחנו מחר בבוקר יוצאים להרכבה. אנחנו נצא להרכיב עם צינורות מה שיש לנו בשלב זה ובבוקר יתחילו לייצר את צינורות 3 צול שאנחנו צריכים".
ובהמשך:
"יום שני בבוקר יצאנו להרכבה. היות ולא היה עדיין הצינורות של 3 צול, כי רק ביום ראשון בלילה, קיבלתי את החישוב שאכן אפשר, יום שני התחלתי נתתי הוראה והתחילו לייצר אותם במפעל" (עמ' 3639 - 3638 לפרוטוקול).
לגבי איפיוני שיטת הבנייה, טען נאשם 2, כי מדובר בשיטת עבודה מודולרית, שאינה דורשת מיומנות מיוחדת של בעלי מקצוע והיא מאופיינת, בין השאר, ב: "חיתוך מוטות הלחמת אוזניים, צביעה ניקוי ויציאה לשטח להרכבה בצורת לגו" (עמ' 6312). בפועל נבנה הגשר, עפ"י העולה מגירסת נאשם 2, בהסתמך על הסקיצה (נ109/), שהועברה לנאשם 1 ביום 22.6.97 וכאמור על ידו: "הסקיצה שלי זה התכנית לביצוע" (עמ' 3665), כאשר בהמשך נטען מפי נאשם 2, כי בערב, יום קודם לביצוע העבודות, שוחח עם נאשם 1 בטלפון וזה אמר לו: "לבצע בדיוק לפי הסקיצה שלי" (עמ' 3665 לפרוטוקול). כן מאשר נאשם 2, כי בנה את הגשר ללא פנייה כלשהי לחישובים הסטטיים, שהועברו ע"י נאשם 1 (ת4/ג') אלא: "עפ"י תכנית סקיצה שלי שאושרה ע"י מיכה" (עמ' 3781) ועוד טען כי: "מיכה התקשר אלי... ואומר לי, עשינו חישובים, עשינו בדיקה, נא 250 קילו תבצע לפי מה שסוכם ביום שישי... לפי התכנית שאני שלחתי לו. הוא אישר לי אותה. הוא אישר לי אותה בעל פה" (עמ' 3783).
אין בפי נאשם 2 כל הסבר סביר להתעלמותו מדרישתו של נאשם 4, במסמך ת4/ב', כי הגשר ייבנה לפי התקן, והנסיון להסתמך על שיחה על פה קודם לכן, בינו לבין נאשם 4, בה ביקש נאשם 4, לגירסת נאשם 2, עומס של 200 ק"ג (שיחה שקבענו, כי לא התקיימה כלל), אין בו כדי ללמוד כלל ועיקר, כי הבין שמדובר בעומס עפ"י תקן, כפי שמנסה נאשם 2 לטעון (עמ' 3880), כאשר במקביל יודע נאשם 2, לטענתו, להעלות את העומס ל- 250 ק"ג, עפ"י תחושתו גרידא או מאחר וגרס שזה "פחות או יותר", התקן הנחוץ. אין בפי הנאשם 2 גם כל הסבר מניח את הדעת, מדוע לא יידע את נאשם 1, שעליו סמך בעיניים עצומות, על דרישת נאשם 4 לבניית הגשר עפ"י התקן, כאשר בעניין זה נתלה נאשם 2, בחקירתו במשטרה, בתרוץ, שאין לקבלו, לפיו לא אמר לנאשם 1 כי מדובר בדרישה לבנות לפי התקן מאחר "והעבודה היתה מהיום להיום" (ת23/, עמ' 9), תשובה, שאותה מבקש נאשם 2 לכלול במסגרת פליטת פה מיותרת (עמ' 3882) - טענה שאין בה כל ממש ושאינה מתיישבת עם הרצאת הדברים המפורטת של נאשם 2 באותו עימות. אשר לענין התקן, השיב נאשם 1 בחקירתו במשטרה משנשאל: "האם בד"כ אתה עובד לפי התקן?" תשובה: "בוודאי תמיד אבל במקרה הזה היתה דרישה שלהם (הכוונה לב.ע.ק - הערה שלנו) ועשיתי לפי מה שהזמינו" (ת2/ עמ' 7).
14. ביום 23/6/97 נבנתה קונסטרוקציות הגשר בשטח, על הגדה הדרומית של נחל הירקון, סמוך למקום שנועד לגשר. בתחילה נבנתה קונסטרוקצית הגשר מצינורות 1.5 צול בחגורה התחתונה, השיכבה האמצעית הורכבה מצינורות 2 צול, שנבנו באלכסון, והחגורה העליונה נבנתה תחילה משתי שורות של צינורות 1.5 צול, מפאת מחסור בצינורות 3 צול שאותם היו אמורים היו אמורים להחליף צינורות 3 צול, אשר בעת בניית הקונסטרוקציה היו חסרים במלאי הצינורות של ב.ע.ק. ואכן הוחלפו רק בהמשך, באותו היום (עמוד 3954). מסתבר איפוא כי כל הצינורות בחגורה העליונה מסוג 3 צול היו צינורות שהוכנו ביום הרכבת הגשר. נאשם 2 טען כי, החגורה העליונה, הורכבה בכמחציתה מצינורות באורך 2 מטר, שאליהם כבר היו מחוברים לשוניות, כך שאלו נחתכו באמצעיתם והוספה להם "פרוסה", שחוברה על ידי ריתוך בשני קצותיה, כדי לקבל את הגודל המתאים. כמו כן, ניטלו צינורות של כ- 3 מטר, נחתכו לגודל המתאים ואליהם רותכו ה"אוזניות", בשני הקצוות. עפ"י דברי נאשם 2 בעמוד 3640: "אצלי היו חלק ארוכים מעל 2.5 מטר, חלק היו קצרים אז מה שהוא קצר, חתכתי, הרחבתי, הכנסתי פרוסה באמצע. מה שהיה ארוך קיצרתי" (ראה גם עמוד בישיבה מתאריך 29/1/97). אשר לשאלה מדוע לא העדיף נאשם 2 לקצר צינור ארוך וכך לרתך משני צידיו, שתי לשוניות, מבלי להזדקק ל"פרוסה", שרותכה בשני מקומות לצינור הקצר, הסביר נאשם 2: "לא היינו מספיקים ביומיים שלושה, לעשות את זה. הכנסת לשונית זה תהליך שלוקח הרבה זמן ולכן העדפנו להשתמש במוטות שהיה להם כבר לשוניות" (ראה עמוד 2502 עד 2549). בסופו של דבר נבנתה החגורה העליונה מ- 26 צינורות, באורך כ- 2.5 מטר כל צינור, כשמתברר, שברובם היו צינורות מרותכים בשני מקומות, בגלל "פרוסה" שהוכנסה באמצעיתם ולמעשה היו צינורות שהורכבו ורותכו משלושה חלקי צינור.
פרוט בענין הרכבת הגשר בשטח, מצוי גם בעדות עובד ב.ע.ק., ע/ת מס' 24, סמי שגיא, שהינו רתך במקצועו, שתאר את אופן חיבור הצינורות שבגשר, באמצעות הלשוניות, למחברים (עמוד 570). העד שגיא תאר גם בעדותו, את אופן בניית הסמכים והפלטות, שהונחו מתחת לקונסטרוקציית הגשר, לאחר הצבתו של הגשר על גדות הנחל, הכל על פי הוראותיו של נאשם 3 (עמ' 579), כאשר הסמכים נחתכו לגודל הרצוי, רותכו לפלטות שהונחו והודקו לקרקע שבגדות הנחל ורותכו גם למחברים התחתונים של הגשר. לאחר קריסת הגשר הסתבר, כי ארבעת מבין ששת הסמכים הפנימיים, שהיו הקרובים יותר למי הירקון (3 סמכים מכל צד, 3 בגדת האיצטדיון ו- 3 בגדת המימדיון), היו צינורות בעובי 1.7 מ"מ לעומת 3.25 מ"מ, כמקובל עוד יש לציין, כי כל הפעולות הנוגעות להצבת הפלטות והסמכים וחיבורם לאגד הגשר, נעשו ללא תכנון הנדסי, כפי שאישר זאת נאשם 3 בעדותו בבימ"ש (עמ' 4048, שורות 10 - 7), כאשר נאשם 3 מדגיש, כי פעל על פי: "הסיכום שלי עם שותפי וזה כנראה סיכום שהיה עם בר אילן" (עמ' 4048, שורה 24) וכן, ראה עדותו של נאשם 3 בנדון זה, בעמ' 4057, 4050 - 4049, שם אומר נאשם 3, לענין הנחת הפלטות: "לגבי הפלטות אני עם שותפי ותו לא". (כן ראה עמ' 4077 - 4078).
יש להדגיש עוד בנושא זה, כי החישובים הסטטיים בת/4 ג', הצביעו על כך כי 8 מבין מוטות החגורה התחתונה, היו צריכים להיות צינורות מסוג 3 צול והיתר 1.5 צול, 16 מוטות בשכבת הביניים (האלכסונים) היו צריכים להיות צינורות 3 צול והשאר 2 צול. אך מסתבר כי ליקוי תקשורת ואי הבנות, הביאו לבניית הגשר כמות שנבנה, כאשר נאשם 1 אף מאשר כי בטלפון, עובר לבניית הגשר, הנחה את ב.ע.ק.: "שהמוטות העליונים צריכים להיות 3 צול, האלכסוניים צריכים להיות 2 צול, והתחתונים 1.5 צול ובמקביל יצאה גם סקיצה כזאת" (עמ' 2905 לפרוטוקול). נאשם 1 התקשה להסביר, כיצד יתכן כי בטלפון הנחה את נאשם 2 לבנות את אגד הגשר בצורה שתוארה לעיל, ואילו התוכנית החישובית שהעביר (ת4/ ג') כללה, תוכנית שונה שבה שולבו צינורות 3 צול גם בחגורת הביניים (האלכסוניים) וגם בחגורה התחתונה (עמ' 3073 - 3072). ניתן, איפוא, להסיק, כי ההנחיות שהעביר נאשם 1, תחילה על פה לנאשם 2, שונו בתכנון שהעביר לאחר מכן (ת4/ ג'), כאשר נאשמים 3 ו2- כלל לא התייחסו לחישובים הסטטיים שהופיעו בת4/ ג' על פי גירסתם הם - דבר שהצריך עריכת תוכנית שינויים ע"י נאשם 1 ואיגור, לאחר ביקורו של נאשם 1 בשטח, בתאריך 25.6.97. יצויין, כי אף נאשם 2 מאשר בעדותו, כי הונחה לבנות את הגשר, על פה, באופן שפורט על ידי נאשם 1, קרי צינורות 3 צול בשכבה העליונה, 2 צול באמצעית, ו- 1.5 צול בתחתונה (עמ' 3646).
כך הופק המסמך ת/ ג', בתאריך 26.6.97, שבא להסדיר את הטעויות הנ"ל, באמצעות החלפת מוטות בגשר (עמ' 2650 לפרוטוקול). נאשם 1 אינו חולק על כך כי "תכנית השינויים" קרי - החישוב הסטטי, ת1/ג', זהה למעשה לת4/ג', אך כוללת הדגשים בשחור, שסמנו על דפי מחשב, שהופקו מחדש מתוך ת4/ג', אך מוטות מסויימים אותם צריך להחליף בשכבת הביניים ובשכבה התחתונה (עמ' 2920 עמ' 3091 וכן עמ' 2648 והודעתו ת2/ עמ' 4: "הכוונה שוב להחליף את המוטות הללו לצינור בקוטר 3 צול עם דופן 3.25 מ"מ"). יחד עם זאת, נאשם 1 טען כי, בהיותו בשטח, בתאריך 25.6.97, מצא את אי ההתאמות בין הגשר שנבנה, אל מול התוכנית שערך, (ת4/ ג'), כאשר נעזר, לגירסתו, בסקיצה עליה סומנו הדגשים כלשהם, כשסקיצה זו הועברה אליו בבוקר הביקור, על ידי איגור, מאחר ושכח לטענתו, לקחת עמו לשטח תוכנית כלשהי, לצורך השוואה בין המבנה שהוקם, למה שתוכנן.
בפועל, כאמור, לא הוחלפו מוטות בשכבות הללו, אלא בוצעו, במקום זאת, חיזוקים, עפ"י הנחיות שנתן נאשם 1, בצורת הצמדת זוויתנים במקומות שונים בגשר (עמ' 3078, 3091 לפרוטוקול), הנחיות, שלפי טענת נאשם 1, הועברו טלפונית לנאשם 3, לאחר שנאשם 3 הבהיר לו, כי אין ביכולתו להחליף צינורות לאחר שהגשר מונח, ונאשם 1 הנחה אותו: "איך מחזקים שווה ערך" (עמ' 3090 לפרוטוקול, ת1/ עמ' 2), כאשר החיזוקים היו לדברי נאשם 1 כדלקמן: "היו לו מוטות תחתונות של 1.5 צול שהיינו צריכים לחזק אותם אליהם וריתכנו שישה בדיוק תמכים בקטעים לאורך... אפשרות שניה את המוטות האלכסונים של ה- 2 צול חיברתי אותם עם זוויתנים משני הצדדים" (עמ' 3091 ו3090- לפרוטוקול). תוכנית חיזוקים זו הועברה ע"י נאשם 1, לנאשם 3, בפקס (עמ' 3092, 2649 לפרוטוקול).
העבודה בשטח התנהלה בפיקוחו של נאשם 3, כאשר נאשם 2 נכח רק בשטח בתאריך 23.6.97, כאשר למחרת, בתאריך 24.6.97, עזב את הארץ ויצא לסיור בחו"ל, ונותק למעשה מכל פעילות נוספת הקשורה בבנית הגשר. הגשר הוצב על גדות הנחל בתאריך 23.6.97, באמצעות מנוף שהוזמן למקום, לאחר כ- 9 שעות עבודה (הודעת נאשם 3, ת8/ ) ולמחרת הוספו לו 18 סמכים, שתוכננו על ידי נאשם 1 להיות סמכים קבועים - 9 מכל צד - שנשענו על פלטות ורותכו אליהן (עמ' 2990), כשעל משמעות המושג "סמכים קבועים", נעמוד בהמשך הדברים.
בהודעתו (ת/ 4 עמ' 2), מציין עוד נאשם 2 כי: "רוב החומר היה לנו אותו מוכן מעבודה קודמת שביצענו בים המלח לכן גם המחיר היה זול יחסית". כן יש להוסיף כי ביום 23.6.97 פנה נאשם 4 לנאשם 2, וביקש כי יוסיפו במות, "רמפות", משני צידי הגשר והדבר הותנה ע"י נאשם 2 בתוספת תשלום בסך 20,000 ₪, לה הסכים נאשם 4. אין חולק כי אותן "רמפות" נבנו ללא תכנית או סקיצה כלשהי ומבלי שניתנו הנחיות לגביהן ע"י נאשם 1. בהודעה זו מציין עוד נאשם 2, כי התאום לגבי כבלי פלדה, מיקום רגליות, זויות קימור הגשר והיכן להניח צינורות 3 צול לאורך הגשר, כי: "כל זה נמסר לנו בע"פ ע"י המהנדס... זה אני והוא בטלפון" (ת/ 4 עמ' 3, ת5/ עמ' 5-6).
אשר לאופן ביצוע העבודות בשטח, מסר נאשם 3, בהודעתו ת9/ כדלקמן: "אני לא ראיתי את התוכניות כי לא היה קשר עם ד"ר בר אילן בנושא תוכניות... יצאנו לשטח אני ושותפי הוא עם התוכניות ביד, הסביר לי ולעובדים (שישה במספר - הערת ביהמ"ש), את תוכניות ההרכבה וכך פעלנו" (ת9/ עמ' 2 סיפא וכן ת8/ עמ' 6, שם טוען נאשם 3, כי לא החזיק כל תכנית בידו וכן ת9/ עמ' 6, שם טוען נאשם 3, כי עיין בתכניות טרם בניית הגשר, אך ביום הרכבתו, התכניות היו אצל שותפו, כשעפ"י הנחיותיו של שותפו (קרי - נאשם 2) עבדו בשטח. בבימ"ש העלה נאשם 3 גירסה מעט שונה, לפיה: "אני גומר להסתכל בסקיצה בבוקר (הכוונה לת64/ז' - רונן 3, או נ109/, שלטענת נאשם 2, היוותה למעשה את התכנית לביצוע - הערת בימ"ש) דקה וחצי שם אותה בכיס מאחורנית, ואני יודע מה אני עושה כל היום" (עמ' 4035 לפרוטוקול). עם זאת, אישרו נאשמים 3 ו2- במהלך חקירתם בבימ"ש, כי בסקיצה (נ109/), אין מופיע מקרא לסוגי הצינורות, כאשר שניהם התקשו לזכור מה משמעותו של כל צבע, המופיע בסקיצה, לגבי סוג הצינור המשתייך אליו (עמ' 4161, 4160, 4036 ו- 3801 לפרוטוקול).
15. בתאריך 25.6.97, הגיע נאשם 1 לראשונה לבדוק את הגשר שלגביו ציין בהודעתו, ת1/ עמ' 7 שורה 9: "זה פעם ראשונה שאני עושה גשר מסוג זה עם קונסטרוקציה כזו". במקום פגש את נאשם 3. לגירסת נאשם 1 נוכח לדעת כי הגשר לא נבנה בהתאם להנחיותיו, כפי שהדברים באו לידי ביטוי בתדפיס מחשב של החישוב הסטטי שערך (ת4/ ג'). הסתבר, כי הגשר נבנה בצורה שבה כל מוטות החגורה התחתונה היו מסוג 1.5 צול, כל מוטות שכבת הביניים, קרי המוטות האלכסוניים, היו מסוג 2 צול, וכל מוטות החגורה העליונה, היו מצינור מסוג 3 צול (ראה גם ת69/ עמ' 88). אופן בניה זה עמד בניגוד להנחיותיו של נאשם 1 (ת4/ג'). לפיהן, 8 מוטות בחגורה התחתונה היו צריכים להיות מסוג 3 צול והשאר 1.5 צול. 16 מוטות בשכבת הביניים ומערכת האלכסוניים אמורים להיות צינורות מסוג 3 צול והשאר 2 צול (עמ' 2644 לפרוטוקול). הטענה שהעלה נאשם 1 במהלך עדותו, כי הגיע לשטח רק לאור פנייתו של נאשם 3, שביקש "שיקפוץ לשטח ויעיף מבט" (עמ' 2645 ו- 2644 לפרוטוקול), אף היא טענה שזכרה זה בא בגרסאותיו הרבות של נאשם 1, עובר לעדותו ואין בידינו לקבלה, גם בשים לב להמשך טיפולו של הנאשם, בנושא התיקונים הנדרשים, וגם בשים לב לפעולותיו עובר לביקור, שנותנים באחריותו המקצועית של הנאשם לתכנון אגד הגשר, שהצריכה את ביקוריו במקום, ולא במסגרת גיחה אקראית, גרידא, כפי שביקש לטעון נאשם 1. מכיון שכך, חזר נאשם 1 למשרדו, והוא מנחה, לגירסתו, את נאשם 3 בשטח, לגבי החיזוקים הנדרשים, מאחר ולדברי נאשם 1: "ולהחליף מוט זה כבר קשה, כי זה כבר היה מורכב למעלה" (עמ' 2650 לפרוטוקול וכן עדות נאשם 3 בעמ' 4064, המבהיר כי כבר בשטח, בעת ביקורו של נאשם 1, בתאריך 25.6.97, היה ברור שלא ניתן כבר להחליף צינורות, מאחר והגשר היה מונח, אלא נותר רק לחזק במקומות מסוימים). בתאריך 26.6.97, הפיק בשנית סקיצות מהחישוב הסטטי של המוטות שיש לחזק ושהודגשו בשחור (ת1/ ג' - תוכנית השינויים). הסקיצות הללו נשלחו בפקס לנאשם 3, בתאריך 26.6.97. יש לחזור ולציין, כי תוכנית השינויים אינה שונה ולמעשה, מהחישוב הסטטי שערך נאשם 1, ובא לידי ביטוי ברישומים שצורפו למסמך ת4/ ג', שכונה גם ת64/ א'. סוגי הצינורות ומיקומם, זהים בשני המסמכים (עמ' 2649). נאשם 1 מציין לענין זה של תכנית החיזוקים בעדותו, כי: "בפועל לא הייתי צריך להוציא תכניות חדשות" (עמ' 2651).
16. טענה מרכזית שעלתה מפי נאשם 1, במהלך עדותו בבימ"ש, ושזכרה לא בא, אם בהודעותיו השונות במשטרה, אם המהלך העימותים שנערכו בינו לבין נאשמים 3 ו-2, ואם בתשובתו המפורטת לכתב האישום, הינה, כי תפקידו היה אך ורק לערוך חישובים סטטיים (חישובי כוחות ועומסים), לגבי אגד הגשר, ולא לתכנן את הגשר (עמ' 2871). עם זאת, בסעיף 9א' לתשובת נאשם 1 לכתב האישום, נאמר לענין ביקורו של נאשם 1 בגשר, בתאריך 2.7.97 כי: "ביקורו של נאשם 1 נעשה כמתכנן (ההדגשה שלנו)ולא כאחראי לביצוע", וכן, בסעיף הכללי בתשובה נטען כי: "עבודת התכנון שהוטלה עליו במקרה ספציפי זה, שהיתה מוגבלת בהיקפה, הינה תכנון תסבולת אגד" (ההדגשות שלנו). כן חזר וטען, כי לא היה קשור לתכנון כלשהו של המדרך, המעקות וביסוס הגשר. עוד הוסיף וטען נאשם 1 בעדותו בבימ"ש, כי החישובים שערך, היו אמורים לעבור אל המתכנן הראשי של הגשר (עמ' 2629 לפרוטוקול). כפי שצויין לעיל, הטיעון הנוגע לאי היותו של הנאשם מתכנן אגד הגשר, אלא במעמד של מחשב סטטי גרידא, לא בא זכרו בהודעות ובאמרות קודמות רבות, שמסר נאשם 1, ולא בכדי. לא זו בלבד, אלא שעולה בעליל מהתבטאויותיו השונות של נאשם1, עד למועד עדותו בבימ"ש, כי לא כך ראה את מעמדו ותפקידו כלפי הנאשמים 3 ו2-, בכל הנוגע לאגד הגשר האמור. כך מאשר נאשם 1 בהודעתו, ת1/, משפנה אליו נאשם 2 והעביר אליו שרטוט עקרוני בנוגע לגשר, פנה אליו נאשם 1 כדי לקבל נתוני עומס ותשובת נאשם 2: "היתה לתכנן לעומס פרוש של 250 ק"ג" (ת1/, עמ' 1, שורה 14). כך מוסיף נאשם 1 בהמשך ת1/: "קיבלתי אישור לסיים את התכנון של גשר". אשר לתכנית השינויים מציין נאשם 1: "בעקבות זאת הוצאתי תכנית נוספת שבה אני אומר איזה מוטות אני רוצה לשנות או לחזק", וכך בהמשך: "הוצאתי לו תוכנית תיקונים", כאשר הוא יודע גם להדגיש בתוך אותה הודעה - ת1/, עמ' 6, כי נושא הביסוס כלל לא היה בתחום אחריותו, ולשאלה האם: "יכול להיות שלא אתה תכננת את הגשר הזה". עונה נאשם 1: "לא" (ת1/ עמ' 7 שורות 19 - 18). בהודעתו (ת2/ עמ' 6) חוזר ומציין נאשם 1 כי: "אני רוצה להגיד שאני יודע לתכנן גשר בכל עומס שהוא... יש לי הרגשה שרצו לחסוך כסף ולכן נתנו לי ההוראה לתכנן רק ל 250 ק"ג". ובעמ' 7 לת2/: "נתבקשתי לתכנן ולחשב את קוטרי המוטות של האגד המרחבי שאמור לשמש בסופו של דבר, כגשר לאחר השלמות שאר האלמנטים שיתוכננו ע"י אחרים". עוד יודע נאשם 1 לציין, כי: "מתכנן צריך לבצע פיקוח עליון וזה לבקר באתר וזה מה שעשיתי" (ת2/ עמ' 8 שורה 17), כאשר גם בעדותו בביהמ"ש אישר: "עשיתי פיקוח עליון על האגד" (עמ' 2836). בעימות בין נאשם 1 לנאשם 2 מתאריך 17.7.97 (ת21/), מתייחסים הן נאשם 1, והן נאשם 2 לתכנית של נאשם 1, לגבי הגשר (ת21/, עמ' 24 לדוגמה) עם הסתייגויותיו של נאשם 1 לכך שלא תכנן את הביסוס, המדרך והמעקות, כאשר קבע רק את מקום התמיכה ולא את סוג התמיכה. עוד אומר נאשם 1 בעימות בינו לנאשם 3: "לא אני תכננתי את הפלטות האלה... תכננתי את המיקום של הפלטות" (ת23/ עמוד 3) כך מאשר נאשם 1: "אני אמרתי שהתבקשתי לתכנן לא את המדרכים. לא את המעקות" שאלה: "לשם מה שכרו אותך". תשובת נאשם 1: "לתכנן את המוטות". וכן בעמ' 30 לשאלה: "מה תכננת בגשר?" תשובת נאשם 1: "את כל המוטות בגשר אני התבקשתי לבדוק את מה שתכננתי". כמו כן בעמ' 34 אומר נאשם 1: "כל מה שאני תכננתי בהתאם לתוכניות שלי הכל מתאים אני לא מכחיש את זה". לשאלת החוקר: "איפה התכניות שלך" משיב נאשם 1: "לפי הסקיצות שלי". גם בתשובתו בכתב של נאשם 1 לכתב האישום שהוקרא לו, נכתב ברורות, כי ערך תכנון שלא היה לקוי. יש להעיר, שאף עד הגנה מטעם נאשם 1, פרופסור טצה, הגדיר את ביקוריו של הנאשם בגשר ובדיקתו, כפעולות האופיניות למתכנן המבצע ביקור המסגרת פיקוח עליון. אם לא די באלה בא האישור ת1/א' שנכתב ע"י נאשם 1: "בדקתי היום את הגשר ומאשר את הביצוע התואם את התוכניות" ואישור מעין זה אינו יכול לבוא אלא על ידי מי שהכין את תוכניות הגשר, דהיינו המתכנן.
17. עם זאת, עדיין יש לבחון אם באותה הפונקציה שמילא נאשם 1 כמתכנן, הוא הכין תוכנית כלשהי, כנדרש וכנחוץ, ואם די היה בדפי החישוב הסטטי שצורפו למעשה לסקיצה, שהכין העד, תומר כץ, כדי לענות על הדרישה של תוכנית לגשר, בענין זה ידע נאשם 1 לומר בעדותו בביהמ"ש: "אני בכלל לא עשיתי תוכניות" (עמ' 2833), וכן: "אין שום תוכנית שלי לאגד..." (עמ' 2862) וכן: "לא העברתי תוכניות... באף מקרה לא העברתי תוכניות העברתי בדיוק כמו בצורה הזו חישובים סטטיים עם ציון המוטות ואיזה מוט באיזה קוטר ובאיזה עובי דופן נמצא בכל מקום ומקום" (עמ' 2629). ועוד בנוסף: "נכון אין שום תוכנית שלי לאגד, למדרך למעקה" (עמ' 2862). "אני הייתי רק מחשב" (עמ' 2869).
בפועל, מתברר כי נאשמים 3 ו2-, כלל לא התייחסו לחישובים הסטטיים, שצורפו לת4/ ג' - ושנשלחו אליהם בתאריך 22.6.97, ע"י נאשם 1, בטענה, כי אין הם מבינים דבר וחצי דבר בחישובים סטטיים, והם חזרו ופעלו בבנית הגשר, בהתאם לסקיצה - נ109/, בצירוף הנחיות טלפוניות וע"פ, מנאשם 1. בהודעתו ת2/, מתאריך 17.7.97, מזכיר נאשם 1 לראשונה, את עובדו, איגור זולוטינצקי, כך: "בתכנון עבד איתי איגור זלוטינצקי, הוא הפעיל את המחשב, שאני צמוד אליו הוא מהנדס מבנים חקלאיים" ת2/ עמ' 10 שורות 2-3 וכן עמ' 2832: "איגור ישב מול המחשב נתתי לו הנחיות, איזה עומסים, איזה מוטות להחליף, מה לחזק..."
איגור, (ע/ת מס' 49), תמך בעדותו בבימ"ש, בגירסתו של נאשם 1, לפיה תחילה פנה נאשם 2 וביקש לחשב את הגשר לעומס של 250 ק"ג למ"ר (עמ' 1710), ובהמשך, משהגיע איגור למסקנה, כאמור, עפ"י חישובים שערך, כי הגשר לא יצליח לעמוד בעומס זה, לאור חומרי הבנייה המצויים בידי ב.ע.ק., הורה נאשם 2 לנסות ולתכנן את הגשר לעומס של 150 ק"ג למ"ר, תוך מתן עצות להוספת תמיכות מתחת לגשר: "הוא אמר (הכוונה לנאשם 2 - הערה שלנו), להוריד עומס ל- 150 ק"ג למ"ר במקום 250 ולהוסיף יסודות" (עמ' 1713). לאחר מכן ביקש ממנו נאשם 2, כפי שצויין לעיל, להעלות שוב את העומס ל- 250 ק"ג, תוך מתן הבטחה, כי לא יעלו יותר מ- 100 אנשים על הגשר (עמ' 1714). לטענת איגור, שיחה דומה ניהל אף עם נאשם 3. איגור חזר לנאשם 3, כי הגשר לא יחזיק מעמד ב- 250 ק"ג למ"ר ואז נאשם 3 אמר לו "שצריך לעשות משהו" (עמ' 1716). בעקבות כך, הוציא העד איגור תכנית חיזוקים (1717). איגור הדגיש, כי ערך חישובים לא מעטים לאפשרות, כי הגשר ייבנה לעומס של 150 ק"ג למ"ר (1718). כפי שהבהרנו לעיל, הוכח, כי התנהלו שיחות בין נאשמים 2 ו- 3 לאיגור, שעסקו רבות בתכנון הגשר ומקובל עלינו, כי השיחות נסבו סביב ענין העומס שניתן לתת על הגשר, כגירסת איגור, תוך העלאת האלטרנטיבה מצד נאשם 2, כי הגשר ייבנה לעומס כשל 150 ק"ג למ"ר.
בעימות שנערך בין נאשם 1 לאיגור (ת24/), מציין איגור, כי הינו מהנדס מכונות בהשכלתו, וכי עבר התמחות בתוכנה המכונה "סטראפ", ובתוכנת "עתיר", כשהוא חוזר על טענתו, כי נאשם 2 אמר לו בטלפון: "אין מה לפחד לא יהיה יותר אנשים מ 100- ומסתדרים" (ת24/ עמ' 12). כך טען, כי שוחח עם נאשם 3 שאמר לו כי יהיה ליד הגשר, וישגיח כי לא יעלו יותר מ 100 איש עליו. כך טען עוד, כי את תוכנית החיזוקים הכין הוא וסימן בהדגשה בשחור, אלו מוטות צריך לחזק (ת24/ עמ' 17).
18. נאשם 1 טען בעימות, כי ישב מול מסך המחשב, בעת שאיגור ערך את החישובים הסטטיים, מתחילת הדרך, עוד כאשר התבקש ע"י נאשם 2, לחשב לעומס של 250 ק"ג למ"ר, והכל היה תחת השגחתו של נאשם 1. מסתבר, לפי גירסה זו, שאיגור אף ערך את חישובי החיזוקים (ת1/ ג') שנשלחו לנאשם 3 בתאריך 26.6.97, יום לאחר ביקורו של נאשם 1 באתר הבניה. לשאלת החוקר בעימות: "העדפת לתת את עבודת הגשר השירטוט הבדיקות רק לאיגור" עונה נאשם 1: "לא רק לאיגור פשוט איגור הכי מאומן בתוכנת סטראפ שולט הכי טוב בתוכנת סטראפ" (ת24/ עמ' 32), בעוד נאשם 1 שולט באותה תוכנה במידה פחותה, וכהגדרתו: "לא שולט טוב" (ת24/ עמ' 33). מכל מקום, אין חולק כי השינויים שערך איגור (ת1/ ג'). שלגבי מהותם והיקפם עמדנו לעיל, הועברו באמצעות נאשם 1 לנאשם 3, שקיבל אותם. נאשם 1 טוען בענין זה, כי נאשם 3 התקשר אליו לאחר מכן, ומסר לו כי יתקשה להחליף צינורות המופיעים ככאלו שצריך לשנותם, ועל כן הציע לו נאשם 1 לחזק את אותם צינורות, על ידי הצמדת פרופילים לצינור. לעומתו, טוען נאשם 3, כי בעת ביקורו של נאשם 1 באתר הבניה, ביום 25.6.97, כבר נאמר לו על ידי נאשם 1, כיצד והיכן יש לבצע את החיזוקים, אך נאשם 3 עמד על כך, שאלו יישלחו אליו בפקס כדי: "שזה יהיה לי רשום שאני לא אטעה", ולמחרת קיבל אותם בצורת המסמך ת1/ ג', וחיזק את אשר טעון חיזוק, בהתאם למופיע בפקס. (עמ' 4104 וכן עמ' 4063 - 4062).
תימוכין לגירסת נאשם 3 לגבי הנחיות שניתנו בשטח ע"י נאשם 1 לגבי החיזוקים הנדרשים, מצויים בעדותו של נאשם 1 בעמ' 2650 לפרוטוקול. נאשם 1 אף מבהיר, כי ערך בו במקום בהיותו בשטח "חישוב מקורב" ו"נתתי הנחיות". החישוב המקורב בוצע בעזרת מחשבון בשעון שענד הנאשם 1, ולגביו אמר נאשם 1: "אני אומר שחישוב מקורב הוא לא מספיק טוב... זה לא מדויק" (עמ' 2924 - 2923). למחרת היום הנפיק את תכנית החיזוקים, מבלי שהיה צורך לייצר תכנית חדשה לזו שכבר ניתנה (ת4/ג', עמ' 2651 לפרוטוקול). יש לציין, כי במקביל לתכנית השינויים (ת1/ג'), נשלחה ע"י נאשם 1 לנאשם 3 תכנית שינויים נוספת וזאת בתאריך 26.6.97, המתייחסת לעומס של 150 ק"ג למ"ר (ת64/א' vi) גם נאשם 1 וגם נאשם 3, לא ידעו לתת הסבר לסיבת העברתה של תכנית מעין זו.
מכל מקום, נאשם 1 אישר, במהלך העימות בינו לבין נאשם 2, ולא חזר בו, גם במהלך עדותו בבימ"ש, כל אשר הוטל על ידו, באשר לחיזוקים, בוצע בסופו של דבר, לשביעות רצונו, כפי שנוכח לדעת בביקור השני שערך באתר הבניה, בתאריך 2.7.97, וגם בחקירתו בבימ"ש אישר: "אחרי שהם עשו אותם בשבילי זה כאילו כמו התוכנית" (עמ' 2872 לפרוטוקול עמ' 2822 וכן ת21/ עמוד 35). בפועל, כלל לא הבחין נאשם 1 בכך כי נאשם 3 חיזק מוטות בשדה הלא נכון, שצד האיצטדיון (ת69/ עמ' 104 וכן עמ' 190). נאשם 1 טען, כי בביקורו זה, כלל לא הבחין בכך שצינורות 3 צול, בחגורה העליונה, היו מרותכים (עמ' 3085 ו3066- לפרוטוקול), ומוסיף נאשם 1 וטוען, כי כלל לא העלה על דעתו אפשרות, שצינורות 3 צול בחגורה העליונה מרותכים. כפי שטען: "לא ידעתי ולא עלה על דעתי כלל" (עמ' 3079 לפרוטוקול), טענה שעל פניה, מעוררת תהיות, כאשר נאשם 1 מאשר, כי בביקורו השני, סבב על הגשר כמחצית השעה, וכלל לא נתן ליבו למוטות, שלגרסתו, אף חישב אותם, ולא בדקם במסגרת הפיקוח העליון, כאשר באותו ענין הוסיף וציין נאשם 1, כי את הפלטות שהונחו מתחת לסמכים, לא בדק ולא התעניין בהן, כי "הן אינן שייכות לי" (עמ' 3108 לפרוטוקול). אשר לחוסנו של הגשר ידע נאשם 1 לומר בעימות בינו לבין נאשם 2 כי: "עוד דבר אחד נכון לדעת להוריד אוי ואבוי למה מישהו היה מוריד מוט אחד, היה רע מאוד... אם היית מוריד אחד כזה קטסטרופה" (ת21/ עמוד 27).
בעדותו בביהמ"ש הוסיף נאשם 1 כי ראה סכנה בגשר שאישר במידה: "שעולים אנשים ומשתוללים על הגשר הזה... זה מה שפחדתי... יש לנו בעיה עם הליכה דינמית על הדבר הזה... כל מה שהתכוונתי שאני לא רוצה שילכו בשום קצב שילכו בהליכה חופשית שזו הסכנה היחידה שיש בגשרים לגבי הדבר הזה" (עמ' 2889 - 2890). כך מסביר נאשם 1 את פנייתו לנאשם 3 להשגיח על הנעשה בגשר בעת העליה עליו ולהגביל את מספר העולים למאה, אחרי שהמציא את האישור ת1/ א' לנאשם 3 (עמ' 2888) וכן ת22/ עמ' 3, שם אומר נאשם 1: "אני דיברתי עם ברוך שקצת אולי הגשר הקודם מסוכן ושישגיחו שלא יהיו יותר מ...". עוד ידע להסביר נאשם 1 בעדותו בביהמ"ש כי: "מאחר והביסוס יסודות הוא ביסוס שזה ביסוס של פלטות לכן אני אמרתי שישגיחו על הצורך של ה- 100 איש שלא יעברו וזה לא שייך כלל וכלל לחישובים" (עמ' 2888). בהמשך חקירתו חזר וטען אמנם נאשם 1, כי לא חשב כהוא זה, שהגשר שאישר הינו מסוכן למעבר בני אדם, אך עם זאת, הנחיותיו לנאשם 3 כגירסתו והסבריו דלעיל, מלמדים על חששו של נאשם 1 לכושרו של הגשר, שתוכנן לעומס של 250 ק"ג, לעמוד במספר אנשים העולה על 100 איש, הגם שטען, כי המונח מסוכן יוחס לכך שהגשר עלול היה לרעוד, אם יעלו עליו יותר מ 100 איש. עוד הוסיף נאשם 1 לגבי טיבו של הגשר, בעדותו, כי אם 400 איש היו קופצים בבת אחת על הגשר: "יכול לקרות משהו" (עמ' 2964) מאחר וקפיצה מגדילה את העומס פי שתיים. עוד נאמר על ידי נאשם 1 לגבי טיבו של הגשר שאישר: "המבנה הזה במקומות מסוימים הוא רגיש לכשל..." (עמ' 3019) קביעה המחדדת, ביתר שאת, את השאלה מדוע לא תוכנן הגשר מלכתחילה לפי התקן של 500 ק"ג עומס, למ"ר.
19. בעדותו בביהמ"ש העלה נאשם 1 טענות שלא בא זכרן קודם לכן, שהתייחסו בעיקרן לשניים:
א. כי כאשר הגיע לביקור ראשון באתר הבניה, גילה, להפתעתו, כי בחגורה העליונה של הגשר נבנו רק שתי שורות של צינורות מסוג 3 צול, במקום שורות שתוכננו, ולגירסתו בחקירה רשאית:
"בשכבה העליונה בתוכנית שלי היו 4 שורות של צינורות שעליהן היה אמור לעמוד מדרך... בפועל הם שמו שני צינורות, שלושה צול לכל האורך באמצע, ואילו בצדדים שמו זויתן... (כאשר מסתבר, כי הזויתנים נועדו להנחת המדרך - הערך בימ"ש) אמרתי לברוך - מה קורה זה שיש? אמרתי שזה אפשרי להשאר כך אך ורק בתנאי - עשיתי איזה שהוא חישוב מקורב שיעמיסו על הצמתים שיעמיסו אך ורק את הצמתים". (עמ' 2645).
כך הוסיף נאשם 1, כי מלבד אותה טעות, גילה בנוסף, כי:
"פרט לכך מצאתי עוד מוטות לא מתאימים ולכן אמרתי לו תעצור (הכוונה לנאשם 3 - הערת בימ"ש), אני אחזור למשרד שלי אני אחשב ואני אוציא לך תיקונים למחרת הוצאתי לו תיקונים של חיזוקי מוטות... לא חזרתי לתכנית ארבעת המוטות אמרתי לו שזה אפשרי בתנאי שיעמיסו אך ורק בצמתים" (עמ' 2648). (הצמתים: הכוונה למחברים - הערת בימ"ש).
המשמעות הינה כי העומס יועבר לקרקע הצמתים ולא דרך מוטות החגורה העליונה. וכן בעמ' 2688:
"באתי לשטח היו רק שני צינורות אמרתי לא בסדר חסר לי מוטות. אבל עשיתי חישוב מהיר ואמרתי אפשר להשאר עם שני המוטות האלה בתנאי שידאגו שהמדרך ישען אך ורק על הצמתים... אמר לי אז ברוך קרגולה אני לא מבצע את המדרך אני אודיע למי שמבצע את המדרך" (ראה גם עמ' 2749).
עוד הוסיף וטען נאשם 1 כי בחישוביו, בת4/ ג', הניח כי העומס לא יעבור לצמתים אלא למוטות שתכנן בחגורה העליונה: "דרך כפיפה מקומית במוטות" ומשנוכח לדעת כי החגורה העליונה חסרה שתי שורות של מוטות - צינורות, הורה בדבר העברת העומס לצמתים (עמ' 2772 וכן עמ' 2840,) כאשר היה ברור לו כי החגורה העליונה כמות שהיתה, לאמור, בת שתי שורות של צינורות, לא יכולה לעמוד בכפיפה מקומית, דהיינו, לחץ המופעל על הצינור לכל אורכו (עמ' 2851) וכן עמ' 2749, שם טוען נאשם 1:
"4 צינורות היו צריכים לעמוד למעלה ה- 4 תוכננו לכפיפה מקומית נותרו שני צינורות לא יכלו לקבל כפיפה מקומית שני צינורות לא מספיק חזקים... ולכן אמרתי אפשר יהיה להסתדר בדבר כזה, אך ורק אם הכוחות יעברו לצמתים".
כמו כן הוסיף נאשם 1: "ראיתי שהמוטות החיצוניים במקום להיות צינורות היו זוויתנים" (עמ' 2841). (מדובר בשתי שורות הצינורות שחסרו ובמקומן נבנו ע"י ב.ע.ק, כאמור, זוויתנים - הערה שלנו). לגבי הזוויתנים הללו, ציין נאשם 1, פעמים רבות במהלך עדותו, שתסבולתם: "קטנה מאוד, זניחה" או כי: "התסבולת שלהם היא אפס" (עמ' 2876 וכן בעמ' 2653). נאשם 1 הוסיף וציין, כי מלבד חסרונן של שתי שורות צינורות בחגורה העליונה: "מצאתי שלא רק המוטות לא היו בסדר (הכוונה לשתי השורות החסרות - הערה בימ"ש) היו עוד מוטות לא בסדר הוא לא ביצע עוד כמה מוטות שלא היו בקוטר שנדרש בתכניות שלי (ההדגשה שלנו) לכן אמרתי שאני אבוא פעם שנייה לראות שהם כן בקוטר שביקשתי וזה אותם חיזוקים שהוצאתי לו בפקס למחרת שמופיע גם שם" (עמ' 2649 וכן ראה עמ' 2648).
ב. אשר לטענה השניה לפיה, נאמר לנאשם 3 להפנות את העומס לצמתים, לא באזכרה קודם לכן, בהודעות נאשם 1 (ואף לא בפני הועדה שמונתה בעקבות התרחשות האסון, (עמ' 2845, 2846), מאחר ולגירסתו לא ראה: "בזה משהו" (עמ' 2845). מקובלת עלינו הכחשתו של נאשם 3, כי דברים מעין אלו, כלל לא נאמרו על ידי נאשם 1, כאשר ספק רב אם המונח צמתים והעברת עומס דרכם, היה נהיר לו באותה עת, וכפי שהיטיב נאשם 3 להבהיר זאת, בעדותו בבימ"ש: "אני לא מבין בצמתים אני מבין בקונסטרוקציה אני מבין בעבודה אני לא מבין בצמתים. אני לא יודע איפה עוברים עומסים מה זה עומסים זה לא מעניין אני לא מבין בזה אם הייתי מבין בזה לא הייתי בצרה הזו היום" (עמ' 4035 לפרוטוקול).
על טענות כוללות אלו, התקשה נאשם 1 להגן בחקירתו הנגדית, על ידי ב"כ הצדדים. נאשם 1 התקשה להסביר, הכיצד יתכן שבביקורו השני, בתאריך 2.7.97, כלל לא בדק בעצמו כי הנחיה כה מהותית אכן קוימה, ואם אכן הועברו העומסים לצמתים כפי שהורה, כשמשמעות הדבר, כאמור, הפחתת הלחץ והעומס אל הקורות העליונות (עמ' 2873 לפרוטוקול), והסתפק, לגירסתו, בשאלה שהפנה לנאשם 3, לפיה: "שאלתי אותו מה עם המדרך והוא אמר לי מישהו אחר מטפל בזה", נאשם 1 לא העיף מבט במדרך, כאשר, מנגד, הוסיף וטען נאשם 1, כי: "הגשר שאני אישרתי היה גשר שעמוס אך ורק בצמתים" (עמ' 2843 - 2842). וכן בעמ' 2847: "אמרתי הנחתי שהכוחות בצמתים"(עמ' 2843 - 2842). וכן בעמ' 2847: "אמרתי הנחתי שהכוחות בצמתים". יש בכל אלו כדי להביא למסקנה, כי נאשם 1 מצא תחליף לשתי שורות חסרות של צינורות בחגורה העליונה, ולמוטות נוספים בחגורות האחרות, בצורת חיזוקים שאלתר, אותם הורה להוסיף למוטות קיימים (תוכנית החיזוקים) והכל על מנת שהגשר, שנבנה שלא על פי המתוכנן, יישאר על כנו ללא החלפת מוטות (עמ' 2650). הגשר, על המדרך שהותקן עליו, נותר בסופו של דבר כך שעומס האנשים העולים על המדרך הועבר למוטות החגורה העליונה, ולא לצמתים, דבר שהיה קריטי לתסבולתו של הגשר אשר תוכנן על פי הנחה שהעומס יועבר לצמתים. מדובר שוב באי הבנה בסיסית שמתגלה בין מתכנן הגשר לבין המבצע.
כך תוכננה איפוא על ידי נאשם 1 החגורה העליונה בת/4ג', בצורה שתכלול 4 שורות של צינורות, ולמרות שהדבר אינו אפשרי בשיטת ב.ע.ק, ומחייב לצורך כך את הרחבת הגשר ל- 7.5 מטר רוחב (ראה עדות נאשם 2 עמ'ח 3702, עמ' 3651 - 3649 ועדות נאשם 3 בעמ' 4033). מכל מקום, בסקיצות של תומר כץ, כלל אינן מופיעות 4 שורות של צינורות בחגורה העליונה, ואף נאשם 1 התקשה לאתרן בחקירתו בביהמ"ש (עמ' 2977 - 2976) ומסתבר על כן, שאיגור שרטט את אגד הגשר באופן שגוי, כך שבחגורה העליונה יש 4 שורות של צינורות, בעוד נאשמים 2 ו-3 מרכיבים את הגשר לפי הסקיצה של תומר כץ, שבה מופיעות שתי שורות של צינורות בלבד, בחגורה העליונה וכפי שטען נאשם 2, גם זוויתנים (עמ' 3804 - 3802). עוד יש לציין, כי מעדות איגור עולה, כי קויימו עימו שיחות טלפוניות הנוגעות לעצם עבודת החישוב שהוטלה עליו בצרוף הוראות שניתנו טלפונית ע"י נאשם 2 בכל הנוגע לתכנון הגשר והעומסים עליו (עמ' 1716 וכן העימות ת25/ ו- ת26/), ואין מקובלת עלינו טענת נאשמים 2 ו-3 לפיה, השיחות עם איגור היו סתמיות גרידא וכלל לא התייחסו לתפקידו בתכנון או חישוב הגשר, בשים לב לתפקיד המרכזי שמילא איגור בחישובים אלו, כפי שהוטל עליו ע"י נאשם 1, כאשר נאשם 2 מאשר בעקיפין, במהלך העימות, כי השיחות גלשו מעבר לשיחות סתמיות.
אף הטענה שעולה מפי נאשם 1, כי בהיותו מחשב סטטי, גרידא, לא היה קשר בינו לבין המזמין או הקבלן הראשי, או המהנדס המתכנן, וכי הניח על דבר קיומו של מתכנן אחר לגשר, אין לה על מה שתסמוך. כבר בביקורו הראשון בשטח הבניה, בתאריך 25.6.97, משנוכח הנאשם 1 לדעת כי הגשר לא נבנה, על פי מה שהורה בחישוב שהעביר (ת4/ ג'), ניתן היה להבין, כי בהתקיימן של טעויות כה מהותיות בגשר שהוקם - המתבטאות גם בחסרונם של צינורות 3 צול בשכבת הביניים ובשכבה התחתונה (עמ' 3086, 2688) - אין מהנדס מתכנן נוסף כלשהו, למעט נאשם 1, ומכאן תוכנית החיזוקים והשינויים שיצאו תחת ידו של נאשם 1, בעקבו הביקור. בעיקר מתחדדים הדברים, לאור טענתו, כי נשמטו מהחגורה העליונה 2 שורות של צינורות, דבר שהיה אמור לעורר תמיהה רבתי לגבי ענין קיומו של מתכנן, ואכן לשאלת בימ"ש כיצד יתכן כי השמטת שתי שורות עליונות של הצינורות בחגורה העליונה, בניגוד לתוכניתו, לא היה בה כדי לעורר את השאלה בדבר אי קיומו של מהנדס מתכנן, השיב נאשם 1: "אין לי תשובה לשאלה" (עמ' 3030 וכן ראה עמ' 3038 לפרוטוקול).
יתרה, מזו, כאשר נאשם 1 מציין כי הבין כי הגשר נבנה, למעשה, על ידי ב.ע.ק., ללא התייחסות לחישובים הסטטיים, שהיו אמורים לעבור תחילה לידיו של המתכנן, כגירסת נאשם 1, היה בכך כדי לחדד, ביתר שאת, את מודעותו המתבקשת לענין חסרונו הברור של מהנדס מתכנן, כאשר הדעת נותנת, כי מהנדס מתכנן, לא יתיר את בנית הגשר, לאור המופיע בחישובים הסטטיים שהעביר נאשם 1 (ת4/ג'). נראה, איפוא, כי נאשם 1 ביכר להתעלם מהסובב אותו, ועובדות שאינן ניתנות לפרשנות אחרת כלשהי, ושלא ניתן היה להתעלם מקיומן, בדבר העדרו של מהנדס מתכנן אחר, היו ברורות, ומכאן שיש ממש בטענות נאשמים 2 ו-3, כי המציאות בשטח הבהירה, כי נאשם 1 היה בגדר המתכנן לדידם, והימנעותו של נאשם 1 מלברר עניין קיומו של מתכנן, יש בה כדי ללמוד, כי נושא התכנון היה מסור לו בלבד. אלא שנאשם 1 לא הכין תוכנית כלשהי לגשר, כמתחייב ממנו כמתכנן אגד הגשר, והסתפק בהכנת חישוב סטטי, לגבי אגד הגשר בלבד (ת4/ ג'), אותו העביר לב.ע.ק, כאשר מלבד דפי החישוב הסטטי, היו הסקיצות שהוכנו ע"י תומר כץ (ת64/ ז'), ואושרו על ידי נאשם 1. לגבי היקפה של התוכנית ההנדסית שהיה על נאשם 1 להכין, כאמור, נעמוד בהמשך הרצאת הדברים.
20. אין חולק כי נאשם 2 לא העביר לידיעת נאשם 1 את האמור בהזמנת העבודה שכתב נאשם 4, לאמור, הדרישה שהעומס על הגשר יהיה על פי התקן והדרישה כי תבוצע ע"י ב.ע.ק. הכנה מתאימה בגשר לצורך המדרך. כמו כן ברור, כי ב.ע.ק לא הטילה על נאשם 1 לתכנן מעקות ומדרך לגשר (ראה גם ת4/ג'). אשר לביסוס, מתברר כי בפועל היה נאשם 1 מעורב בתכנון הביסוס, קרי: הסמכים וזאת עפ"י גירסתו הוא, כאשר אישר את הנחת הגשר על סמכים קבועים, קבע את מיקום הסמכים, ובסופו של דבר גם אישר את מערכת ההשענה, לאחר שנבדקה על ידו.
בנושא תכנון המעקות, יש להפנות לעימות בין נאשם 1 ל2- (ת21/, עמ' 24, 25, 30), שם מאשר נאשם 2 טענותיו אלו של נאשם 1 בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים. נאשם 1 אף מדגיש בעימות ת21/ כי: "מעקות זה דבר חשוב לא פעם אנשים לא עלינו נהרגו מזה שנפלו ממעקה כי המעקה לא החזיק מעמד... יש לו תקן לא פחות מפורט מגשרים" (ת21/ עמוד 37). נסיונו של נאשם 2 לטעון במהלך עדותו בבימ"ש (עמ' 3809), כי נגרר לכלל טעות בנושא זה במהלך העימות, אין לה על מה שתסתמך. יש להוסיף, כי מעקות ומדרך כלל לא נראים בנ109/ - היא הסקיצה לפיה בנו ב.ע.ק את הגשר. לעומת זאת מופיעים בסקיצה הסמכים שנועדו לשמש ביסוס לגשר. אף לענין ביסוס הגשר העלה נאשם 2, לראשונה בביהמ"ש, את הטענה לפיה נאשם 1 תכנן את הביסוס, בה בעת שבמהלך העימות (ת21/ שורה 18), לא התכחש נאשם 2 לטענתו של נאשם 1, לפיה: "אני לא קבעתי את סוג התמיכה אני רק קבעתי את מקום התמיכה... רק את המקום שאני רוצה שיתמכו" (ת21/ עמ' 18 סיפא). בהמשך ת21/ בעמ' 21, אף מאשר נאשם 2 כי פעל בענין הביסוס: "על פי נסיון מוכח" וכן: "שמנו פלטות בערך 40 × 40, 30 × 30, פלטות כאלה גדולות כדי...". לשאלת החוקר: "זה נקבע על פי הנסיון?", משיב נאשם 2: "על פי הנסיון וזה לא שגרם לכשל" (ראה גם ת21/ עמוד 32). חיזוק לגירסת נאשם 1 בנדון זה, אף מצוי בהודעת נאשם 3 (ת11/ עמ' 8). אשר לענין הביסוס שהיה בפועל בגשר, טען נאשם 1 בעדותו בביהמ"ש, כי: "כל החישובים שלי הם תלויים במיקום הסמכים... הסמכים זה הביסוס" (עמ' 2699).
21. לענין תכנון הסמכים, מסרו הנאשמים 2-3 ונשם 1 לא מעט גירסאות הסותרות זו את זו, בכל הנוגע למעורבותם בתכנון הביסוס שהיה בפועל בגשר. כך, בעדותו בבימ"ש התיחס נאשם 2 לענין הביסוס, בזו הלשון:
"הזמן זה לא פונקציה אפשר לעשות ביום, אפשר לעשות בשבוע. אפשר לעשות בשבועיים ואפשר בחודשיים, תלוי אם יש לך חומרים אם יש לך הכל מוכן, כפי שהיה פה, תוך יום אחד זה הורכב".
שאלה: "זה כאשר הגשר הוא בלי ביסוס אז אפשר לבנות אותו".
תשובה: "אמת כאשר הגשר יביל וללא ביסוס".
שאלה: "אם היה ביסוס אתה מסכים איתי שזה לא היה אפשר לבנות את זה ביום אחד?"
תשובה: "בטח שלא רק עבודות הביסוס היו לוקחות שבועיים שלושה, אם לא יותר".
שאלה: "כלומר אם היה צריך ביסוס אי אפשר לבנות את הגשר".
תשובה: "לא היינו בונים אותו אי אפשר היה ולא היינו בונים" (פרוטוקול, עמ' 3915).
עוד אמר נאשם 2 במהלך חקירתו הראשית לענין טענתו של נאשם 1, כי לא היה צריך לתכנן את היסודות, כי: "לא היה צריך להיות בכלל יסודות. הוזמן אצל מיכה בר אילן גם מופיע בכיתובים שלו, בעדויות שלו בכל גשר יביל... כשאנחנו מדברים על יביל הכוונה על מבנה שמביאים אותו מניחים אותו על האדמה... ברובם כמעט ולא עושים להם יסוד" (עמ' 3 - 3652). אשר לסמכים שהוספו מתחת לגשר (9 מכל צד) מתייחס נאשם 2 כך: "הסמכים זה אמצעי הקשר זה כמו שאמרתי לקראוון בלוקים" (עמ' 2856), וכן: "סמכים תמיכות תושבת של הגשר לאדמה. שום ביסוס" ולשאלה אם אלו נועדו להעביר כוחות, משיב נאשם 2: "לא הם נועדו להושיב את אותו מבנה על האדמה" (עמ' 3917). כן טען נאשם 2 בחקירתו במשטרה כי: "לא היו יסודות לגשר הוא הונח על האדמה בלבד היו התומכות שיש בתוכנית של צינורות ופלטות רחבות שייצבו אותו באדמה" (ת4.1/ עמוד 7 שורות 13-15). אשר לאותן פלטות, טען נאשם 2 בעימות בינו לבין נאשם 1 כי: "הביסוס זה הפלטות על החול" (ת21/ עמוד 17 וכן ראה בעמ' 3826).
גם נאשם 3 אמר בעמ' 4090 לפרוטוקול: "לא דובר עם מיכה בר אילן בחיים על ביסוס". בנוסף, משיב נאשם 3 בח.נ. לב"כ נאשם 1: "על איזה ביסוס אתה מדבר, איפה היה ביסוס? הוזמן אצלנו גשר זמני ויביל. לא היה ביסוס... לא דובר בביסוס לא נאמרה מילת ביסוס בחיים בגשר הזה בחיים לא" (עמ' 4088 לפרוטוקול), ובהמשך: "דובר על גשר זמני ויביל שיש רגליים שיורדות עם פלטות למטה על הרצפה" (עמ' 4129 לפרוטוקול בסוף העמוד). כך גם גורס נאשם 3 שהתומכות - סמכים, נועדו לייצוב הגשר (עמ' 4163).
ניתן להבין מטענותיהם של נאשמים 3 ו2-, כאילו הסתפקו בהתייחסותו ומעורבותו של נאשם 1 בנושא הביסוס, וראו בכך אקט תכנוני, כאשם מיקם את נקודות ההשענה של הסמכים, ואף התייחס, לטענתם, לגודל הפלטות. בחקירותיו במשטרה, טוען נאשם 1 (ת22/ עמוד 4): "לא אני קבעתי את הביסוס רק קבעתי את מיקום העמודים וגודל הפלטה". ועוד אומר נאשם 1 בעמ' 6: "אני לא התערבתי בביסוס", ובעמוד 18 בת21/, בתשובה לטענת נאשם 2, כי קיבל הוראה באשר לתמיכות והנחת הפלטות, עונה נאשם 1: "אמרתי תמיכות גודל הפלטות". עם זאת, גם בהמשך אותו עימות טוען נאשם 2, כאמור, כי הוא - נאשם 2, קבוע בפועל את גודל הפלטות עפ"י ניסיון החיים שלו (ת21/ עמודים 32, 23 ו- 21), כאשר משתמע מדברי נאשם 1, כי לא התערב כלל "בנושא זה" של הפלטות והביסוס (ת21/ עמוד 32). כך אף אומר נאשם 1 בת21/ עמ' 33: "הם קבעו את גודל הפלטות נכון יהושע", ונאשם 2 עונה: "נכון", ובהמשך טוען נאשם 1: "את גודל העמודים אני רק אמרתי להם איפה אני רוצה שיהיו עמודים". לשאלה: "אתה ראית את הקרקע הזאת", משיב נאשם 1: "זה לא משנה לי בכלל אני תכננתי גשר יביל", ואילו נאשם 2 טוען: "כי זה היה גשר יביל ולכן לא היה מהנדס ביסוס או יסודות או דברים כאלה". נאשם 3 מוסר בחקירתו במשטרה: "עשיתי ביסוס של הגשר לקרקע כלומר, המילה ביסוס לא בדיוק מתאימה אני אשתמש במילה חיזוק הגשר לקרקע ותמיכתו" (ת9/, עמ' 9).
מכאן עולה בצורה ברורה, כי היה ברור לנאשמים 3 ו2-, שהינם בונים גשר, שאין לו ביסוס רציני - כאשר אף נאשם 2 מאשר בת21/ עמ' 13, כי הסמכים הם בגדר "תמיכה" לגשר ולא ביסוס - וממילא בהעדר הצורך בביסוס מעין זה, אין גם מקום לתכנון ביסוס של ממש. עולה גם מתוך ת22/, עמ' 4 ו6-, כי נאשם 1, מודה כי הוא לא תכנן ביסוס כלשהו, כאשר הוא מתייחס לסמכים שהוצבו כאל ביסוס שאין לו יד ורגל בתכנונו- מה שאיננו מתיישב עם העובדות. כך, בת21/ עמ' 14, טוען נאשם 1: "אני רק סימנתי לו איפה הוא צריך לתמוך את הגשר". לטענת נאשם 1 בעדותו בבימ"ש: "הנחת היסוד שלי היתה שיש יסודות שמישהו טיפל בזה" (עמ' 2705 לפרוטוקול). להנחה זו לא היה בסיס כלשהו. כן טען נאשם 1, כי: "הסמכים זה הביסוס..." שנלקח בחשבון לצורך החישובים הסטטיים" (עמ' 2700), וכן ת21/ עמ' 14: "כל החישוב של הגשר היה מבוסס על המיקום של העמודים". בעדותו בבימ"ש הוסיף וטען נאשם 1, כי הוא רק קבע את מיקום הסמכים - שהיו אמורים להיות מוצבים, עפ"י ההנחות שבחישוביו על פי סיכום בינו לבין נאשם 2, כאשר מאן דהוא אחר אמור היה לתכנן יסודות לגשר, וכי הוא לא התבקש לחשב יסודות (עמ' 2636, 2601). גם לטענה זו אין כל בסיס כאשר נאשם 1 ידע היטב שאין מהנדס אחר זולתו בפרוייקט. כמו כן, אישר נאשם 1 בחקירתו במשטרה (ת1/, עמ' 6), כי הגביל את הגשר לעליית 100 איש מאחר והיה זה גשר שלא בוצע לו ביסוס, כמקובל בגשרים.
נסיונו של נאשם 2, לטעון, כי דבריו המפורשים באשר ל"פלטות", כמפורט לעיל, קודם לעדותו, היו בגדר: "פליטת פה" (עמ' 3979 לפרוטוקול), אינו מתיישב עם שרות הסבירות וההגיון. כך גם עולה מדבריו של נאשם 3 בת23/, עמ' 2-3, בעימות בינו לבין נאשם 1, כי תכנון ביסוס לא היה בטיפולו של נאשם 1, וכך יש גם להבין את דבריו של נאשם 2 בעמ' 3826 לפרוטוקול, בתשובה לשאלה: "מראש הנחת שהגשר הזה יונח ללא בסיסים" - משיב נאשם 2: "יהיה גשר יביל. ככה הוזמן אצל מיכה גשר יביל ללא ביסוס מבחינת בטון, רק על פלטות ורגליים... לא דובר על ביסוס כלל דובר רק על פלטות והעמדה של גשר יביל על פני הקרקע זה מה שדובר" (כן ראה עמ' 2855). עולה, איפוא, כי הביסוס, כפי שהוסף לגשר ע"י ב.ע.ק, נעשה ללא תכנית הנדסית כלשהי.
לעומת זאת, אמר נאשם 3 בהודעתו ת10/ עמ' 2 שורות 3-2: "הונחינו ע"י הוראות של מיכה בר אילן הוא אמר לנו את נקודות הביסוס ובביקור שלו ראה את הביסוס ואת צורת הביסוס", ובהמשך אותה הודעה: "אנחנו ביצענו את הביסוס במקסימום של חוזק על הקרקע" (ת10/ עמוד 5 שורה 15).
מכל האמור לעיל ניתן לקבוע, כי מערכת הביסוס, כפי שהיתה בגשר, נקבעה, בסופו של דבר, ע"י נאשם 1, שהניח בחישוביו הנחה תכנונית בדבר קיומם של סמכים קבועים ומיקם את נקודות ההשענה לסמכים, יחד עם נאשם 2, כאשר מערכת ההשענה בוצעה ע"י נאשם 3, וכאשר נאשם 1 אישר לאחר מכן את הגשר ואת מערכת ההשענה שנבנתה ע"יח ב.ע.ק.
22. בתאריך 26.6.97 ביצעו עובדיו של נאשם 4 את עבודת חיפוי הגשר, קרי המדרך. לגבי טיב ואופי ההכנה של המדרך העיד נאשם 2: "ההכנה שלנו היתה בזה שהצינורות העליונים, הזויתנים וההתחברות של הזויתנים עם המעקה, זו היתה ההכנה המתאימה" (עמ' 3663). יצויין כי גם הזויתנים והמעקות נבנו ע"י ב.ע.ק ללא תכנית הנדסית כלשהי. מתוך עדותו של ע/ת מס' 22, גדעון רוקח, עולה כי הגיע למקום עם שלושה עובדים, על מנת לבצע את עבודת החיפוי. בשלב ראשון הניחו הוא והעובדים לוחות עץ על גבי קונסטרוקציות הגשר והוא הונחה על ידי עובדיה של ב.ע.ק. להניח קורות אלו לרוחב הגשר. רוקח ביצע במקום את חיתוך הקורות, כך שנתקבלו קורות באורך של 5 מטר, ברוחב של 5 ס"מ וגובה 10 ס"מ. בקורות הונחו לרוחב הגשר, בין ברזלי הזוית, שהיו מחוברים לגשר לכל אורכו משני צדדיו, והקורות נכנסו "לתוך" הזויות, כשהן מונחות במרחק 61 ס"מ זו מזו. קורות העץ הונחו על צידיו הצר, כדי להוסיף לחוזקן, ונקשרו לקונסטרוקציה לחגורה העליונה, בחוט פלדה שזור, בעל מספר גידים. בהמשך החלו העובדים בהנחת הפלטות מדיקט, בעובי 1.6 ס"מ, שגודל כל אחת מהן 2.5 מטר על 2.44 מטר. כל פלטה נשענה על 5 קורות, כאשר הפלטות חוברו לכל אחת מקורות העץ, באמצעות ברגי "פיליפס". רוקח הבהיר, כי העבודה לא לוותה בליווי הנדסי כלשהו ו/או תוכנית הנדסית כלשהי, ולא ניתנו לו הנחיות מיוחדות.
העד רוקח מציין בעדותו לענין אופן הנחת הפלטות, כי: "לא קיבלנו הנחיות על זה, זה משהו שאנחנו עושים בדרך כלל" (עמ' 511, שורה 29) וכי למעשה לא היה שוני מבחינתו בין עבודת חיפוי במות, הנעשית על ידו בדרך כלל, ובין החיפוי שביצע על הגשר: "גם כן עושים במות באותה צורה. היו עבודות קודמות שעשו לנו מסגרות ברזל, קונסטרוקציה כזו ואנחנו חיפינו את זה באותה צורה" (עמ' 512). ואולם הוא הודה, כי חיפוי: "לגשר מהסוג הזה לא עשינו, עשינו עבודות זאת אומרת במות באותה צורה. אבל לא גשר" (עמ' 512).
מתוך עדותו של רוקח, עולה, כי נאשם 4 מסר לו סקיצה של הגשר ששרטט עבורו, וכן נאמר לו ע"י נאשם 4 להניח את קורות העץ לרוחב הגשר. נאשם 4 מסר בעדותו בבימ"ש בענין זה, כי הורה כך לרוקח עפ"י סיכום שהיה בינו לבין נאשם 2 (עמ' 5057 - 5055). בפועל, קבע רוקח את צורת הנחת הקורות, אמנם, בסופו של דבר, לרוחב הגשר, בהתאם להנחיות מאן דהוא, מעובדי ב.ע.ק, שאינו מוכר לו, כאשר קודם לכן ניסה להניח את קורות העץ דווקא לאורך הגשר, על מנת להימנע מהצורך לקצר אותן.
בהודעותיו (ת15/, ת16/), לא ציין כלל נאשם 4, כי העביר תדריך כלשהו, בכל הנוגע להדרכת רוקח, ולעובד נוסף, צחור (ע/ת מס' 43), באשר לאופן בניית המדרך. התברר, כאמור, כי העובדים בשטח מטעם ארגונית פעלו בהנחת המדרך, כפי היו מורגלים מימים ימימה בחיפוי במות, שנכללו "ברפרטואר" הקבוע של חברת ארגונית, ואף צורת הנחת הקורות ואולתרה, למעשה, בשטח, תוך כדי ביצוע עבודות החיפוי.
עבודת החיפוי הושלמה כמעט כולה, ביום 26.6.97. כאשר עזבו אנשי "ארגונית" את הגשר למחרת, בתאריך 27.6.97, הונחו שני לוחות עץ, כל אחד בצד אחר של הגשר, עליהן הונח השלט "אין מעבר". כשבוע לאחר מכן, נבנו "הרמפות" על ידי ב.ע.ק. (המאפשרות לעלות על הגשר משני צידיו), וגם לאלו ביצעו רוקח וצוותו חיפוי. מתוך המסמך ת4/ א' עולה כי על פי הסיכום הראשוני, היה על ארגונית לספק את הצינורות למעקה; אך מאוחר יותר סוכם, כי ב.ע.ק. תספק את החומרים למעקה, והמעקות עצמם נבנו בסופו של דבר על ידי ב.ע.ק. (עמ' 3853).
23. בחקירתו במשטרה הגדיר עצמו נאשם 4 כ"מתווך", בין המכבייה לב.ע.ק.. כפי שטען בחקירתו במשטרה: "אני בעצם תיווכתי בין המכביה לחברת קרגולה כי אין עיסוקי בבניית גשרים או קונסטרוציות" (ההדגשה שלנו, ת15/ עמוד 18 שורות 14 - 8, עמוד 10 שורות 2-3). כמו כן אמר: "אני שימשתי כמתווך בין המכביה לבין קרגולה אני רק מתווך" ראה ת15/ עמוד 3 שורה 19 וכן ת15/ עמ' 14, עמ' 31-32).
נאשם 4 אישר בעדותו בביהמ"ש כי למעשה, היה הקבלן הראשי לבנית הגשר, ואילו ב.ע.ק, היתה בגדר קבלן משנה לגביו. ניסיונו של נאשם 4 לטעון, כי הדברים לענין היותו "מתווך", (שנאמרו גם במהלך העימות בינו לבין נאשם 2), נאמרו מתוך מבוכה, גרידא, מאימת החקירה, ראוי להידחות, בשים לב לאמירת הדברים הרצופה והעיקשת, העוברת כחוט השני, בהודעות השונות, ובמהלך העימותים, בדבר היותו, במעמד של "מתווך", ותו לא. בעדותו בבימ"ש, ביקש נאשם 4 לטעון, כי מחמת לוח הזמנים הדחוס, לא היה באפשרותו לבנות את הגשר, באמצעות ארגונית, הגם שיש לחברה יכולת זו, לאור מבצעים הנדסיים מסובכים קודמים של אירגונית. יש לחזור ולהעיר בעניין זה כי ארגונית אינה קבלן רשום כלל, שלא לדבר על קבלן בעל סיווג לבניית גשרים, אך טענה זו, עומדת בסתירה ברורה לכל טענותיו במהלך חקירתו במשטרה והעימותים השונים. עולה בעליל, כי נאשם 4 טען ועמד על כך, כי לא היתה לו כל יכולת מקצועית לבנות את הגשר, (ת15/ עמודים 3 ו- 2) ולכן פנה לחברת ב.ע.ק. משום שסבר, שהיא הפתרון הנכון, בשיטת הבנייה שלה, לבניית הגשר, בזמן קצר. מכל מקום, מעדות נאשם 4 עולה, כי בעבר מעולם לא בנתה ארגונית גשר כדוגמת הגשר שקרס (ת15/, עמ' 14 שורות 9-7), והוא אף לא טרח לברר אם ב.ע.ק. בנתה אך ורק גגות בשיטה המודולרית-מרחבית, המבוססת על המחבר שפיתחה, אך לא בנתה בעבר כל גשר בשיטה זו. לא זו אף זו, אף נאשם 1, אישר, כי מעולם לא תכנן גשר בקונסטרוקציית מתכת או בשיטת בניית ב.ע.ק, עובר לתכנון הגשר שקרס, כאשר קיים הבדל מהותי בין עומסים לגגות ( כ- 60 - 50 ק"ג למ"ר), לבין העומס בתקני הגשרים (500 ק"ג מ"ר). בהמשך חקירתו אף חוזר ומדגיש נאשם 4: "לא בניתי מעולם פרוייקט של גשר" (ת15/ עמוד 14 שורות 7 - 8), והתבטאויות דומות יצאו מפי נאשם 4 בת/15/ עמוד 10, 14 וכן ת27/ עמוד 32 עד 31: "אני לא בונה גשרים... זה לא בכישורי". בעדותו מאשר נאשם 4 כי לא היה לו כל ניסיון קודם בבניית גשרים להולכי רגל (עמוד 5045). ניסיונו של נאשם 4 לטעון כי היתה לו יכולת מקצועית לבנות את הגשר, ורק לחץ הזמנים הביאו לפנות לקבלן משנה, כדוגמת ב.ע.ק, ראוי איפוא להדחות, שכן לא היה ביכולתו של נאשם 4 להצביע על יכולת מקצועית מוכחת לבנות גשר להולכי רגל, במפתח כה רוחב, של 32 מטר, כדוגמת הגשר שקרס.
בענין זה, יש להוסיף, כי מתוך גירסתו של נאשם 5 ( ת17/), ומתוך העימות בין נאשם 5 לנאשם 4 (ת27/), עולה כי נאשם 5 הופתע לשמוע, לאחר קריסת הגשר, כי חברת ארגונית פנתה לקבלן משנה, לאחר התקשרותו עם המכבייה, בהסכם לבניית הגשר; נאשם 5 ציין, כי נאשם 4 יצר את הרושם שיש בכוחותיו, ובעובדים המצויים ברשותו, להקים את הגשר, ללא כל עיכובים מיותרים. חיזוק לכך, ניתן למצוא בעדותו של העד איתמר הרמן (ע/ת 41), שהעיד כי נאשם 5 נדהם לשמוע לאחר קרות האסון, כי הגשר נבנה כולו באמצעות קבלן משנה. אף נאשם 4, מאשר בעדותו בבימ"ש (עמ' 5125), כי מסר למפיק משה ייני על כוונתו לבנות את הגשר באמצעות ב.ע.ק, אך אין הוא יודע אם הדבר הועבר לנאשם 5 (כן ראה התבטאויותיו של נאשם 4 בנידון עמ' 5151, 5146 לפרוטוקול, המחזקות את הטיעון לפיו לא אמר כלל לנאשם 5, על דבר כוונתו להעביר את בניית הגשר לב.ע.ק).
24. נאשם 4, אף ידע לומר לנאשם 5, כי הגשר יוקם בתוך 9-8 ימים, אך מתברר כי לא ניתן היה להקים גשר בטוח למעבר עוברי רגל, בהיקף כה גדול, בפרק זמן כה קצר. כי בהזמנת העבודה שהעביר נאשם 4 לנאשמים 3 ו2-, כלל לא נכלל מידע ברור לגבי היקף תנועת האנשים הצפוייה על הגשר. כמו כן, הסתבר כי היתה אי הבנה בין נאשם 4 לב.ע.ק, לגבי בניית ה"רמפות", כאשר נאשם 4 גרס, כי אלו כלולות במחיר של 42,500 ₪, שסיכם עם ב.ע.ק, ואלו עמדו על כך, כי בגינן ישולם מחיר נוסף של 20,000 ₪, ונאשם 4 נאלץ להסכים לכך. בסופו של דבר, אין חולק, כי ה"רמפות" נבנו ע"י ב.ע.ק, ללא תכנון הנדסי כלשהו.
בנוסף, התגלתה אף אי הבנה בין ב.ע.ק. לנאשם 4, בכל הנוגע למדרך ההליכה. נאשם 4, מסתבר, יצא מתוך נקודת הנחה, לפיה המהנדס מטעם נאשמים 3 ו2- יתכנן את שילוב מדרך ההליכה באגד הגשר, ויאשרו, כמופיע בהזמנה שהופנתה אליהם על ידו, ת4/ ב'. לעומתו גרסו נאשמים 2 ו3-, כי למהנדס מטעמם, אין כל קשר לתכנון ולשילוב מדרך הליכה (כגרסת נאשם 2 במהלך העימות בינו לבין נאשם 1, וכן גירסתו בעמ' 3993: "למיטב הבנתי לא חל על המדרך (האישור-הערה שלנו) כי אני מראש אמרתי למיכה שאת המדרך מבצעת ארגונית לא אנחנו", וכן גירסת נאשם 3 בעמ' 4202: "לא אמרתי לו (הכוונה לנאשם 1 - הערה שלנו) תאשר מדרך". בפועל, כאמור, נבנו בגשר ע"י ב.ע.ק, שני זויתנים, לאורך החגורה העליונה של הגשר, שבהם ראו את ההכנה למדרך (עמ' 3854) ועליהם הונחו קורות המדרך (ראה עדות רוקח בעמ' 531 שציין כי המדרך הונח כפי שנהוג היה להניחו על במות, שנבנו ע"י ארגונית עמ' 534-543 בעדות העד רוקח). בפועל, הזוויתנים הכתיבו לאירגונית את צורת הנחת המדרך על גבי קורות רוחב - כפי שאף סוכם בין נאשם 4 לנאשם 2 - דבר שהעביר את העומסים למוטות החגורה העליונה, ולא לצמתים. נקודה זו היתה קריטית לכשל בגשר, כפי שיובהר בהמשך.
מסתבר, כי לגרסת נאשם 4, הוא לא ראה במדרך חלק קונסטרוקטיבי מהגשר, מאחר ובניית חיפויים מעין אלו, נכללת בהתמחות ארגונית: "החיפוי הוא אכן החיפוי הסטנדרטי של חברת ארגונית. צורת ההנחה של החיפוי תואמה עם יהושע - צורת ההנחה לרוחב הגשר במידות הגשר בין הזויתנים שהוא הכין לדבר הזה באופן מיוחד" (עמ' 5067, וכן עמ' 5056 - 5055 לפרוטוקול). נאשם 4 לא מצא לנכון, להורות שמהנדס מטעמו יתכנן את המדרך, אלא הסתפק במתן אישור מהנדס מטעם ב.ע.ק, לאחר בניית המדרך, שהכנה לו היתה צריכה להתבצע ע"י ב.ע.ק.
בסיכומם של דברים, ראה נאשם 4 במדרך חלק שולי מהגשר, וכגירסתו: "אני חושב שהחיפוי הוא לא חלק קונסטרוקטיבי של הגשר, אני חושב שהחיפוי, על הכנה מתאימה, כפי שביקשתי הוא משמש כחיפוי בלבד" וכן: "צורת העבודה היא ברפרטואר הרגיל שלנו" (עמ' 5053 לפרוטוקול וכן ת15/). ולא הרי הוא, באשר מדרך ההליכה, הוא חלק מרכזי ומהותי מהגשר.
בענין מספר האנשים שעתידים לעבור על הגשר, העידו נאשמים 3 ו2- כי הם ידעו שמדובר במעבר משלחות. ניתן למצוא סימוכין לטענה, כי הבינו היטב, שמדובר במעבר אלפי ספורטאים בתוך זמן קצר (הודעת נאשם 3 ת8/, עמ' 4 ו- 5 וכן ת4/ עמ' 8 הודעת נאשם 2). יתרה מזו, מתוך עדותם של העדים רז ופרגמנט עולה, כי בפגישת התאום בקרון, שבה נכח נאשם 2, היה ברור לכל הנוכחים, כי מדובר באלפי ספורטאים הצריכים לעבור על הגשר בזמן קצר, כאשר הובהר, כי זו גם הסיבה לבניית הגשר, מאחר וגשר העץ הישן אינו רחב דיו למשימת מעבר אלפי ספורטאים תוך זמן קצר (ראה 1821 - עדות רז וכן עמ' 1446 - עדות העד פרגמנט, בחקירה נגדית של ב"כ נאשם 4, עו"ד נגב). כך מאשר נאשם 3 בהודעתו ת8/, כי ידע על 5000 איש הצריכים לעבור, אך לטענתו: "לא בפרק זמן קצר" (ת8/ עמ' 5 שורה 2), וגם נאשם 2 אינו מתכחש למספר של 5000 ספורטאים. גם נאשם 1 אישר: "הבנתי שזה כמה אלפי אנשים" (ת1/ עמ' 4 שורה 8), ומידע זה יכול היה להגיע אליו אך ורק מנאשמים 3 ו- 2. בענין זה יש לציין, כי העד ייני העיד כי מצעד המשלחות ובו אלפי ספורטאים, היה אמור להמשך כשעה. עם זאת, בהזמנת העבודה שהופנתה לב.ע.ק, ע"י נאשם 4, לא ננקב מספר הספורטאים, ומשך הזמן הנחוץ למעבר הספורטאים על הגשר, בה בעת שנאשם 5 ציין בהזמנתו לנאשם 4 את פרק הזמן הקצר הנחוץ למעבר הספורטאים; מידע זה לא הועבר ע"י נאשם 4, בכתב, לב.ע.ק. (ראה ת4/ב').
מכלול הנסיבות הללו, יש בהן להוביל למסקנה, כי מלכתחילה לא פעל נאשם 4 כקבלן ראשי, למרות היותו כזה, והשליך את כל יהבו בבנית הגשר על נאשמים 2 ו3-. כך גם נמנע מלבקש ממהנדס מטעמו, ששון אסיף, שפיקח על בניית המתקנים הרבים בשטח האיצטדיון, מטעם ארגונית, לבחון את הגשר, ולבדוק את טיב בנייתו והתאמתו למשימת העבר הספורטאים, ולא דאג למינוי מנהל עבודה מטעמו, שישגיח על הנעשה בבניית הגשר. בענין זה העיד ע/ת 31, המהנדס שלמה לוין, עובד משרד העבודה, שהינו מפקח עבודה אזורי, כי במשרד העבודה מתנהל רישום של מנהלי עבודה האמורים לעבור הכשרה מיוחדת, שתכשיר אותם לתפקיד זה (עמ' 788 - 803). העד הדגיש כי: "כל עבודת בניה צריכה להתבצע תוך כדי ניהולו באופן ישיר ומתמיד של מנהל העבודה" (עמ' 797 ועמ' 803). מסתבר כי נאשם 4 סמך על כך שנאשם 3 הינו מנהל העבודה בשטח (עמ' 5170), כאשר הסתבר כי נאשם 3 אינו כשיר לשמש מנהל עבודה, כנדרש בתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בנייה) התשמ"ח - 1988.
25. בתאריך 2.7.97 הגיע נאשם 1 לגשר, כדי לבדוק אותו בשנית, בנוכחות נאשם 3 (עמ' 2872 לפרוטוקול), כאשר גירסתו הינה: "אני מודה שאני בדקתי רק את תיקון הצינורות את חיזוק הצינורות" (עמ' 2784 לפרוטוקול). אין בפי הנאשם 1 כל הסבר לכך, מדוע לא וידא אם ניסוי העמסה, שבו מעמיסים פי שניים מהעומס הצפוי ושהובטח ע"י נאשם 2, כי יעשה, אכן בוצע (עמ' 3098 - 3097 ועמ' 2677 לפרוטוקול). בענין נושא ההעמסה טען נאשם 3 בחקירתו במשטרה כי: "לא נדרשנו ולא בוצע", כשהוא חוזר ומדגיש בהמשך חקירתו כי לא נדרש לכך כלל (ת8/, עמ' 3, שורה 24), ואילו נאשם 2 התייחס לשאלה בדבר ביצוע ניסוי העמסה בחקירתו במשטרה בדברים הבאים: "לא נעשתה למרות שבקשתי מאדם מישורי לעשות בגלל שאני נסעתי לחו"ל אבל הוא לא עשה" (24/, עמ' 6, שורות 5-6). בעדותו בבימ"ש, טען נאשם 2, כי רעיון ההעמסה הועלה בשיחה בינו לבין נאשם 4, רעיון של מומש בסופו של דבר (עמ' 3829). נאשם 4 הכחיש, כי דובר עמו על ניסוי העמסה כלשהו (עמ' 5023). בסיום הבדיקה, משוידא נאשם 1 כי כל החיזוקים הנדרשים בוצעו כמבוקש על ידו, הוסיף נאשם 1 על המסמך ת4/ ג', את המילים: "בדקתי היום את הגשר ומאשר את הביצוע התואם את התוכניות" (ת1/א'), וחתם על המסמך בחתימת ידו (עמ' 2706).
לגבי מסמך זה, טען נאשם 1 בעדותו בבימ"ש, כי טעה בניסוח הדברים (עמ' 2866 לפרוטוקול). נאשם 1 הינו מהנדס ותיק ומנוסה, אשר כפי שקבענו, פעל בענייננו כמתכנן הגשר, וכך גם ראה הוא עצמו את תפקידו, שעה שנתן את האישור כפי שנוסח (ראה גם ת8/, עמ' 8), מתוך שידע שאין מהנדס או מהנדסים אחרים, בבצוע ובתכנון, לא רק בפרוייקט זה. לאור כך, טענתו, כי טעה בניסוח נדחית ואנו קובעים, כי הניסוח הולם את מהות תפקידו כמתכנן. אמנם, כפי שקבענו לעיל, הנאשם 1, אכן לא תכנן את המעקות, המדרך והביסוס, ואף לא התבקש לעשות זאת על ידי ב.ע.ק. יחד עם זאת, אין בכך כדי לגרוע מאחריותו כמהנדס מתכנן שהמציא לאחר מכן את האישור ת1/א', שמתיחס לגשר בכללותו, וביודעו שאין מהנדס אחר זולתו, כאשר ידע כי האישור שנתן ישמש להשמשת הגשר, ובכך יצור את הרושם כי הגשר כולו עומד בקריטריונים המצויים באישור, לרבות הביסוס, המדרך והמעקות, שנבדקו לכאורה ונמצאים תקינים. האישור היה בבחינת אחיזת עיניים לכל מי שהובא בפניו. ראשית, נאמר בו שהגשר נבנה לפי התוכניות, כשלא היו תוכניות. שנית, האישור נרשם ונחתם על גבי ת4/ ג', שבו יש הפניה לתקן ישראלי 412, שאין לו שום רלבנטיות לענין, והיה בכך כדי ליצור רושם מוטעה אצל קורא המסמך, כאילו נבנה הגשר על פי התקן הישראלי המחייב, שעל פיו אמור היה להבנות הגשר.
מסמך זה הועבר בתאריך 2.7.97, ע"י נאשם 3, באמצעות פקסמיליה, לנאשם 4, שהעבירו למפיק האירוע, משה ייני, כשנאשם 4 מוסיף בכתב ידו על האישור: "למשה'לה אישור חוזק הגשר". באותו יום נמסר לנאשם 5, כי הגשר מוכן, ולמחרת קיבל את המסמך ת1/א', שהועבר למשה דובדבני (ע/ת מס' 35), ראש אגף הבטחון במכבייה, על מנת שיעבירו למשטרת ישראל, לצורך הוצאת רשיון עסק.
לענין אותו אישור, ת1/א', שכונה אישור המהנדס, ניתנו ע"י כ"א מהנאשמים פרשנויות ומשמעויות שונות. נאשם 1 טען, כי ערך בדיקה גאומטרית, גרידא, ולא בדק את טיב החומרים והביסוס, וכי האישור, למעשה, הופנה לב.ע.ק בלבד לצרכי יומן עבודה (שלא נוהל ולא היה בנמצא), ולא נועד לאשר תקינות הגשר או בטיחותו. כן הוסיף וטען, כי הנוסח הוכתב לו ע"י נאשם 3. עם זאת, טוען נאשם 1, כי הניסוח של ת1/ א' הינו לוקה, מאחר, שלא הוגדר על ידו החלק בקונסטרוקציה, שהוא מאשר. אלא שלדעתו, נאשם 3 ידע מה כוונתו בניסוח הדברים, והוא לא ציפה שיעשה בו שימוש מעבר ליומן העבודה, והמסמך יועבר הלאה, כאילו מדובר באישור המתייחס לגשר כולו.
נאשם 1 אישר במהלך חקירתו הנגדית, כי אדם מן הישוב, המקבל את המסמך האמור, היה בהחלט מבין, כי מדובר באישור המתייחס לגשר שלם, ולא לאגד הגשר או למוטות הגשר (עמ' 2881 לפרוטוקול) עם זאת, הוסיף וטען, כי בשטח היה חייב להיות מפקח מטעמם של הנאשמים האחרים, מאחר: "וחייב להיות מפקח לפי כללי העבודה שלנו, שישמור על העבודה שלי... נכון כדי שיעבדו לפי התכניות, יש מפקח באתר" (עמ' 2873 לפרוטוקול).
נאשם 3 גרס, כי המהנדס: "בדק אישר שינה בהתאם למה שהוא דרש, הוא ראה את הגשר מונח ואישר שזה תואם את התוכניות שלו" (ת9/ עמ' 12 שורות 23-24). בעדותו בבימ"ש, טען נאשם 3, כי אמר מפורשות לנאשם 1, שזהו מסמך: "שארגונית בקשה ממני שאתה תאשר את הגשר" (עמ' 4054 לפרוטוקול). תימוכין לגירסתו זו של נאשם 3, לגבי מעמד רישום אישור המהנדס, מצוי בגירסתו של נאשם 4, לפיה לא הסתפק ב-ת4/ ג', שבו אין מופיע אישור המהנדס, ולשם כך הזעיק נאשם 3 את נאשם 1, לביקור מיוחד בגשר, על מנת שימציא את האישור הנחוץ ממהנדס. מסתבר, כי נאשם 1 אכן הגיע בטיסה, לשדה דב בת"א, הוסע לגשר ע"י נאשם 3, ובדק חלקים בגשר, גם על פי גירסתו הוא.
נמצא כי נאמרו לנאשם 1 דברים מפורשים מפי נאשם 3, לענין נחיצות המסמך למען ארגונית, וכי המסמך ת1/ א', הוא אישור לגשר בשלמותו, כפי שהדברים באים לידי ביטוי בדבריו של נאשם 1 עצמו, המנסה למצוא כסות בטענה, כי טעה בניסוח (עמ' 2866 לפרוטוקול), אך אינו מכחיש כי אישור בניסוחו זה ניתן, נרשם ונחתם על ידו.
נאשם 4 טען, כי דרש את אישור המהנדס, המופיע בת1/ א', כי דרישתו היתה שמהנדס יאשר את הגשר לאחר שיבדוק אותו בתום הביצוע. לכן התייחס לאישור זה כאל אישור לתקינות הגשר על כל מרכיביו (עמ' 5015), ובתור שכזה הועבר אישור על ידו למשה ייני, תוך שהוא מוסיף עליו בכתב ידו "למושל'ה אישור חוזק הגשר".
26. האשם 5, ערך 3 ביקורים בגשר. באחד הביקורים, שנערך בתאריך 5.7.97, הגיע נאשם 5 לגשר, עלה עליו, נענע את המעקות שהורכבו ע"י ב.ע.ק, וקפץ עליו מספר פעמים (ת17/ עמ' 7, עמ' 5235), כאשר הוא מדגיש, בעדותו בבימ"ש, כי עשה זאת לא כדי להעביר ביקורת הנדסית, אלא ש: "אני הסתכלתי על הגשר כמו כל קונה, סוחר... כי קניתי מוצר ואני רוצה לראות אותו" (עמ' 5311 לפרוטוקול). בהמשך, ביקש נאשם 5 מנאשם 4, כי הגשר יצבע, וכי יונחו עליו פסי עץ, כדי למנוע החלקה. בביקור נוסף, שערך נאשם 5 בגשר, התברר לו, כי הוראותיו בוצעו. הטענה שהועלתה ע"י התביעה בנדון זה, כי אופי הביקור ותכיפות הביקורים של נאשם 5, מעידים על כך כי היה שרוי באי שקט, בכל הנוגע לחוזקו של הגשר, נותרת בגדר בגדר השערה, גרידא, הגם שהוכח כי, משום מה, פעולת בדיקה פיזית כלשהי, לא ערך נאשם 5 ולא מצא לנכון לערוך, לגבי מתקן אחר שהוקם ונבנה בשטח האיצטדיון.
27. ביום הטקס נעו לפרקים, מדי פעם, אופנועים וטרקטרונים (שמשקלם היה כ- 400 עד 300 ק"ג) על הגשר, כאשר דובר היה באנשי משטרה ושב"כ ששהו בקירבת מקום, ועסקו באבטחה. כל רוכבי האופנועים העידו בבימ"ש, (ע/ת מס' 16 שחר בן דוד, ע/ת 17, אורי רוס, ע/ת 18, ישראל פחימה, ע'ת מס' 19, אלי מוסרי, ע/ת מס' 48 צבי בוטניק וע/ת מס' 42, ואלי פייגלין, שהבחין בשלושה כלי רכב, שהינם טרקטורון ואפנוע, נוסעים על הגשר בסמוך לטקס). כל אלו ציינו כי נסעו על גבי כלי הרכב הללו בצורה איטית, בטוחה, ומבוקרת, לפרקים. החל משעה 14:00 לערך. העד שחר בן דוד, ציין, שעובד ארגונית אף גיחך והגיב בביטול לשאלתו, אם ניתן לנסוע על הגשר עם טרקטורון. הוכח, כי לנסיעת האופנועים והטרקטרונים על הגשר, לא היתה כל השפעה ממשית ואין לכך קשר עם ארוע הקריסה, שארע לאחר מכן. בתאריך 14.7.97, בשעת צהריים, חיברו עובדי חברת ארגונית את הגשר לקרקע באמצעות רמפה. מצעד המשלחות החל בסמוך לשעה 19:45, ומספר דקות לאחר תחילתו, קרס הגשר ואירע האסון.
28. לגבי ההתרחשות על הגשר, ומספר האנשים שהיו עליו בעת קריסתו, נשמעה, בין השאר, עדותו של ע/ת מס' 11, יעקב קנטור, שהינו צלם במקצועו, שנשכר ע"י המשלחת האוסטרלית לצורך סיקור האירועים, במשך ימי המכבייה. העד קנטור צעד מעט לפני המשלחת האוסטרלית, תוך שהוא מצלם את הצועדים. בשורה הראשונה צעדו דגלני המשלחת. יתר חברי המשלחת צעדו ה 3-2 מטר, מאחורי הדגלנים, כשהם מסודרים בשישיות לרוחב הגשר, וכיסו לפי התרשמותו יותר ממחציתו (קרוב לשני שליש). לגירסתו, על הגשר היו כ80- חברי המשלחת האוסטרלית, בעת שנשמע לפתע רעש של דבר מה שנמעך ונשבר, והגשר קרס בצורת משפך. העד תאר צעידה חופשית על הגשר, ללא מרווחים ממשיים בין השורות. העד הוסיף, כי בעת הקריסה נותרו בצד המרוחק של הגשר, לכיוון האיצטדיון, מספר אנשים של המשלחת האוסטרית, וזאת על פני מטר עד מטר וחצי מהגשר. עד אחר - ע/ת מס' 26, דוד בנדו, העריך את מס' האנשים שהיו על הגשר בעת קריסתו בכ- 180 איש. העד מיכאל ציפין (ע/ת מס' 12), שוטר מג"ב, העריך, כי על הגשר בעת קריסתו היו כ- 150 איש ו"אני עצרתי בערך חצי קבועה מה שהבנתי יש שם בערך 300 איש אז זה בערך 15 איש" (עמ' 284 לפרוטוקול). כן מסר העד ציפין בעדותו, כי לפני קריסת הגשר: "הרגשתי שהגשר מדרדר... מתנדנד" (עמ' 266). ע/ת מס' 26, אברהם יפרח, שהיה אחראי על מצעד המשלחות, תאר מצב דברים לפיו, הגיעה המשלחת האוסטרלית למחצית הגשר לערך, אם כי העד ציין, כי אין מדובר בהתרשמות וודאית מצידו (עמ' 713 לפרוטוקול).
ע/ת מס' 15, אמיר נוריאלי, אף הוא ציין כי המשלחת האוסטרלית חצתה מעט יותר ממחצית הגשר, וזאת לאחר שהמשלחת האוסטרית, שחלפה ראשונה על הגשר, הספיקה לרדת ממנו. העד העריך, כי בעת קריסת הגשר היו עליו כ- 100 איש (עמ' 326 - 327 לפרוטוקול). לגבי אופן קריסת הגשר, ציין העד נוריאלי, כי בעת מעבר המשלחת האוסטרית על הגשר: "היה מעין תנודות קלות של הגשר אבל זה לא היה משהו שנראה כאילו הולך לקרוס. ז"א הרגשנו שהגשר זז קצת... למעלה ולמטה בתנועות קטנות" (עמ' 325). בהמשך עדותו, מתייחס העד נוריאלי לאשר ארע כאשר המשלחת האוסטרלית היתה על הגשר: "הם התחילו לעלות, נעצרו, הם נעצרו, ז"א אנחנו עמדנו באמצע הגשר, אז הם נעצרו משהו כמו מטר עד שני מטר אחרינו... ואז התחילו להיות מעין תנודות על הגשר ופתאום במכה הוא קרס ז"א זה היה ענין של משהו כמו 20 שניות מאז שהם עלו ועד שהתחילו התנודות ופתאום הוא קרס" (עמ' 326). העד נוריאלי הוסיף ותיאר בעדותו, כי לפני קריסת הגשר: "הרגשנו את הגשר פשוט עולה ויורד למטה תנועות של מעין כמו... רכבת הרים כזאת" (עמ' 327). כמו כן, תאר העד את תנודות הגשר בעת שהיתה עליו המשלחת האוסטרית כקלות, ואילו את התנודות בעת שהיו על הגשר אנשי המשלחת האוסטרלית תיאר כחזקות, שמתחילתן חלפו כ- 10 שניות, עד שהגשר קרס (עמ' 335 - 336). העד הוסיף, כי אנשי המשלחת האוסטרלית צעדו בצמידות זה לזה (עמ' 326, שורה 11).
העד רונן לסרי (ע/ת 23), שאף היה שוטר מג"ב שעמד בגשר העץ בסמוך לקריסה וצפה במתרחש, ציין, כי היו בערך 100 איש לפני הנפילה. העד ציין, כי בהודעתו במשטרה מסר על 25 איש שראה על הגשר, אך חזר בו מקביעה זו, בהסבירו, כי בעת שמסר את הודעתו היה מבולבל, שכן הודעתו נגבתה ממנו בהיותו מאושפז בבי"ח, כשחש ברע.
רס"מ בן אבו דוד (ע/ת מס' 26),שוטר במשטרת ישראל, העריך, כי היו על הגשר כ-170 - 180 איש, עובר לקריסתו, אלא שבמקום בו צפה יכול היה לראות אך כמחצית הגשר, כשהוא מסייג את הערכתו לגבי מספר האנשים במילים: "אבל אני מתכוון לכל האנשים שראיתי אבל אני לא. אל תתפסו אותי במספר" ובהמשך ציין: "יכול להיות גם 150. אל תתפוס אותי במילה" (עמ' 678 - 677 לפרוטוקול). עוד ציין העד, כי: "70 איש הוצאנו מהמים אלה שנפלו, בערך 70 יכול להיות 68 יכול להיות 72 כלומר זה המספר שבערך נפלו למים... הגיעו בסביבות 70 איש לתוך המים" (עמ' 683 לפרוטוקול). העד הוסיף, כי בנוסף לאלו שנפלו למים נותרו על הגשר שקרס אנשים שאחזו בו, לבל יפלו.
29. ממכלול העדויות עולה כי בעת קריסתו היו על הגשר מעל ל100- איש, שהתרכזו במחציתו הצפונית, אם כי אין לקבוע אם המספר הגיע לכדי 170 או 180 איש, כפי שהעידו, על דרך הערכה, חלק מהעדים, כמפורט לעיל. תימוכין לממצא זה ניתן למצוא המידה רבה במספר הנפגעים שהוחשו לבית חולים לאחר הארוע, שמספרם היה כ70- איש, כאשר לצד זה עומדת גם גירסתו של העד בן אבו, שלא כל אלו שהיו על הגשר בעת קריסתו נפלו למים, ונותרו עוד כאלו שנחלצו מנפילה, מאחר ונאחזו בחלקי גשר שלא שקעו פנימה למים. נצרף לכך את היות המשלחת האוסטרלית מרוכזת בצפיפות במעט יותר במחצית הגשר, ובשישיות לרוחבו כאשר אורכו, בחלק העליון, כ- 30 מ' (לאמור הצטופפות על כ- 18 עד 17 מ' מאורך הגשר) הרי שהמספר של יותר מ- 100 איש, על מעט יותר ממחצית הגשר, בעת קריסתו, משקף את ההתרחשות שקדמה לקריסת הגשר.
בהקשר זה יש להוסיף את טענתו של נאשם 1, כי הנאשמים 3 ו- 2 הבטיחו לו, כי הגשר יעלו "דבוקות" של 100 איש, והוא הגביל מלכתחילה את מס' האנשים שניתן להעלות על הגשר ל - 100 איש, וכי נאשם 3 הבטיח לו, שיהיה נוכח בעת עליית המשלחות על הגשר על מנת לוודא, כי ינהגו עפ"י הוראתו (עמ' 2678 - 2677). נאשם 1 אף תלה בעדותו את תכנון הגשר לעומס של 250 ק"ג, בניגוד לתקן. וכי נאשם 3 יפקח על כך (עמ' 2958, 2947, 2718, 2717, 2662), הגם שבמהלך עדותו אף סתר, למעשה, את דבריו אלו משטען, כי אין בין חישוב עומסים למגבלת 100 איש: "חישבתי רק ל- 250 ק"ג 100 איש זה רק 8 טון, 250 ק"ג זה בערך 40 טון אין קשר בין הדברים זו מגבלה שלי לבטיחות" (עמ' 2779). משנשאל שוב לענין סיבת ההגבלה, תרץ זאת גם בחובה לכבד סיכום שהושג בין הצדדים (עמ' 2781).
בעדותו בבימ"ש ביקש נאשם 1 לתרץ מגבלה זו אף בכך שמדובר במבנה זמני, כך שיש להגדיל את טווח הבטחון (עמ' 2781 - 2780). כך טען, כי הגשר עלול לרעוד, אם יעלו עליו יותר מ- 100 איש (עמ' 2893). טענות אלו של נאשם 1 אינן מתיישבות עם האמור בהודעתו, (ת2/, עמ' 10), שם מונה נאשם 1 מספר טעמים להגבלה זו: "א. אמרו לי שזה מה שאמור לעבור על הגשר בקבוצות. ב. המבנה לא בטוח מפולס כי הוא מבנה ארעי. ג. פחדתי מכוחות דינמיים שירוצו או יקפצו על הגשר או מעומס לא מאוזן על הגשר. אי אפשר להבטיח שאנשים יעלו בצורה מסודרת...", וכן ת1/ עמ' 6, שם טוען נאשם 1, כי המגבלה נובעת מכך: "א. מאחר ומדובר בגשר זמני שלא בוצע לו ביסוס כמקובל בגשרים; ב. חששתי לעומס דינמי מאחר וידעתי שמדובר בטקס והחברה יכולים לקפוץ אז הגבלתי את זה"... משמצרפים את אמרותיו הרבות והמנוגדות של נאשם 1 עולה, איפוא, כי מגבלת ה- 100 איש, היתה חשובה וקרדינלית לנאשם 1, מבחינת בטיחות הגשר, כאמור, בשים לב להתבטאויותיו אלו ולהגדרות נוספות לגבי הסיכונים הקיימים בגשר, כפי שהובאו לעיל מפיו בחקירותיו במשטרה (וראה אף התבטאותו בעמ' 2889). יצויין כי נאשם 1 העריך כי על שטחו של הגשר יכלו לעלות בין 300 ל350- איש (ת7/ עמ' 10-11). על כן, התבקשה במשנה תוקף, בניית גשר בהתאם לתקן, כאשר מתברר, כי נאשם 1 כלל לא נתן דעתו, ולא היה ביכולתו לוודא, יישום ההבטחות שניתנו לו, בדבר אותה מגבלה של 100 איש שלאורה פעל, לטענתו, בתכנון הגשר לעומס שימושי של 250 ק"ג למ"ר.
העד יפרח, אחראי מצעד המשלחות העיד, כי אף אדם לא ביקש ממנו לווסת את כמות האנשים על הגשר (עמ' 706 לפרוטוקול). לעומתו, העד מיכאל ציפין-שוטר מג"ב (ע/ת מס' 12) מסר בעדותו, כי נאשם 3 עמד לידו בעת שהעד עמד בקצה הגשר, בצד המימדיון, וסיפר לו, כי הוא אשר בנה את הגשר, וביקש ממנו שלא יאפשר עליה לגשר של יותר מ- 150 - 100 איש; ציפין ביקש מנאשם 3 לומר לו מתי לעצור את עליית האנשים לגשר. העד ציפין הצליח לזהות את עצמו ואת נאשם 3 בסרט וידאו (ת75/), (ראה גם נ25/). העד ציפין הסביר בעדותו, כי נאשם 3: "אמר שהגשר יכול להחזיק 100 - 150 איש אני אמרתי לו שהוא יגיד לי מתי לעצור אותם" (עמ' 276 לפרוטוקול).
30. נאשמים 3 ו- 2, מכחישים מכל וכל בחקירותיהם במשטרה או בעדותם בביהמ"ש, כי הבטיחו לנאשם 1, כי לא יעלו על הגשר למעלה מ100- איש (ראה עמ' 2692 לפרוטוקול - נאשם 2 ועמ' 4051 - 4050 - נאשם 3). נאשם 3 אינו מכחיש, כי שוחח עם העד ציפין, אך לגירסתו, משנעצר לפתע מצעד המשלחות, והחלו להשתרר אי שקט ומהומה במקום, ביקש מציפין: "מתוך אינסטינקט אני אומר לשוטר מג"ב תעצור". לגרסת נאשם 3, נכח במקום מאחר והוא הוזמן לגשר יחד עם בנו, תוך שהוא מצלם ליד הגשר. תוזכר כאן שוב עדותו של העד איגור, שעמד בתוקף על גירסתו שהן נאשם 2 והן נאשם 3 אמרו לו כי לא יעלו יותר מ100- איש על הגשר.
אנו סבורים, כי יש בעדותו חסרת הפניות של העד ציפין, כדי להעניק תימוכין לגירסתו של נאשם 1 בעניין זה הנתמכת אף בעדותו של איגור. נאשם 1 העלה לראשונה את גירסתו בדבר ההגבלה של 100 איש כבר בהודעתו ת1/ (עמ' 3 שורות 7 - 8). על כך חזר בהודעתו ת2/, בה טען, כי נאשם 2 אמר לו, כי לא יעלו יותר מ-100 איש על הגשר בו זמנית (ת2/, עמ/1). בהמשך ציין, כי בליל האסון יצר קשר עם נאשם 3 ושאלו, מדוע לא עמד בהבטחתו, כי יהיו 100 איש על הגשר ונאשם 3 השיב לו, כי לא הצליח להשתלט על הנעשה.
בהודעתו (ת4/ עמ' 8) מכחיש נאשם 2, כי נאשם 1 הורה לו בדבר ההגבלה של 100 איש על הגשר. עם זאת, בהמשך אותה הודעה עולה מדברי נאשם 2, כי שותפו, נאשם 3: "ראה את עצירת המשתתפים על הגשר על החצי השני של הגשר ואמר להם אל תתנו להם לעבור זה מסוכן אל תתנו להם לעבור" (ת4/, עמ' 10). נאשם 3 מאשר מעדותו בבימ"ש, כי: "ברגע שהמשלחות עלו והיתה את הסכנה הזאת של ההתפרצות, אני באותו רגע אמרתי להם חבר'ה תעצרו" (עמ' 4070).
31. נאשם 3 מאשר בהודעתו (ת8/ עמ' 6, שורות 19 - 18): "אני אמרתי לו (הכוונה לנאשם 1 - הערת בימ"ש) שאני אהיה ואני אראה איך האנשים עולים לגשר ואיך הם מתנהגים בו הכוונה שלי התנהגות על הגשר מאחר והוא משופע" (וכן ראה 4066, בעדות נאשם 3). בהמשך הודעה זו, הכחיש, כי שוחח עם נאשם 1 בערב, לאחר קריסת הגשר (ת8/, עמ' 7). בהמשך אותה הודעה מאשר נאשם 3: "אני לפני הארוע דיברתי עם חבר'ה שהיו נחמדים ואמרתי שישגיחו שלא יהיו כמו עדר על הגשר" (ת8/, עמ' 8- 7).
לעומת זאת, במהלך העימות בינו לבין נאשם 1, (ת22/) מאשר נאשם 3, כי נאשם 1 אכן טילפן אליו בליל האסון ולדבריו, לשאלת נאשם 1 מה ארע השיב, כי אינו יודע מה קרה, כשלדברי נאשם 3: "עמדתי ליד הגשר ואמרתי, שאם יהיה איזה משהו קריטי או איזה התפרצות או מה אני יסתכל ואני אתריע... אבל לא הספקתי היתה משלחת אחת היה בסדר, עלתה משלחת שנייה פתאום ראיתי אותם חוזרים ברברס וזה מה שקרה. לא ספרתי 100 ולא הייתי אמור לספור 100" (ת22/, עמ' 10-11).
מסתבר כאמור, כי באופן מפתיע יודע העד ציפין להתייחס למספרים שנקב נאשם 3, כאשר מספרים אלו תואמים במידה לא מעטה את גירסתו של נאשם 1 בנוגע למגבלת 100 איש. נאשם 3, כאמור, מאשר במידה רבה את גירסת נאשם 1, בדבר שהייתו ליד הגשר כדי להשגיח על הנעשה, גם אם בהמשך ביקש לצפות בארוע בתוך האיצטדיון. בנסיבות כוללות אלו נראה, איפוא, כי מצויים תימוכין של ממש לגירסתו של נאשם 1, בדבר ההגבלה שהטיל בענין עליית 100 איש על הגשר, גם בתוך גירסתו המאוחרת של נאשם 3, לאחר שקודם לכן שלל תחילה שיחת טלפון כלשהי עם נאשם 1, בלילה לאחר ארוע האסון, וגם בתוך עדותו של העד ציפין, אמנם, נאשם 1 תלה מגבלה זו במיגוון של הסברים סותרים לעיתים, אך אין בכך כדי לשלול את המסקנה העולה מהאמור לעיל, כי המגבלה האמורה ל- 100 איש, אכן נתבקשה ע"י נאשם 1, אשר חשש לתסבולתו הגשר וכאשר מסתבר, כאמור, כי גם איגור אמר בעדותו שנאשמים 3 ו- 2 חזרו וציינו בפניו, כי על הגשר לא יעלו יותר מ- 100 איש. כמו כן אישר איגור בעדותו, כי לאחר קריסת הגשר: "מיכה התקשר לקרגולה ואני זוכר שהוא צעק איפה היית, למה לא היית באתר שהבטחת" (עמ' 1720).
32. לענין קריסת הגשר לתוך מי הירקון והתרחשות האסון, נטען, בין השאר, על ידי באי כוח הנאשמים 1, 2, ו- 3 בסיכומיהם, כי גם אם יקבע כי הנאשמים חבו חובת זהירות כלפי קורבנות האסון וכי הם הפרו אותה, עדיין יש לקבוע כי אין קשר סיבתי בין התוצאה הקטלנית ובין הפרת אותה חובת זהירות. לטענת הסניגורים, הנאשמים לא היו יכולים לצפות את התוצאה הקטלנית של קיפוח חיי אדם, כאשר הגורם הספציפי המיידי וישיר לתוצאה הצפויה לא היה בתחום הסכנה הצפויה, כאפשרות ש"אדם מן היישוב" יכול וצריך לצפותה. על כן, נטען, כי לא עלה בידי התביעה להוכיח את הקשר הסיבתי בין פעולותיהם של הנאשמים, לבין מותם הטראגי של הספורטאים או פציעת אחרים, זאת באשר היו בנמצא שלושה גורמים זרים מתערבים, שניתקו את הקשר הסיבתי בין הרשלנות הנטענת והתוצאה של מות המנוחים. גורמים זרים אלו היו לטענת הסנגורים שלושה:
א. ריסוס מי הירקון בחומר ההדברה .M.L.O.
ב. זיהום מי הירקון.
ג. פטריית הבויידי.
א. הריסוס ב- M.L.O
33. בתאריך 13.7.97, יום לפני לקריסת הגשר, בשעות הבוקר (עמ' 2550), רוססו מי הירקון, בחומר הדברה המכונה M.L.O, שנועד להדביר יתושים. העד דוד פרגמנט (ע/ת מס' 39) הבהיר בעדותו, כי מדובר בהליך הדברה שיגרתי, כאשר פעולת ההדברה שבוצעה ביום 13.7.97 נעשתה ללא כל קשר לאירועי המכבייה. העד פרגמנט הגדיר את הנחל כמזוהם (עמ' 1413 לפרוטוקול). ע/ת חיים לוי (ע/ת מס' 61), שהינו עובד בחברה להדברה, ושימש כראש צוות, העיד כי הריסוס מתבצע אחת לשבועיים, באותו חומר המכונה M.L.O, כאשר החומר מתפשט וצף על פני המים, וגורם להדברת היתושים, עפ"י נסיונו, במשך כ 6- שעות לאחר ריסוסו. מדובר בריסוס אחיד, בכמות של 10 ליטר לשטח של דונם. הריסוס בוצע, בין השאר, גם באזור קריסת הגשר.
ע/ת מס' 62, ד"ר ישראל ברזילי, המשמש בתפקיד מנהל האגף לחומרים מסוכנים, במשרד איכות הסביבה, הבהיר בעדותו, כי M.L.O, הינו תזקיק נפט, שנותר על פני המים, עפ"י נסיונו, כ 6- שעות לאחר שרוסס, החומר מתנדף. הריסוס הוא בכמות של 1 גרם למ"ר. עם זאת, ציין, כי הגעת חומר זה לדרכי הנשימה, עלולה לגרום לדלקת ריאות כימית ופגיעה במערכת העצבים. העד ציין, כי 32 שעות אחרי שרוסס החומר, אין הוא מצפה כי ימצאו שאריות ממנו במים (עמ' 2570 שורה 11).
ע'ת מס' 38, ד"ר ישעיהו בראור, מנהל אגף מים ונחלים, במשרד איכות הסביבה, הבהיר, כי M.L.O הינו חומר הדברה נדיף, הנחשב רעיל, העד הוסיף בעדותו, כי בבדיקות שנערכו במי הירקון ע"י מז"פ לאחר קרות האסון, נמצאו פחמימנים ותרכובות שהם בד"כ תוצרי נפט או מרכיבי נפט, שאינם תואמים את הרכב החומר המכונה M.L.O (עמ' 1373 שורות 13 - 18), שגם הוא מוגדר כתרכובת של פחמימנים (עמ' 1366 שורה 19).
עד תביעה מס' 59, ד"ר רון גרינברג, רופא מבית החולים "איכילוב", ציין, כי נטל, בתאריך 15.7.97, בשעות הבוקר, דגימה, בשתי מבחנות ממי הירקון, לא באיזור האסון, אלא באיזור אחר שרוסס אף הוא (ראה עדות העד לוי, מבצע הריסוס, עמ' 2546 לפרוטוקול), כדי לבדוק חשש שעלה לגבי מחלה זיהומית. עד התביעה מס' 60, ד"ר עודד סולד, סגן מנהל מחלקת טיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, שקיבל מד"ר גרינברג את שתי מבחנות הדגימה, מסר כי אחת המבחנות הועברה למעבדה הבקטריולוגית מבלי שנמצאו בה חייקים או פטריות בצורה משמעותית; נמצא בה יצור חד תאי שאינו מזיק, שנמצא גם במים נקיים (עמ' 2545). לדברי העד, הוחלט על נטילת הדגימות ממי הירקון, לאחר שנודע כי מי הירקון רוססו ב"משהו שדומה לדלק סילונים" (עמ' 2450). אחת המבחנות הועברה למז"פ, כאשר במקביל הוצא נוזל ריאה מהמנוחה אליזבט סביצקי, שאושפזה בבי"ח "איכילוב", כדי לבדוק אפשרות של זיהום ריאתי. גם דגימה זו הועברה למז"פ. לגבי המנוחה אליזבט סביצקי, ציין ד"ר סולד: "כי סביר להניח שהיא שהתה זמן בלתי מבוטל מתחת למים" (עמ' 2545 ועמ' 2542). ממצא זה נקבע, בין השאר, על פי בדיקות שהראו על תפוקת לב מאוד ירודה הנובעת מחוסר אספקת חמצן ממושכת לשריר הלב, הגורמת לפגיעה בשריר הלב.
34. עדת תביעה מס' 44, רפ"ק דנה זוננפלד, מומחית ממז"פ, העובדת ביחידה הספקטרומטרית, יחידה מכשורית שמזהה חומרים, בעיקר אורגניים, והנושאת תואר מוסמך בכימיה אורגנית, ומפעילה בין השאר מכשיר הנקרא S.M.C.G, המוגדר כמכשיר רגיש ביותר, העידה, שבדקה את שתי המבחנות שהועברו אליה על ידי ד"ר סולד (מי הירקון ודגימת הראה של אליזבט סביצקי, שנפטרה 12 יום לאחר נפילת הגשר). בנוסף, בתאריך 17/7/97, הגיעו למז"פ, מהמכון לרפואה משפטית, נוזל ראות של יטי בנט וגרג סמול המנוחים, לאחר שבוצע במכון לרפואה משפטית מיצוי נוזל הריאות (כמפורט בעדותם של פרופ' היס, מנהל מכון וד"ר לוי מהמכון). כמו כן, בדקה העדה את החומר M.L.O, שהובא אליה בתאריך 16/7/97.
ממצאיה של העדה, שלא נסתרו, היו כדלקמן:
א. לא נמצא חומר מסוג M.L.O, במי נחל הירקון (עמ' 1554 ועמ' 1538).
ב. היתה אי התאמה מוחלטת בין נוזל הריאות שנמצא אצל המנוחות אליזבט סביצקי ויטי בנט, לבין מי הירקון (עמ' 1539, 1537).
ג. נמצאה התאמה, שהתבססה על סדרת פחממנים מאוד דומה, בין נוזל הריאות שנמצא אצל גרג סמול המנוח, לבין מי הירקון (עמ' 1539, שורות 15-14, וחוות דעת שערכה העדה, ת56/).
העדה מסרה בעדותה, כי לא מצאה במי הירקון את החומר M.L.O (עמ' 1538 שורה 25 וכן שורות 18-7 וכן ראה עדותו של ד"ר בראור בעמ' 1368-1367).
בענין זה, גרס עדותו פרופ' היס (עד תביעה מס' 25), כי השוני האמור, בין הממצאים בעניינו של גרג סמול המנוח, לבין אלה הנוגעים למנוחות יטי בנט ואליזבת סביצקי, מקורו בטיפול ההחייאה שניתן ככל הנראה למנוחות, וגרם להוצאה מהריאות של חלק ניכר מהנוזלים בעקבות הטביעה (עמ' 624).
המסקנה העולה מכל העדויות האמורות, הינה שבריאותיהן של המנוחים לא נמצא חומר ההדברה M.L.O וכי חומר זה לא היה הגורם למות המנוחים, שנגרם מטביעה או כמעט טביעה. כמו כן, לא היתה בפנינו כל ראיה, כי שרידים של החומר M.L.O, נותרו במים בעת קריסת הגשר, או סמוך לאחר מכן. על כן, אין למצוא בחומר זה גורם מתערב שיש בו עדי לנתק את הקשר הסיבתי שבין קריסת הגשר לבין תוצאת המוות, שהרי המוות נגרם כתוצאה מטביעה או כמעט טביעה, כפי שיובהר להלן.
ב. זיהום מי הירקון
35. בענין זה מסר עדות ד"ר בראור (ע/ת מס' 38), שפרט בעדותו את מקורות הזיהום של נחל הירקון והם, בין השאר, מכוני טיהור המזרימים שפכים באיכות גרועה, ועודפי דשן הנשטפים מהשדות לנחת. קטע הנחל בו קרס הגשר, הינו מזום והרעילות לדגים בו היתה מאוד גבוהה (עמ' 1369). לעומתו, נמצא קטע נקי במעלה נחל הירקון, שבו אין מצויה רעילות לדגים. כמו כן זוהה במים ריכוז גבוה, החומר המכונה "סולפיט" שהינו רעיל גם לגבי בני אדם. עם זאת, העד הדגיש, כי בבדיקות לא נמצא מזהם מסויים שנמצא ב"ריכוז שהוא חריג, שהוא מפתיע, שהוא חמור במיוחד" (עמ' 1370, שורה 18). העד ציין כי: "כאשר מזרימים שפכים או מי קולחים באיכות גרועה לנחל, אז סביר שהוא מזוהם וסביר שהוא רעיל" (עמ' 1370 שורות 24 - 22).
העד הזכיר דו"ח שנתי, שפורסם בשנת 1994, מטעם המשרד לאיכות הסביבה, על מצב זיהום נחל הירקון (עמ' 1373 עד 1372 לפרוטוקול). העד הוסיף, כי מעיון במסמכים שהגיעו אליו, הבין כי "במקצת מהחולים התסמונת שהתגלתה שם היתה תסמונת של כניסה לריאות של פחמימנים של חומרים שמנוניים אפשר לומר שזה תאם את הממצאים שלנו שאכן נמצאו פחמימנים במים" (עמ' 1371 - 1370). העד ציין, כי מקור הפחמימנים הוא מכמה גורמים, כגון, דליפות ממיכלי דלק, מוסכים שבקרבת הנחל ומפעלי תעשיה, המזרימים מי שפכים לנחל (עמ' 1370).
ג. פטריית הבויידי
36. עד תביעה מס' 20, ד"ר נתן קלר, שהינו מנהל המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית (להלן: "המחלקה"), במרכז הרפואי ע"ש שיבא, בתל השומר, מסר בעדותו כי המחלקה עוסקת בעיקר באבחון של מחלות זיהומיות, לרבות מתן טיפול רפואי. בחוות דעת מומחה שערך העד (ת57/), שאליה צורפו תוצאות בדיקת מי נחל הירקון ובדיקותיו של וורן זיינס המנוח (ת57/ א' ב' ג'), ובעדותו, מסר העד, כי בכל הדגימות שניטלו מהמנוח וורן זיינס, שאושפז בית חולים שיבא, נמצאה פטריית הבויידי, שהיא אחת מפטריות העובש. העד ציין כי: "את הפטרייה אנו מוצאים בספרות בחולים שעברו כמעט טביעה, כמעט טביעה זה חולה שטבע באיזה שהוא מקווה מים והצליחו להציל אותו בפעולות החייאה שבוצעו בשטח" (עמ' 404).
פטריית הבויידי יוצרת מחלה זיהומית קשה, המתבטאת במורסות, עליהן צומח חיידק, שיוצר את הגורם המזהם, שמביא למחלה הזיהומית שגרמה במקרה זה למותו של וורן זיינס, בתוך מספר ימים (עמ' 419, ראה גם עדותו של פרופסור היס בעמ' 673). הפטרייה הקטלנית נתגלתה רק לאחר מותו של המנוח. העד הוסיף, כי בדגימות שניטלו מהנחל נמצאה פטרייה זו בבוצה, ולא במים העליונים או התחתונים (עמ' 406). העד ציין, כי לא ידוע בספרות המקצועית על מקרה כלשהו: "של מישהו שבלע מים מזוהמים והזדהם בפטרייה הזאת" (עמ' 406). העד, ד"ר קלר, הבהיר, כי אם אדם לגם מים או שחה במים בהם נמצאת פטריית הבויידי, הוא לא יפגע. ד"ר קלר הדגיש בחוות דעתו (ת57/) ובעדותו בביהמ"ש (עמ' 831), כי חדירת הפטרייה לגופו של המנוח נובעת אך ורק מהטביעהבמי הירקון המזוהמים (ההדגשה שלנו), וללא התרחשות אירוע הטביעה, לא היה וורן זיינס מזדהם מהפטרייה, ועל כן הזיהום מהפטרייה הוא בגדר גורם משני - שניוני - לפטירתו של המנוח.
נמצא, איפוא, כי תהליך של "כמעט טביעה" - כתוצאה מקריסת הגשר, הצריך ביצוע ההחייאה, אשר גרמה לחדירת הפטרייה הקטלנית, המכונה "בויידי", לגופו של מנוח וורן זיינס, ומותו של המנוח הוא כתוצאה של שילוב של כמעט טביעה, שהצריכה את תהליכי ההחייאה האמורים.
37. בכל הנוגע למותם של המנוחים וורן זיינס וגרג סמול, היו בפנינו עדויותיהם של הרופאים המשפטיים ושל רופאים נוספים, שטיפלו במנוחים עובר למותם, עדויות שלא נסתרו ומהמשלימות זו את זו. ד"ר אסתר דניאל פיליפס, (ע/ת מס' 10), מהמכון לרפואה משפטית, העידה, כי תוצאות הנתיחה שלאחר המוות הראו כי פטריית הבויידי פגעה באיברים חיוניים בגופו של המנוח, וורן זיינס, דבר שהביא למצב קליני מסוכן ולמוות (ת43/, א' ב' ג', עמ' 239 עד 238), וכן 43/ ד', חוות דעת, שכתב פרופ' היס, לפיה המנוח, וורן זיינס, מת כתוצאה מכמעט טביעה.
ד"ר לוי בירטולין (עד תביעה מס' 13), מהמכון לרפואה משפטית, ציין בעדותו כי המנוח גרג סמול מת מטביעה (עמ' 286, וכן ת40/ א' ב' ג'). אשר לפחממנים שנמצאו בגופו של המנוח, מסר העד כי אין ולא היתה להם כל השפעה לגרימת מותו (עמ' 289). העד ציין כי המנוח סבל מקצרת וזמן קצר לפני מותו נטל תרופה בגין מחלת הקצרת (ת40/ ג'). שבר שנמצא בצלעות המנוח, יוחס על ידי העד לפעולות ההחייאה שבוצעו בשטח. גופת המנוח הגיעה למכון לרפואה משפטית בתאריך 14/7/97 בשעה 21.35. העד שלל קיומו של התקף אסמטי אצל המנוח בזמן האירוע (עמ' 305), וציין כי המנוח מת מתשניק מכני, לאחר ששאף כמות עצומה של מים לראותיו (עמ' 316).
ד"ר לוי ערך גם נתיחה שלאחר המוות במנוחה, אליזבט סביצקי, שנפטרה בתאריך 27/7/97. בחוות דעתו ציין העד, כי המנוחה נפטרה מ: "כשלון רב מערכתי עם דלקת ראות חריפה" (ת42/ א'). העד כתוצאה מכך שהמנוחה כמעט טבעה, היא שאפה נוזלים, דבר שהביא להתדרדרות כל המערכות בגופה ולפטירתה (עמ' 308). עד תביעה מספר 43, ד"ר עמירם לב, מנהל יחידת טיפול נמרץ נשמתי בבית חולים העמק בעפולה, מסר בעדותו כי המנוחה אליזבט סביצקי הועברה לבית חולים העמק, בתאריך 24/7/97, לצורך ביצוע מערכת של חימצון חוץ גופית, מאחר ולא ניתן היה להנשימה דרך הריאות ומערכת חימצון זו מצוייה בבית חולים העמק. המנוחה נפטרה כתוצאה מאי ספיקה רב מערכתית לאמור: "מערכות רבות של הגוף יוצאות מכלל פעולה" (עמ' 1522), כשאחת האבחנות הינה טביעה לפגיעה קשה בריאות (עמ' 1523 עד 1522, ת138/ - סיכום המחלה). בעמ' 1527 מציין העד כי הצפת הריאות, אם במים ואם בחומרים רעילים אחרים, כגון נפט וחיידקים המכונים ארמונס הילופליה, שחדרו לראותיה של המנוחה, יכולים לגרום לדלקת ריאות קשה.
38. פרופסור יהודה היס, עד תביעה מס' 25, שביצע נתיחה לאחר המוות בגופת המנוחה, יטי בנט, מסר בעדותו כי מות המנוחה נגרם כתוצאה מ"כשלון רב מערכתי עם דלקת ריאות דוהרת", שנגרמה בעקבות מה שמכונה: "כמעט טביעה" - טביעה שלא גרמה למוות מיידי (עמ' 622), כאשר הגורם לכשל הרב מערכתי הינו: "טביעה או כמעט טביעה, שבגינה נגרמה שאיפה לתוך מערכת הנשימה ונגרם נזק מוחי בגלל תת חימצון בעקבות שאיפת המים והחומרים שהיו בתוך המים נגרמה מה שנקרא דלקת ריאות דוהרת, זאת אומרת דלקת ברקמה שהיא מהירה מאוד, בהרבה יותר מהירה ממה שמקובל במצבים אחרים וזה בעקבות חדירה של נוזל עם חומרים כימיים שמעוררת דלקת מאוד חריפה וחמורה, כפי שזה מקובל במקרים כאלה, סה"כ הנזקים האלה גרמו למותה" (עמ' 657, 625, 623 ות 41/ א' ו-ת41/ ג'). מותה של המנוחה יטי בנט ארע כ- 4 שעות בלבד לאחר שנמשתה מהמים. העד הוסיף כי משקל ראותיה של המנוחה נמצא חריג בנתיחה והוא מתיישב עם טביעה.
פרופסור היס אישר בעדותו כי המונח "כמעט טביעה" לא הופיע בחוות דעתו הראשונית (ת41/ א') והוכנס לחוות הדעת ת41/ ג', רק מספר חודשים לאחר מכן (עמ' 656) ביוזמתו, וזאת לאחר שמצא לנכון לכתוב תוספות לחוות הדעת שנכתבו לגבי המנוחים (ת42 ג', ת43/ ד'), על מנת שהדברים יהיו כתובים בצורה "חד משמעית" (עמ' 655 עד 654). העד הדגיש כי לא שינה דבר בחוות הדעת שנכתבה בזמנו לאחר פטירת המנוחים, אלא ערך חוות דעת משלימות, כאשר הינו חוזר ומדגיש כי: "כמעט טביעה זה תהליך שמסתיים במוות... סיבת המוות יכולה להיות כל סיבוך רפואי מהכמעט טביעה" (עמ' 656). העד הבהיר בעדותו כי החומרים הכימיים שחדרו לריאותיהם של המנוחים, גרמו לדלקת ריאות דוהרת (עמ' 669 עד 668), כאשר לריאותיהם של המנוחים, גרמו לדלקת ריאות דוהרת (עמ' 669 עד 668), כאשר הסיכוי לדלקת ריאות דוהרת במים צלולים נמוך יותר (עמ' 671).
39. נמצא, איפוא, כי קיימת זיקה ישירה וברורה בין הטביעה או ה"כמעט טביעה", של המנוחים, שארעה כתוצאה מנפילה למי הירקון, עקב קריסת הגשר, לבין מותם של המנוחים. גם אם יש לקבוע כי היה בכוחם של חומרים כימיים, שהיו במי הנחל, המזוהמים, שחדרו לריאותיהם של המנוחים, כדי לזרז הופעתה של "דלקת ריאות דוהרת", שלא היתה מתפתחת במים צלולים ונקיים, בצורה כה מהירה, כפי שהתפתחה במנוחה יטי בנט, או כפי שהשפיעה על התדרדרות מצבה של המנוחה אליזבט סביצקי, ואף אם יש לקבוע כי מותו של המנוח וורן זיינס, הינו תוצאה של פטריית הבויידי, שאובחנה לאחר מותו, עדיין אין בכך כדי להביא לקביעה בדבר התערבותו של גורם זר, שעשוי לנתק את הקשר הסיבתי בין רשלנותם של הנאשמים, אם תמצא כזו, לבין התוצאה, לאמור, אירוע המוות.
הזיהום במי הנחל היה בו כדי להגדיל את היקף הפגיעה בחלק מהמנוחים, כמפורט לעיל, ומסתבר כי אירוע של כנעט טביעה חשף את המנוח וורן זיינס להופעתה של פטריית הבויידי הקטלנית, שאלמלא היה הגשר קורס, לא היה הוא או המנוחים האחרים, מגיעים למצב של כמעט טביעה, שכתוצאה ממנה חדרו מי הנחל לראותיהם. הזיהומים יכולים היו להתפתח גם כתוצאה מחדירת מים נקיים לריאות במצב של כמעט טביעה (ראה עדות ד"ר עמירם לב, 1529, 1523), ולגרום לתוצאה הקטלנית. סוג התוצאה שניתן וצריך היה לצפות, בסבירות שתתרחש, כתוצאה מהתרשלות, וכתוצאה מקריסת הגשר המוצב מעל פני הנחל ונפילת אנשים לתוך הנחל, הינו טביעה ומוות, וזאת גם ללא כל התערבות של גורם נוסף וזיהום המים בכללותם, כתוצאה מחדירת חומרים כימיים אליהם או פטריית עובש קטלנית. גורמים נוספים אלו- יש בהם כדי לשנות אך במעט את דרך ההתחשות, והם מהווים גורם משלים שתרם את חלקו למות המנוחים - תרומה שלא היתה מתרחשת ללא האירוע של תהליך "כמעט טביעה", שהינו למעשה טביעה, שארע למנוחים, ושהיה בגדר הנצפה בנסיבות הענין. על כן, זיהום המים בכללותו אינו מפחית מהדרישה לצפיות התוצאה הקטלנית בשל אותה התערבות, קרי, הזיהום, ואין הוא מנתק את הקשר הסיבתי בין רשלנותם של הנאשמים, ככל שתידון להלן, לבין התוצאה הקשה של אירוע מותם של המנוחים. כך תהליך ההחייאה שעבר המנוח וורן זיינס, גם אם "הפעיל" את פטריית הבויידי, הוא רק פועל יוצא של הליך הטביעה שעבר המנוח, שחייב את ביצוע ההחייאה, טביעה שיש לייחסה לקריסת הגשר.
40. מוצאים אנו ממש בטענת התביעה, כי הגשר תוכנן ונבנה בלוח זמנים בלתי ריאלי, דבר שלא איפשר התייחסות נאותה, כפי שהתבקשה, מכל המעורבים בבניית הגשר. הטענה שהעלו כל הנאשמים במהלך עדותם, כי הדברים התנהלו על מי מנוחות וללא לחץ זמנים, נמצאת רעועה, ואין בה ממש. אמנם, נאשם 5 טען בעדותו בבימ"ש (עמ' 5306) כי לא פעל מתוך לחץ זמנים, ויכול היה להימנע כם מהקמת הגשר; אך מסתבר, שהמסר שהועבר על ידו היה מסר של לחץ זמנים מוחלטץ המפיק, העד ייני, בעדותו בביהמ"ש את מצוקת הזמן (עמ' 981). כך עלה, כי למעשה אישר נאשם 5 לנאשם 4 לבנות את הגשר בתאריך 18.6.97, תוך שהוא מגביל את הבנייה עד תאריך 1.7.97, כמצויין בהזמנת העבודה (ת1/ב'). נאשם 5 טען בעדותו בבימ"ש, כי נאשם 4 אמר לו, כי הינו זקוק לכ- 9 ימים, כדי לבנות את הגשר, והוא סמך על לוח הזמנים שהיתווה נאשם 4. בענין זה יש להוסיף, כי מתוך פניותיו של נאשם 5 לגורמים אחרים- תחילה צה"ל, ולאחר מכן נתיבי איילון, חברת "פלס" ומע"צ (עדות ייני בעמ' 946, ועמ' 917), הגם שניתן להבין מתוך עדותו של נאשם 5, כי בסופו של דבר, לא היתה פנייה בפועל אל מע"צ, זאת לאור הלקח שנלמד מסרובה של רשות הנחל לאשר גשר כדוגמת הגשר של נתיבי איילון, הדומה במבנהו לגשר של מע"צ (עמ' 5281)-ניתן להסיק, כי מלכתחילה לא מצא נאשם 5, ולא ראה בארגונית, פתרון טבעי ומיידי לבניית הגשר, הגם שארגונית היתה זמינה בשטח, וממילא לא ניתן היה לפנות אליה לבצע את בנית הגשר עוד לפני, או במקביל, לפניות שנעשו לגורמים האחרים. נראה איפוא, כי נאשם 5 לא ראה בארגונית גורם מתאים מלכתחילה לבניית הגשר, ופניותיו נעשו תחילה לחברות הידועות כמי שעיסוקן בבניית גשרים. בהמשך, כשהעלה בעדותו נימוקים לבחירת ארגונית, ציין נאשם 5 את עמידתה בלוח הזמנים, אמינותה ונגישותה בשטח האיצטדיון. עם זאת, לא היה לארגונית כל נסיון מוכח בבניית גשרים, כאשר נאשם 5 אף אינו טורח לברר אם ארגונית בנתה בעבר גשר במפתח כה רחב, מעל נתיב מים (עמ' 5300), וכאשר יכולתה המוכחת של ארגונית הינה בבניית במות, טריבונות ותפאורות. מסתבר איפוא כי טענתו של נאשם 4, כי נקלע למצוקת זמן בבניית הגשר, ועל כן פנה לב.ע.ק, נעוצה, בין השאר, במירווח הזמנים הקצר שהוכתב לו ע"י נאשם 5, בכל הנוגע לבניית הגשר, כאשר הסתבר, כי אין בידי ארגונית לעמוד בלוח הזמנים הקצר, כמובהר להלן, וכשנאשם 5 אף אינו בודק כיצד יהיה ביכולתה של ארגונית לפעול בכל הנוגע לבניית הגשר בזמן כה קצר, ומסתפק בהכרותו הקודמת עמה ובדברי נאשם 4, כי הוא פרוס בשטח עם פועלים רבים. הסתבר, כי מלכתחילה ראה נאשם 4 בפרק הזמן האמור, פרק זמן שאין בו די, והדבר אילץ אותו, על פי גירסתו, לפנות לגורם המסוגל להבנתו להקים קונסטרוקציה בפרק זמן קצר, קרי - ב.ע.ק. (ת15/ עמ' 2, שורה 3). בת15/ עמ' 6 מציין נאשם 4, כי הבין שיש "בעייה של זמן" (למכביה). עוד מוסיף נאשם 4 בעדותו בבימ"ש, כי כבר בשיחה הטלפונית הראשונה בינו לבין נאשם 2, שהיתה, כאמור, בסוף חודש מאי 97': "דיברנו על זה שלוח הזמנים הוא קצר מאוד" (עמ' 4988). נאשם 2 מציין בעימות בינו לבין נאשם 4, כי היה לחץ של זמן (ת23/, עמ' 18 וכן עמ' 9).
נאשם 1 נשאל בהודעתו ת2/ עמ' 9 ו- 5: "האם זה נוהל עבודה תקין שאתה מוסר דברים לביצוע בטלפון לדעתך?". ותשובתו: "מאוד לא רצוי. זה היה בלחצי זמנים כאלו ולוחות הזמנים היו קשים מאוד. אם היו רוצים לעשות את זה מסודר היו צריכים להזמין חודשיים קודם ואז היו הדברים כמו שצריך ולא צריך לעשות תיקונים". אמנם בעדותו בבימ"ש ניסה נאשם 1 לטעון, כי לא היה שרוי בלחץ זמנים (עמ' 2898), אך בהמשך חקירתו אישר: "אם היו רוצים האת הגשר כמו שצריך, זה סדר גודל של חודשיים" (עמ' 2901; ראה גם דברים דומים שנאמרו ע"י נאשם 1 בת21/, עמ' 36). כך אומר נאשם 1 גם בת21/ עמ' 10: "אם זה מסודר חודשיים היה צריך לדבר הזה אני אמרתי לך את הדבר הזה, היינו מוצאים תוכניות מסודרות".
נאשם 2 טען בעדותו בביהמ"ש, כי לחץ הזמן איפיין את נאשם 4, ולא אותו, בשים לב לשיטת הבנייה המודולרית המאפשרת לב.ע.ק לבנות בזמן קצר. אך מנגד, טען נאשם 2, בעדותו בבימ"ש, כי למעשה לא היה זמן להכין תכנית (עמ' 3270). כמו כן אמר לו נאשם 2 בעמ' 3621 לפרוטוקול כי היה מוכן לבנות רק עם המוטות שהיו לו במלאי: "כי הזמן קצר כי היה בסה"כ, שפנו אלי, שבועיים שלושה א. אני נוסע לחו"ל. ב. האירוע עומד להתחיל" (כן ראה גם עמ' 3953). הגם שהתברר כי נאשם 2 שוחח לא אחת עם נאשם 1 ואיגור בענין העומסים ובסופו של דבר סוכמו הדברים לעומס של 250 ק"ג למ"ר, כי הגשר צריך להבנות על פי התקן. גם בעניין זה נקלע נאשם 2 להסברים סותרים, כאשר בעימות (ת23/ עמ' 9), טען, כי לא הפנה שימת ליבו של נאשם 1 לענין התקן, מחוסר זמן, ואילו בעדותו כי לא הפנה שימת ליבו של נאשם 1 לענין התקן, מחוסר זמן, ואילו בעדותו בבימ"ש, כאמור, טען, כי מדובר בפליטת פה גרידא (עמ' 3882) - טענה שאינה מקובלת עלינו, כפי שהובהר לעיל. נאשם 2, מלכתחילה, כיוון והגביל את האינפורמציה שהעביר לנאשם 1, בהתאם למלאי שמצוי היה ברשותו באותה עת, תוך שאינו מגלה את מלוא הדרישה שהופנתה אליו על ידי נאשם מס' 4. גם נאשם 4 חזר וציין בעדותו בבימ"ש, כי לו היה בידו עודף זמן, היה בודק אפשרות בנייה אחרת, ולא פונה מיידית לב.ע.ק (עמ' 5115), וכי נאמר לו ע"י ייני שלוח הזמנים התקצר מאוד (עמ' 4896 לפרוטוקול), ומסר דומה העביר לנאשם 2 (עמ' 4988 לפרוטוקול). ניתן, איפוא, לסכם ולומר, כי לוח הזמנים הצר הכתיב למעורבים בבניית הגשר סדר עבודה לחוץ ביותר, שהתברר לאחר מכן כגורם בעל משמעות בבניית הגשר.
41. עוד יש לציין, כי הרושם המצטבר שנוצר לגבי הנאשמים כולם, הינו, כי ביקשו להסיר אחריות מעליהם לקרות האסון, לא אחת, ע"י הפניית האצבע המאשימה איש כלפי רעהו. הנאשמים 1, 2 ו3- נקטו דרך של התכחשות לאמרות מסויימות קודמות, שנכללו בהודעותיהם השונות, שהוגשו בהסכמה, שנמצאו בעיניהם ככאלו שעלולות להזיק ולפגוע בהם. גם נאשם 4 עשה במשפט תפנית משמעותית לעומת גירסתו בחקירה, שם טען כי היה מתווך בלבד. דא עקא, כפי שצויין לעיל, אין מדובר במקבץ של התבטאויות מקריות וסתמיות של הנאשמים, אלא בחקירה משטרתית ממושכת וממוקדת, שבה מסרו הנאשמים אמרות מפורטות ביותר, אם בדרך של הודעה ואם במהלך העימותים שנערכו ביניהם, כשהם מפרטים את עמדתם, חלקם ומעמדם בבניית הגשר, וכל זאת בצורה רהוטה וברורה. על כן, כפי שקבענו לעיל, כאשר נאשם דבק בעמדתו לכל אורך החקירה, ותימוכין לעמדה זו נמצא, לעיתים, גם בראיות נלוות (אם בצורת מסמכים שונים, ואם בדפי חישוב האמורים לשקף תכנון או בסקיצות, כפי שנתפסו ע"י החוקרים והוגשו לבימ"ש), הרי שינוי בעמדה, שבוססה בטיעונים לרוב במהלך החקירה, צריך שיהיה מבוסס על מסכת ראייתית מוצקה, התומכת בשינוי העמדה ומבהירה את ההגיון והטעם העומדים מאחורי שינוי הגירסה. לא כך היו פני הדברים, כפי שסקרנו אותם לעיל, כאשר היה בראיות הכוללות שהוצגו בפנינו, כדי לסתור גירסאות חדשות והסברים שנכבשו ושזכרם לא בא עובר למתן העדות בבית המשפט. בכל אלו לא ניתן להתעלם מכך, כי חלק בלתי מבוטל מהנסיון שנעשה להעביר את נטל האחריות, לפעולה זו או אחרת בבניית הגשר מהאחד לכתפי השני, נבע מכך, כפי שמסתבר, שקשת ההתקשרויות בין הנאשמים, בסדר שפורט לעיל, היתה נגועה, בהעברת אינפורמציה בלתי ממוקדת, מקוטעת וסותרת, לעיתים, לעניין האיפיונים הנדרשים באותו חלק בעבודת הגשר, שהיה אמור לתרום כ"א מהנאשמים, וזאת החל מנאשם 5, בפנייתו לנאשם 4, ובהמשך בפנייתו של נאשם 4 לנאשמים 3 ו- 2 ואלו, בהמשך, בפנייתם לנאשם 1. כך ארע שכל אחד מהגורמים שהיו מעורבים בהזמנת ובבניית הגשר, פעל בתוך חלל ריק, וחלק מהמסרים שהועברו בין המערבים נקלטו והובנו לעיתים בצורה שונה לחלוטין מאשר המסר לו התכוונו, ומבלי שהיתה יד מכוונת ומפקחת על כל הגורמים הללו, פעול יוצא מהעדרם של גורמים הנדסיים מתאימים ומפקחים, שהיו חיוניים לצורך הפעלת בקרה נאותה על תהליך הבנייה של הגשר.
11. על מנת להבין את מנגנון כשל הגשר, יש צורך לסקור תחילה את כל נקודות התורפה של הגשר, עליהן הצביעו מומחי התביעה, דהיינו: הליקויים שנתגלו בתכנון הגשר וביצועו, על מנת לברר אילו מבין הליקויים הביאו לקריסת הגשר.
(1) מערכת ההשענה והביסוס
12. לדעת מומחי הטכניון העדר ביסוס נאות לגשר היווה את הסיבה העיקרית לקריסתו, כאשר הליקויים בביסוס נובעים הן מתכנון מוטעה, והן מביצוע לקוי. גם המהנדס לויתן אמר בפתח עדותו כי כל מבנה חייב להיות עם יסודות, ולגשר המכביה לא היו יסודות; כל שאר הליקויים, מתגמדים, לדעתו, לעומת נקודה זו (עמ' 2061, 2137). מערכת ההשענה שכונתה ביסוס נבנתה בצורה מאולתרת, ללא כל תוכניות, ללא חישובים, ללא בדיקות קרקע ובלא הסתייעות ביועץ ביסוס או מהנדס קרקע, וזאת חרף העובדה שהקרקע במקום בו הוצב הגשר היתה בעלת תסבולת "אפסית" (עמ' 178-179 לדו"ח). אין מחלוקת על כך כי פרט למיקומם של 18 הסמכים, אשר מופיע בסקיצה של ב.ע.ק. שאושרה על ידי נאשם 1, לא היו תוכניות כלשהן - אפילו לא סקיצות - לגבי מערכת ההשענה והביסוס, כולל אורך, קוטר ועובי מוטות הסמך; גודל ועובי פלטות הבסיס; דרך חיבורם של הסמכים לאגד הגשר; ודרך עיגונם לאדמה. כל אלו בוצעו על ידי ב.ע.ק. בלא כל פיקוח הנדסי בשטח, עם הוראות חלקיות בעל פה של נאשם 1.
דו"ח הטכניון קבע כי הביסוס היה חייב להיות מתוכנן ומלווה בדו"ח קרקע ותוכניות לביצוע הביסוס (עמ' 195). פרופ' שינמן העיד לאחר שבחן בשטח את הגשר שקרס, כי "הביסוס היה אילתור אחד גדול", כאשר לא נמצאו תוכניות ביסוס כלשהן, והריתוכים היו "מתחת לכל רמה"; לדעתו, העמודים אינם יכולים להחשב כסמכים, למרות שנאשם 1 ראה בהם סמכים בתיכנונו (עמ' 1130). פרופ' שינמן הדגיש כי את הביסוס צריך לעשות מהנדס ולא קבלן, גם אם הוא קבלן מנוסה וטוב (עמ' 1222, 2364), ובכל מקרה אסור היה לאשר גשר עם ביסוס שכזה, המהווה "אילתור", משום שנבנה ללא כל תיכנון מהנדס, וללא תוכניות ביסוס (עמ' 1224 ו- 2489). תכנון הביסוס צריך היה להיעשות על פי תקן 940 (ת48/) בענין ביסוס מבנים, המחייב קבלת מידע על הקרקע (עדין בעמ' 2410-11). המהנדס מילר הסביר כי הביסוס במקרה דנא בוצע אפילו ללא תרשים, למרות שלא ניתן לבנות בלא תוכנית ביסוס, המפרטת את נתוני הפלטות והעמודים, מיקומם, אופן הידוק הקרקע וכו' (עמ' 2318-19). המהנדס לויתן אמר כי "החטא הקדמון", כהגדרתו, היה ביצוע של הגשר ללא כל תוכנית, וכי עצם העובדה שב.ע.ק. ביצעו את היסודות בעצמם, ללא תוכנית, הינו פסול מעיקרו (עמ' 2066-67).
אין כל פלא שב.ע.ק. בנתה את הגשר ללא תוכניות כלשהן, כאשר נאשם 2 העיד כי לגשר הזה כלל לא היו צריכים להיות יסודות, בהיותו גשר יביל (קרי: ניתן להובלה), שפשוט מניחים אותו על הגדות (עמ' 3652). גם נאשם 3 העיד כי "לא נאמרה מילת ביסוס בחיים בגשר הזה" (עמ' 4088). הנאשמים 2-3 השתמשו בביטוי "גשר יביל" לא פעם, בצורה מטעה, משום שגשר המכבייה לא היה אמור להיות מובל לשום מקום: הוא הורכב באתר, והיה אמור להיות מפורק שם לאחר טקס הפתיחה. אפילו עד ההגנה של ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד העיד כי יש חשיבות עליונה לתכנון הסמכים, מה שלא נעשה במקרה זה (עמ' 4539). לדעתו אומנם היה צריך, וגם אפשר, לתכנן את הגשר באופן שייתר את הצורך ביסודות קבועים (מה שמכונה "מבנה מסויים סטטי"), בהיותו גשר זמני; ואולם בפועל, הנחת התכנון היתה קיומם של יסודות קבועים (נ120/ עמ' 14-16). כך גם העיד נאשם 1 (עמ' 2599). לאור כל זאת, אין לקבל את טענת ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם (עמ' 45-47), כי כל זאת, אין לקבל את טענת ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם (עמ' 45-47), כי הם הבינו שהגשר היה אמור להיות ללא ביסוס. נאשמים 2-3 הבינו היטב כי 18 סמכים על גבי פלטות הם חלק ממערכת הביסוס, וגם לו היינו מקבלים את טענתם כי לא הבינו זאת, הרי שהדבר נובע מכך שהם ביצעו את מערכת הביסוס ללא תוכניות, ללא פיקוח הנדסי וללא ניסיון בביסוס.
13. נאשם 1 והנאשמים 2-3 מסרו גרסאות סותרות לגבי מעורבותם בתכנון הביסוס. נאשם 2 טען כי ביקש מנאשם 1 לתכנן את הביסוס, כולל פרטי הסמכים והפלטות, והעיד כי פרטים אלו סוכמו בין השניים בעל פה יומיים לפני בנית הגשר (עמ' 3812-20). יחד עם זאת, כמעט באותה נשימה, טענו נאשמים 2-3 כי הגשר שהוזמן מנאשם 1 היה גשר יביל ללא ביסוס - "רק פלטות ורגליים" (עמ' 3826, 3856, 3917, 4088). מהעימות בין נאשם 1 לנאשם 2 עולה כי נאשם 1 רק הורה כמה סמכים לשים והיכן להציבם, בעוד שב.ע.ק. ביצעה את היתר על פי הבנתה, כולל פרטי הפלטות והסמכים (ת21/ עמ' 18-21). כך גם עולה מדברי נאשם 3 בחקירתו במשטרה, והוא הוסיף כי נאשם 1 לא העיר להם דבר על הביסוס (ת11/ עמ' 1). עובד ב.ע.ק., סמי שגיא, הסביר בעדותו כיצד ביצע את הביסוס בהתאם להנחיותיו של נאשם 3, בלא שהיו תכנון מוקדם או תוכניות, ואפילו מדידות קרקע לא נעשו; הסמכים והפלטות הוצבו לאחר שהגשר הונח על הגדות, וגובהם, מיקומם ודרך הצבתם נקבעו בהתאם לתנאי השטח (עמ' 279-573).
תומר כץ, שהכין במחשב את הסקיצה לפיה נבנה הגשר, אישר כי הוא לא התבקש לכלול בשרטוט את הביסוס (עמ' 821). ואולם בסקיצה הראשונית שהעביר נאשם 2 לנאשם 1 כבר מופיעים הסמכים (נאשם 2 בעמ' 3855). איגור זלוטניצקי, שעבד במשרדו של נאשם 1, אמר בחקירתו במשטרה כי קיבל מנאשם 2 הנחיות לגבי הוספת סמכים; נאשם 2 הכחיש כי העביר נתונים כלשהם לאיגור (ת24/ עמ' 11-13, ת26/ עמ' 7-8). בעימות ת21/ (עמ' 14) אמר נאשם 1 כי הוא רק נתן הנחיות לב.ע.ק. היכן לשים את הסמכים, אך לא תכנן אותם, ונאשם 2 השיב שלא ניתן היה לתכנן את הסמכים, משום שתנאי הקרקע לא היו ידועים כלל. בנסיבות אלו לא ברור כיצד חשב נאשם 2 שניתן לבנות את הגשר. נאשם 1 הדגיש כי הוא לא קבע את פרטי הסמכים והפלטות, אלא רק את מיקום הסמכים, ונאשם 2 אישר כי הוא זה שקבע את סוג הפלטות של הביסוס (ת21/ עמ' 18, 32-3). וסימן לו באמצעות תנועת יד את גודלן, בערך 20×20 ס"מ, והוא מיוזמתו הכניס פלטות מעט יותר גדולות (עמ' 3812); מסתבר שגם זו צורת תקשורת לגיטימית בעיני נאשם 2, אפילו לא תכנון בעל פה אלא באמצעות תנועות ידיים. נאשם 2 גם טען כי נאשם 1 קבע את גודל קוטר ועובי הסמכים, וזאת באמצעות הוראות בעל פה (עמ' 3819). נאשם 3 העיד כי קיבל הוראות מנאשם 1 להוסיף שורת סמכים שלישית, אך הודה שב.ע.ק. בעצמה קבעה את גודל הפלטות (ת22/ עמ' 2, ת23/ עמ' 2). יש לציין כי נאשם 2, אשר סיכם את פרטי הביסוס עם נאשם 1, לא נכח באתר בעת בניית הביסוס, שכן הוא טס לחו"ל באותו יום עד לאחר קריסת הגשר. נאשם 3 הסביר, כי נאשם 2 העביר לו בעל פה את ההוראות שקיבל מנאשם 1, ופרט לכך נאשם 3 קיבל גם הוראות בעל פה מנאשם 1 (עמ' 4126-7, והודעה ת9/ עמ' 4).
נאשם 1 אף טען כי הוא קיבל מב.ע.ק את הסכימה הסטטית לגשר (עמ' 2664), וניתן רק לתהות כיצד מהנדס מקבל סכמה סטטית מקבלן. בעדותו טען נאשם 1 כי הוא רק קבע את מיקום הסמכים, על פי "סיכום" עם נאשם 2, ומישהו אחר היה אמור לתכנן את היסודות, כולל סוג הצינורות והפלטות; נאשם 1 טען כי הוא אפילו לא התבקש לחשב את היסודות (עמ' 2601, 2636). אין גם מחלוקת כי נאשם 1 לא ביקר כלל באתר הקמת הגשר לפני תכנון האגד ובנייתו, אף כי היה עליו לעשות כן (המהנדס אסיף בעמ' 1652-53). לטענת נאשם 1, ביצע נאשם 2 את הביסוס בעצמו על סמך נסיונו (עמ' 2665). במקום אחר בעדותו סתר עצמו נאשם 1 וטען כי נאשם 2 קבע את מיקום הסמכים (עמ' 2907). ואולם נאשם 1 אישר את הגשר, וידע שאין מהנדס אחר זולתו בפרוייקט. כמו כן לא ברור מדוע מהנדס צריך להגיע "לסיכום" עם קבלן על מיקום הסמכים: מתפקידו של מהנדס להורות לקבלן היכן להציב את הסמכים, וצורת התבטאות זו של נאשם 1 מלמדת על המעורבות הגדולה שהיתה לנאשם 2 בתכנון הגשר, ואשר נאשם 1 נתן לה יד. נאשם 1 לא התבייש לספר בחקירתו כי הוא שאל את נאשם 3 בדבר יציבות הגשר, ונאשם 3 השיב לו: "אל תדאג, טנק יכול עבור על הגשר"; נאשם 3 אישר אמירה זאת (עמ' 4090-1). ואם הגענו למצב שבו מהנדס הגשר סומך על אימרת הקבלן לגבי יציבותו - מה עוד יש להוסיף ולתמוה על הצורה שבה בוצע ביסוס הגשר. עוד חשוב לציין כי נאשם 1 הודה בחקירתו (ת1/ עמ' 6) כי הגביל את העליה על הגשר ל- 100 איש, משום שהיה זה גשר זמני "שלא בוצע לו ביסוס כמקובל בגשרים". אין כמו הנחתום כדי להעידג על עיסתו.
סיכומה של נקודה זו: אופן הביסוס של הגשר נקבע על ידי נאשם 1 וב.ע.ק. במשותף, כאשר כל אחד מהצדדים תורם לכך את חלקו, ומכל מקום נאשם 1 אישר את הגשר לאחר שבדק את מערכת ההשענה. נאשם 2 אמר בעימות עם נאשם 1 (ת21/ עמ' 21), כאשר נשאל על סמך מה ביצעה ב.ע.ק. את הביסוס: "הנסיון המוכח שלנו שווה כמו עשרה מהנדסים"; כך חשב נאשם 2, וכך פעל. זאת ועוד: כפי שהעיד סמי שגיא, שהיה הרתך של ב.ע.ק., הביסוס בוצע בשטח על פי הנחיותיו של נאשם 3, בלא כל פיקוח הנדסי מצד נאשם 1, או מפקח אחר (עמ' 579, 616). נאשם 2 טס לחו"ל ביום בו בוצע הביסוס (24.6.97), לא היה בארך בעת שאירע האסון, והוא שב ארצה למחרת יום קריסת הגשר. היה זה נאשם 2 שסיכם עם נאשם 1 את פרטי הביסוס, וזאת בשיחה בארבע עיניים, וללא כל רישום, שלא לדבר על תיכנון ושירטוט.
14. אשר לתסבולת הקרקע על גדות הירקון, נאמר בדו"ח בדיקת הקרקע שצורף לדו"ח ועדת המשנה, ואשר נחתם על ידי ד"ר יאן גורצקי (עמ' 53-60 לדו"ח), כי נמצאו בקרקע הבדלי צפיפות גדולים ופסולת בניין, וכיוון שהיא לא עברה תהליך של הידוק מסודר - קיימת סכנה לשקיעות דיפרנציאליות גדולות, כתוצאה מהפעלת עומס על הקרקע. צפיפות הקרקע באתר נמוכה מאוד, דבר הגורם לתסבולת נמוכה, נטייה לשקיעות וסכנת גלישה של הקרקע במדרון. ד"ר גורצקי הסביר שכאשר קיימת שקיעה דיפרנציאלית, משום שתסבולת הקרקע משתנה ממקום למקום באותו אתר, הרי שאלמנט אחד של המבנה שוקע יותר מאשר אחר, והעומס עובר לאלמנט שלא שקע; שקיעות דיפרנציאליות של פלטות ההשענה עלולות לשנות את הסכמה הסטטית, ולגרום למאמצים בלתי מתוכננים באלמנטים של המבנה (כל אלו הוסברו בדו"ח ועדותו של ד"ר גורצקי, בעמ' 2042-46). שקיעות דיפרנציאליות אלו לא נלקחו בחשבון בתכנון ובחישובי הנאשם 1, אשר הניח בלא כל הגיון, ובלא שהיו בפניו נתוני קרקע, העדר תזוזה של הסמכים (עמ' 179 לדו"ח; הנאור בעמ' 2246-47, 2270, 2283). מומחי הטכניון העידו כי הקרקע עליה נבנה הגשר לא היתה מסוגלת לשאת את הכוחות שהגשר העביר באמצעות 18 הסמכים, וניתן היה לחוש בבעיה זו אפילו בדריכה על הקרקע (שינמן עמ' 1039-40, עדין בעמ' 2423-24, פרוסטיג 1889, והנאור בעמ' 2245). פרופ' פרוסטיג ציין כי הסמכים הפנימיים ליד הנחל "ישבו על ביסוס של כמעט מים" (עמ' 1962). המומחה מטעם ב.ע.ק., מהנדס ישראל דוד, העיד כי הקרקע באתר היתה אלסטית, חרסתית בוצית, וברור שהיא לא היתה יכולה לקבל את עומס הגשר (עמ' 4417-18).
בעדותו אמר ד"ר גורצקי, ראש המבדקה לקרקע בטכניון, כי הוא נטל דגימות קרקע לאחר קריסת הגשר, ובבדיקות התגלו הממצאים דלעיל. לדבריו, מה שצריך היה לעשות כאן הוא לערוך קידוחי ניסיון, להוציא דגימות קרקע לבדיקה במעבדה, לערך חישובים, ואז להדק את הקרקע על מנת לחזק את תסבולתה. כל אלו לא נעשו (עמ' 2040-41). ד"ר גורצקי הדגיש כי גם גשר זמני דורש בדיקות קרקע, שכן העומס עליו איננו קטן יותר מאשר על גשר קבוע, וכי בדיקות שכאלו צריכות להיעשות בשלב התכנון, על מנת שלא יתברר שהתכנון איננו מחזיק מעמד בשלב מצב הקרקע (עמ' 2050-5). גם המומחה מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, העיד כי גם במבנה זמני צריך לקחת בחשבון שקיעות דיפרנציאליות (עמ' 5402-03). גשר - הדגיש ד"ר גורצקי - נחשב למבנה הנמצא בקטגוריה עליונה של סיכון, ולפיכך יש חובה לעשות בדיקות קרקע לפני בנייתו; בנוסף, בכל פרוייקט יש יועץ קרקע שקובע אילו בדיקות לעשות, ומייעץ למתכנן הגשר איזה ביסוס לעשות, שכן לא ניתן לתכנן מבנה מבלי לדעת על איזה קרקע יבנה (2040-47, 2056).
כך היה צריך לעשות גם במקרהה דנא - אמרו בעדותם פרופ' שינן ופרופ' פרוסטיג (עמ' 1127-8, 1133-4, 1904). תקן 940 (ת48/) מחייב לבצע בדיקות קרקע לצורך תכנון הביסוס, וכך גם נקבע בסעיף 5.04 לתוספת השניה לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל1970-.
בהתייחס לטענת נאשם 1 כי הוא הניח שמהנדס אחר יתכנן את הביסוס, ושב.ע.ק. הבטיחו לטפל בענין, הדגישו פרופ' עדין, פרופ' פרוסטיג והמהנדסים מילר ולויתן, כי לא ניתן היה לתכנן את אגד הגשר בלי דו"ח ובדיקות קרקע, ובלא כל קשר עם מהנדס ביסוס או יועץ קרקע (הממונה בדרך כלל על ידי המזמין), ובוודאי שאסור היה להשאיר את נושא הביסוס לקבלן, או להניח, בלא ידיעה של ממש, כי מישהו אחר יתכנן את הביסוס (עמ' 2403, 2410-11, 2451-53, 2084-87, 2315, 2007, 2117-18, 2190, 1907-09). דעה דומה השמיע עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, והוא אף ציין כי גם מי שעושה חישובים סטטיים צריך לעבוד יחד עם יועץ ביסוס (עמ' 3262-5). ד"ר הנאור אמר כי אסור היה להעביר לקרקע עליה עמד הגשר עומסים גדולים בלא שנעשו בדיקות קרקע, ולדבריו די היה בביקור באתר כדי להיווכח שתסבולתה נמוכה (עמ' 2245). לדעה זו הצטרף המהנדס של ארגונית, ששון אסיף, אשר אמר כי מהנדס היוצא לשטח ונתקל בקרקע בעייתית, חייב לקחת יועץ ביסוס, או לפתור את הבעיה בדרך אחרת. נאשם 1 כלל לא ביקר בשטח לפני בנית הגשר. נאשם 1 הסכים שחשוב היה למתכנן הביסוס לקבל מידע על הקרקע, אלא שלטענתו לא הוא תיכנן את היסודות (עמ' 2637). טענה זו איננה נכונה, כפי שפורט לעיל: נאשם 1 היה מעורב בתיכנון הביסוס, וידע שאין מהנדס אחר זולתו בפרוייקט. נאשם 2 אישר כי לא הוזמנו בדיקות קרקע (עמ' 3838), אך להבנתו - הגשר היה אמור להיבנות ללא כל ביסוס. טענה זו מופרכת על פניה: נאשמים 2-3 הבינו היטב, כפי שהיה מבין כל אדם, שהם הציבו את הגשר על שיפועי גדות הנחל, בלא שנעשו בדיקות קרקע, למרות שנאמר להם במפורש בישיבת הקרון שהקרקע במקום זה איננה יציבה (יונתן רז בעמ' 1826). הם גם לא חשבו להעביר מידע זה לנאשם 1, שתכנן גשר על 18 סמכים קבועים, בלא שהיו בפניו בדיקות קרקע, וחוות דעת של יועץ ביסוס.
ד"ר גורצקי הבהיר כי בדיקות אינדיקטיביות בלבד של הקרקע שהוא ערך לקחו כשבוע ימים, בעוד שבדיקת חוזק הקרקע היתה לוקחת כחודש ימים (עמ' 2055). פרק הזמן הכולל שהוקצב לתיכנון ובניית גשר המכביה היה, כאמור, שבועיים ימים בלבד, ומכאן ברורה גם הסיבה לויתור על בדיקות קרקע.
15. העובדה שהגשר תוכנן ונבנה בלא בדיקות קרקע, ומבלי להסתייע ביועץ קרקע, חמורה שבעתיים לנוכח דבריו של נאשם 1 (עימות ת21/ עמ' 37), כי הוא איננו מבין בביסוס, וכי הוא נוהג להתייעץ עם מהנדס ביסוס. ואכן, ליקויי התכנון שהביאו לתוצאה של בניית גשר ללא ביסוס של ממש, החלו בכך שהתכנון נעשה בלא בדיקות קרקע, בלא התייעצות עם יועץ ביסוס, ובלא שהיו כלל בנמצא תוכניות ביסוס, והן נמשכו בתכנון שקבע סכימה סטטית שאינה ראלית, והנחות תכנוניות שאין להן כל יסוד בשטח (תרתי משמע). בראש ובראשונה, הנאשם בחר סכימה סטטית שאינה ריאלית, המבוססת על הנחות תיכנוניות שאין להן כל אחיזה בתנאים בשטח. נאשם 1 הניח בחישוביו קיומם של סמכים קבועים, דהיינו עמודים המעוגנים באופן שאיננו מאפשר להם תזוזה אופקית או אנכית (עמ' 2591, 2663). כמו כן הניח נאשם 1 כי הסמכים הקיצוניים יהיו מסוגלים לקבל כוחות שליפה, קרי: כוחות המופעלים לגבי גשר זמני, שאמור להיות מפורק תוך זמן קצר. אבל העיקר הוא שהיא לא היתה יכולה להתקיים בשטח, בשל תיסבולת הקרקע הנמוכה, כמפורט לעיל, ובשל העדרם של אמצעי עיגון נאותים של הסמכים; בתנאים שכאלו, אסור היה לנאשם 1 להניח שהסמכים יהיו קבועים (עמ' 179, 194 לדו"ח הטכניון).
בפועל נמצא כי כל הסמכים של הגשר היו ניידים, והם איפשרו תזוזה - בניגוד להנחת היסוד התיכנונית (שינמן עמ' 1204-8). פרופ' פרוסטיג העיד כי מהנדס הרואה בשטח את הסמכים שהיו, חייב להבין שהם אינם קבועים, משום שהם מחוברים רק בנקודה אחת למעלה, בלי מוטות חיזוק אלכסוניים, אשר היו יכולים למנוע תנועה אופקית (עמ' 2036). פרופ' הסביר כי הצירוף של קרקע בעלת תיסבולת נמוכה, עם סמכים המחוברים בצורה לקוייה (כפי שיבואר בהמשך), ופלטות קטנות ודקות מן הנדרש - משמעותה סמכים לא-קבועים, ומהנדס שהיה בוחן את הסמכים היה צריך להגיע למסקנה שאין לו השענה בטוחה (עמ' 2429-30). בדו"ח הלשכה נאמר כי לסכימה הסטטית של הגשר לא היה שום קיום בשטח (סע' 1.12). המהנדס לויתן הסביר כי בשטח לא היתה כל רלבנטיות להנחת התיכנון בדבר קיומם של סמכים קבועים, שכן בצורה בה הוצבו הסמכים על מדרון חולי משופע הם היו חסרי כל תסבולת, ודי היה בדחיפת רגל כדי להזיזם; לדבריו, אין צורך בבדיקת מעבדה כדי להבין זאת (עמ' 2149-50). נאשם 1, כמי שביצע פיקוח עליון, היה חייב לוודא כי ההנחות התיכנוניות שלו לגבי תנאי ההשענה של הגשר - אכן מתקיימות בשטח (שינמן בעמ' 1288).
16. הסכימה הסטטית שקבע נאשם 1, המניחה קיומם של סמכים קבועים, הוגדרה בדו"ח הטכניון כסכימה "שאינה עומדת בפני ביקורת התבונה ההנדסית" (עמ' 194). ד"ר הנאור, והמהנדסים לויתן וישראל דוד, היו חריפים יותר בביקורתם, ואמרו כי הסכימה הסטטית שנבחרה היתה "בלתי סבירה בעליל", לא רק עבור גשר זמני כפי שהוזמן, אלא גם, ובעיקר, לאור העובדה שתנאי הקרקע לא היו ידועים כלל למתכנן, ולכן היה עליו להניח קיומן של שקיעות דיפרנציאליות (קרי: שקיעות בלתי-שוות של הסמכים, בשל חוסר אחידות במבנה הקרקע), ותזוזה של הסמכים המכניסה כוחות למבנה; בנסיבות אלו, היה צריך לבחור סכימה סטטית המניחה, ואף מבטיחה, מצב שבו לתזוזת הסמכים לא תהיה השפעה (הנאור בעמ' 2243-46, לויתן בעמ' 2141, וישראל דוד בנ120/ עמ' 14-16, ועמ' 4348, 4395). גם המומחים מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, העיד כי במבנה זמני, שאין לו ביסוס כמו למבנה קבע, צריך המהנדס להניח שיהיו שקיעות דיפרנצאיליות (עמ' 5402-04). לאור התסבולת הנמוכה של הקרקע, ובהעדר הידוק מסודר, היה צריך להניח שיהיו שקיעות דיפרנציאליות (קרי: לא-שוות) של בסיסי הסמכים, אך דבר זה לא נלקח בחשבון בתכנון (דו"ח הטכניון בעמ' 179). ד"ר הנאור הביא לדוגמא את גשר ביילי, שהיה אמור להבנות במכביה, והוא מבנה מסויים סטטית, המניח תנאי קרקע משתנים, ואיננו רגיש לשינויים אלו; לכן בגשר שכזה אין צורך לחשב את היסודות, שכן מסוגל לקבל שקיעות גדולות שלא ישפיעו עליו (עמ' 2270).
הסכימה הסטטית שבחר נאשם 1 היתה סכימה לא-מסויימת סטטית, דהיינו: סכימה התלוייה בקשיחות היסודות ומניחה חוסר תזוזה שלהם, למרות שלפי תנאי הקרקע באתר, ובהתחשב בכך שלא תוכננו אמצעי עיגון ממשיים של הסמכים לקרקע - היה צורך לבחור בסכימה מסויימת סטטית, דהיינו: סכימה המניחה תזוזה של היסודות (שינמן בעמ' 1114, 1196, 1203-4, עדיין בעמ' 2429, והנאור בעמ' 2247-51). בהעדר עיגון הסמכים החיצוניים לקרקע (הסמכים הרחוקים מן הנחל), ובתנאי הקרקע שהיו באתר, היה חייב להיות ברור לנאשם 1 שהם יתרוממו בעת שיופעל לחץ במרכז הגשר, ואז יעבור העומס לסמכים הפנימיים הקרובים לנחל, והם ישקעו באופן שהסמכים האמצעיים יכנסו לפעולה, עד שגם הם ישקעו. במצב זה (המכונה "שליפה") נותר הגשר עומד על הסמכים החיצוניים בלבד, דבר המגדיל את מיפתח הגשר מ-22 מ' (המרחק בין המסמכים הפנימיים בשני הקצוות של הגשר), ל-32 מ' (המרחק בין הסמכים החיצוניים); הגדלת מיפתח זו מגדילה את הכוחות הפועלים באגד הגשר פי 4 או 5 (שינמן בעמ' 1038-42, פרוסטיג בעמ' 1951, ישראל דוד בעמ' 4412-17, 4358-60). פרופ' שינמן הסביר כי נאשם 1 הכניס שורת סמכים פנימית, המשעינה את הגשר על שיפולי גדות הנחל, כדי להקטין את המיפתח, ולהגיע לעומס של 250 ק"ג/מ"ר (שהוא רק מחצית מן הנדרש על פי התקן), ואולם בפועל המיפתח לא הוקטן משום שהעמודים הפנימיים לא נשאו בעומס (ראה גם הסברו של פרופ' עדין בעמ' 2452). נאשם 1 הניח, איפוא, תנאים שלא היו יכולים להתקיים באתר, כפי שגם לא התקיימו (שינמן בעמ' 1221 ו- 1328). כפי שהסביר פרופ' פרוסטיג, הסמכים כולם היו בפועל ניידים, משום שעמוד המחובר בנקודה אחת למעלה חייב לזוז (עמ' 1958, 1887). המהנדס ישראל דוד הבהיר כי במבנה קמור, חייב להיות דבר שיחזיק את הקשת בשתי קצותיה, מה שלא היה בגשר המכביה (עמ' 5358-60).
לאור כל האמור לעיל, עולה כמובן השאלה כיצד זה קרה שנאשם 1 בחר סכימה סטטית כל כך לא סבירה, שהתבססה על הנחות יסוד לא מציאותיות בדבר קיום של סמכים קבועים ובלתי נשלפים, מבלי שהיו בידיו נתוני קרקע כלשהם. את התשובה לשאלה זו סיפק נאשם 1 עצמו, באומרו כי אלמלא הניח הנחות אלו - לא ניתן היה לתכנן ולבנות את הגשר עם מלאי המוטות שהיה לב.ע.ק. במלאי; סכימה מסויימת סטטית, המאפשרת תזוזה של הסמכים, היתה מחייבת מוטות בעלי עובי וקוטר גדול יותר (עמ' 2771, 2992). נאשם 1 הכפיף את דרישות התכנון למלאי המוטות שהיה לב.ע.ק., והוא חישב ותכנן את הגשר על פי המצוי, ולא על פי הרצוי והנדרש. נקודה זו מובילה לשאלה נוספת, לא פחות מטרידה, קרי: כיצד יכול היה נאשם 1 להוציא אישור לגשר, כאשר היה חייב לדעת, כפי שציינו מומחי התביעה, שהסכימה הסטטית שתכנן איננה מתקיימת בשטח. התשובה לכך נעוצה בהגבלה שקבע נאשם 1, לפיה לא יעלו על הגשר יותר מ- 100 איש. נאשם 1 היה ער לפער המשמעותי שבין העומס לו תוכנן הגשר על הנייר, לבין תסבולתו בפועל, אך הוא סמך על הבטחת ב.ע.ק. לדאוג לכך שלא יעלו על הגשר יותר מ-100 איש, וזו אף היתה הוראתו (ראה פרק ה(5) להלן).
17. מומחי הטכניון הדגישו כי העובדה שהוזמן גשר זמני, איננה פוטרת מן הצורך לתכנן יסודות אשר יאפשרו לו לקבל את הכוחות המועברים לקרקע (שינמן בעמ' 1289, פרוסטיג בעמ' 1960). פרופ' פרוסטיג הוסיף כי במבנה הרגיש לכשל בשל מוט אחד, כמו גשר המכביה, היה צורך לתכננו כמבנה לא-מסויים סטטית (עמ' 1911). היה ניתן לתכנן את הגשר באופן שבסיסיו יונחו אך ורק על הגדות בשתי קצותיו, ותכנון זה גם היה עולה בקנה אחד עם דרישת רשות נחל הירקון שלא לפגוע בגדות (פרוסטיג בעמ' 1918-9, 1959). אלא שתיכנון זה היה מחייב - כפי שאישר נאשם 1 - מוטות בעלי קוטר או עובי גדול יותר, ואילו לא היו במלאי של ב.ע.ק; הגשר במתכונת שהיתה לא יכול היה לעמוד על הגדות בלא יסודות נוספים (פרוסטיג בעמ' 1959, ישראל דוד בעמ' 4547-8, ונאשם 1 בעמ' 2640-42).
18. יש להעיר בנקודה זו כי מומחי הטכניון סברו שנאשם 1 תיכנן 15 סמכים ניידים ו- 3 סמכים קבועים, וזאת על סמך שרטוט שהוא העביר לפרופ' שינמן (ראה: עמ' 88 לדו"ח ושינמן בעמ' 1204-8, 1303-4). ואולם נאשם 1 העיד כי הוא הניח קיומם של 18 סמכים קבועים, ולכן טען כי חישובי המומחים של הטכניון היו מוטעים בנקודה זו (עמ' 2591, 2663). גם המהנדס ישראל דוד אישר כי בשירטוט לפיו נבנה הגשר בפועל (תוכנית Z187E בדיסקטים של נאשם 1), היתה הנחת התיכנון 18 סמכים קבועים (עמ' 4392). ובכל זאת, הטענה שנאשם 1 הניח 18 סמכים קבועים נראתה בלתי סבירה לפרופ' פרוסטיג, אשר הסביר כי הוספת הכבלים מצביעה על מודעות לכך שהסמכים ניידים, שכן בסמכים קבועים אין לכבלים כל משמעות (עמ' 1958). גם ד"ר הנאור אמר כי הוא איננו מאמין שנאשם 1 הניח קיומם של 18 סמכים קבועים במבנה קשתי, שבו מתפתחים כוחות אופקיים עצומים, באופן שמחייב תזוזה אופקית של הסמכים; לכן לא סביר היה להניח קיומם של סמכים קבועים כלשהם - בוודאי לא 18 סמכים קבועים (עמ' 2247-8). נראה כי נאשם 1 הניח "על הנייר", קרי: בחישוביו, קיומם של 18 סמכים קבועים, משום שאחרת הוא לא יכול היה להגיע לעומס של 250 ק"ג/מ"ר; ואולם בתוך תוכו הוא ידע שהסמכים אינם קבועים. לכן קבע נאשם 1 את המגבלה של 100 איש (ראה להלן), ולכן בדק בליל הקריסה את סיבת הכשל על פי הנחה של 15 סמכים ניידים, ואף אישר כי העריך שזה היה המצב בפועל בעת הקריסה, בטרם היו לו נתונים כלשהם לגבי סיבת הכשל (עמ' 2928). נאשם 1 הודה כי תיכנן את הגשר עם 18 סמכים, משום שאחרת לא ניתן היה לבצע את הגשר עם המוטות שהיו במלאי של ב.ע.ק. (עמ' 29929. ואולם הוא גם הודה (בעמ' 2985-86) כי בפועל הסמכים לא היו קבועים, ולכן הורה למתוח כבלים, שאין להם כל משמעות בסמכים קבועים. נאשם 1 רק שכח כי קודם לכן טען, שאת הכנסת הכבלים יזם דווקא נאשם 2, בעוד שהוא לא ראה בכך כל חשיבות (סעיף 65 להלן).
כך או כך: לנקודה זו, שב"כ נאשמים 1-3 מדגישים בסיכומיהם, אין חשיבות מהותית, שכן מה שקובע לעניין כשל הגשר הוא מה שנבנה בשטח ואושר על ידי נאשם 1, ולא מה שחשב בליבו, או הכניס למחשב כהנחה תיכנונית. כל המומחים קבעו, על פי מה שמצאו בשטח, כי בפועל כל הסמכים היו ניידים, והאנליזות של מומחי הטכניון התבססו על המסקנה שהסכימה הסטטית שתוכננה בפועל בעת הקריסה להשענה חופשית (קרי: תזוזה של הסמכים) במיפתח של 32 מ' (עמ' 89 לדו"ח). הבעיה במערכת הביסוס נבעה מכך שנאשם 1 תכנן סכימה לא-מסויימת סטטית, המניחה חוסר תזוזה של היסודות, בעוד בפועל הסכימה היתה מסויימת סטטית, והיא אפשרה תזוזה של היסודות. השאלה כמה סמכים קבועים הניח נאשם 1 איננה מהותית, כאשר ברור שבפועל אף לא אחד מן הסמכים יכול היה להיות קבוע.
19. ליקויי התיכנון של מערכת הביסוס וההשענה לא התבטאו רק בבחירת סכימה סטטית שהיתה מנותקת מן המציאות בשטח. בהתחשב בתנאי הקרקע באתר, ובהנחות התכנוניות של סמכים קבועים, היה צורך, לכל הפחות, לתכנן פלטות בסיס גדולות ועבות יותר, וכן סמכים בעלי קוטר ועובי גדול יותר, כדי לשפר את תסבולת הסמכים לקבל את הכוחות המועברים אליהם מהגשר. בנוסף, היה צורך לתכנן את הסמכים ולחזקם באופן שתמנע תזוזה אופקית שלהם. כל אלו לא תוכננו ולא בוצעו. קשה להבחין בנושא אופן הביסוס בין ליקוי תיכנון לבין ליקויי ביצוע, משום שלא היה כלל תיכנון של הביסוס, ואין תוכניות מהן ניתן לדעת מה תוכנן לעומת מה שבוצע, מה גם שבפועל "תוכנן" הביסוס על ידי הנאשמים 1 ו- 2 גם יחד. ובכל זאת, הנקודות המצביעות על תיכנון לקוי של פרטי מערכת הביסוס, הן אלה:
א. חוזק הפלטות בגשר שנבנה היה בלתי מספק לחלוטין. פלטות הבסיס, עליהן ניצבו הסמכים, היו בעובי של 1 ס"מ, ובגודל של 30×30 ס"מ או 40×40 ס"מ. הרבה מפלטות אלו נמצאו מהסמכים (עמ' 24 לדו"ח הטכניון), וחלקן נמצאו מכופפות (שינמן בעמ' 1291, והנאור בעמ' 2237-39, ותמונה 20 בדו"ח). כל המומחים העידו כי הפלטות שנבחרו היו בעובי ובגודל אשר לא היו יכולים לקבל את העומס שהעביר הגשר, בעיקר לנוכח תנאי הקרקע הלא-יציבה; היה צורך בפלטות הרבה יותר גדולות ועבות כדי שיוכלו לפזר את העומס היטב, כן הפלטות יכלו לשאת עומס של 1.5 טון בלבד, והעומס על כל עמוד היה כ- 10-14 טון (עמ' 2 לתקציר; עמ' 114 ו- 178 לדו"ח הטכניון; שינמן בעמ' 1132-3; פרוסטיג בעמ' 1887-88, 1961; עדין בעמ' 2429; והנאור בעמ' 2237-39). המהנדס לויתן אמר כי די היה בדחיפות רגל כדי להזיז פלטות אלו, שהונחו במדרון (עמ' 2150). נאשם 1 בעצמו הודה שהיה צורך בפלטות הרבה יותר גדולות,, וכן היה צריך לקבע אותן בעומק של 80 ס"מ באדמה, כאשר בפועל הן פשוט כוסו בחול, לאחר חפירה שטחית (עמ' 2602-04 ו- 2998-99 וכן שינמן בעמ' 1133-34).
ב. חוזק הסמכים ואורכם היה בלתי מתאים לגשר שנבנה: יציבות הסמכים היתה נמוכה ביותר, והם לא היו יכולים לשאת בעומס שעל פי החישובים היה אמור להיות מועבר אליהם. אשר לעובי הסמכים, הרי שנמצאו ארבעה סמכים שעובי הדופן שלהם היה 1.7 מ"מ בלבד, לעומת כל האחרים שהיו בעובי 3.3 מ"מ, ומסתבר שהסמכים בעלי העובי הדק היו דווקא מבין הסמכים הפנימיים אשר מירב העומס מוטל עליהם; נמצא כי שני סמכים שכאלו קרסו (עמ' 24 ו- 114 לדו"ח הטכניון, תמונה ת145/ ותמונה 34 בעמ' לדו"ח; שינמן בעמ' 1132-34, 1045-46; הנאור בעמ' 2209, 2213, 2237-39). בנוסף, חלק מן הסמכים היו ארוכים מדי (בשל תנאי הקרקע והמדרון), וסמכים ארוכים שכאלו (בגובה 3.60 ס"מ) חייבים היו להיות הרבה יותר חזקים (דו"ח הטכניון עמ' 114; שינמן בעמ' 1133-34; הנאור בעמ' 2239-40). נאשם 2 כינה את הסמכים "עמודונים" (עימות ת23/), ויש לזכור כי לפי טענתו הגשר לא היה אמור להיות עם ביסוס. להשלמת התמונה יש לציין כי בבדיקת הריסות הגשר למחרת האסון, וכפי שניתן לראות מתמונה ת145/ שצולמה מיד לאחר הקריסה, נמצא כי הסמכים בגדה הדרומית "שכבו על הרצפה", ובגדה הצפונית הם נמצאו מכופפים לגמרי (פרוסטיג בעמ' 1976-77; תמונה מספר 34 לדו"ח).
ג. העדר עיגון של הסמכים היווה נקודת תורפה נוספת בביסוס. הסמכים היו צריכים להיות מעוגנים לקרקע. באופן שיוכלו לקבל כוחות מתיחה שהיו בגשר; היה צורך לעגן לקרקע את הסמכים, בעיקר החיצוניים, באמצעות משקולות או בטון, ולהדק את הקרקע (עמ' 2 לתקציר; עמ' 114 ו- 178 לדו"ח הטכניון; שינמן בעמ' 1133-34, ו- 1045-46; הנאור בעמ' 2241).
ד. ליקויי ביצוע בשל העדר תוכניות, כפי שיבואר להלן, חלק מהפלטות הוצבו בשיפוע על המדרון, ללא הידוק משמעותי, והסמכים רותכו אליהם בצורה רשלנית. אלו אומנם ליקויי ביצוע, ואולם לו היה מתבצע תכנון היסודות - תוכניות הביסוס היו כוללות פרטים אלו, כולל ריתוכים, באופן שב.ע.ק. לא היו יכולים לעשות כעולה כעל רוחם.
20. לליקויי התכנון הקשים של מערכת הביסוס וההשענה, נילוו ליקויי ביצוע חמורים, אשר הקטינו עוד יותר את תיסבולת הגשר. בראש ובראשונה, ציינו מומחי הטכניון כי הסמכים בוצעו באמצעות ריתוכים ברמה ירודה ביותר, שלא היו יכולים להעביר את העומס, והכוונה הן לריתוך הסמכים לצמתים בקצה העליון שלהם, והן לריתוך הסמכים בתחתיתם לפלטות הבסיס (עמ' 2 לתקציר; עמ' 114 לדו"ח; שינמן עמ' 1130). ריתוכי הסמכים לצמתים נעשתה "בצורה המזמינה כשל" (עמ' 114 לדו"ח), והיתה "מתחת לכל סטנדרט" עמ' 2 לתקציר). ריתוכים אלו היו קצרים, וירודים ברמתם - "מתחת לכל ביקורת" - ופרופ' שינמן אך אמר כי היה יכול לקרוע ריתוכים אלו בידו (עמ' 24, 178, 180, ו-183 לדו"ח, והתמונות בעמ' 20-21, 32 לדו"ח; שינמן בעמ' 1188, 1293.; עדין בעמ' 2429; הנאור בעמ' 2240-41). באופן זה נמצאו רוב הסמכים מנותקים מהצמתים אליהם רותכו (עמ' 24 לדו"ח; פרוסטיג בעמ' 1976-77; הנאור בעמ' 2208-09; ותמונות ת145/, ת145/א'-ג', ת146/). יצויין כי רמת הריתוכים הכללית בגשר היתה ירודה ביותר, לא רק במערכת ההשענה והביסוס, כפי שקבעו מומחי הטכניון (ראה פרק זה סעיף (4) להלן).
21. אשר לחיבור הסמכים לפלטות הבסיס, נמצא שהסמכים לא רותכו לפלטות המרכזן, אלא בצורה אקסצנטרית, החורגת מן המרכז בצורה משמעותית, דבר המקטין את יכולתן להעביר עומסים (עמ' 2 לתקציר; עמ' 24, 178 ו- 183 לדו"ח; שינמן בעמ' 1135-37; ופרוסטיג בעמ' 1887-88; עדין בעמ' 2429; הנאור בעמ' 2237-39; מילר בעמ' 2361: ותמונות 21, 22, 35 בעמ' 33 ו- 36 לדו"ח). מומחי הטכניון הסבירו כי כאשר העמוד איננו מרותך למרכז הפלטה, העומס איננו מתפזר עליה בצורה שווה, והיא עתידה להתרומם באופן שרק חלק ממנה יהיה במגע עם הקרקע, ויהיה מסוגל להעביר עומס חלקי בלבד (שינמן עמ' 1135-37, המפנה לתמונות הנ"ל בדו"ח, בהן נראית פלטה שהתעקמה; הנאור עמ' 2237-39; ועדין בעמ' 2429). כאשר הריתוך של הסמך אל הפלטה הוא אקסצנטרי, הפלטה נוטה להינתק מהעמוד (עדין בעמ' 2429). ואכן הסמכים נמצאו ברובם מנותקים מן הפלטות (עמ' 24 לדו"ח). הרתך של ב.ע.ק., סמי שגיא, אישר שהוא וחבריו לא הקפידו לרתך את העמודים במרכז (עמ' 536, 574-76).
בנוסף, מומחי הטכניון קבעו כי רותכו הפלטות בצורה מקוטעת וחלקית, וברמה ירודה ביותר (עמ' 24, 180 ו- 183 לדו"ח; עמ' 2 לתקציר; שינמן בעמ' 1135-37, המפנה לתמונה 6 לדו"ח; הנאור בעמ' 2237-39). נאשם 3 הודה כי הריתוכים היו מנותקים ולא רצופים (עמ' 4100). פרופ' עדין הסביר כי הפלטות הונחו במדרון המשופע, ולכן לא היה מגע מלא בין העמודים לבין הפלטות, וזו הסיבה לכך שהריתוך לא נעשה על כל היקף הצינור (עמ' 2465). אכן, חלק מהפלטות הוצבו על מדרון הנחל בשיפוע, באופן המועד להתחלקות (עמ' 24 לדו"ח; פרוסטיג בעמ' 1887-88). ד"ר הנאור ציין כי ריתוך שכזה איננו מחזיק מעמד, וכן נמצא שרוב העמודים ניתקו מן הפלטות (עמ' 2237-39, ותמונות ת145/ שצולמו לפני חילוץ הגשר).
המומחה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, טען בניגוד לכל המומחים האחרים, כי לריתוך הסמכים לפלטות לא היתה חשיבות רבה, בהנחה שהסמכים אינם קבועים, והוסיף כי לפי מה שראה, הסמכים לא ניתקו מהפלטות (עמ' 4467). כאשר הראו למהנדס דוד שהסמכים ניתקו מהפלטות, העלה טענה חדשה, לאמור: הדבר קרה בעת הנפת הגש לצורך חילוף הנפגעים(4601). זאת ועוד: האמת היא שהגשר תוכנן עם סמכים קבועים, כפי שציין המהנדס דוד עצמו; לכן היה צורך לקבעם לפלטות עם ריתוך איכותי. ואולם גם המהנדס דוד הודה כי אם הפלטות הוצבו בשיפוע במדרון, וכך אכן היה, הרי שהדבר פסול, ופוגע ביכולתן לעביר את העומס המתקבל מהגשר (עמ' 4468).
(2) תכנון שלא על פי התקן עם מקדמי בטחון נמוכים ביותר
22. נקודת התורפה השניה בגשר, כפי שקבע דו"ח הטכניון, היתה תכנון שלא על פי התקן, ועם מקדמי ביטחון נמוכים ביותר. אין מחלוקת שהגשר לא חושב ולא תוכנן על פי התקן, ומסתבר שגם נלקחו מקדמי בטיחות נמוכים מן הנדרש בתקן. מומחי הטכניון סברו כי זו אחת מנקודות התורפה העיקריות של הגשר (דו"ח הטכניון בעמ' 104, 179). המהנדסת רעיה חיזי, אשר עבדה במשך 12 שנה כמנהלת תחום הבניין באגף התקינה של מכון התקנים, פרטה בעדותה (עמ' 175-233) את התקנים לפיהם היה צריך הגשר להבנות. התקנים החלים על הגשר הם: תקן ישראלי (להלן: ת"י) 1227 עומסים בגשרים: גשרי דרך (ת44/); ת"י 414 עומסים אופיינים בבנינים: עומס רוח (ת46/); ת"י 1225 חוקת מבני פלדה (ת47/); ות"י 940 ביסוס בניינים (ת48/). המהנדסת חיזי ציינה כי ת"י 413: תכן עמידות מבנים ברעידת אדמה (ת45/), איננו חל על גשר זמני, אך כל שאר התקנים חלים על גשר זמני, באותה מידה שהם חלים על גשר קבוע (עמ' 204-207, 209). היא הוסיפה כי התקן אף מחמיר כאשר מדובר במעבר לאולם ספורט או היכל הופעה, כפי שהיה בענייננו (עמ' 222). המהנדסת חיזי אמרה כי התקן קובע בדרך כלל רמה מינימלית לביצוע מבנים, ולא את המידה המירבית (עמ' 233). כאשר חל על המבנה חוק התכנון והבניה, התשכ"ה1965-, הרי שהחובה לתכנן גשר פלדה, מן הסוג שנבנה במכביה, על פי התקנים המפורטים לעיל, קבועה בתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר תנאיו אגרות), תש"ל1970-, תוספת שניה, חלק ז' סימן ז', סעיף 7.42.00 (ג), הקובע: "שלד כאמור בנוי מקונסטרוקצית פלדה יחושב לפי התקן" (עמ' 178-183).
במקרה דנא, היה צריך לתכנן את הגשר על פי ת"י 1227 לעומס שימושי של 500 ק"ג/מ"ר, בתוספת שילוב של מקדמי בטיחות בשיעור של 1.75. לכן, הגשר במקרה דנא היה צריך להיות מתוכנן לעומס שימושי של 875 ק"ג/מ"ר (חיזי עמ' 190-196); דו"ח הטכניון בעמ' 101, שינמן בעמ' 1050-52, 1114, עדין בעמ' 2408-10). פרופ' עדין הבהיר כי בתוספת המשקל העצמי של הגשר, היה צריך לתכנן את הגשר לעומס של 930 ק"ג/מ"ר (עמ' 2410). תפקידם של מקדמי הביטחון הוא להתמודד עם גורמים שלגביהם קיימת אי-וודאות, כגון: התסבולת של המחבר "שאיננו מושלם", איכות החומרים, עובי וקוטר הצינורות, עומס שימושי בפועל העולה על המתוכנן, חוסר אינפורמציה, ועוד גורמים שלגביהם יכולות להיות טעויות שלא התגלו בביצוע (שינמן בעמ' 1114, 1275, מילר בעמ' 2311). כפי שאמר המהנדס לויתן, החשיבות של מקדם הביטחון הוא בבחינת "ונשמרתם לנפשותיכם" (עמ' 2064-65).
23. חוק התכנון והבניה אינו חל, לדעתנו, על הגשר הזמני נשוא תיק זה (ראה חלק שלישי, פרק א(1) להלן). ואולם ללא כל קשר לתחולת החוק, קבעו מומחי הטכניון בדו"ח כי המהנדס היה חייב לתכנן את גשר המכביה על פי התקן, גם אם דרישה שכזו לא באה מצד המזמין (עמ' 194 לדו"ח). דיעה דומה הביעו מומחי לשכת המהנדסים (מילר בעמ' 2313, ולויתן בעמ' 2664).כאשר עסקינן בעבירה של רשלנות, שמהותה היא סטיה מנורמה של התנהגות סבירה, יש משמעות קרדינלית לתקן, המשקף סטנדרט מקובל ואחיד של בניה (תקן באנגלית: standart), גם כאשר הוא איננו מחייב על פי חוק. כפי שהסבירה המהנדסת רעיה חיזי, שעמדה בראש תחום הבניין באגף התקינה של מכון התקנים, התקן משקף בדרך כלל את הרף המינימלי הדרוש לבניה, ולא את הרף הגבוה; לכן סטיה מהתקן - כמוה כירידה אל מתחת למינימום הדרוש. פרופ' עדין אמר בעדותו כי התקנים מחייבים את המתכנן בהיותם ידע מקצועי מוסכם, וכל המשנה לעומק התקן - ידו על התחתונה (2441). המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., אמר בעדותו כי היה מתכנן את הגשר על פי התקן, והסביר (עמ' 4442): "... תקן יש לו משמעות בשני היבטים: א' - במבחן הסבירות, שזה הדבר הסביר ביותר לעשות; ודבר שני - ישנם תקנים שהם חוק".
אכן, הפסיקה הנוגעת לרשלנות הבהירה כי חיקוק הקובע נורמת התנהגות או אמצעי זהירות שיש לנקוט, ישמש ראיה - אמנם לא קונקלוסיבית - בשאלה כיצד צריך אדם סביר, שאינו רשלן, לנהוג, וזאת גם כאשר אותו חיקוק איננו חל בנסיבות המקרה. בע"א 4597/91 קיבוץ אפיקים נ. חי כהן ואח', פ"ד נ(2) 111, סיכם כבוד השופט ת. אור את ההלכה, בעמ' 122-123, כדלקמן:
"מכאן שעצם העובדה כי דבר חיקוק פלוני, המטיל חובה לנקוט באמצעי זהירות, אינו חל על מזיק אלמוני, אינה מחייבת את המסקנה כי אותו מזיק אלמוני פטור מנקיטת אמצעי הזהירות המנויים באותו חיקוק. בית המשפט יכול לקבוע במסגרת הדיון העוולת הרשלנות, כי היה על המזיק כאדם סביר לנקוט אותם אמצעי המנויים בחיקוק. יתרה מזו, נקבע בפסיקה כי דווקא קיומה של חובה סטטוטורית יכול ללמד על רמת הזהירות הנדרשת לצורך עוולת הרשלנות. החובה הסטטוטורית יכולה לשמש אינדיקאציה לסטנדרט הזהירות שחייב בו האדם הסביר (ראה: ע"א 335/80 (5) הנ"ל, בעמ' 41; ע"א 515/83 (3) הנ"ל, בעמ' 202; פרשת ועקנין (1), בעמ' 139). לפיכך, בעניננו אין כל מניעה לקבוע כי על הקיבוץ חלה חובת סימון ושילוט, כפי שאכן קבע בית המשפט המחוזי, אף בהנחה שהחיקוקים הרלוואנטיים אינם חלים על הקיבוץ".
כך גם קבע כבוד השופט ג. בך, בהתייסותו לתקנות הבטיחות בעבודה, בע"א 515/83 עגור נץ איזנברג, פ"ד לט(1) 197, בעמ' 202, כי:
"נכון הדבר שניתן לראות בתקנות הכוללות כללי זהירות משום הוכחה ואינדיקאציה בדבר נורמות הזהירות, שאדם סביר חייב לנקוט ושסטיה מהן מהווה רשלנות (ראה: ע"א 335/80 (1), בעמ' 39-38)".
בע"א 704/71 אג'בריה נ. המאירי, פ"ד כו(1) 743, אמר כבוד מ"מ הנשיא (כתוארו אז) זוסמן, בעמ' 749-50:
"... מקום שהיפר שבחוק אינו משמש הוא גופו עילה לתביעה... יכול הדבר לשמש ראיה להוכחת הרשלנות... הוראת התקנה 82 שעל פיה נוהג רוב בנינו ורוב מנינו של ציבור הנהגים מראה מהי רמת ההתנהגות הנדרשת מאדם זהיר, ומשהתנהגותו נופלת מהמקובל על רוב הציבור, הוא אשם ברשלנות".
הלכות אלו הוחלו על תקן ישראלי לגידור מכונות שאיננו תקן רשמי או תקן המחייב על פי דין, וזאת בת.א (י-ם) 984/95 רינגל ואח' נ. "הפח" תעשיות מתכת בע"מ ואח', תקדין מחוזי 98(3) 1662, שבו פסקה כבוד השופטת שידלובסקי-אור בעמ' 1672:
"סבורה אני כי באי מילוי הוראה זו של התקן, יש משום חיזוק למסקנה, שהנתבעת לא מילאה אחר חובת הזהירות שלה. אמנם אין מדובר בתקן רשמי, אשר מעמדו הוא כשל חוק או תקנה, אולם יש לראות בו אמת מידה המתווה רמת התנהגות מסויימת הנדרשת מיצרן מכונות, ואשר מהווה מרכיב חשוב במכלול השיקולים שיש לשקול כשבאים להכריע בתוכנה של חובת הזהירות ובמילויה או הפרתה".
זאת ועוד: הואיל ובתי המשפט מתייחסים אל תקן - גם כאשר הוא מחייב כאל דרישת מינימום, הרי נפסק כי העובדה שאדם פעל על פי התקן לא בהכרח תפטור אותו מאחריות לרשלנות, אם בנסיבות המקרה נדרשו אמצעי זהירות נוספים על אלו שנקבעו בתקן. בע"א 608/87 נחושתן מעליות בע"מ נ. שושני (תקדין עליון כרך 92(3)) פסק כבוד השופט ד.לוין:
"הוראות בטיחות המפורטות בתקנים מאושרים מטבען שהן כלליות. ביסודן נועדו הן ליתן ליצרן הנחייה כללית לסיכונים אפשריים, ובאשר לאמצעי זהירות ומנגנוני בטחון שיצרן סביר חייב לנקוט בהם, אך זאת, ולא מעבר לכך. יצרן הלמד בתהליך הייצור, העונה על כללים שבתקן כי בכל זאת נותר סיכון מסויים שאינו זוכה להגנה, אינו רשאי להעלים עין מכך. שומה עליו לנקוט אמצעי זהירות נוספים מעבר לאלה המפורטים, כדי להתגבר על הסיכון הקיים ולסלקו...".
כך אף פסקה כבוד השופטת א.פרוקצ'יה בת.פ. (י-ם) 3034/91 מדינת ישראל נ. פז-גז ואח' (לא פורסם - צורף לסיכומי התביעה), בהדגשה כי: "דרישות התקן הן לעולם דרישות מינימום ולא תמיד עונות אף למינימום ההכרחי".
ובענייננו: היתה חובה לתכנן את גשר המכביה על פי התקן, למרות שהתקן איננו חל במקרה דנא מכח חוק התכנון והבניה, וזאת משום שהתקן משקף אמת מידה ממוצעת, אם לא מינימלית, בכל הנוגע לאמצעי הבטיחות שיש לנקוט בתכנון ובנית גשרים. התקן מהווה יותר מאשר אינדיקאציה לסטנדרט הזהירות המחייב מתכנן מן היישוב, וכך העידו בפנינו לא מעט מומחים כי לא היו מעזים לסטות מן התקן, גם לו היו מתבקשים לעשות כן (נאשם 1 עצמו אמר כך בחקירתו - ראה להלן). סטיה מהתקן בקנה מידה כל כך גדול כפי שהיה במקרה דנא - מהווה, ללא ספק, רשלנות.
24. הנאשמים טענו במהלך המשפט שוב ושוב, כי אין חובה לבנות גשר זמני על פי התקנים והנוהלים הנוהגים דרך כלל לגבי תכנון וביצוע של מבני קבע. מומחי הטכניון, לעומת זאת, קבעו בדו"ח (עמ' 197), כי "מבנה ציבורי, ארעי כקבוע, חייב לעמוד בקריטריונים תיכנוניים וארגוניים זהים", והדגישו (עמ' 193):
"מסקנה חשובה ביותר לגבי סוג המבנה שנבחן כאן הינה כי גשר לרכב או להולכי רגל, בין הוא קבוע או זמני, חייב להיות מתוכנן ומבוצע לפי הקריטריונים המחמירים ביותר לתכנון מבנים מסוג זה".
כך אף אמרו בעדותם פרופ' שינמן (בעמ' 1104, 1116-9), פרופ' פרוסטיג (בעמ' 1996-98), המהנדס מילר (עמ' 2320) והמהנדס לויתן (עמ' 2081). מסתבר, איפוא, כי הן מומחי הטכניון, והן מומחי לשכת המהנדסים, סברו - בלא כל קשר לתחולת חוק התכנון והבניה - כי יש להחיל גם על גשר זמני את התקנים והנוהלים החלים לגבי בניית הגשר ותכנונו, כולל הפיקוח והניהול, כפי שהם חלים לגבי כל מבנה, ובוודאי כאשר מדובר במבנה המשמש את הציבור. לא מיותר להזכיר בהקשר זה את דבריו של המומחה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, כי מבנים זמניים הם דווקא מסוכנים ביותר, משום שאין להם יסודות כמו למבני קבע, וכי הוא נוהג ליישם לגביהם את כל הכללים החלים על מבני קבע, ואף להחמיר יותר; לדבריו, הוא "רועד כולו" כאשר הוא נדרש לאשר מבנה זמני, והוא איננו יכול לחשב על מצב שבונים שלא על פי התקן (עמ' 2684-5, ועמ' 4689). המומחה מטעם נאשם 5; המהנדס דן וינד, אמר בעדותו כי במבנה זמני צריך להחמיר במקדמי הביטחון, והיה צריך לתכנן את הגשר על פי התקן לגשרים, שכן מבנים זמניים נמצאים בתנאים חריגים, חשופים יותר לסכנות, ואין להם ביסוס כמו למבני קבע (עמ' 5398-5404, 5416-19). ואם אין די בכל אלו, הרי מן הראוי להביא גם את דבריו של המהנדס מילר כי גשר, ובכלל כך הגשר נשוא תיק זה, מעולם איננו פרוייקט פשוט, אלא מסובך יותר ממבנים אחרים (עמ' 2382). גם פרופ' עדין דחה את ההשוואה בין במת אירועים (מסוג הפרוייקטים שארגונית נוהגת לבצע), לבין גשר במיפתח של 35 מ' (עמ' 2507), והדגיש כי תכנון גשר במיפתח שכזה איננו דבר פשוט (עמ' 2518). דעה דומה השמיע פרופ' שינמן (עמ' 1113). הנאשמים כולם, על פי התנהגותם, לא הבינו דבר זה: הם התייחסו אל הגשר כאל מתקן לשימוש חד-פעמי, והתוצאה היתה ש"הגשר הזמני" - היה לזמני ביותר; הוא סיים את תפקידו בצורה טראגית, לאחר כמה דקות של שימוש בלבד.
25. ככל שהדבר נוגע לתחולת התקן על מבנה זמני - הרי שהדעה כי קיימת חובה לתכנן ולבנות גם גשר על פי התקן הישראלי, הובעה על ידי פרופ' שינמן (עמ' 1104, 1050-52, 1342), המהנדס מילר (עמ' 2313), המהנדס של איגונית, ששון אסיף (עמ' 1663), והמומחה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד (נ120/ עמ' 14-16, ועמ' 2441-2). כך גם אמר פרופ' עדין בעדותו (עמ' 2418, 2431) כי גשר זמני, בוודאי גשר המשמש את הציבור, צריך להעביר אנשים באותה מידת ביטחון כמו זו של גשר קבוע (בלשונו האירונית: "בני אדם שעוברים על הגשר אינם שוקלים פחות אם הוא זמני"); ואולם פרופ' עדין אמר שיתכן כי בעניין מקדם הביטחון אולי ניתן היה להסתפק בגשר זמני במקדם בטיחות של 1.5 במקום 1.75, שכן לא קיימת סכנת בלאי (עמ' 2418, 2428, 2469). פרופ' עדין ציין כי התקן איננו המצאה ישראלית, אלא שהוא נלקח מתקן בריטי, כאשר גשרים ישנים שנבנו לפי תקנים ישנים כוללים הגבלה של העומס המותר בהם (עמ' 2455). לכן לא מצאנו כל רלוונטיות שהוגש באמצעות ציון מתניה, אשר לא ידע מתי נבנו הגשרים, לפי איזה עומס: עמ' 3211-16). המהנדס ישראל דוד אמר כי היה מתכנן את הגשר לפי התקן, חרף היותו זמני, משום שהתקן הוא גם מה שסביר ביותר לעשות, וגם מה שנדרש על פי חוק (עמ' 4441-2). המהנדס לויתן אף אמר בהתייחסותו לחובה לבנות את הגשר על פי תקן, כי: "זה מחריד להבין שגשר... שמישהו יעלה עליו כאשר אין את המינימום ההכרחי" (עמ' 2664). גם עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס יוסף זונטג, אמר כי הוא עובד לפי התקן "ולא עושה פשרות", גם אם המזמין מבקש ממנו לסטות מהתקן; אולם בהמשך דבריו אמר כי אם המזמין דורש לסטות מהתקן הוא מחתים אותו על כך (עמ' 3112-3116).
חשוב להדגיש כי בת"י 1227 אין כל הבחנה בין גשר זמני או קבוע, ולא נאמר בו כי הוא אינו חל על גשרים זמניים, וזאת בניגוד לת"י 413 בענין רעידת אדמה, שאיננו חל על גשר זמני; לכן הדגישה המהנדסת רעיה חיזי כי כל שאר התקנים חלים על גשר זמני, באותה מידה שהם חלים על גשר קבוע (עמ' 204-207, 209). היא אף הסבירה כי על פי התקן יש לתכנן מבנים הן למצב גבולי של שרות, והן למצב גבולי של הרס; לעניין מצב השרות של הגשר, יש אמנם רלוונטיות לעובדת היותו זמני, אך בתכנון למצב הרס אין כל רלוונטיות לכך שהגשר מתוכנן לעמוד יום אחד בלבד, שהרי גם ביום המיועד עלול להתרחש הרס (עמ' 209).
26. נאשם 1 עצמו אמר בחקירתו במשטרה (ת2/ עמ' 7), כי הוא תמיד מתכנן על פי התקן, וכך היה עושה גם במקרה זה אלמלא הדרישה שקיבל מב.ע.ק., ובעיקר כאשר מדובר במקום עם קהל רב. אכן, בת"י 1227 הקובע עומדים בגשרים נאמר (ת44/ עמ' 27) כי: "בגשר העשוי להיות מקום התקהלות של קהל רב (כגון גשר מעבר למגרש ספורט), ייקבע עומס שימושי אופייני מוגדל ע"י הרשות המוסמכת". במקרה דנא, ידע נאשם 1 כי הגשר אמור להעביר אלפי ספורטאים בתוך זמן קצר אל תוך האיצטדיון. זאת ועוד: אם נזכור שהגשר במקרה דנא הוגדר על ידי כל המומחים שהעידו כמבנה הרגיש לכשל בשרשרת, באופן שכשל של מוט אחד מביא לקריסת הגשר כולו - יהיה קל להבין עד כמה גדולה היתה הרשלנות הכרוכה בהחלטה לסטות מהתקן בצורה כל כך משמעותית. העובדה שמדובר בגשר הנבנה בדרך ציבורית, חייבה אף היא שלא לסטות מהתקנים (פרופ' עדין בעמ' 2431). נאשם 1 התפשר הן לגבי העומס השימושי (250 ק"ג/מ"ר במקום 500), והן לגבי מקדמי הבטחון (1.5 במקום 1.75). המהנדס ישראל דוד, ממפתחי המחבר של ב.ע.ק., ציין כאשר תכנן מבנים של ב.ע.ק. הוא דרש מקדם ביטחון גבוה מהנדרש, בגלל המחבר (נ120/ עמ' 8-9). בפועל, כפי שיבואר להלן, ידע נאשם 1 כי גם התכנון לעומד של 250 ק"ג/מ"ר מתקיים למראית עין, על הנייר בלבד, ועל רקע זה באה ההגבלה של 100 איש. נאשם 1 תכנן גשר בעומס שמסוגל, לטענתו, לשאת 875 איש (עמ' 2958),ף ובפועל הגביל אותו לעומס של 100 איש, השווה לעומס של 50 ק"ג/מ"ר.
27. נאשם 1 אמר בחקירתו במשטרה (ת2/ מעמ' 6) כי הוא הסב את תשומת לב ב.ע.ק. לכך שהתכנון שלו איננו על פי התקן, וציין כי מבחינתו לא היתה מניעה לתכנן על פי התקן, אלא שהעלות של תכנון שכזה היתה יותר גדולה, ועל פי תחושתו "רצו לחסוך כסף", ולכן הורו לו לתכנן לעומס של 250 ק"ג/מ"ר. נאשם 1 לא היה חד-משמעי בהתייסותו לשאלה אם הבהיר לב.ע.ק. כי התכנון איננו על פי התקן (ראה ת2/ עמ' 4, למול האמור בעמ' 6 ובעימות ת21/ עמ' 6, וכן עמ' 2627 ו- 2880). יחד עם זאת, סבורים אנו כי מן המכלול הראייתי עולה כי נאשם 2 ידע שתכנון לפי 250 ק"ג/מ"ר איננו עונה על דרישות התקן. ראשית, נאשם 2 היה מעורב, גם לפי גרסתו הוא, בקביעת העומס יחד עם נאשם 1, ואיננו מוצאים כל סיבה למעורבות זו; אם אכן הניח נאשם 2 שהגשר נבנה לפי התקן, לא היה מקום לדיונים עם נאשם 1 בנושא זה. שנית, עצם העובדה שנאשם 2 לא אמר אמת, כאשר טען שנאשם 4 דרש ממנו לתכנן את הגשר לעומס של 200 ק"ג/מ"ר, מעידה על נסיון להרחיק עצמון מן המעורבות בקביעת עומס בלתי תקני. שלישית, גם טענתו של נאשם 2 כאילו הוא הציע להוסיף על התקן שדרש נאשם 4 - הינה כזב המלמד על נסיון להרחיק עצמו מהמעורבות בקביעת עומס לא תקני. נאשם 2 ידע היטב שאך בקושי הצליח נאשם 1 לתכנן (על הנייר בלבד) גשר לעומס של 250 ק"ג/מ"ר; לכן נעשה נסיון לתכנן את הגשר ל-150 ק"ג/מ"ר, ולכן גם נקבעה הגבלה של 100 איש. מכאן אין זה סביר שנאשם 2 הציע, מיוזמתו, להוסיף על דרישת העומס, רביעית, נאשם 2 הודה כי לא העביר לנאשם 1 את ההזמנה מאירגונית, וגם לא טרח לציין בפניו את הצורך לתכנן על פי התקן (ת23/ עמ' 8-9). נראה שנאשם 2 העדיף "לסגור" את נושא העומס עם נאשם 1, בלא שהאחרון ידע על דרישת המזמין. חמישית, ב.ע.ק. הציעה בעבר בנית גשרים, על פי פרוספקט שבו נכתב בצורה בולטת כי הגשר יתוכנן לעומס שימושי של 450 ק"ג/מ"ר (נ115/ב'). שישית, וזה העיקר: כפי שציין נאשם 1 בחקירתו במשטרה, מבחינתו לא היתה כל מניעה לתכנן על פי התקן, כפי שהוא נוהג תמיד; היתה זו ב.ע.ק. שרצתה לחסוך כסף, ולבצע את הפרוייקט עם מלאי הצינורות שהיה ברשותה, אך מלאי זה לא איפשר בניה על פי התקן (ראה להלן).
מכאן עולה המניע של ב.ע.ק. לסטות מן התקן, ולהימנע מליידע את נאשם 1 בדבר קיומה של דרישה מפורשת של אירגונית לתכנן את הגשר על פי התקן. לכן, אין לקבל את טענת ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם (עמ' 50), כי האחריות לסטיה מהתקן רובצת כולה על שכמו של נאשם 1, הרי שמעדויות המומחים עולה בעליל כי אסור לו למתכנן לסטות מן התקן, בוודאי לא סטיה מהותית כל כך, ואין נפקא מינא לענייננו אם המזמין הסכים לסטיה אם לאו. מכל מקום, אין בפנינו ראיה שהמזמין הסכים לסטיה שכזו; נהפוך הוא (ראה ת4/ב'). לכן, אין כל רלוונטיות לטענת נאשם 1, אשר ביקש למצוא הגנה בטענה כי נאשם 2 הודיע לו שהמזמין הסכים לעומס של 250 ק"ג/מ"ר; גם אם טענה זו היתה עובדתית נכונה - לא היה בה כדי לשמש לנאשם 1 הגנה כלשהי.
28. נאשם 1 ביקש להוכיח את חוסר הרלבנטיות של הסטייה מהתקן במקרה דנא, כאשר טען כי העומס המתוכנן על ידו (250 ק"ג/מ"ר), היה מאפשר ל500- איש לעלות על הגשר, וממילא הגשר קרס בעומס קטן בהרבה (ראה גם ד"ר הנאור בעמ' 2265). טענה זו אין לקבל: כפי שהסביר פרופ' עדין את הקשר הסיבתי בין הסטייה מהתקן לבין כשל הגשר - אילו היה נאשם 1 מתכנן את הגשר לעומס הנדרש על פי התקן, הוא היה נאלץ לומר לב.ע.ק., כי לא ניתן לבנות את הגשר באמצעות המוטות והמחברים שהיו ברשותה; במקרה זה, הגשר לא היה נבנה כלל, ומן הסתם לא היה קורס (עמ' 2450). זאת ועוד: כפי שעולה מן הראיות, לו היה הגשר מתוכנן ונבנה על פי התקן, בצירוף מקדמי הביטחון הנדרשים, היה הדבר מחייב מערכת ביסוס נאותה, ושימוש במוטות בעלי עובי וקוטר גדולים והולמים יותר. לו כך היה נעשה, לא היה הגשר קורס בשל העדר ביסוס של ממש, והמוטות היו מסוגלים לעמוד בכפיפה המקומית, גם אם זו היתה נוצרת כתוצאה מהנחת המדרך (ראה סעיף 32 להלן). נאשם 1 תיכנן את הגשר, לפי טענתו, לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, ובפועל הגיע הגשר לחמישית מעומס זה, דהיינו: לעומס של 50 ק"ג/מ"ר, השווה למשקל של 100 איש הפזורים על כל הגשר, לו היה נאשם 1 מתכנן את הגשר על פי העומס ומקדמי הביטחון הנדרשים בתקן - לא היה הגשר מגיע לתסבולת הדלה של 50 ק"ג/מ"ר, שהביאה לקריסת הגשר בעת שעלו עליו למעלה מ- 100 איש.
אכן, נאשם 1 הודה בחקירתו (ת2/ עמ' 7) כי תכנון היה מחייב שינוי של הביסוס, המדרך והאגד - באופן שהיה מכפיל את עלות הבניה, בעדותו הודה נאשם 1 כי לו היה מניח - כפי שהוכח שהיה עליו להניח - שהסמכים יהיו ניידים, ולו היה מתכנן את הגשר על פי התקן - לא היה ניתן לבנות את הגשר עם המוטות שהיו במלאי של ב.ע.ק, והיה נדרש קוטר כפול, באופן שעלות הבנייה היתה מוכלפת (עמ' 2771 ו- 2946). נאשם 2 הדגיש בעדותו כי לו היה צורך במוטות בעלי קוטר או עובי גדול יותר - הגשר לא היה נבנה כלל, שכן אלו לא היו מצויים אצלו במלאי (עמ' 3621, 3751-2, 3915). הוא אף הסביר כי רכישת צינורות חדשים לא היתה פותרת את הבעיה, שכן הדבר היה מחייב לרתך לשוניות לצינורות החדשים, ותהליך זה גוזל זמן שלא עמד לרשות ב.ע.ק.; מטעם זה הוחלט על שימוש במוטות מרותכים מהמלאי הישן, במקום רכישת חדשים (עמ' 3949-50). נאשם 2 גם אישר כי מוטות בקוטר גדול יותר היו מייקרים את בניית הגשר (עמ' 3913), וכי הוא התנה מתכתחילה את בניית הגשר בשימוש במוטות שהיו לו במלאי (עמ' 3621). יש לזכור כי ב.ע.ק. קיבלה עבור הגשר סכום כסף שהביא בחשבון עבודה בלבד, ללא מחיר החומרים, ולאחר הטקס היתה ב.ע.ק. אמורה לפרק את הגשר, ולקחת עמה את החומרים. לכן, לא היה משתלם לב.ע.ק. לבנות את הגשר, אלא באמצעות מוטות שהיו לה ממילא במלאי. מטעם זה נתבקש נאשם 1 מלכתחילה לבדוק אם ניתן לבנות את הגשר עם החומרים שהיו במלאי של ב.ע.ק. (עמ' 2820). גם המהנדס ישראל דוד, אשר העיד מטעם ב.ע.ק., הודה כי לא ניתן היה לבנות את הגשר על פי התקן עם האלמנטים שהיו לב.ע.ק במלאי (עמ' 4365, 4637). פרופ' עדין העיד כי הוא מסכים עם המהנדס לויתן שהמוטות שנבחרו לבניית הגשר לא התאימו לגשר במיפתח כה גדול, וכי העובדה שבסופו של דבר תסבולת הגשר היתה 50 ק"ג/מ"ר בלבד, נבעה גם מן השימוש במוטות בקוטר ובעובי שאינם מספקים; הוא ציין כי הדבר נבע לא רק מתכנון לקוי, אלא גם מן המלאי שהיה לב.ע.ק., ומן הצורך לבנות את הגשר בתוך שבועיים (עמ' 2462, 2471-3). על אלו יכולים ללמד על הסיבה האמיתית שבעטיה תוכנן הגשר למחצית מן העומס הדרוש על פי התקן: שום נימוק הנדסי או תכנוני לא עמד מאחורי החלטה זו, אלא רק שיקולים כלכליים, הנובעים משאיפה לבנות את הגשר בכל מחיר, באמצעים הקיימים, ולהכפיף את הדרישות התכנוניות למלאי הקיים.
29. בעדותו בבית המשפט, העלה נאשם 1 גירסה חדשה לחלוטין בשאלה מדוע לא תכנן את הגשר על פי התקן (ולא רק בשאלה זו), וטען כי תכנן את הגשר לעומס של 250 ק"ג/מ"ר בלבד, לא בשל חוסר היכולת של ב.ע.ק. לבנות את הגשר עם מלאי הצינורות שהיה לה על פי התקן, וגם לא בשל החשש מהכפלת עלות הבנייה, אלא משום שכך סביר לעשות במקרה של גשר זמני (ראה עמ' 2656-61, 2947). נאשם 1 אף גייס לעזרתו ספר ישן של ביילי שנכתב על גשרים זמניים (עמוד אחד בלבד מהספר הוגש כמוצג נ171/א'), למרות שבחקירתו במשטרה לא הזכיר ספר זה, או ספר או תקן אחר, כאשר נשאל על איזה ספרות מקצועית הסתמך בהחלטתו לסטות מהתקן (ת2/ עמ' 10, ועמ' 3023-24). יצויין, כי בעמוד שהוגש מהספר נאמר כי קיימת חובה להציב שילוט מתאים לגבי הגבלת העומס - דבר שנאשם 1 לא דאג לעשות במקרה דנא.
עוד טען נאשם 1 כי נאמר לו על ידי נאשמים 2-3 כי לא יעלו על הגשר יותר ממאה איש, ואף מידע זה השפיע על שיקול דעתו (עמ' 2662). הוא הוסיף כי עומס שימושי של 250 ק"ג/מ"ר, עם מקדם בטחון של 1.5, כפי שלקח, מאפשר תסבולת של 875 איש על הגשר (עמ' 2662), והדבר נראה לו סביר. קשה לראות כיצד מתיישבת טענה זו עם ההגבלה שקבע נאשם 1, לפיה לא יעלו על הגשר יותר מ-100 איש: הגבלה זו, אשר היתה חשובה לנאשם 1, מצביעה על כך שהוא הבין שהעומס לו תוכנן הגשר, ומקדמי הביטחון שנלקחו, לא היו מספקים (ראה פרק ה(5) להלן). בכל מקרה חשוב להדגיש כי מתכנן איננו רשאי לסטות מהתקן על סמך הגבלת עומס שהוא קובע, שכן אין דרך מעשית לפקח על אכיפת ההגבלה (עדין בעמ' 2455-56). נאשם 1 עצמו הודה שלא ניתן לפקח על המגבלה (עמ' 2662). כאשר נשאל נאשם 1 מה יש לו לומר על כך שהגשר עמד כשבועיים ללא פיקוח, וילדים בטיול היו יכולים לעלות עליו ללא הגבלה, השיב: "אני מודה שעכשיו אני יותר חכם, לא עלה בדעתי" (ת2/ עמ' 3).
30. נאשם 1 הביא לעזרתו את עד ההגנה, המהנדס פרופ' אלישע טצה, שהוא חבר סגל הטכניון וועדות תקינה, ויש לו נסיון מעשי בתכנון מבנים. בחוות דעתו ת87/ טוען פרופ' טצה כי התקן איננו חל על מבנה זמני, ובהחלט היה סביר לתכנן את הגשר לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, ומקדם ביטחון של 1.2, מה גם שקיימים בחו"ל תקנים שכאלו לגשרים צבאיים (סעיף 2.4 לחוות הדעת). כך גם הסביר פרופ' טצה בעדותו, כשהוא מציין כי אין בתקן התייחסות למבנים זמניים (עמ' 3231-7, 3307, 3351-60). ואולם בחקירתו הנגדית אישר פרופ' טצה כי הוא איננו גשר שתוכנן לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, ולא היתה לו תשובה לשאלה כיצד עומס שכזה יכול להספיק למקרה בו קיימת על הגשר צפיפות של 4 איש למ"ר, שאיננה צפיפות שלא ניתן להעלותה על הדעת (עמ' 3362-64).
פרופ' טצה הוא ידידו של נאשם 1, והוא הודה בחוות דעתו כי הבטיח לנאשם 1 מיד לאחר האסון שהוא ישמש כעד מומחה מטעמו. לא ברור כיצד יכול היה פרופ' טצה להציע לתת חוות דעת מטעם נאשם 1, בטרם ידע מהן הסיבות לכשל הגשר. לא פחות תמוהה היתה תשובתו לב"כ הנאשמים 2-3, כי הוא היה מוכן לתת חוות דעת גם לב.ע.ק. אלמלא היה מבטיח קודם לכן לשמש כעד מטעמו של נאשם 1 (עמ' 3305); ניגודי הגרסאות בין נאשם 1 לבין הנאשמים 2-3 הם תהומיים. אכן, התרשמנו כי פרופ' טצה התקשה - הן בחוות דעתו והן בעדותו - להתגבר על יחסי החברות עם נאשם 1.המגמתיות בעדותו של פרופ' טצה הגיעה לשיאה כאשר התעקש על כך שנאשם 1 לא עשה פיקוח עליון על הגשר, עם אם נאשם 1 מודה בכך. פרופ' טצה אישר בעדותו כי טיוטת חוות הדעת שלו הועברה לתיקוני ניסוח לב"כ נאשם 1, וכי הוא תיקן את חוות דעתו לאחר הערות מנאשם 1 (עמ' 3282, 3330-32); חזר בו מטענתו בחוות הדעת שנאשם 1 יכול היה להניח כי יש מתכנן אחר זולתו (עמ' 3313); וכן אישר כי הוא ראה רק חלק מדו"ח ועדת המשנה (עמ' 3319). ניתן היה לצפות ממומחה הגנה לקרוא לכל הפחות את חוות הדעת שהגישה התביעה. סיכומו של דבר: איננו יכולים לסמוך על חוות דעתו של פרופ' טצה, מה גם שהיא עומדת בניגוד מוחלט למה שהעידו כל המומחים האחרים, בין מומחי התביעה ובין מומחי ההגנה.
גם עד ההגנה השני מטעם נאשם 1, המהנדס ד"ר יצחק ברדיצ'בסקי טען בחוות דעתו נ93/ כי עומס של 875 ק"ג/מ"ר, כנדרש על פי התקן, מוגזם לגבי גשר זמני, וציין שבאנגליה לגשרים צבאיים נדרש רק עומס של 400 ק"ג/מ"ר. ואולם בחקירתו הנגדית הוא כי הוא לא מצא תקן המתיר לבנות גשר לפי 250 ק"ג/מ"ר אלא רק לפי 500 ק"ג/מ"ר, והוא אף אמר כי לדעתו יש לתכנן גשר לפחות לעומס של 750 ק"ג/מ"ר (עמ' 3489).
31. נאשם 5 טען במהלך המשפט, כי המבנה נשוא כתב האישום כלל איננו נחשב כגשר. בתגובתו לכתב האישום הוריד נאשם 5 את הגשר מדרגה נוספת, ועתה הוא כונה בפי באי-כוחו "משטח". בהזמנה שהוציא נאשם 5 לאירגונית, הוא כינה את המבנה "גשר" (ת1/ב'). הטענה כי אין מדובר בגשר, נדחתה על ידי מומחי הטכניון, אשר הדגישו כי גשר המכביה היה גשר ככל הגשרים, שהתקן של גשרים חל עליו (שינמן בעמ' 1346, פרופ' פרוסטיג בעמ' 2009 ועדין בעמ' 2407), וכן על ידי מהנדס ארגונית, ששון אסיף (עמ' 42). פרופ' עדין העיד כי הגדרתו של גשר: "מבנה המשמש לתעבורה מעל מכשול טבעי או מלאכותי". המהנדס היחיד שטען כי גשר המכביה לא היה כלל גשר, הוא ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק.; אך עד מהרה גם הוא חזר בו מטענתו זו, לאחר כמה התפתלויות מביכות, ואישר כי היה צריך לתכנן את גשר המכביה על פי התקן החל על גשרים (עמ' 4335-37).
(3) כפיפה מקומית
32. הכפיפה המקומית הינה גורם מרכזי לכשל הגשר, לדעת כל הצדדים, והיא גם אחת מנקודות התורפה המרכזיות בגשר, שדו"ח הטכניון מציין אותם במסגרת הסיבות לכשל. המחלוקת היא האם תופעה זו היא הגורם הבלעדי לקריסת הגשר (כפי שטוענים הנאשמים 2-3), או שמא היתה היא אחד הגורמים לכשל, אשר במשולב עם גורמים אחרים הביאה להתמוטטותו. כמו כן קיימת מחלוקת עובדתית הנוגעת לשאלה מי האחראי להיווצרות תופעה זו, הנובעת גם מחוסר תקשורת בין המתכנן לבין גורמי הביצוע. הכפיפה המקומית הינה לחץ המופעל על המוטות מלמעלה וגורם לכפיפתם, ואשר מצטרף לשאר הכוחות הפועלים עליהם. כמובן שלחץ שכזה מקטין את תסבולת המוט, ועל מנת להמנע ממנו יש צורך לתכנן את הגשר ולבצעו באופן שהעומס יועבר דרך הצמתים, באופן שלא יופעל בצורה ישירה על המוטות שהעומס יועבר דרך הצמתים, באופן שלא יופעל בצורה ישירה על המוטות עצמם, ולא יצור כפיפה מקומית. לחלופין, ניתן להניח בתכנון קיומה של כפיפה מקומית המופעלת ישירות על המוטות, והדבר מחייב מוטות בעלי קוטר ועובי גדול יותר, או פתרון אחר שיקנה למוטות את היכולת לשאת כפיפה מקומית (שינמן בעמ' 1057-67, 1329-30). בדרך כלל, נהוג לתכנן את העומס במבנים מסוגו של הגשר באופן שיעבור לצמתים, וזו גם היתה הנחת התכנון של נאשם 1 (שינמן עמ' 1273, 1125; עדין בעמ' 2485-6; פרוסטיג בעמ' 1967). לו היו שמים בחגורה העליונה מוטות בקוטר או עובי גדולים יותר, יתכן שהכפיפה המקומית היתה נמנעת גם בצורה בה הונח המדרך (שינמן בעמ' 1329-3, לויתן עמ' 2069, 2175).
33. במקרה דנא, נבנה הגשר תוך התעלמות מנושא הכפיפה המקומית, דהיינו: המתכנן הניח העדרה של כפיפה מקומית המופעלת בצורה ישירה על המוטות, שכן ההנחה היתה שהעומס יועבר דרך הצמתים. ואולם בפועל, הוטרחו המוטות בכפיפה מקומית. דבר זה קרה בשל אופן הנחת המדרך, אשר נעשה ללא תוכניות כלשהן (אפילו לא סקיצה), בלא פיקוח הנדסי ובלא כל קשר עם המתכנן - נאשם 1 (כך הודה נאשם 4 בעמ' 5036, והדעתו ת15/ עמ' 11). כך קרה שהמדרך הונח על גבי קורות רוחב מעץ במרווחים של כ-60 ס"מ זה מזה, באופן שהם יצרו לחץ ישיר על מוטות האורך של החגורה העליונה, במספר נקודות בכל שדה (מודול). כאשר אנשים עלו על הגשר, הרי שהעומס שנוצר כתוצאה מעלייתם על המדרך, הועבר ישירות למוטות האורך בחגורה העליונה, דרך קורות הרוחב של המדרך, במקום לעבור לצמתים על פי ההנחה התכנונית (פרוסטיג בעמ' 1893-4, שינמן בעמ' 1061, עדין בעמ' 2436). כתוצאה מכך, מוטות האורך של החגורה העליונה לא היו מסוגלים לעמוד בעומס המתוכנן, כפי שהראו החישובים של מומחי הטכניון, ולכך היתה משמעות קריטית לגבי התנהלות המבנה כולו (עמ' 100, 179 ו- 194 לדו"ח). לפי חישובים אלו, מוטות החגורה העליונה היו מועדים לקריסה תחת צפיפות של כ-15 איש בשדה אחד (שטח של 2.5×2.5 מ' = 7.5 מ"ר), או על מוט אחד של החגורה העליונה, כפי שסביר להניח שהיה בפועל לאור הראיות שהובאו; עומס כזה של כפיפה מקומית, בשילוב כוחות הלחיצה מהאגד והשפעתם על הגדלת הכפיפה המקומית, מביא את מוטות האורך של החגורה העליונה אל מעבר לגבול תסבולתן (עמ' 179 לדו"ח, שינמן בעמ' 1060, פרוסטיג בעמ' 1967). ואכן, שני מוטות האורך המקבילים בחגורה העליונה במרכז הגשר, במקום בו הוא קרס פנימה, נמצאו האחד מקומט בצורה של מעין "ברך" (ה"מוט המקומט"), והשני שבור (ה"מוט השבור"), ומומחי הטכניון סבורים כי מוטות אלו מבטאים את תופעת הכפיפה המקומית (ראה פרק ג(4) להלן).
34. עוד נקבע בדו"ח הטכניון כי התכנון של הגשר היה לקוי, משום שלא לקח בחשבון את תנאי הכפיפה המקומית שנוצרו על ידי הנחת המדרך (עמ' 194). כפי שהסביר פרופ' עדין, לו היה נאשם 1 לוקח נקודה זו בחשבון, הוא היה מחייב הכנסת מוטות בעלי קוטר או עובי גדול יותר, או מוצא אלטרנטיבה אחרת לקבלת עומסי הכפיפה המקומית, או מגיע למסקנה שב.ע.ק. איננה יכולה לבצע את הגשר באמצעים העומדים לרשותה (עמ' 2438, 2485). גם פרופ' שינמן והמהנדס מילר העידו כי מהנדס היה חייב להיות מעורב בהנחת המדרך, כולל תכנון הזויתנים עליהם הונחו קורות הרוחב של המדרך, ולו היה עושה כן - הוא היה נתקל בבעיית הכפיפה המקומית; המהנדס מילר הביע פליאה כיצד נאשם 1 יכול היה לבצע חישובים סטטיים מבלי לדעת כיצד יונח המדרך (עמ' 1148, 2319).
פרופ' שינמן העיד כי המדרך נבנה בצורה מאולתרת, ללא תוכניות וחישובים; הניחו קרשים על מוטות האגד, ועליהן פלטות מעץ; כדברי שינמן, המדרך והמעקות לא היו חלק מהגשר מבחינה תכנונית, אלא "פשוט תפרו אותם" (עמ' 1144, 1146). גדעון רוקח, מנהל עבודה באירגונית אשר פיקח על הנחת המדרך, העיד כי הוא עבד ללא תוכניות, על סמך סקיצה של הגשר ששרטט עבורו נאשם 4 (עמ' 504 ו- 533). הוא הסביר בעדותו את צורת הנחת המדרך, ואמר כי למרות שנאשם 4 הורה לו להניח את קורות העץ לרוחב הגשר, הוא ניסה להניחן לאורך הגשר, כדי לחסוך את הצורך לקצרן; אלא שמישהו מב.ע.ק. אמר לו לשים את הקורות הרוחב על זויתני הברזל שהכינה ב.ע.ק. לו היתה ארגונית מניחה את הקורות לאורך - לא היתה מתעוררת במלוא חריפותה בעיית הכפיפה המקומית (המהנדס ישראל דוד בעמ' 2760). חשוב להדגיש בעניין זה כי ההכנה למדרך בוצעה על ידי ב.ע.ק. (נאשם 2 בעמ' 3854), על ידי התקנת זויתנים מברזל לאורך הגשר, שעליהם הונחו קורות העץ של המדרך. למעשה, צורת הכנת המדרך על ידי ב.ע.ק., הכתיבה לארגונית את דרך הנחת המדרך על גבי קורות רוחב, באופן שיצר כפיפה מקומית. כך אכן העיד נאשם 4, הוא סיכם עם נאשם 2 את צורת הנחת המדרך על הזויתנים של ב.ע.ק., ופעל לפי הנחיות נאשם 2, באופן שלא הייתה כל דרך אחרת להניח את המדרך (עמ' 4993, 5004-05, 5168, 5056-57). נאשם 4 הודה כי לא היה ער לנושא הכפיפה המקומית, ולא שמע עליו, עד להתמוטטות הגשר (עמ' 5006).
פרופ' עדין, פרופ' שינמן ומהנדס לויתן הדגישו כי חייבות להיות תוכניות הכוללות הוראות להנחת המדרך; לו היו תוכניות לבניית המדרך, היה ברור למניח המדרך כיצד להניחו באופן שהעומס יעבור לצמתים, ואז הוא היה מוצא פתרון הנדסי לכך (עמ' 1109, 2435, 2084). לכן, חוסר התקשורת בין גורמי הביצוע למתכנן, והעדרן של תוכניות עבודה מפורטות לכל הגשר, הביאו להיווצרות בעיית הכפיפה המקומית (עדין בעמ' 2485-6, והמהנדס לויתן בעמ' 2067-72). עם דעה זו הסכים גם עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, אשר ציין המדרך הוא אלמנט קונסטרוקטיבי רציני וחשוב, המחייב תיכנון הנדסי (עמ' 4758-9). נאשם 4 לא הבין זאת, משום שלא נעזר בגורם הנדסי כלשהו לצורך הנחת המדרך; בהודעתו ת15/ (עמ' 4, ו-11) הוא טען שהמדרך איננו קונסטרוקטיבי, והודה כי לא היה בקשר עם נאשם 1. בעדותו אישר כי ראה במדרך עניין שולי, וסבר שאין הבדל בין חיפוי במות (הנבנות לעומס של 750 ק"ג/מ"ר), לבין חיפוי גשר (עמ' 5007). גם בעדותו, לאחר שכבר שמע את דברי כל המומחים בעניין, טען נאשם 4 שלא היה צורך בתוכנית לבניית המדרך (עמ' 5036). כך סבר, כך פעל - והתוצאה, למרבה הצער, לא איחרה לבוא.
35. נאשם 1 טען בעדותו (עמ' 2644-49, 2840-1) כי בתכנון המקורי לפיו נבנה הגשר (W187Z), הוא הניח שתהיה כפיפה מקומית שתופעל על המוטות, אלא שבתוכנית זאת היו 4 חגורות בשכבה העליונה, ולכן המוטות היו יכולים לעמוד בכפיפה מקומית (ראה הסקיצה במוצג ת4/ג'). ואולם הגיע לראות את הגשר לאחר בנייתו ביום 25.6.97, הסתבר לו שהגשר נבנה עם שתי חגורות בשכבה העליונה, ולא ניתן היה כבר לשנות עובדה זו. לכן, לטענתו, הוא עשה במקום "חישוב מקורב" של העומסים, ואישר את הגשר כפי שהוא, אך אמר לנאשם 3 כי יודיע לגורם שמבצע את המדרך שהעומס חייב לעבור רק דרך הצמתים (עמ' 4034-35). טענה זו של נאשם 1, הוכחשה נמרצות על ידי נאשם 3 (עמ' 4034). נאשם בעדותו כי בביקורו באתר ביום 25.06.97 כבר ראה את הגשר עם הזויתנים, והשאלה היא כיצד לא הבין שהמדרך יונח על גבי קורות היושבות על הזויתנים, באופן שיוצר כפיפה מקומית; על כך השיב נאשם 1 כי לא הבין מדוע שמו זויתנים (עמ' 2841-42).
זאת ועוד: בשרטוט שנתפס במשרדי ב.ע.ק., מופיע הגשר עם 4 חגורות עליונות. הנאשמים 2-3 טענו כי אין כל אפשרות טכנית לבנות באמצעות המחברים שלהם גשר ברוחב של 5 מ' עם 4 חגורות, אלא רק עם שתיים, וטענה זו נתמכה גם בעדותו של עד ההגנה מטעמם, ישראל דוד (נאשם 2 בעמ' 3649-51, נאשם 3 בעמ' 4033, ודוד בעמ' 4515-16). יתר על כן, נאשם 1 אישר את דברי מומחה התביעה כי בדרך כלל נהוג להעביר את העומס דרך הצמתים (עמ' 3071), וכך גם העיד עד ההגנה מטעמו, פרופ' טצה (עמ' 3419). גם עד ההגנה האחר מטעמו של נאשם 1, מהנדס ד"ר מתי אדן, העיד (בעמ' 3440) כי בסקיצה ת4/ג' לפיה נבנה הגשר (Z187E) אומנם היו 4 חגורות בשכבה העליונה (כפי שאישר גם המהנדס ישראל דוד בעמ' 4515), אבל העומס בתוכנית זו הועבר לצמתים באמצעות אלמנט דמי (קרי: אלמנט שכל תפקידו לפזר את העומס לצמתים), ולא הועבר ישירות דרך המוטות כפי שטען נאשם 1. כך גם העיד המומחה מטעם ב.ע.ק., המהנדס משה דקלו, אשר בדק את הדיסקטים המכילים את שרטוטיו של בר אילן (ת70/א'-ו'), לעומת המהנדס אדן שבדק את תדפיסי הקבצים שהכין נאשם 1 (ראה חוות דעתו של דקלו נ119/, ועדותו בעמ' 4236-38). גם המומחה האחר מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, העיד כי נאשם 1 לא הביא בחשבון כפיפה מקומית בתוכנית לפיה נבנה הגשר, אלא הניח שהעומס עובר לצמתים (עמ' 4392, 4501-12). עוד יש לציין כי נאשם 1 לא יכול היה, למעשה, לתכנן את הגשר באופן המאפשר כפיפה מקומית, והוא היה חייב להעביר את העומס דרך הצמתות, שכן העברת העומס דרך המוטות היתה מחייבת שימוש במוטות בעלי קוטר ועבי גדולים יותר מאלו שהיו לב.ע.ק. במלאי (נאשם 1 בעמ' 2675-76, לויתן בעמ' 2175). לאור כל האמור לעיל, אין בסיס לטענת נאשם 1 כי הוא הביא בחשבון את נושא הכפיפה המקומית בתוכניתו המקורית, וכפי שקבענו (סעיף 19 לעיל), איננו נותנים אמון בטענתו כי הוא הסב את תשומת לבו של נאשם 3 לבעיה של כפיפה מקומית. יודגש כי טענה מהותית זו לא הועלתה על ידי נאשם 1 בכל הודעותיו במשטרה, ואף לא בתגובתו המפורטת לכתב האישום.
עוד מסתבר כי באנליזה שעשה נאשם 1 בלילה בו קרס הגשר, הוא הביא בחשבון כפיפה מקומית, משום שהעריך שזה מה שהיה בפועל (נאשם 1 בעמ' 2657-58 והמהנדס דקלו בחוות דעתו נ119/, ועדותו בעמ' 4238-39). באנליזה זו, שדימתה את המצב שהיה בפועל בעת הקריסה הסתבר שהמוט איננו עומד בעומס הכפיפה המקומית (כפי שהסביר דקלו בעדותו).
36. המדרך נבנה על ידי אירגונית לא רק ללא תוכניות כלשהן, אלא גם בלא פיקוח של מהנדס, ובלא כל קשר עם נאשם 1 שתכנן את אגד הגשר. גדעון רוקח, עובד אירגונית, העיד שהוא ועובדיו ביצעו את הנחת המדרך בלא ליווי של מהנדס, ובלא שקיבל הנחיות מיוחדות, וזו הפעם הראשונה שהוא עשה חיפוי על גשר (עמ' 512). נאשם 4 אומנם ביקר באתר הבנייה בעת הנחת המדרך, אך רוב הזמן הוא היה באצטדיון, שם נעשתה עיקר העבודה של ארגונית (עמ' 555). הנאשמים 1 ו- 4 אישרו בעדותם כי הם לא שוחחו מעולם האחד עם רעהו, ומכאן ברור כי המדרך הונח בלא כל קשר עם מתכנן האגד.
(4) ליקויי ריתוך
37. כל חברי ועדת המשנה הסכימו כי הריתוכים באגד הגשר, שבוצעו על ידי ב.ע.ק., היו מתחת לכל ביקורת - הן במערכת הביסוס, והן במוטות של האגד. מדובר בליקויי ביצוע, אשר יש להם גם מימד תיכנוני: אסור לקבלן לבצע ריתוכים שלא על פי תוכנית, ותוכנית לא הייתה כלל; ואם בוצעו ריתוכים חייב מהנדס לבדוק את איכותם במפעל ובשטח, ובדיקה שכזו לא נעשתה, בבדיקת ליקוי הריתוך שנעשתה לאחר קריסת הגשר על ידי ועדת המשנה, התמקדו המומחים במערכת הביסוס (ראה לעיל), וכן בריתוכים שנעשו במוטות האורך של החגורה העליונה. מבין המוטות שנבדקו, התמקדו המומחים בבדיקת שני המוטות המקבילים בחגורה העליונה במרכז הגשר (המכונים ה"מוט השבור" ו"המוט המקומט"), שכן הגשר קרס פנימה במרכזו. המחלוקת בנוגע לסיבות הישירות שהביאו לכשל הגשר - ככל שמדובר בליקויי ריתוך - מתמקדת ב"מוט השבור" (הוגש כמוצג נ93/). ואולם מתוך ממצאי דו"ח הטכניון עולה כי נמצאו מספר מוטות, פרט ל"מוט השבור", שנשברו בריתוכים שנעשו לרוחב המוט (עמ' 23 לדו"ח, והתמונות המפורטות שם). עוד יש לציין כי הממצאים שנתגלו ב"מוט השבור" וה"מוט המקומט", אשר נבחנו באופן מיוחד, יכולים ללמד על רמת הריתוך בגשר כולו.
38. אשר לרמה הכללית של הריתוכים בגשר, נאמר בדו"ח הטכניון כי:
"בכל עבודות הריתוך, באתר ובמפעל, התגלו ליקויים חמורים ביותר. הריתוך נעשה שלא על ידי אנשי מקצוע מוסמכים ובאופן רשלני ביותר. כיצד ייתכן ריתוך מסוג זה ללא פיקוח?" (ההדגשה במקור).
מומחי הטכניון בדקו את הגשר ההרוס לפני שפונה מאתר האסון, ומצאו ליקויי ריתוך באלמנטים ומקומות שהם הגדירו כ"קריטיים למבנה", ובכלל כך במערכת הביסוס (ראה הפירוט בפרק ג(1) לעיל); במוטות החגורה העליונה, שהיו עשויים מ- 2-3 חלקים שרותכו זה לזה "באיכות ירודה ביותר"; ריתוך רשלני של הלשוניות למוטות; וריתוכים שיצרו חורים בכמה מקומות (עמ' 180 ו-195 לדו"ח). פרופ' שינמן הגדיר את עבודת הריתוך "מזויעה" - אף כי הוא איננו מומחה לריתוך, אך מבין בריתוך - וקשה היה לו להאמין שהם בוצעו על ידי קבלן שעיסוקו בברזל; בעיקר חמורה היתה בעיניו העובדה שנמצא ריתוך (ב"מוט המקומט") שחדר לעומק של 15% בלבד (עמ' 1184 ו- 1243-45). פרופ' פרוסטיג העיד כי הריתוכים היו רעים: לעיתים היו חורים, ולעיתים הם לא חדרו לתוך המוטות; בריתוכים במוטות החגורה העליונה נמצאו ליקויי ריתוך חמורים (עמ' 1892, 1922). גם פרופ' עדין העיד על פי ניסיונו כי הריתוכים היו באיכות ירודה (עמ' 2415), וכך גם המהנדס מילר, שמצא ליקויי ריתוך רבים בחיבור הלשונית למוט (עמ' 2317, 2360). ד"ר הנאור העיד, כאשר נשאל כיצד הגיע למסקנה בדבר ליקויי הריתוך, כי הוא אומנם לא מתמצא במטלורגיה של ריתוך, אך הוא ראה הרבה מאוד ריתוכים בימי חייו, והוא יודע כיצד להראות ריתוך ראוי (עמ' 2304). הוא הוסיף כי נמצאו ריתוכים ששרפו חורים במתכת, דבר המצביע על חוסר מקצועיות (עמ' 2238, ותמונות ת59/א'-ב'). עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אמר בהתבוננו בתמונות המראות את ריתוך הסמכים לפלטות: "אין מילים לתאר עד כמה זה גרוע", והגדיר את החיבור "כ"נוראי" (עמ' 3381-82, 3405). אשר לריתוכים במוטות העליונים, אמר פרופ' טצה כי מדובר בריתוך בהשקה, שהוא גרוע באופן עקרוני (עמ' 3410).
39. למול כל אלו, עומדת בבדידותה עדותו של עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, אשר טען כי הריתוכים שביצעה ב.ע.ק. היו טובים, ואף "מעבר לנדרש" (חוות דעתו נ120/ עמ' 28, ועמ' 4458-64). לדעתו אנשי הטכניון אינם מומחים לריתוכים. הוא ציין כי דרושה הייתה בדיקה מטלורגית של הריתוכים, להבדיל מבדיקה בעין, בכן גם כאשר ריתוך איננו חודר לעומק, יכולים בדיקה מטלורגית וחישובים להוכיח שהריתוך עמיד, משום שאורכו או עוביו היה מעבר לנדרש (עמ' 41-43 לנ120/). גם אם יש ממש בתיזה זו, הרי שאין בה כדי לחפות על קיומם של ליקויי ריתוך רבים בכל חלקי הגשר, מעבר לכך: המהנדס דוד אישר כי הוא לא בדק את הריתוכים, בניגוד למומחי הטכניון, אלא הסתמך על תמונות בלבד. בנסיבות אלו לא ברור על מה נסמכת קביעתו כי הריתוכים היו "מעבר לנדרש", כאשר הוא עצמו טען כי לא ניתן לקבוע את איכות הריתוך בבדיקה ויזואלית (עמ' 4601-04). עוד יצויין כי פרופ' עדין העיד כי הוא מתמצא בריתוכים גם בתאוריה וגם במעשה, ומבצע בעצמו ריתוכים לעיתים (2433-34), וד"ר הנאור העיד כי בחן ריתוכים רבים בימי חייו, פרופ' פרוסטיג הוא בעל נסיון פרקטי רב בהנדסת בניין, וכך גם המהנדס מילר. אנו דוחים מכל וכל את הניסיון לפסול את הידע של כל המומחים הללו בהינף קולמוס, ומעדיפים את דעתם של אלו אשר בחנו את הליקויים במו עיניהם, על פני דעתו של מי שחיווה דעתו על סמך עיון בתמונות, אם כי שוכנענו כי גם למראה התמונות, ניתן לקבוע כי היו בגשר ריתוכים לקויים ביותר. לבסוף, לא מיותר לציין כי נאשם 2 העיד כי מייד לאחר קריסת הגשר הוא פנה לשורה של מהנדסים מומחים "מהשורה הראשונה" (סוקולוב, מנדלסון ואייזנברג), שהם אנשי הטכניון, על מנת שיבדקו את הגשר, והם אף עשו ביקור בשטח והגישו דו"ח עם ממצאיהם; נאשם 2 טען כי מומחים אלו יבואו להעיד מטעם ב.ע.ק. (עמ' 3646-47). בסופו של דבר, לא הוגשה חוות הדעת שכתבו אותם מומחים, והובא לעדות רק המהנדס ישראל דוד, שכלל לא בדק את הגשר. דומה שלא נמצא המומחה אשר יסכים לטעון בעדות בשבועה כי לא היו ליקויי ביצוע חמורים בגשר שבנתה ב.ע.ק. - זולת המהנדס ישראל דוד, שלחוות דעתו נתייחס בפרוטרוט בהמשך.
40. בדו"ח הטכניון נאמר (כנראה על סמך עדויות שגבתה ועדת המשנה) כי הריתוך בוצע על ידי רתכים שלא הוסמכו כראוי (עמ' 195). פרופ' שינמן חזר על כך בעדותו, וציין כי העדר סיווג מקצועי של רתכים איננו דבר של מה בכך (עמ' 1130). ב.ע.ק. לא עשתה דבר כדי להזים טענה זו, ולא הביאה כל ראיה לגבי היותם של הרתכים, לטעמה מוסמכים עם תעודות. נאשם 2, וסמי שגיא, רתך בעל תעודה ממשרד העבודה שעבד מטעם ב.ע.ק., העידו כי אחד הרתכים בעלי הסמכה היה איסמעיל בחש (עמ' 3956, 584-85); ואולם הלה לא העיד, ולא הוגשה תעודת הסמכה שלו. יתר על כן, סמי שגיא העיד כי לרתך השני שעבד בשטח לא היתה תעודת רתך (עמ' 585). לאור כל אלו, לא ברור הבסיס לטענת ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם (עמ' 74), כי כל הריתוכים בוצעו בידי רתכים "מדופלמים ומיומנים".
41. עוד נקבע בדו"ח הטכניון כי התוכניות היו חייבות לכלול פירוט טכני של הריתוכים (עמ' 194). כך העיד פרופ' שינמן (עמ' 1107-09). גם המהנדס מילר העיד כי היה צריך לפרט בתוכניות האם מותר להשתמש במוטות המורכבים מכמה חלקים (עמ' 2318-19). פרופ' פרוסטיג העיד כי לו היו הריתוכים מופיעים בתוכניות, המתכנן היה מגלה את הליקויים, ויתכן שהיה אוסר ריתוכים לו היה מכין תוכניות (עמ' 1913). במקרה דנא ברור שנאשם 1 היה אוסר את הריתוכים במוטות החגורה העליונה, שכן הוא עצמו טען שהדבר הינו פסול, ומנוגד לספרות המקצועית (עמ' 2649). גם המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., אישר כי ריתוכים צריכים להופיע בתוכניות ייצור, וכי אסור לקבלן לרתך ללא הוראות מהנדס; אלא שהוא סייג דבריו אלו בכך שניתן לתת הוראות בע"פ (עמ' 4813-4).
42. זאת ועוד: גם לו היינו מקבלים את דעתו של המהנדס ישראל דוד כי הוראות ריתוך יכול שתינתנה לקבלן על ידי המהנדס בעל פה, הרי שבמקרה דנא הוכח כי לא היה מי שיתן לקבלן הוראות ריתוך בשטח או במפעל. מסתבר כי לא זו בלבד שהריתוכים בוצעו שלא על פי תוכניות, כי כאלו לא היו כלל, אלא שהם גם נעשו בלא בקרת איכות ממשית על ביצועם, לא במפעל ולא באתר, כפי שנאמר בדו"ח הטכניון (עמ' 195). חשוב לציין בהקשר זה כי ריתוכי מוטות החגורה העליונה בוצעו במפעל של ב.ע.ק. ביום הרכבת הגשר, בעוד שריתוכי מערכת הביסוס בוצעו בשטח יום לאחר הצבת הגשר על גדות הנחל. ריתוכים הנעשים בשטח חייבים להיבדק בעת עשייתם על ידי המפקח הצמוד, אשר כזה לא היה כלל, בעוד שריתוכים הנעשים במפעל צריכים להיבדק באמצעות מכשיר רנטגן; הואיל ואמצעי הבדיקה באתר מוגבלים, נמנעים בדרך כלל מלרתך באתר עד כמה שניתן (פרוסטיג בעמ' 1917-18 והנאור בעמ' 2242). ד"ר הנאור הוסיף כי הריתוכים במוטות החגורה העליונה היו חייבים להיעשות תחת בקרה טובה מאוד של היצרן (ב.ע.ק.), הכוללת רנטגן (עמ' 2232, 2242, 2260).
43. פרופ' עדין העיד כי בדיקת הריתוכים היא מתפקידו של האדם העושה פיקוח צמוד, ואין דעה ברורה לגבי חובת המהנדס לבדוק ריתוכים ברנטגן (עמ' 2443-4). ואולם אין מחלוקת כי חלק מן הפיקוח העליון שעושה המתכנן, כולל בדיקה ויזואלית של הריתוכים, שכן לעיתים די במראה עיניים כדי לפסול ריתוך (הנאור בעמ' 2283). גם עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אישר כי במסגרת פיקוח עליון צריכה להיעשות בדיקה מדגמית של הריתוכים; במקרה זה היה צריך לבדוק את הריתוכים לפני הנפת הגשר על הגדות, משום שלאחר מכן ניתן לראות רק את המוטות הקרובים לגדות, ובדיקה שכזו יכולה לתת אינדיקציה לגבי טיב הריתוך (עמ' 3245-6, 3400-01). כך העיד גם המהנדס של ארגונית, ששון אסיף (עמ' 1654-56).
44. במקרה דנא, לא היה מפקח צמוד, וגם לא נעשתה בדיקת רנטגן במפעל של ב.ע.ק., שבו ייצרו באמצעות ריתוכים את מוטות האורך בחגורה העליונה מ- 2-3 חלקים. כך אישר בעדותו נאשם 2, כי הוא עצמו לא פיקח על עשיית הריתוכים במוטות החגורה העליונה, וגם מנהל עבודה לא היה במפעל באותה עת; אם להאמין לדבריו של נאשם 2 - הוא עשה בדיקת עין מדגמית בשטח ובמפעל (עמ' 3953-56). נאשם 3, שהינו מנהל המפעל (עמ' 4082), הסביר כי הוא הרכיב בשטח את הגשר, בעת שמוטות החגורה העליונה רותכו במפעל. גם נאשם 1 לא עשה בדיקה של הריתוכים במפעל, וגם לא הוזמן לעשותה, למרות שהוא ביצע, לדבריו, פיקוח עליון על אגד הגשר. על פי עדותו של נאשם 2, נהג נאשם 1 לעשות בדיקה כזו בפרויקטים אחרים (עמ' 3739-40).
45. יתר על כן: נאשם 1 גם לא בדק את טיב הריתוכים בשטח, וטען כי לא ניתן היה לראות זאת. על כך העיד פרופ' שינמן כי פרט לעומק החדירה של הריתוך, ניתן היה לראות בעין את כל שאר ליקויי הריתוך שהיו בגשר (עמ' 1245). גם פרופ' עדין ציין כי בדיקה בעין מקרוב, לפני הנחת המדרך, היתה מגלה את הליקויים שהתבטאו בריתוכים חלקיים וחלקים, שלא חדרו לעומק (עמ' 2443-4), וכך גם העיד הנאור (עמ' 2258-9, 2283). ד"ר הנאור אמר כי לו היה הוא עושה את הפיקוח העליון על הגשר במקרה דנא, הוא היה פוסל את הריתוכים ללא כל בדיקה נוספת (עמ' 2371-3). עוד ברור כי ניתן היה לראות את הריתוך הפגום של הסמכים לפלטות, כפי שהעידו המהנדס מילר, ועד ההגנה של נאשם 1, פרופ' טצה (עמ' 2361, 3881-82). נאשם 1 טען כי הפלטות כוסו בחול, טענה שנסתרה על ידי הנאשמים 2-3. בכל מקרה, במסגרת הפיקוח העליון היה על נאשם 1 לגלות את הפלטות לפחות באופן מדגמי, או לבדקן לפני כיסויין בחול (ראה סעיף 169 להלן).
46. מומחי הטכניון העידו כי מצאו שכל, או רוב, מוטות האורך בחגורה העליונה רותכו מ- 2-3 חלקים (שינמן עמ' 1137-39; פרוסטיג בעמ' 1937-38; הנאור בעמ' 2242). נאשם 2 טען כי היו "רק" חמישה עשר מוטות עליונים מרותכים, ולא ברור כיצד מתיישבים דברים אלו עם הודאתו שלא היה לו במלאי ולו צינור 1 של 3 צול (עמ' 3949, למול עמ' 3654-5). ואולם העיקר הוא זה: מומחי הטכניון הביעו דעתם בצורה נחרצת כי השימוש בריתוך במוטות החגורה העליונה - פסול מעיקרו, גם אם איננו אסור על פי התקנים, ולדעתם יש לאסור שימוש שכזה (עמ' 195 לדו"ח). פרופ' שינמן הסביר כי למרות שעקרונית ריתוך טוב אמור להביא את המוט למצב הדומה למוט מקורי, הרי ש"כל ריתוך הוא מקור לצרות", שכן הריתוכים לא תמיד נבדקים היטב - בעיקר במבנה זמני; בעיקרון, במבנה מודולרי מן הסוג הנדון, הבנוי מאלמנטים מוכנים, לא צריכים להיות ריתוכים (עמ' 1231 ו- 1224). לדעתו, הדבר גם איננו מקובל (עמ' 1141-42). דעה דומה השמיעו ד"ר הנאור ופרופ' טצה, שהעיד מטעמו של נאשם 1 (עמ' 2231, 3409). פרופ' טצה ציין כי לצינור הקריסה גם כאשר הריתוך טוב, משום שהוא איננו בהכרח ישר כפי שהניח המתכנן; לכן, לדעתו, קיימת חובה להשתמש רק במוטות מקוריים, מהנדסים אשר יאשרו מוטות מרותכים (עמ' 3401, 3406-10). פרופ' פרוסטיג הדגיש כי כאשר מתכננים אלמנט שיקבל כוחות מתיחה או כפיפה, כפי שהיה במקרה זה, אין לאפשר מוטות מרותכים (עמ' 1895-96, 1922). גם פרופ' שינמן הדגיש את המשמעות החמורה הנודעת לריתוכים שכאלו, הנעשים במוטות הנתונים למאמצי כפיפה מקומית, כפי שאירע בגשר המכביה (עמ' 1138).
פרופ' עדין אמר כי הופתע למצוא שהשתמשו בגשר במוטות המרותכים מכמה חלקים, שכן לא נמצאה כל סיבה הגיונית לכך; המוט המקורי הוא באורך של 6 מ', וניתן היה לקצצו לאורך הרצוי (עמ' 2415). הוא הסביר כי רצוי להימנע משימוש במוט מרותך, משום שתמיד קיים הגורם האנושי שתלוי ברמת הריתוך, ולא תמיד ניתן לבדוק זאת היטב. לדבריו, ריתוך מוטות חגורה עליונה פגם בחוזק של הגשר במידה רבה (עמ' 2416). באופן דומה העיד המהנדס מילר, כי שימוש במוטות המרותכים מכמה חלקים היא תופעה שבדרך כלל אין מקבלים אותה, וכאשר אין מנוס ממנה - נדרש חיזוק באזור הריתוך (עמ' 2317). נאשם 1, עצמו, העיד כי הופתע לגלות לאחר קריסת הגשר שהמוטות העליונים רותכו מ- 2-3 חלקים, שכן הדבר מנוגד לספרות המקצועית ולפרקטיקה; הוא ציין כי הוא מעולם לא נתקל בשימוש במוט הכולל יותר מריתוך אחד, ובוודאי לא בכל המוטות (עמ' 2649). כך גם העיד ד"ר הנאור על פי ניסיונו המקצועי (עמ' 2262). נאשם 2 עצמו אישר כי ב.ע.ק. מעולם לא עשתה שני ריתוכים במוט (עמ' 3952), אך הוא טען כי הסביר לנאשם 1 כיצד הוא מתכוון לייצר את מוטות החגורה העליונה, ונאשם 1 לא העיר הערות כלשהן בעניין (עמ' 3734-5).
47. נאשם 2 הסביר את תעשיית הריתוכים במוטות העליונים בכך שהיה לחץ הזמן בתהליך בניית הגשר; קיצור מוט חדש לגודל הרצוי, היה מחייב להלחים בקצותיו לשוניות, תהליך הלוקח זמן רב יחסית, ולכן העדיפו לקחת מוט קצר, ששתי הלשוניות כבר היו מרותכות בקצותיו, וכדי להאריכו חתכו אותו לשניים, והכניסו באמצע "פרוסה" שחוברה בריתוכי רוחב בשתי קצותיה (עמ' 3663, 3733-4, 3949-50). נאשם 2 גם העיד שהוא הודיע לנאשם 1 מיד עם קבלת ההזמנה מארגונית, כי בשל לחץ הזמן תבנה ב.ע.ק. את הגשר רק אם ניתן יהיה לעשות זאת באמצעות המוטות שהיו לב.ע.ק. במלאי, והוכח כי לב.ע.ק. לא היו במלאי מוטות של 3 צול, אשר נדרשו בסופו של דבר על ידי נאשם 1 לשכבה עליונה של הגשר (נאשם 1 בעמ' 1920, ונאשם 2 בעמ' 3621). נאשם 2 הדגיש - בניגוד לטענת נאשם 1 כי ניתן היה להזמין צינורות חדשים ולקבלם בתוך יום - כי לו היה עליו לבנות את הגשר עם צינורות חדשים של 3 צול, הגשר לא היה נבנה, משום שלא היה זמן להלחים לשוניות לצינורות החדשים (עמ' 3751-2, 3953). מסתבר, אפוא, שב.ע.ק. מצאה דרך לעקוף גם מכשול זה, על ידי הרכבת צינורות 3 צול מכמה חלקים מרותכים, ובשל לחץ הזמן - הוחלט לרתך את המוטות בניגוד לכל הגיון הנדסי. יש לציין בהקשר זה כי המוטות בהם השתמשה ב.ע.ק. לבנית הגשר נותרו במלאי מפרוייקט שביצעה בים המלח כ- 5-6 שנים לפני גשר המכביה; אך לטענצ נאשם 2 לא היו אלו מוטות ששימשו חלק ממבנה קודם, אלא עודפים (נאשם 2 בעמ' 3671 ומנהל היצור של ב.ע.ק, אליעזר הקר בעמ' 851).
48. כפי שבואר לעיל, היו הריתוכים חייבים להופיע בתוכניות - לו היו תוכניות - והמתכנן היה חייב להביא בחשבון בעת התכנון שאיכותם עלולה להיות נמוכה (הנאור בעמ' 2242). נאשם 1 אמר כי הוא איננו טוען שלא ניתן היה להבחין בעצם קיומם של ריתוכים במוטות העליונים, אלא רק זאת, שהוא עצמו לא הבחין בהם (עמ' 3037; והשווה טענתו הסותרת בעמ' 2650). עובדה זו תמוהה ביותר, אם נביא בחשבון כי כל, או כמעט כל המוטות העליונים (28 במספר) היו מרותכים במקום אחד או שניים, והם לא נצבעו. מטעם זה, ציין פרופ' פרוסטיג כי ניתן היה להבחין בעצם קיומם של הריתוכים (עמ' 1893), להבדיל מאיכותם. יש גם לציין כי בביקור הראשון של נאשם 1 בשטח הגשר היה עדיין ללא מדרך, וקל היה להבחין בריתוכים. נאשם 1 טען כי בביקור זה גילה שב.ע.ק. השתמשה בצינורות בקוטר 2 צול במקום 3 צול (הפרש 2.4 ס"מ); אם יכול היה להבחין בפרט שכזה - בוודאי שהבחין בריתוכי רוחב כמעט בכל מוטות החגורה העליונה. זאת ועוד: פרופ' פרוסטיג אישר כי אמנם לא תמיד מגלים בפיקוח עליון ליקויי ריתוך, בעיקר באותם חלקים שמעל הנחל; אך הוא הוסיף כי לו היה מפרט טכני - כנדרש - האוסר את הריתוכים, או מפרט את מיקומם - המתכנן היה מגלה את הליקויים (עמ' 1913). מכל מקום, ריתוכים אלו נעשו במפעל של ב.ע.ק. ושם בוודאי אפשר היה לבדקם, וגם דבר זה לא נעשה.
49. מומחי הטכניון מצאו בשטח לאחר הקריסה את שני מוטות האורך המקבילים של הגורה העליונה במרכז הגשר, וכיוון שגשר קרס במרכזו - הם התמקדו בשני מוטות אלו. המוט האחד נמצא מקומט בצורת "ברך" בזוית של כ-80 מעלות, כשהוא מחובר בצידו האחד לגשר, ובצידו השני מנותק על ידי כיפוך ושבירת הלשונית הנכנסת למחבר (ראה צילומי מוט זה שצורפו לדו"ח מס' צילומים 4, 15, 16, 24, 25-28, וכן ת126/ - ת127/). ה"ברך" שנוצרה במוט היתה סמוך למקום בו הושענה קורת עץ של המדרך, ולפיכך סבורים מומחי הטכניון כי הוא מבטא את תופעת הכפיפה המקומית (עמ' 22-23 לדו"ח). גם המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., טען כי ה"מוט המקומט" התכופף בשל לחץ הכפיפה המקומית, ולא בעקבות חילוץ הגשר (עמ' 4605-6).
מצילומי תהליך פינוי הגשר בליל האסון, לאחר קריסתו, הסיקו מומחי הטכניון, כי "המוט המקומט" ניתק בחלקו האחד מהגשר תוך כדי תהליך החילוץ, קרי: שלא במהלך קריסה, ולפיכך שבירת הלשונית היתה כנראה תוצאה של הרמת הגשר בעת הפינוי; ואולם הכיפוף במוט זה ניכר בו עוד לפני ההרמה (עמ' 26 לדו"ח), "המוט המקומט" נלקח לבדיקת מעבדה בטכניון (עמ' 62-70 לדו"ח), ובדיקה זו הסירה את החשש הראשוני, כי שבירת לשוניתו היתה הסיבה לכשל (עמ' 183 לדו"ח, הנאור בעמ' 1139 ושינמן עמ' 1251-56); התברר בבדיקה כי השבר בלשונית ארע באופן פתאומי, בשל מאמצי מתיחה כתוצאה מהרמת הגשר בעת החילוץ (עמ' 66 לדו"ח, ועדותה של ד"ר בוטשטיין, ראש המעבדה של מכון המתכות, בעמ' 2527-2531).
50. בדיקה מטלורגית של חיבור "המוט המקומט" ללשונית גילתה ריתוך לקוי ביותר, אשר לא חדר לכל עובי הדופן - כנדרש על פי התקן - אלא, לעומק של 15% בלבד מעובי הצינור; ליקוי זה לא גרם לכשל הגשר (עמ' 66 לדו"ח, ובוטשטיין בעמ' 2527-31). בכך חולקת ד"ר בוטשטיין על ד"ר הנאור, אשר העיד (בעמ' 2226-28, 2272-75), כי השבר בלשונית לא נגרם רק כתוצאה מהנפת הגשר בזמן החילוץ, אלא שהוא החל קודם לכן כתוצאה מכפיפה הנובעת מתופעת "סיבוב המחבר" והאקסצנטריות שלו (על כך ראה להלן). ואולם פרופ' עדין העיד בענווה, כדרכו, כי בנקודה זו מן הראוי להעדיף את המומחיות של מכון המתכות (עמ' 2432), וכך ננהג. בכל מקרה, גם ד"ר הנאור לא טען כי שבר הלשונית נבע בהכרח מכשל בריתוך, או שהיה קשור לכשל הגשר (עמ' 2274-75). יצוין כי הריתוך הלקוי, אשר חדר לעובי של 15% בלבד, היה בחיבור הלשונית למוט, ולא במוט עצמו, אך ד"ר הנאור ציין כי הדבר מהווה עבורו אידיקציה כללית לאיכות הריתוך של ב.ע.ק. (הנאור בעמ' 1939-40; וראה גם דברי פרופ' עדין לגבי משמעות הליקוי הכרוך בריתוך שכזה, בעמ' 2433). ד"ר בוטשטיין העידה כי בבדיקה המטאלורגית של ה"מוט המקומט" נמצא שהוא עשוי מחומר באיכות ירודה, דבר המחליש את המבנה, אם כי לא זו סיבת הכשל (עמ' 2529-31).
51. המוט המקביל בגשר ל"מוט המקומט", הינו "המוט השבור", דהיינו המוט השני שהיה במרכז הגשר בחגורת האורך העליונה. מוט זה, אשר הורכב משלוש חתיכות מרותכות (כמו גם מוטות אחרים בחגורה העליונה), נמצא מונח בשטח, מנותק מהגשר לחלוטין: בצידו האחד נותק מוט זה על ידי כשל ריתוך בלשונית הנכנסת למחבר, ובצידו השני הוא נשבר בנקודת הריתוך, במרחק של כ- 80 ס"מ מהצומת, סמוך למקום בו הושענה קורת העץ של המדרך (עמ' 22 לדו"ח, וצילומים 17, 29-32). "המוט השבור" נראה חסר בעת הנפת הגשר בליל האסון, וכיוון שהוא נמצא בשטח, הסיקו מומחי הטכניון כי הוא התנתק מלשוניתו לפני ההרמה, כלומר בזמן הקריסה (הנאור בעמ' 2230). עמוס פלג, מיחידת ההצלה הארצית, העיד כי הגשר היה מחובר לפני ההנפה (לצורך חילוץ הנפגעים) בנקודה בה קרס, ושני חלקיו נפרדו בעת ההנפה; ואולם הוא לא היה יכול לומר אם הגשר היה מחובר לפני ההנפה בכל חלקיו ומוטותיו, אם כי ציין שלא עפו מהגשר מוטות בעת ההנפה, ויחידת החילוץ גם לא שברה או ניתקה מוטות ממקומם (עמ' 4295-4306).
מומחי הטכניון קבעו כי צורת הקרע "במוט השבור" - קרי: סדק בחלקו התחתון שנמתח כתוצאה מכפיפה, למול קריעה בגזירה בחלק העליון הנתון ללחיצה - מעידה על כך שהוא נשבר בתהליך קריסת הגשר, ולא בעת החילוץ (עמ' 26 ו- 183 לדו"ח, והנאור בעמ' 2230). בדו"ח נאמר כי הריתוך שהיה עם חדירה אפסית, לא עמד במאמצי המתיחה והכפיפה המקומית, וכי ניתן להבחין בעין בכשל תפר הריתוך בחלק התחתון של המוט. מומחי הטכניון הביעו דעתם בפרק המסקנות (עמ' 183-84, 195 לדו"ח) כי לקויי ריתוך חמורים ב"מוט השבור", הביאו לכך שמוט לקוי זה, בפני עצמו, היה אחד משלושת הגורמים המרכזיים לכשל, וקיימת אפשרות סבירה כי הוא היה מחולל הכשל, דהיינו החוליה הראשונה בשרשרת הכשל.
52. פרופ' שינמן ופרופ' פרוסטיג העידו כי ה"מוט השבור" נשבר באופן המבטא את מאמצי הכפיפה המקומית, וזאת לפי מיקום השבר, ולפי צורת קריעתו בחלק התחתון, כאשר נמתח כתוצאה מהכפיפה המקומית ונשבר כלפי מטה (עמ' 1137-39, 1942-48 ותמונות 31-32 לדו"ח). לכך הסכים גם המהנדס ישראל דוד (עמ' 4492-6). פרופ' שינמן ציין כי המוט נקרע בריתוך, וניתן לראות בעין שהריתוך לא חדר, אלא לחלק קטן מן המוט, ולכן הוא לא עמד בעומס (ראה גם עמ' 1180 ו- 1233). כך גם העיד פרופ' פרוסטיג, כי ניתן להבחין בעין שהריתוך ב"מוט השבור" לקוי; הוא הסביר כי לו הריתוך היה מחזיק מעמד - חלק ממנו היה נתלש, ולא היינו רואים חתך חד בקו ישר בחלק התחתון של המוט (עמ' 1892-93, 1939-44). פרופ' עדין העיד כי ניתן היה לראות בעין רגילה שהריתוך היה כ- 0.5 מ"מ, דהיינו כ- 15% מהעובי, למרות שלא ניתן לקבוע בדיוק את עומק החדירה בבדיקה ויזואלית, הרי שבכל מקרה ברור שמדובר בחדירה לעובי קטן, מה שגורם לחולשה בחיבור, ולכך שהריתוך הפך לחוליה החלשה בשרשרת; כדברי פרופ' עדין: "השרשרת - חוזקה כחוזק החוליה החלשה" (עמ' 2433-34, 2481). פרופ' עדין גם נתן הסבר מלומד מדוע התקבלה התוצאה של חדירה ברמה נמוכה, וברור שהוא מכיר היטב את התחום, הן בתאוריה והן במעשה, כפי שהעיד על עצמו. גם ד"ר הנאור העיד כי ניתן להבחין בעין רגילה שהריתוך לא חדר כלל לעובי הדופן, או חדר במידה מזערית, בציינו כי ריתוך שכזה (המכונה "ריתוך השקה"), חייב לחדור לכל עובי הדופן (עמ' 2229). הוא הדגיש כי מדובר במוט שבמרכז הגשר, הנושא במירב העומס (עמ' 2228-9), והסביר כיצד בדק את עובי הדופן ב"מוט השבור", בכמה מקומות (עמ' 2280-1).
53. עוד התברר בבדיקת ה"מוט השבור", כי עובי שלו היה 2.9 מ"מ בלבד, במקום 3.25 כפי שהיה אמור להיות, וכפי שהיו שאר המוטות; עובדה זו מפחיתה את תסבולת המוט, ובצירוף מאמצי הכפיפה המקומית והריתוך הלקוי - הביאה לכשל המוט (עמ' 195 לדו"ח, שינמן בעמ' 1334-6, הנאור בעמ' 2228). ד"ר הנאור הסכים כי מתכנן לא חייב להביא בחשבון בעיה שכזו; לשם כך קיימים מקדמי הביטחון (עמ' 2282). אלא שמדמי הביטחון שלקח נאשם 1 לא היו מספקים, כפי שבואר לעיל.
54. ה"מוט השבור" לא נבדק במעבדה, וד"ר הנאור הסביר כי היה חשוב לו לשמר את המוט כמוצג, יותר מאשר לבדוק במיקרוסקופ לאיזה עומק בדיוק חדר הריתוך; בדיקתו של המוט, תוך כדי חיתוך, הייתה פוגעת באפשרות להתרשם מן הכשל באופן חזותי, בעוד שבמצבו כיום קל להתרשם בעין כי הריתוך לא חדר את עובי בדופן, וכי המוט כשל בנקודת הריתוך, בחלקו התחתון (עמ' 2230, 2283). כך גם העיד פרופ' עדין (עמ' 2433-34). ד"ר הנאור העיר כי עדיין ניתן לבדוק במעבדה את המוט, אשר הוגש בשלמותו כמוצג; בקשה לערוך בדיקה שכזו לא הוגשה על ידי ב.ע.ק., וטעמיה עימה. ד"ר בוטשטיין, החתומה על הדו"ח המטלורגי שצורף לדו"ח ועדת המשנה, העידה כי ניתן לראות בבדיקה חזותית של "המוט השבור", איכות הריתוך ומקור השבר (עמ' 2530-31). גם פרופ' שינמן העיד כי כאשר ביקש לבדוק את ה"מוט השבור" במעבדה, השיב לו ד"ר בן בסט, ראש המכון הלאומי לחקר הבנייה, כי רואים בעין שהריתוך כלל לא חדר לעובי, ולכן אין צורך בבדיקה, ותשובה זו מקובלת עליו (עמ' 1177, 1180 ומכתבו של בן בסט נ43/). וזו אף היתה עמדתו של המהנדס מילר (עמ' 2372-73). גם פרופ' טצה אישר בעדותו כי ניתן לראות בעין ריתוך חלקי שלא חדר את עובי הדופן, לאחר שהמוט נשבר (עמ' 3381-3). דיעה שונה, כאמור, הביע עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס דוד ישראל בחוות דעתו נ120/ (עמ' 41-3, ועדותו בעמ' 4832-43); אך מסתבר שהוא כלל לא טרח לבדוק את המוט שהוגש כמוצג, אפילו לא בחינה ויזואלית (עמ' 4606).
(5) סיבוב המחבר, האקסצנטריות והכפיפה בחיבורי המוטות למחברים
55. אחת מנקודות התורפה שנמצאו בגשר, לדעת מומחי הטכניון, נובעת משיטת הבניה במרחבית של ב.ע.ק., המבוססת על המחבר שפיתחה, ויישומה בבנית גשר בעל מבנה קמור. בדו"ח הטכניון נקבע על פי בדיקות מעבדה (עמ' 42-3, 104-5, 180, 183-4) כי צורתו של מחבר ב.ע.ק. מאפשרת סיבוב, ומקטינה באופן ניכר (עד 30 אחוז) את תסבולתו; תופעה זו עלולה אף להביא לכשל המבנה, כשהיא מצטרפת למקדמי בטיחות נמוכים, כפי שהיו בגשר המכביה. בנוסף, הצורה הגיאומטרית של הגשר עם הקימור, מביאה למצב שבו החיבור של המוטות למחברים נעשה באופן אקסצנטרי, וגורמת לכיפוף של הלשוניות וסיבוב המחבר - דבר המביא לירידה רצינית נוספת בתסבולת. קימור הגשר גורם לכך שהמוטות משני צדי המחבר אינם מתחברים אליו בזוית של 180 מעלות, אלא שנוצרת כפיפה של כ- 2.5 מעלות בחיבור המוט למחבר בכל צומת; נקודת הכפיפה היא בלשונית אחת של המוט, בעוד שלשוניתו אשר בצד השני איננה מקבלת זווית זו, ולכן כיפוף הלשוניות איננו סימטרי. בדו"ח נאמר כי הבדיקות שנעשו לצורך הכנת דו"ח הטכניון הינן אינדיקטיביות בלבד, אך הן מגלות רגישות של המחבר לסיבוב; לשם קבלת תוצאה בדוקה יותר, היה צורך לעשות ניסוי מרחבי של המחבר, להבדיל מבדיקת מוט בודד (עמ' 42-43 לדו"ח). מומחי הטכניון מדגישים בדו"ח כי קיימת חובה להביא לידיעת ציבור המהנדסים את רגישותו של המחבר לסיבוב, ואף המליצו לפסול את מחברי ב.ע.ק. עד לאישורם על ידי מוסד מוסמך (עמ' 197).
ד"ר הנאור הבהיר והדגים בעדותו את תופעת סיבוב המחבר, ואת ההשלכות של קימור הגשר על תופעה זו (עמ' 2209, 2213, 2216-25, ותמונות ת145/, ת145/א'-ג', ת146/). הוא ציין כי היא היתה קריטית בעיקר במרכז הגשר, שבו מופעל העומס המירבי, וכאשר נוצר מצב שאנשים התרכזו במרכז הגשר - היה שדה עמוס יותר לעומת השדה שלידו, ולכן ניכרת תופעת סיבוב המחבר במרכז הגשר. לדעתו, ב.ע.ק. לא נתקלה בבעית סיבוב המחבר קודם לכן, משום שבנתה גגות שהעומס עליהם קטן בהרבה מאשר העומס בגשר (עמ' 2236).
56. לדו"ח הטכניון מצורפת התכתבות בין ד"ר הנאור לבין ב.ע.ק. משנת 1994 בעניין רגישות המחבר לסיבוב (עמ' 71-82, ועדותו של הנאור בעמ' 2232, 2254). ביום 29.06.94 כתב ד"ר הנאור לב.ע.ק. כי הוא נתקל במחבר שפיתחה, והסב את תשומת ליבה בתופעת סיבוב המחבר, תוך שהוא מזהיר שהיא עלולה להוריד את כושר הנשיאה של המבנה בשיעור של עד 40%, והדגיש כי התעלמות מנקודה זו "עלולה להיות הרת אסון". ד"ר הנאור צירף למכתבו מאמרים, וביקש לקבל מב.ע.ק. חומר על המחבר. ב.ע.ק. לא השיבה על מכתב זה, ואז שלח אליה ד"ר הנאור ביום 05.12.94 מכתב נוסף, שבעקבותיו קיבל ב.ע.ק. תשובה ביום 11.12.94. ב.ע.ק. צירפה למכתבה חישובים סטטיים שעשה המהנדס ישראל דוד למחבר, וכן חומר נוסף, והדגישה כי במחברים הגדולים יש שני ברגים בכל חיבור, דבר שנועד את מומנט הסיבוב. פרופ' שינמן אישר כי המחברים בגשר (פרט לרמפות) היו כולם מן הסוג הכולל שני ברגים בכל חיבור, ואולם הוא טען כי גם במחברים אלו קיימת תופעת סיבוב המקטינה באופן משמעותי את תסבולת המבנה (עמ' 1063, 4067, 1157-59). גם ד"ר הנאור בעדותו כי המחבר שלגביו התייחסה התכתובת היה עם בורג אחד, שבו בעיית סיבוב סיבוב המחבר חריפה יותר לעומת מחבר עם שני ברגים; אך לדבריו, בעת ששלח את מכתביו לב.ע.ק., כבר היה קיים המחבר עם שני ברגים, ומאז לא עשתה ב.ע.ק. דבר נוסף לשיפור המחבר או בדיקתו (עמ' 2232-35, 2292-93).
57. אשר לכפיפת הלשונית בשל קימור הגשר, הסביר ד"ר הנאור בעדותו (2222-25) כי הדבר גרום לכך שהלשונית מוטרחת (קרי: מועמסת) במלוא כושרה, והיא איננה מסוגלת לקבל תוספת עומס, דבר המביא לסיבוב המחבר, במקרה של עומס יתר בשדה אחד, לעומת השדה הסמוך לו. לדבריו, המחבר של ב.ע.ק. תוכנן למבנים מישוריים, ולא קמורים, שבהם המוטחת נפגשים באותה נקודה, ואין כיפוף; הקימור גורם לכך שהמוטות האופקיים והאלכסוניים אינם נפגשים באותה נקודה, ונוצרת כפיפה שמוסיפה כוח הפועל על המחבר. ד"ר הנאור הסכים כי קשה היה לעמוד על תופעה זו הנובעת מקימור הגשר, כפי שהתבררה בדיעבד, וכי לא כל מהנדס היה יכול לחשוב עליה (עמ' 2261). פרופ' עדין העיד כי האקסצנטריות של חיבור הלשונית למחבר, בשל קימור הגשר, מחמירה את תופעת סיבוב המחבר, והיתה צריכה להלקח בחשבון בתכנון (עמ' 2425-26).
58. המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק. והיה ממפתחי המחבר, אישר בעדותו כי הוא מודע לבעיית האקסצנטריות של המחבר במבנה קמור המכופף את הלשונית - כפי שהיה בגשר - וכי המתכנן חייב לקחת זאת בחשבון, והוא אכן התמודד עם בעייה זו כאשר תכנן לב.ע.ק. גגות קמורים; אך לדעתו תופעה זו איננה גורמת לסיבוב המחבר (עמ' 4709-12, 4356-58, 4456-57). לדעתו המחברים המסובבים לאחר קריסת הגשר, כפי שהם נראית בתמונות ת145/ ו- 146/, נובעים מהקריסה (עמ' 4719-22, 4715). גם פרופ' עדין, אשר העיד כי ניתן היה לראות בגשר נטייה ברורה לסיבוב המחבר, אמר שאי-אפשר לקבוע אם הדבר התרחש כתוצאה מכשל הגשר או מהנפתו במסגרת החילוץ (עמ' 2425). ואולם בתמונה שצילמה המשטרה מיד לאחר קריסת הגשר, נראה מחבר מרכזי בחגורה העליונה מסובב עוד לפני הרמת הגשר (ד"ר נאור בעמוד 2227-28). גם בדו"ח הטכניון נאמר כי בבדיקת הריסות הגשר שקרס נמצאו מחברים מסובבים, אשר נראו במצב זה עוד טרם הרמת הגשר בעת החילוץ (עמ' 26).
59. מחבר ב.ע.ק. פותח על ידי נאשם 2 ומהנדס של ב.ע.ק. דאז, ישראל דוד, והוא נשלח לבדיקה על ידי ד"ר א. קורין במכון לחקר הבניה שליד הטכניון בשנת 1987, וכן על ידי ד"ר איזנברג מהטכניון (עדותו של נאשם 2 בעמ' 3607-09, דברי ישראל דוד נ120/ עמ' 5-9 ו- נ44/). ואולם פרופ' שינמן, פרופ' פרוסטיג וד"ר הנאור הסבירו כי בדיקה זו, כמו גם החישובים הסטטיים של המחבר שנעשו על ידי המהנדס ישראל דוד, אינם רלוונטיים לסיבוב המחבר, שכן הם התייחסו למחבר בלבד ולכוחות מתיחה המופעלים עליו; אך לא נבדקה דרך פעולתו של המחבר במבנה שלם עם מספר מוטות, ולא נבדקה פעולתו במצב של לחיצה וקריסה (עמ' 1321-24, 1978, 2234). גם המהנדס ישראל דוד אישר כי המחבר לא נבדק כמערכת מרחבית, כי בדיקתו נעשתה רק לכוחות מתיחה, וכי לא נבדקה פעולת המחבר וכיפוף הלשונית במבנה קמור (עמ' 4860-61, וכן ראה הצהרת ב"כ הנאשמים 2-3 בעמ' 4953).
ד"ר הנאור, שהיה אחראי על בדיקות המעבדה שנעשו לצורך הכנת דו"ח הטכניון, העיד (עמ' 2216-21, 2295, 2306) כי מטרת הבדיקה היתה לבחון את תופעת סיבוב המחבר, והתברר שהיא אכן קיימת, ואף נטלה חלק בקריסת המוטות בגשר. אך הוא הודה כי הבדיקות שערך אינן מהימנות כמותית, והן נותנות אינדיקציה בלבד (עמ' 2277-79, 2306). פרופ' שינמן העיד כי אומנם המחבר לא נבדק בפעולה מרחבית, עם מוטות המחוברים אליו, אך העובדה שכמעט כל המחברים הסתובבו, מהווה עבורו אינדיקציה חזקה יותר, אשר צריכה להדליק נורה אדומה (עמ' 1200-01, 1069-72). המהנדס ישראל דוד תוקף בחוות דעתו את הבדיקה שערך הטכניון במסגרת הדו"ח שהוגש בתיק זה, כמו גם את מסקנות מומחי הטכניון, ולדעתו הבדיקה למוט בודד נעשתה בצורה מוטעית, תוך התעלמות מהמצב בו המוט נמצא במערכת מרחבית; הוא ערך בדיקות משלו שהגיעו לתוצאות שונות לחלוטין (נ120/ עמ' 36-37; עמ' 4342-45, 4451-56). העיד כי הניסוי שערכו אנשי הטכניון לגבי סיבוב המחבר נעשתה בצורה מוטעית, ואילו הוא ערך אותו נכון והגיע למסקנה כי אין קיימת תופעה של סיבוב מחבר המורידה את התסבולת (עדותו בעמ' 4920 ואילך).
60. בדו"ח הטכניון (עמ' 184) נאמר כי: "גורם חשוב בתהליך הכשל הוא אי היציבות המובנית במערכת שיטת החיבור במחברי ב.ע.ק., שיטה אשר לא עברה כל בדיקות משמעותיות (פרט לבדיקת חוזק המחבר עצמו), בטרם הוכנסה לשימוש בשוק". ואולם בדו"ח לשכת המהנדסים (סעיף 4) נאמר כי לפעולת המחבר אין כל רלוונטיות לכשל של הגשר, אם כי בתקציר לדו"ח, אשר היה מקובל על המהנדסים מילר ולויתן, נאמר כי תופעת סיבוב המחבר של ב.ע.ק. מקטינה את תסבולת המוטות (עמ' 3). פרופ' שינמן הסכים כי תופעת סיבוב המחבר לא גרמה לכשל הגשר, אך לדעתו היא תרמה לתהליך הכשל, בהקטינה את תסבולת המחבר - לא המבנה - בכ- 30%, וזאת חרף העובדה שכל המחברים בגשר (פרט לרמפות) היו בעלי חיבור של שני ברגים בכל לשונית (עמ' 1063-67, 1157-59, 1200-01). גם ד"ר הנאור הסכים שסיבוב המחבר איננו קשור בצורה ישירה לכשל הגשר (עמ' 2279). כך אף סבר המהנדס מילר בעת חקירתו במשטרה ובדו"ח הלשכה עליו הוא חתום, אם כי לאחר מכן הוא שינה דעתו, ואמר בעדותו כי האקסצנטריות של חיבורי המוטות למחבר היה גורם משפיע בעניין הכשל (עמ' 2362). לדעת המהנדס ישראל דוד, עד ההגנה של ב.ע.ק, אין כל קשר בין הטענה לגבי סיבוב המחבר לבין כשל הגשר (עמ' 4448-56).
61. מומחי הטכניון ציינו כי הקטנת התסבולת בשל סיבוב המחבר לא נלקחה בחשבון בתכנון הגשר, למרות שהיה צריך להביאה בחשבון בעת התכנון (עמ' 105, 195 לדו"ח). ואולם ד"ר הנאור העיד כי תופעת סיבוב המחבר, הנובעת מהצרת המוט בנקודת החיבור עם הלשונית, מוכרת בעולם, ומשום מה נהוג להתעלם ממנה בתקנים ובאנליזות, למרות הסכנה; לדעתו, יש לקחת בחשבון תופעה זו בעת תיכנון המבנה. מה שצריך המתכנן לעשות כדי להתמודד עם תופעת סיבוב המחבר הוא, להביא תופעה זו בחשבון, ולהגדיל את עובי המוט או קוטרו או שניהם (עמ' 2235-36, 2294). גם פרופ' שינמן סבר כי היה צריך לקחת בחשבון בתכנון הגשר את רגישות המחבר לסיבוב לעניין מקדם הבטיחות, שכן תופעה זו מכניסה גורם של אי-וודאות (עמ' 1063-67, 1157-59, 1200-01). דעה דומה השמיע המהנדס לויתן (עמ' 2126). יצויין כי ד"ר הנאור הוציא בשנת 1995 מדריך בעניין זה, ונאשם 1 הודה כי הכיר את המדריך לפני אסון המכביה; אך לטענתו לא היה מקום להתחשב בכך כיוון שביקורתו של הנאור כוונה למחבר עם בורג אחד (עמ' 3014-18). כך גם טען עד ההגנה של ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד (נ120/ עמ' 38), ועד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה (חוות דעתו נ87/ סעיף 2.12); פרופ' טצה הסכים כי מתכנן צריך לקחת בחשבון את בעיית קשיחות המחבר, אם כי לדעתו אין זו סיבה מספקת למתכנן להימנע מסטייה מהתקן (עמ' 3385).
62. סיכומה של נקודה זו: אין בפנינו ברורות הקושרות את כשל הגשר עם תופעת סיבוב המחבר, לכך מסכימה גם התביעה בעמ' 130 לסיכומיה. כך הוא הדבר גם לגבי האקסצנטריות והכפיפה של המוטות, למרות שהוכח קיומן של תופעות אלו בגשר המכביה, שהיה בעל מבנה קמור, כמו כן לא ניתן לקבוע כי נאשם 1 התרשל בכך שלא התחשב בבעיות אלו בעת תכנון הגשר וחישובו, שכן לדברי ד"ר הנאור נהוג בעולם להתעלם מבעית סיבוב המחבר, והוא גם ציין לא כל מהנדס היה יכול לצפות את ההשלכות קימור הגשר על סיבוב המחבר וכפיפת הלשונית.
כמו כן אין מקום לקבוע כי היתה זו רשלנות להשתמש במחבר ב.ע.ק. ללא אישורו באופן מוסמך, כפי שנטען בסעיף 22(ג) לכתב האישום, וגם אם היתה זו רשלנות - לא הוכח הקשר בינה לבין התמוטטות הגשר. נראה שגם התביעה לא חלקה על כך במהלך המשפט (עמ' 3611). בסיכומיה (עמ' 257) טענה התביעה כי אסור היה לב.ע.ק. להשתמש בשיטת המחברים שפיתחה בלא בדיקה מוסמכת, כשהיא מפנה לסעיף 5.03 לתוספת השניה בתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואכרות), תש"ל1970 -. חוק התכנון והבניה לא חל על גשר זמני, כאמור לעיל, והאמור בסעיף 5.03 הנ"ל, לגבי חובת הבדיקה של שיטת בניה על ידי מי ששר הפנים הסמיכו, חל רק במקרה בו אין עדיין נסיון הנדסי לגבי השיטה; בעת שהגשר נבנה, כבר היה נסיון בשימוש במחבר ב.ע.ק., אמנם סבורים אנו כי טוב וחשוב היה לבדוק את שיטת הבניה של ב.ע.ק. בבדיקה מרחבית, להבדיל מבדיקת המחבר לבדו, ואיננו יכולים להתעלם מקריאתם של מומחי הטכניון להביא לידיעת המהנדסים את בעית סיבוב המחבר, ואף לפסול את השימוש בו עד לבדיקה מוסמכת. ואולם לא הוכח בפנינו בצורה משכנעת כי לשיטה זו יש קשר ברור לכשל הגשר, שכן מומחי התביעה לא היו נחרצים ומאוחדים בדעתם בענין זה.
יחד עם זאת, נראה לנו כי האפשרות של סיבוב המחבר, שהיתה מוכרת לנאשם 1, היתה צריכה לשמש מבחינתו נימוק נוסף שלא לסטות מן התקן וממקדמי הבטיחות הנדרשים, בעת קביעת העומס לפיו תוכנן הגשר, ואף נימוק נוסף להקפיד על כך שיהיה פיקוח הדוק על הבניה והריתוכים. כך היה צריך לנהוג במקרה דנא, בעיקר לנוכח העובדה שלא נעשה קודם לכן שימוש בשיטת הבניה של ב.ע.ק. לבנית גשר, אלא רק לבנית גגות, וההבדל בין השניים מהותי וברור לכל. אשר לב.ע.ק. - הרי שידיעתה על האפשרות לקיום בעיה של סיבוב המחבר, והימנעותה מלבצע בדיקה של המחבר כחלק ממבנה, היו צריכות לשמש מבחינתה, לכל הפחות, סיבה נוספת להמנע מלבצע את הגשר ללא תכוניות מפורטות, וללא פיקוח הנדסי צמוד; כמו כן היה עליה להקפיד הקפדת יתר על איכות הריתוכים - בעיקר אלו של הלשוניות. לא מיותר לציין בהקשר זה כי המהנדס ישראל דוד, מפתח המחבר, ציין בחוות דעתו (נ20/ עמ' 8-9) כי כאשר החל השימוש במחבר ב.ע.ק., הוא דרש מקדם בטחון גבוה מהנדרש, וכאמור לעיל לקח בחשבון את כפיפת הלשונית במבנים קמורים של ב.ע.ק..
63. נוסיף ונציין בהקשר למסקנה האחרונה, כי בדו"ח לשכת המהנדסים (סעיף 4.1.1) נאמר כי: "השימוש באלמנטים מגג קל לבניית גשר הינו שורש הכשל". המהנדס לויתן אמר כי אין זה סביר לאמץ את שיטת ב.ע.ק. המיועדת לגגות, ולהחיל אותה על גשר שחייב להבנות לעומס של 500 ק"ג/מ"ר, והוסיף: "הגשר הזה לפני שנולד - לא היו לו חיים" (עמ' 2066, 2141). גם במסקנות דו"ח הטכניון צויינה עובדה זו, שכן העומס בגגות שבנתה ב.ע.ק, קטן פי 10 מהעומס הדרוש לבניית גשר עפ"י התקן (עמוד 193 לדו"ח,שינמן בעמ' 1067, הנאור בעמ' 2236). נאשם 2 עצמו ציין כי תמיד היה בונה בשיטת ב.ע.ק. גגות בעומס של 20-70 ק"ג/מ"ר, כאשר דרישה ל- 75 ק"ג/מ"ר כבר נראתה לו "מוזרה" (עמ' 3823). יחד עם זאת, נאשם 2 והמהנדס ישראל דוד העידו כי היה מקרה שבו נבנה גג בטון בשיטת ב.ע.ק. בעומס של 500 ק"ג/מ"ר (עמ' 4366). ואולם ד"ר נאור אישר כי הוא איננו סבור שניתן לומר כי שיטת ב.ע.ק. אינה מתאימה לגשרים בכל מקרה (עמ' 2252). לכן, מה שנוכל לקבוע הוא שגם מטעם זה אסור היה לנאשם 1 לסטות מן התקן לגשרים ומקדמי הבטיחות הנדרשים, בבואו לתכנן בפעם הראשונה גשר בשיטת ב.ע.ק, אשר שימשה קודם לכן רק לבנית גגות.
(6) מבנה הרגיש לכשל בשרשרת, ומתיחת הכבלים
64. מומחי הטכניון מדגישים חזור והדגש בדו"ח כי המבנה המרחבי המודולרי (שריגי) ששימש לבניית הגשר, ידוע כמבנה הרגיש מאוד לכשל בשרשרת: כשל של מוט בודד - מביא להתמוטטות המבנה כולו (עמ' 180). כך אישר המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק. (עמ' 4390, 4563), ופרופ' טצה שהעיד מטעם נאשם 1 (עמ' 3239). הוא סיפר כי הפסיק לעבוד כמהנדס עבור ב.ע.ק. בסוף שנת 1994, משום שהוא עצמו לא יכול היה יותר להתפנות לעבודות של ב.ע.ק., וחשש מלהטיל על מישהו אחר במשרדו לתכנן בשיטת ב.ע.ק., פן יקרה אסון; הוא הגדיר את השיטה המרחבית, שבה בונה ב.ע.ק., כשיטה "רגישה לחוסר ידע ותכנון" (4369-71). גם נאשם 1 הודה שמדובר במבנה הרגיש לכשל "במקומות מסויימים", אך סייג זאת בכך שהגשר נשען על סמכים ניידים (עמ' 3019-20); הגשר במקרה דנא נשען בפועל, כמבואר לעיל, על סמכים ניידים. פרופ' שינמן הסביר כי למבנה מסוג זה יש "הישרדות מאוד נמוכה", למרות שאין לגביו דרישה בתקן של מקדם ביטחון גבוה יותר (עמ' 1050-52, 1195). המסקנה מכך היא שבמבנה הרגיש לכשל ב"אפקט דומינו", כדוגמת הגשר שנבנה במקרה דנא, אסור היה בשום פנים ואופן לסטות מהתקן וממדמי הבטיחות הנדרשים בו. בדו"ח הטכניון אף נאמר כי יש לאסור את השימוש במבנה מסוג זה, הרגיש לכשל בשרשרת, במבני ציבור בכלל, וגשרים בפרט (עמ' 104 לדו"ח).
65. פרופ' פרוסטיג הביע דעתו כי במבנה מסוג זה צריך לדאוג לכך שאם יתרחש כשל של אחד הגורמים - יהיה גורם שיוכל להתמודד עם בעיה זו (עמ' 1911). נראה שנאשם 1 וב.ע.ק. סברו כי שנמתחו בין הסמכים של הגשר יוכלו לשמש כגורם שכזה, קרי: "כבל הצלה" (כך אמר נאשם 1, לדברי שינמן בועדת דותן: עמ' 1027). בפועל, נמצא שהכבלים לא נדרכו ולא נמתחו בצורה מבוקרת, ולכן הם לא נכנסו כלל לפעולה; באנליזה שנערכה נמצא שפעולת הכבלים, אשר אמורה לשפר את עמידות המבנה במקרה של כשל בשרשרת עקב הרס של מוט בודד, דווקא מביאה להרס מוקדם יותר של הגשר, וגורמת לקריסה של מוטות נוספים (עמ' 100, 105 לדו"ח הטכניון, שינמן בעמ' 1027, 1067). גם נאשם 1 הסכים כי לכבלים לא הייתה שום משמעות הנדסית בעת הקריסה, ולדבריו הם נמתחו על פי יוזמת נאשם 2 (עמ' 2835, 2985-7). כך גם אישר נאשם 2 בעדותו (עמ' 3630-3). ואולם בחקירתו במשטרה, אמר נאשם 1 כי בעת בדיקת הגשר ביום 2.7.97, הוא הורה למתוח את הכבלים, וכאשר נשאל לסיבות קריסת הגשר - מנה ביניהן את אי-מתיחת הכבלים (ת1/ עמ' 2-3). בעדותו הסביר נאשם 1 כי הואיל וכבר היו כבלים, על פי בקשת נאשם 2, הוא הורה למתחם "עד שמרגישים שאי אפשר למתוח יותר", והוסיף כי יתכן שלו היו הכבלים דרוכים - הגשר לא היה קורס, שכן בדיעבד הסתבר שהסמכים היו ניידים, בניגוד למתוכנן, ובמצב שכזה יש משמעות לכבלים (עמ' 2985-7). עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, אף טען כי לו הכבלים נדרכים כראוי, הוא הסכים בעדותו, לאור הבדיקות של הטכניון, שהכבלים התארכו בעת הקריסה ולא פעלו בשל אי-מתיחתם, והדגיש כי צריך לדעת איך למתוח כבלים, והדבר דורש חישוב סטטי של מהנדס - מה שלא היה במקרה דנא (עמ' 4358-59). עובד ב.ע.ק., סמי שגיא, העיד כי נאשם 2 היה זה אשר נתן את ההנחיות לחיבור הכבלים באתר הבניה (עמ' 602), ונאשם 2 הודה כי הכבלים נדרכו בלא הוראות מנאשם 1 (עמ' 3977).
66. סיכומו של נושא זה: לו סברו נאשם 1 וב.ע.ק. כי כבלים עשויים לתת פתרון לרגישות המבנה לכשל בשרשרת, היה עליהם לוודא שהכבלים יחושבו וידרכו בצורה מקצועית ומבוקרת. ואולם נאשם 1 לא ייחס חשיבות רבה לכבלים, ונאשם 2, שיזם את מתיחתם, סבר שיש לו את הידע הדרוש לשם דריכתם. התוצאה היתה שהכבלים שהונחו לא היו יכולים לשמש להרבה יותר מאשר לתליית דגלים. ואולם חשוב להדגיש כי איש מן המומחים שהעיד בפנינו לא אמר כי דריכת הכבלים הייתה עשויה למנוע את קריסת הגשר, ואי-מתיחתם איננה נמנית בין גורמי הכשל - אפילו לא נקודות תורפה - שפירטו מומחי הטכניון ומהנדסי הלשכה. דבריו של המהנדס ישראל דוד כי דריכתם של הכבלים הייתה עשויה לשפר את תסבולת הגשר "במאות אחוזים", לא נתמכה בחישוב כלשהו, ואנו מתייחסים אליה כמו גם לכל חוות דעתו ועדותו של עד זה (ראה להלן). המהנדס דוד אף אמר באותו הקשר כי אלמלא הכבלים - יתכן שהגשר היה קורס רק בשל משקלו העצמי; ואולם העובדה היא שהגשר עמד כשבועיים ימים עם כבלים שלא נמתחו, קרי: ללא כבלים למעשה, ולא נפל.
(7) טעות בחיזוקים
67. נאשם 1 טען בעדותו כי הגשר נבנה לפני שהספיק לשלוח את השרטוטים והחישובים הסטטיים לב.ע.ק., ולכן לו בביקורו באתר ביום 25.05.97, בין היתר, כי ב.ע.ק. השתמשה במוטות שלא היו בקוטר הנדרש: לפיכך הוא הכין את תוכנית החיזוקים ת1/ג', ושלח אותה לב.ע.ק. (עמ' 2648-49, 2790-91, 2849, 2912). בתוכנית זו סומנו מספר מוטות שיש לחזק אותם באמצעות ריתוך זויתנים לאורכם, שכן ב.ע.ק. טענה כי בשלב זה שהגשר היה בנוי, כבר לא ניתן היה להחליף מוטות.
68. מומחי הטכניון מצאו כי החיזוקים נעשו בטעות שלא בשדה הנכון (שדה הוא הריבוע המשתרע בין 4 מחברים). מסתבר כי בצד הדרומי של הגשר נעשו החיזוקים בשדות השני, השלישי והרביעי, בעוד שהם היו אמורים להיעשות בשדות הראשון, השני והשלישי; כך קרה שבשל טעות של נאשם 1 במיקום החיזוקים בחגורה התחתונה, שדה שהיו צריכים להיות בו חיזוקים - לא היה מחוזק (שינמן בעמ' 1035-37, 1053; ודו"ח הטכניון בעמ' 104-05, 181 ו-195). טעות זו הביאה להקטנת תסבולת הגשר, באופן שהוא היה קורס על פי החישובים של מומחי הטכניון, רק בשל טעות זו, לו היו עומדים על מחצית הגשר 160 איש; ואולם, כיוון שמצב זה לא התרחש כנראה בפועל (ראה סעיפים 28-29 לחלק הראשון), הרי שהטעות בחיזוקים לא הייתה כנראה מבין גורמי הכשל, וכך גם נמצא בשטח שהמוטות נשוא חיזוקים לא כשלו (שינמן בעמ' 1061-65, 1185-86, 1125-27; פרוסטיג בעמ' 1930; ודו"ח הטכניון עמ' 104-05, 181). פרופ' שינמן הסביר בעדותו את הסיבה לטעות (שדה אחד לא היה קונסטרוקטיבי), והוסיף כי היתה זו טעות משותפת לב.ע.ק. ולנאשם 1, אך נאשם 1 היה צריך להעיר על כך (עמ' 1259-60). למעשה, הטעות בחיזוקים לא השפיעה כלל בגלל העדר ביסוס ראוי, אשר גרם לכך שלא הופעל הלחץ המתוכנן על המוטות שהיו אמורים להיות מחוזקים (שינמן בעמ' 1278, 1131-32). נאשם 1 הכחיש שהיתה טעות בשדה החיזוקים (עמ' 3075-76), ואילו נאשם 3 לא שלל טענה זו, והסביר שהסיכום איתו היה על גשר של 14 מודולים, ואם בתוכנית החיזוקים שקיבל מנאשם 1 (ת64/ 3) הופיעו מודולים, וכתוצאה מכך הוא טעה - נאשם 1 היה צריך לתקן אותו (עמ' 4190-92).
69. לסיכום נקודה זו ניתן לומר כי אין ראייה ברורה כי הטעות בחיזוקים נטלה חלק בכשל הגשר, וזאת משום שטעויות חמורות יותר בביצוע ובתכנון הביאו לקריסת הגשר לפני שטעות זו הגיעה לכלל ביטוי. ואולם טעות זו מלמדת על הרשלנות בתכנון הגשר ובביצועו, על תקשורת לקויה ביותר בין המתכנן לבין המבצע, ועל המשמעות של בנית גשר ללא תוכניות, בצורה מאולתרת.
(8) מדרך ומעקות
70. מומחי הטכניון ולשכת המהנדסים מצאו כי המעקות והמדרך של הגשר בוצעו בצורה לקויה. המעקות בוצעו על ידי ב.ע.ק., ואילו המדרך בוצע על ידי אירגונית. המעקות והמדרך בוצעו ללא כל תוכניות, אפילו לא שרטוט, והם גם לא חושבו מבחינה סטטית; המדרך והמעקות נבנו ללא כל תיאום עם נאשם 1, ועם ב.ע.ק. (עמ' 2 לתקציר; עמ' 104 ו- 197 לדו"ח). בכל אלו הודה נאשם 4 (עמ' 5036, 5040-41). עד ההגנה של ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, העיד כי המדרך הוא אלמנט קונסטרוקטיבי רציני וחשוב שמצריך תכנון הנדסי (עמ' 4753), אך בפועל הוא נבנה ללא תוכניות (ראה סעיף 34 לעיל), וגם המהנדס לויתן הסביר כי מדרך חייב להיות מחובר טוב לקונסטרוקציה, באופן שיוסיף חוזק למבנה (עמ' 2174-77). כפי שאמר פרופ' שינמן, המעקה והמדרך לא היו חלק מן הגשר, ונעשו באילתור; לדבריו, "פשוט תפרו אותם" לגשר (עמ' 1144-46). נאשם 2 עצמו אמר על בניית המעקות: "המעקות נעשו על ידנו באילתור" (עמ' 3957). זאת ועוד: פרופ' שינמן ופרופ' עדין הדגישו בעדותם כי אסור לקבלן לבצע מדרך על דעת עצמו, ללא הנחיות ממהנדס וללא תוכניות, כאשר מדובר במבנה חשוב בעל מידת סיכון ניכרת (עמ' 1232, 2413-14). גדעון רוקח מאירגונית העיד כי בנה את המדרך בלא כל הנחיות, וללא תוכניות (עמ' 512). נאשם 4 אישר כי המדרך נבנה ללא תוכניות, וללא קשר עם נאשם 1, ולא היה כל פיקוח הנדסי מטעמו (ראה סעיף 34 לעיל).
71. אשר לבניית המדרך נקבע בדו"ח הטכניון כי הוא הורכב "ברשלנות חמורה", וכי "יש יסוד לסברה כי משטח הליכה נאות היה עשוי לצמצם את הפגיעה בספורטאים" (עמ' 105, 197). כפי שהסבירו המומחים בעדותם, המדרך לא חובר בצורה חזקה וקונסטרוקטיבית לאגד הגשר, משום שחיבור הקורות לגשר נעשה באמצעות חוט ברזל שזור, כפי שאירגונית נוהגת לעשות לצורך חיפוי במות בידור; שיטה זו איננה מופיעה בשום ספר, ואיננה מקצועית ואיננה יכולה להחזיק כוחות (שינמן בעמ' 1351; עדין בעמ' 2435, 2448; הנאור בעמ' 2247; מילר בעמ' 2320-21, 2342; לויתן בעמ' 2176, 2088; וגדעון רוחק מאירגונית שהסביר בעמ' 510-11 כיצד חוברו הקורות). חיבור סבירה (עמ' 1675-76). המהנדס מילר הדגיש כי צורת חיבור זו היתה רשלנית בעיקר לנוכח העובדה שהגשר היה קמור מדי (על כך ראה להלן).
זאת ועוד: הפלטות מדיקט מהן הורכב המדרך חוברו עם ברגים אך ורק לקורות העץ שמתחתיהן, בלא כל חיבור בין הפלטות; באופן זה המדרך לא תרם לחוזק של המבנה (גדעון רוקח שהסביר איך חוברו הפלטות בעמ' 511; פרוסטיג בעמ' 1884; מילר בעמ' 2342, 2320-21). המהנדס לויתן אמר כי המדרך נעשה "ברמה פחותה מפיגום טייחים", וכי הוא לא עומד בשום ביקורת של רמה הנדסית (עמ' 2067-68, 2088).
מומחי ועדת המשנה סברו כי אמנם הליקויים בבניית המדרך לא גרמו לכשל הגשר (פרט לשאלת הכפיפה המקומית שנדונה לעיל), ואולם סביר להניח שלו המדרך היה נבנה בצורה תקינה - היו פחות נפגעים (עמ' 2 לתקציר: לויתן בעמ' 2176, 2067-68; מילר בעמ' 2320-21, 2342, 2379-80). הסיבה לכך היאף שכתוצאה מהחיבור הלקוי של המדרך לגשר, חלק מפלטות העץ התפרקו בעת קריסת הגשר, ונפערו חורים בין הקורות, שדרכם נפלו אנשים למים (עדין בעמ' 2435, 2448, פרוסטיג בעמ' 1987, המהנדסים מילר ולויתן במקומות המקומות המצוטטים לעיל, ותמונה נ61/). המהנדסים מילר ולויתן הודו שמדובר בהשערה גרידא, שכן יתכן שהפלטות זזו או הוזזו במהלך החילוץ, אך לדעתם זו השערה סבירה.
72. אשר למעקות - נקבע בדו"ח ובתקציר, כי נעשה בניגוד לתקן ישראלי 1227, וכי הוא היווה סכנה ללא כל קשר לכשל; גם לגביו נאמר כי לו היה תקין - היה הוא יכול להקטין את הנזקים (עמ' 2 לתקציר ועמ' 105 לדו"ח). פרופ' פרוסטיג הסביר בעדותו כי המעקה חובר בצורה חלשה ולא קונסטרוקטיבית (עמ' 1184, 1888), וגם המהנדס לויתן העיד כי המעקות לא היו ראויים לשימוש (עמ' 2068).
73. יש לציין בעניין המדרך, כי בדו"ח הטכניון נקבע כי המדרך לא היה מסוגל לעמוד בעומס המתוכנן של 250 ק"ג/מ"ר, משום שקורות הרוחב מעץ הוצבו לרוחב, ולא לגובה (עמ' 100-01, 104 לדו"ח). ואולם לאחר הגשת הדו"ח הסתבר למומחי הטכניון כי הם טעו בעניין צורת הנחת הקורות, ולפיכך הם חזרו מן האמור בדו"ח בנושא זה (שינמן עמ' 1939-40, ופרוסטיג בעמ' 1883-4, 1982).
74. לסיכומו של נושא זה ניתן לומר כי דרך בניית המעקות והמדרך על ידי ב.ע.ק. ואירגונית, ואישורם על ידי נאשם 1 בלא שנעשה תכנון כלשהו לגביהם, מהווים ראייה נוספת לדרך הרשלנית שבה תוכנן הגשר ונבנה. ואולם הליקויים בבנית המדרך והמעקות לא גרמו לכשל הגשר - למעט נושא הכפיפה המקומית שנוצרה כתוצאה מהנחת המדרך, ואשר היתה אחת מן הסיבות לכשל הגשר. כמו כן לא ניתן לקבוע במידת הוודאות הנדרשת במשפט פלילי כי הליקויים שנתגלו בביצוע המדרך והמעקות גרמו למספר רב יותר של נפגעים, הגם שזו השערה סבירה בנסיבות הענין.
(9) קימור מוגזם של הגשר
75. ליקוי משמעותי זה בגשר, הועלה על ידי נאשם 1 ועד ההגנה מטעמו, פרופ' טצה. אין מדובר אמנם בליקוי אשר ניתן לקשור אותו בצורה ברורה לכשל הגשרף אך גם הוא מהווה ראיה לכך שהגשר נבנה בהתאם למוטות שהיו לב.ע.ק. במלאי, ולא על פי מה שסביר ונדרש. פרופ' טצה כתב בחוות דעתו (נ87/ סעיף 2.1) כי שיפוע הגשר היה תלול מדי, דבר שיכול לגרום להצטופפות אנשים ותנועת בהלה. בעדותו ציין כי השיפוע המותר בגשרים הוא 10%, והיה רצוי לא לעשות שיפוע העולה על 6%; גשר המכביה נבנה בשיפוע של מעל 20%! (עמ' 3240-41).
נאשם 1 הסביר שהוא הורה להגדיל את חץ הגשר כדי ליצור קימור גדול יותר, באופן שהגשר יהיה מסוגל לשאת עומס של 250 ק"ג/מ"ר עם המוטות שהיו לב.ע.ק. במלאי, והודה בכך יצר שיפוע שאיננו מקובל בתכנון גשרים, ובאמת היה קשה ללכת על הגשר (עמ' 2625-26). הוא גם הודה שגובה החץ נקבע לפי אורך המוטות שהיו לב.ע.ק. במלאי, שכן ההפרש באורך המוטות החגורה העליונה, לעומת מוטות החגורה התחתונה, הוא זה שיצר את הקימור (עמ' 3045-46). כאשר נשאל נאשם 1 במקום אחר בעדותו, מה יש לו לומר על הטענה שקמירות הגשר היתה מוגזמת, הוא השיב בהתחסדות שהוא איננו אדריכל, כאילו וצורתו הקמורה של הגשר נקבעה מטעמים אסטתיים (עמ' 3047).
(10) נסיעת טרקטרונים על הגשר
76. במסגרת נסיונותיהם הנאשמים 1-3 להאחז בכל "קש וגבבה", כדי למצוא אשמים אחרים לכשל הגשר (כגון: זיהום מי הירקון, פטרית הבוידי, וטיפול רפואי כושל בנפגעים), הועלתה על ידם גם הטענה כי ייתכן שהגשר כשל משום שנסעו עליו טרקטרונים של השב"כ לפני פתיחתו למעבר המשלחות. מומחי הטכניון קבעו כי אין כל בסיס לספקולציה זו, והטרקטרונים לא החלישו את הגשר, גם אם הטרקטרונים נסעו במהירות של 20 קמ"ש, ונעצרו על הגשר (התקציר בעמ' 3; שינמן בעמ' 1149-50, 1181-83; עדין בעמ' 2421, 2446). לא הובאו בפנינו שום ראיות על נסיעה מהירה, או עצירות פתאום, של טרקטרונים על הגשר; נהפוך הוא (ראה חלק ראשון, סעיף 27 לעיל). דומה כי רק מי שתכנן ובנה גשר כל כך רעוע, אשר היה אמור להעביר בשלום אלפי ספורטאים תוך זמן קצר, יכול לחשוב על כך שטרקטורון קטן, שמשקלו כ- 400 ק"ג, יכול היה להביא לקריסת הגשר.
פרק ד: מנגנון כשל הגשר והגורמים לקריסתו
77. לאור פירוט נקודות התורפה שנתגלו בגשר, וליקויי התכנון והביצוע כמפורט לעיל, ניתן לדון בשאלה מה היה מנגנון קריסת הגשר, ומה היו הגורמים שהביאו לקריסתו מבחינה הנדסית. כל המומחים שהעידו בפנינו, זולת המהנדס ישראל דוד, הבהירו כי לא ניתן להצביע על גורם אחד בלעדי שהביא לכשל, וגם לא ניתן לקבוע בוודאות איזה מבין גורמי הכשל היווה את המחולל (trigger), או "הקש ששבר את גב הגמל", אשר הביא לקריסת הגשר. המומחים כולם הצביעו על כמה כשלים עיקריים, אשר כל אחד מהם, בפני עצמו, יכול היה לגרום להתמוטטות הגשר, כשהם מביעים דעתם כי בפועל כל גורמי הכשל דלעיל תרמו לתוצאה זו. מומחי הטכניון הסבירו (עמ' 178 לדו"ח) כי אל אחת קורה בבדיקת כשל של מבנה, שלא ניתן להצביע על סיבה אחת ויחידה לכשל, וזאת בשל ריבוי גורמי הכשל. בדרך כלל התמוטטות היא תהליך של כשל בשרשרת, שבמהלכו רכיבים שונים עברו כשל, וקשה מאוד לשחזר את החוליה הראשונה בשרשרת. קושי זה ממשי יותר במבנה מרחבי מסוגו של הגשר במקרה דנא, אשר רגיש מאוד לכשל בשרשרת, ושבו כשל של מוט בודד - מביא להתמוטטות המבנה כולו (עמ' 104, ו- 178 לדו"ח). גם במקרה שבפנינו, כפי שבואר לעיל, היו לא מעט ליקויים חמורים בתכנון ובביצוע הגשר, עד כדי כך שפרופ' שינמן אמר כי: "לגשר הזה לא היה כל סיכוי", והמהנדס לויתן העיד כי הגשר היה מתחילת דרכו "בר מינן" (עמ' 1071, 2170). זאת ועוד: כל המומחים ציינו, שהרמת הגשר באמצעות מנוף במהלך חילוץ הפצועים וההרוגים ופינוי הגשר (הכשל המשני) גרמה לגשר נזק, שהוא כנראה חמור יותר מן הנזק שנגרם לו עקב הכשל הראשוני, דהיינו: כתוצאה מקריסתו (ראה: סעיף 3 לתקציר ועמ' 22 ו- 178 לדו"ח). גם עובדה זו מקשה על מלאכתה של ועדת המשנה.
78. חרך האמור לעיל, הדגישו מומחי הטכניון (עמ' 178 לדו"ח) כי ניתן היה להגיע "לתמונה ברורה מדי" של הכשל, על ידי הצלבת הממצאים בשטח עם העדויות (בפני ועדת דותן), ועם החישובים ובדיקות המעבדה. בפרק תרחישי הכשל שבדו"ח (עמ' 178-184), שהוא לב לבו של הדו"ח, מפורטות נקודות התורפה של הגשר אחת לאחת, תוך התמקדות בשלושה גורמי כשל עיקריים, אשר השילוב ביניהם הביא להתמוטטות הגשר. וכך מתומצתות מסקנות מומחי הטכניון לגבי גורמי הכשל בסיכום המופיע בסוף פרק תרחישי הכשל (עמ' 184):
"ברור לנו שכל אחד מהגורמים הבאים בפני עצמו היה מביא להתמוטטות הגשר:
- השפעת שינוי תנאי ההשענה, כתוצאה מביסוס לא תקין;
- ליקויי ריתוך חמורים במוט הלחיצה במרכז הגשר;
- כפיפה מקומית בשילוב כוחות לחיצה מפעולת האגד תחת עומס.
בפועל היה שילוב של כל הגורמים הנ"ל יחד, שהביאו לכשל המבנה.
(ההדגשות במקור)
79. המסקנה כי גורמי הכשל העיקריים פעלו במשולב, מופיעה כבר בתקציר לדו"ח, שהוכן בטרם גובשו סופית מסקנות חברי ועדת המשנה, וכאמור כל ששת חברי הועדה הסכימו עם האמור בתקציר. אשר לסיבות הכשל והמנגנון שהביא לקריסה, נאמר בתקציר כי "הכשל בעיקרו הינו תוצאה של שיטת המחברים, ליקויי ריתוך ותנאי ביסוס ירודים", וכי "נראה בבירור שהכשל נגרם מאחד או שילוב של שני מנגנוני הכשל הבאים:
א. כשל במרכז הגשר: כתוצאה מכשל בלחיצה בשילוב עם כפיפה מקומית של אחד המוטות הלחוצים בחגורה עליונה. כל זאת עקב תסבולת לחיצה ירודה, הנובעת מסיבוב המחבר, או עקב ליקויי ריתוך חמורים אשר הביאו לכשל בכפיפה ולכשל המבנה כולו סמוך לאחד הקרשים של מדרך ההליכה; כמו כן כשל עקב מתיחה בשילוב עם כפיפה מקומית של המוט הצדדי בחגורה התחתונה, מתחת לאחד ממוטות המעקה.
ב. הכוחות שהועברו לעמודים הפנימיים בגדה הצפונית (שם עמדו האנשים) היו מעבר לתסבולתם. זאת מאחת הסיבות הבאות, או משילוב שלהן:
* הקרקע מתחת לוחות הבסיס אינה מאפשרת נשיאת הכוחות שהעמודים היו אמורים לשאת.
* חוסר מרכוז העמודים על לוחות הבסיס הקטין בצורה משמעותית את העומס שהקרקע יכולה לשאת.
* החיבורים בריתוך בראשי העמודים את צמתי הגשר, כפי שבוצעו בפועל, לא אפשרו העברת הכוחות אל העמודים.
כתוצאה מהידרדרות כושר הנשיאה של מערכת הביסוס שתוארה לעיל, יתכן ובסופו של דבר נמצא הגשר נשען על שתי שורות הסמכים הקיצוניים בלבד. משמעות השענה זאת היא הגדלת הכוחות ברכיבי הגשר עד פי 4.5 מהמצב המחושב עם ההשענה המקורית".
80. מומחי הטכניון חזרו והדגישו גם בעדותם כי הגשר כשל בשל פעולה משולבת של שלושת גורמי הכשל העיקריים, דהיינו: ביסוס לקוי, כפיפה מקומית וכשל ריתוך ב"מוט השבור"; לא ניתן להפריד בין שלושת גורמי הכשל הללו, ולהצביע על גורם בודד אחד שגרם לכשל, שכן בפועל שלושתם השתתפו בכשל ותרמו לו, אם כי החישובים מראים שכל אחד מהם יכול היה להביא לכשל בעצמו, גם בהעדרם של גורמי הכשל האחרים (שינמן בעמ' 1057, 1163-4, 1182-84; פרוסטיג בעמ' 1891-92, 1921; ועדין בעמ' 2426, 2478). כך גם העיד המהנדס מילר (עמ' 2337-38, 2359). הטעות במיקום החיזוקים, כאמור לעיל, לא היוותה בסופו של דבר גורם לכשל (ראה סעיף 68 לעיל).
נאשם 1 אמר בעדותו כי הוא מקבל את מסקנות ועדת המשנה בעניין הסיבות לכשל הגשר (עמ' 2779), עם כי בא-כוחו טוען בסיכומיו - בניגוד לעדות מרשו - כי סיבות הכשל הן רק ליקויי הביצוע בביסוס ובריתוך ה"מוט השבור", ולא הכפיפה המקומית (עמ' 226-238). גם ב"כ נאשם 4 מסכימים בסיכומיהם כי הגשר קרס בשל שלושת גורמי הכשל דלעיל (עמ' 37). יוצא, איפוא, כי מכל הצדדים המעורבים, רק ב.ע.ק. טוענת כי הגשר כשל בשל סיבה אחת ויחידה, קרי: כפיפה מקומית, כשהם מסתמכים לצורך כך על המומחה מטעמם, המהנדס ישראל דוד. ואולם, כפי שיבואר בהמשך פרק זה, לא ניתן לתת משקל של ממש, אם בכלל, לחוות דעתו ועדותו של המהנדס ישראל דוד. נתרנו, איפוא, עם גירסת התביעה הנסמכת על מומחיה, כאשר שאר הנאשמים, זולת ב.ע.ק., אינם חולקים עליה.
81. המשמעות של הפעולה המשולבת של שלושת גורמי הכשל הנ"ל, כפי שהבהירו פרופ' עדין ופרופ' שינמן, היא שכל אחד מגורמי הכשל היה מביא בסופו של דבר, בפני עצמו, לקריסת הגשר - אם לא בעומס של 100 איש, כי אז בעומס של כמה עשרות אנשים מעבר לכך; ואולם כיוון שבפועל פעלו שלושת גורמי הכשל במשותף, קרס הגשר בשלב מוקדם יותר, כאשר היו עליו כ- 100 איש בלבד (שינמן בעמ' 1278, ועדין בעמ' 2499-2500). פרופ' שינמן ציין בעדותו כי השאלה איזה משקל להעניק לכל אחד משלושת גורמי הכשל, איננה עניין הנדסי (עמ' 1278); אך הוא דרג את גורמי הכשל לפי חומרתם, כדלקמן: ביסוס, כפיפה מקומית וליקויי ריתוך (עמ' 1060-62).
הפעולה המשולבת של שלושת גורמי הכשל באה לידי ביטוי באופן הבא:
א. כל גורמי הכשל כרוכים בשינוי תנאי ההשענה של הגשר (עמ' 181 לדו"ח הטכניון). פרופ' שינמן הסביר בעדותו כי גורם הביסוס השתתף בכשל בכל מקרה, וכי לדעתו שרשרת הכשל החלה בביסוס, נמשכה בכפיפה המקומית, ופעלה בשילוב עם הכשל בריתוך ב"מוט השבור"; שבירת ה"מוט השבור" הביאה לכשל המבנה כולו (עמ' 1187-8, 1333, 1337). התסריט הסביר ביותר לכשל, לדעת פרופ' שינמן, הוא שקיעת הסמכים הפנימיים והאמצעיים, באופן שהגשר נותר נשען על ששת הסמכים החיצוניים בלבד; במצב זה גדל מפתח הגשר ל- 32 מ' (במקום 22 מ'), דבר שהגדיל את הכוחות הפועלים בגשר פי 4.5 (שינמן בעמ' 1187-88, עמ' 3 לתקציר, ועמ' 102-3 לדו"ח הטכניון). במילים אחרות: הגדלת המאמצים הפועלים בגשר בשל שינוי תנאי ההשענה, בצירוף עם מאמצי הכפיפה המקומית, הביאו לעומס כזה שה"מוט השבור" לא היה יכול לעמוד בו לאור ליקוי הריתוך שהיה בו. גם ה"מוט המקומט" כשל בשל אמצעי כפיפה מקומית, אך יש להדגיש כי כפיפה מקומית איננה פועלת לבדה, אלא במשולב עם הפעולה של המבנה בשלמותו (פרופ' טצה בעמ' 3308). לכן נאמר בדו"ח הטכניון כי הכשל נגרם בשל "כפיפה מקומית בשילוב כוחות לחיצה מפעולת האגד תחת עומס". מכאן ששינוי תנאי ההשענה בשל העדר ביסוס ראוי הוסיף למבנה מאמצים, אשר בשילוב עם מאמצי הכפיפה המקומית, הביאו לכשל "המוט השבור" בנקודת הריתוך שבו, וכן לכשל "המוט המקומט". שני אלו היו המוטות העליונים המרכז הגשר, ולכן הגשר קרס במרכזו. כך משתלבים יחדיו כל גורמי הכשל.
ב. ה"מוט השבור" כשל, והביא בעקבותיו לכשל המבנה כולו, כתוצאה מן השילוב בין הכשל בריתוך, לבין הכפיפה המקומית; לכן כשל ה"מוט השבור" בדיוק בנקודת הריתוך, ולא במקום אחר (שינמן בעמ' 1141, 1131-32). אומנם לפי חישובי הטכניון הצטופפות של 15 איש על מוט אורך בחגורה העליונה, היה מביא לכשל אותו מוט בשל כפיפה מקומית, גם בלא כשל בריתוך המוט (שינמן בעמ' 1334-36, וטצה בעמ' 2347-48). ואולם פרופ' שינמן הסביר כי שני המוטות העליונים במרכז הגשר נשאו בכל מקרה במירב המאמצים, וכאשר התווספה למאמצים אלו כפיפה מקומית בלתי-מתוכננת, ומסתבר שאחד מן המוטות העליונים הנ"ל היה עם ריתוך לקוי ועובי לא תקין - אותו מוט קרס, והביא לכשל הגשר (עמ' 1337). גם פרופ' עדין העיד כי אפשרות סבירה ביותר היא שה"מוט השבור" כשל בשל שילוב מאמצי הכפיפה המקומית עם הכשל בריתוך; מוט זה קרס בשל עומס יתר לעומת הריתוך שהיה בו (עמ' 2480-81, 2488). ד"ר הנאור והמהנדס מילר סברו שניהם כי לליקויי הריתוך, בוודאי לליקוי ב"מוט השבור", הייתה השפעה ברורה על הכשל (עמ' 2298, 2295, 2359). גם פרופ' טצה סבר כי הריתוכים הרשלניים השפיעו על הכשל יותר מאשר עניין הביסוס (חוו"ד נ87/ סעיף 2.11).
גם נאשם 1 טען בעדותו כי הכפיפה המקומית היתה קריטית לכשל, והיא גרמה ל"מוט השבור" להשבר בנקודת הריתוך, משום שהריתוך לא יכול היה לשאת את העומס שיצרה הכפיפה המקומית. הוא אמר כי הוא סומך לחלוטין בעניין זה על קביעותיהם של מומחי הטכניון, וציין כי ה"מוט השבור" נשבר בנקודת הריתוך, שלא הייתה במרכז המוט, למרות שמירב המאמצים של הכפיפה המקומית מופעלים במרכז המוט; עובדה זו מוכיחה כי המוט כשל גם בשל הריתוך הלקוי (עמ' 2650-51). במסקנה זו תמכו שני מומחים שהעידו מטעם נאשם 1, המהנדסים ד"ר מתי אדן, ודוד אוחנה שבדק זאת והגיש את חוו"ד בנקודה זו (נ95/, ועמ' 3462, 3575-76). בנקודה זו מוסיף פרופ' טצה, כי על פי חישוביו המאמץ המרכזי של הכפיפה המקומית כלל לא היה אמור להיות מופעל במרכז הגשר, אלא במרחק של כ- 13 מ' מהמרכז, משום שעל פי הראיות התרכזו הספורטאים שעלו על הגשר על מחצית הגשר; העובדה שהכשל אירע במוט העליון במרכז הגשר, נובעת, אפוא, במידה רבה של וודאות מן השילוב שבין הכפיפה המקומית לבין הכשל בריתוך (חוו"ד נ87/ ס' 2.10, ועמ' 3238-40).
82. הן מומחי הטכניון, והן מומחי הלשכה, סברו כי לליקויי הביסוס, אשר נובעים מבעיות של תכנון וביצוע גם יחד, היה חלק מכריע בכשל הגשר. בדו"ח הטכניון נאמר כי "לביסוס יש משקל רב בתהליך הכשל", וכי "כל נקודות התורפה שזוהו באתר כרוכות עם שינוי תנאי ההשענה", כאשר שינוי זה מתאפשר כתוצאה מביסוס לא יציב (עמ' 102, 181 לדו"ח). בניתוח כל אחד משלושת גורמי הכשל הנ"ל, מציינים מומחי הטכניון לגבי גורם הביסוס, כי בכל תרחיש אפשרי של שינוי תנאי ההשענה - הגשר מתמוטט בעומס של פחות ממאה איש, כאשר תופעת סיבוב המחבר מקטינה עוד יותר את מספר האנשים שהמבנה מסוגל לשאת (עמ' 181-183). המהנדס לויתן אמר בעדותו כי לגשר המכביה לא היו יסודות, ושאר הליקויים מתגמדים לעומת ליקוי זה (עמ' 2061, 2137). ואולם למרות שהמהנדס לויתן ראה בביסוס את הגורם הדומיננטי והראשוני לכשל, הוא הסכים שגם נושא הכפיפה המקומית היה אחד מגורמי הכשל העיקריים - השני בחשיבותו לאחר נושא הביסוס (עמ' 2061-2, 2131, 2137-38, 2168). לדעתו הגשר קרס במרכזו בשל גורם הביסוס, ולא בשל הכפיפה המקומית (עמ' 2161-62). גם נאשם 1 העריך בחקירתו במשטרה כי הגשר כשל בשל הביסוס (עימות ת24/ עמ' 33). לדעת פרופ' טצה, הכפיפה המקומית היתה קרוב לוודאי סיבת הכשל, אם כי הוא גם ציין שבהחלט יתכן כי הביסוס היה הגורם העיקרי (נ87/ סעיף 2.1, ועמ' 2347-48); בסופו של דבר, גם הוא לא היה מסוגל להצביע על גורם יחידי לכשל, מבין אלו שציינו מומחי הטכניון (עמ' 3309).
83. לאור הליקויים המפורטים לעיל שנתגלו בתכנון הביסוס וביצוע, נקבע הן בדו"ח מומחי הטכניון (עמ' 99), והן בתקציר הדו"ח שהיה מוסכם על ששת מומחי ועדת המשנה (עמ' 3), כי בתנאי הביסוס שהיו באתר - היתה התסבולת שפועל של הגשר כחמישית מהעומס השימושי המתוכנן (250 ק"ג/מ"ר), דהיינו: עומס של 50 ק"ג/מ"ר, עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, הסכים עם מסקנה זו (עמ' 4589, ו- 4859). מכל הראיות שהובאו בפנינו עולה בבירור כי הגשר עמד על "כרעי תרנגול".
"בתנאי ביסוס כפי שהיו באתר, גם אם כל הריתוכים והמחברים היו מבוצעים בצורה נאותה, תסבולתו של המבנה הינה מוגבלת לכ- 50 ק"ג למ"ר. במידה והמחבר מאפשר סיבוב תסבולת המבנה קטנה ל- 35 ק"ג למ"ר.
ויודגש: חברי ועדת המשנה הבהירו - כפי שגם עולה במפורש מן הניסוח של התקציר - כי מסקנתם שתסבולתו של הגשר בפועל הייתה כ- 50 ק"ג/מ"ר, נובעת מתנאי הביסוס כפי שהיו באתר, בהתעלם משאר גורמי הכשל (עדין בעמ' 2437; שינמן בעמ' 1260-611; פרוסטיג בעמ' 1951-52; ולויתן בעמ' 2157; ומילר בעמ' 2359). המהנדס מילר הוסיף (עמ' 2360) כי תסבולת ירודה זו בשל העדר ביסוס ראוי איננה נובעת רק בליקויי תכנון (שהרי כל חברי ועדת המשנה הסכימו שנפלו ליקויים גם בביצוע הביסוס).
84. עוד נאמר בתקציר כי בפועל קרס הגשר בעומס קטן בהרבה מן העומס של 500 ק"ג'מ"ר הנדרש על פי התקן: הגשר קרס בעומס של 100 ק"ג/מ"ר, שהיה מרוכז על מחצית הגשר בלבד. אכן, ממכלול העדויות עולה כי מספר האנשים שהתרכזו על מחציתו הצפוני של הגשר היה לכל הפחות 100 איש. פרופ' עדין הבהיר כי כאשר נאמר בתקציר ובדו"ח שתסבולת הגשר היתה מוגבלת ל- 50 ק"ג/מ"ר, הכוונה היתה לכל הגשר, בעוד ש- 100 איש המרוכזים על מחצית הגשר בלבד, מפעילים עליו עומס כפול של 100 ק"ג/מ"ר (ראה גם פרופ' שינמן בעמ' 1071), ופרופ' פרוסטיג (בעמ' 1952). יש להבהיר כי עומס של 50 ק"ג/מ"ר על כל הגשר - משמעותו 100 אנשים בעלי משקל ממוצע של 80 ק"ג הפרושים על כל חלקי הגשר (שטח הגשר הוא 35×5=160 מ"ר, ושטח זה יש להכפיל בעומס של 50 ק"ג לכל מ"ר, ולחלק את התוצאה במשקל אדם ממוצע). ואולם, כאשר מתרכזים 100 איש על מחצית הגשר, העומס המופעל על מחציתו הוא של 100 ק"ג/מ"ר. כיוון שתסבולת הגשר בפועל היתה 50 ק"ג/מ"ר (או 100 איש על כל הגשר), אין לתמוה על כך שמאה אנשים על מחצית הגשר, אשר הפעילו עומס השקול ל100- ק"ג/מ"ר, הביאו לקריסתו. כפי שהדגיש המהנדס לויתן, הגשר היה יכול לשאת בפועל 50 ק"ג למ"ר, דהיינו, פחות מאדם אחד על כל מ"ר (עמ' 2062). המשלחות צעדו בשישיות על גשר ברוחב של 5 מטר, ולכן מצב שבו מצוי לפחות אדם אחד על כל מ"ר מהגשר - איננו דמיוני כלל וכלל. העומס לפיו תוכנן הגשר (250 ק"ג/מ"ר), משמעותו 500 איש על כל הגשר (160 מ"ר × 250 ק"ג/מ"ר = 40,000 ק"ג, לחלק ל80- ק"ג = 500), או 250 איש על מחציתו (שינמן בעמ' 1071).
85. עוד יש לציין כי בדו"ח הלשכה (סעיף 2.13) נאמר כי התסבולת המירבית של הגשר הייתה 50 ק"ג/מ"ר, עם אפשרות סטיה למטה או למעלה בשיעור של כ- 20%, וזה העומס, פחות או יותר, בו כשל הגשר. כך גם אישרו בעדותם המהנדסים מילר ולויתן כי יתכן והתסבולת בפועל הגיעה ל- 65, ואולי אפילו 70-80 ק"ג/מ"ר (עמ' 2356, 2133-36), וגם פרופ' עדין ציין כי מדובר בהערכה, בחישוב גס (עמ' 2437). לכך אין חשיבות מהותית, כאשר הוכח כי בפועל היה על הגשר בעת האסון עומס של כ- 100 ק"ג/מ"ר (100 איש כפול משקל ממוצע של 80 ק"ג, לחלק בשטח מחצית הגשר שהיה 80 מ"ר = 100 ק"ג/מ"ר).
86. מומחי הטכניון קבעו על פי הממצאים בשטח כי הכשלן החל באמצע הגשר, וציינו כי הדבר מתיישב עם הממצאים לגבי שני מוטות האורך בחגורה העליונה שכשלו: "המוט השבור" ו"המוט המקומט"; "המוט השבור" כשל בשל השילוב בין שני ליקויי היסוד: ריתוך פגום, ומאמצי כפיפה מקומית שלא נלקחו בחשבון (עמ' 183 לדו"ח). גם פרופ' טצה ציין בעדותו כי אם הגשר קרס פנימה, סימן שהוא היה שבר במרכזו (עמ' 3249). אשר לגורם שחולל את הכשל, מצביעים מומחי הטכניון על שתי אפשרויות בעלות סבירות שווה: האחת - שהכשל החל ב"מוט השבור" בשל כשל הריתוך; והשניה - שהכשל החל בסיבוב ואובדן יציבות של אחד המחברים (עמ' 184). במהלך המשפט הסתבר כי סיבוב המחבר איננו כפי הנראה הגורם אשר הביא לכשל, גם אם היה לו חלק כלשהו במנגנון הכשל (ראה סעיף 62 לעיל). מסקנה זו מעלה באופן משמעותי את הסבירות לכך שמחולל הכשל היה "המוט השבור", אשר כשל עקב מאמצי כפיפה מקומית שלא נלקחו בחשבון, בצירוף ריתוך לקוי מאוד. יחד עם "המוט השבור", כשל המוט המקביל לו, קרי: "המוט המקומט", וזאת בשל מאמצי כפיפה מקומית. כאשר שני מוטות האורך העליונים במרכז הגשר כשלו, קרס הגשר במרכזו כלפי פנימה. כל אלו נגרמו בראש ובראשונה בשל השינויים במערכת ההשענה, לאור ליקויי הביסוס, שכן שקיעת חלק מהסמכים הדילה בצורה משמעותית את הכוחות בגשר, באופן שהוסיף על מאמצי הכפיפה המקומית וכשל הריתוך, והביא לקריסת הגשר. לכן נאמר בדו"ח הטכניון כי הכפיפה המקומית גרמה לקריסה "בשילוב כוחות לחיצה מפעולת האגד תחת עומס" (עמ' 181). מעדויות שהובאו עולה כי לפני הקריסה חשו העומדים על הגשר בתנודות שלו כלפי מטה ומעלה, עד שקרס לפתע בבת-אחת (ציפין בעמ' 266; נוריאל בעמ' 325-26, וסעיף 28 לחלק הראשון). באופן זה השתתפו שלושת גורמי הכשל המרכזיים במנגנון קריסת הגשר.
87. פרופ' עדין העיד כי הוא אינו יכול לומר האם הכשל החל בביסוס או ב"מוט השבור" (עמ' 2426). גם המהנדס מילר לא היה יכול לקבוע מה היה המחולל של הכשל, דהיינו מה היה הגורם שהחל את שרשרת הכשל (עמ' 2360). ד"ר הנאור סבר כי הכשל החל באמצע הגשר כתוצאה מסיבוב המחבר, או כתוצאה מהכשל ב"מוט השבור" (עמ' 2263, 2295).
88. מומחים רבים וחשובים הופיעו בפנינו, והעידו כי לא ניתן לשחזר בדיוק את מנגנון כשל הגשר, באופן שיצביע בוודאות על הגורם הראשוני שהביא לכשל, או על גורם בלעדי לכשל. רק העד המומחה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, טען כי הוא מסוגל להצביע בוודאות על הגורם היחיד שהביא לכשל הגשר, ולטענתו הגשר קרס אך ורק בשל הכפיפה המקומית שלא נלקחה בחשבון (ראה חוות דעתו נ120/ ועדותו בעמ' 4335-4888). המהנדס דוד צירף לחוות דעתו רשימה ארוכה ומרשימה של פרוייקטים ציבוריים גדולים שבנה משרדו, והוא זכה בשני פרסים אקדמיים, וסיים תואר ראשון שוני בטכניון בהצטיינות יתרה. הוא היה במשך 10 שנים, עד סוף שנת 1994, המהנדס של ב.ע.ק., והוא ליווה את פיתוח המחבר שלה, כפי שהוא מסביר בפתח חוות דעתו, נאשם 2 ביקש ממנו לבדוק את התכנון של נאשם 1 כמה ימים לאחר קריסת הגשר, והוא עמד בקשר עם פרופ' שינמן בעת הכנת דו"ח הטכניון. ב"כ נאשמים 2-3 מייחדים חלק ניכר מסיכומיהם לעדותו וחוות דעתו של המהנדס דוד, שכן הם סומכים את עיקר הגנתם על טענתו המרכזית, לפיה הגשר כשל אך ורק בשל סיבה תכנונית, קרי: נושא הכפיפה המקומית, בעוד שליקויי הביסוס או הריתוך - כלל לא היו רלוונטים לכשל הגשר, מה גם שליקויים אלו מוכחשים (עמ' 105-113 לסיכומים).
89. המהנדס דוד תוקף קשות את דו"ח הטכניון ואנליזות שעשו, ולדעתו הדו"ח ערך "בצורה כל כך מעוותת, חפוזה, לא יסודית, לא נכונה (ובמידה מסויימת של רישול!)" (עמ' 12 לחוו"ד). יתר על כן, המהנדס דוד רומז בצורה ברורה בחוות דעתו (עמ' 13) כי אנשי הטכניון לא היו יכולים להשתחרר מכך שחוות דעתם עלולה להרשיע את "חברם, עצם מבשרם", אם כי הוא נחפז להתנצל מייד על רמיזה זו והוא מוסיף כי הוא "מוכן להישבע אישית ביושרם של חברי הועדה מהטכניון", ומדגיש כי הם "אנשים יקרים, ישרים ומהווים בשבילי ובשבילנו המהנדסים מקור הערצה ושאר רוח"; הוא מוסיף כי הוא משוכנע שחוות דעתם נעשתה בתום לב, אך "בהיסח הדעת ובלחץ הנסיבות". המהנדס דוד אף נטל לעצמו חרות לצרך לחוות דעתו מכתב של המהנדסים מילר ולויתן, בדבר הסתיגויותיהם מדו"ח הטכניון, ולאמץ מכתב זה (עמ' 31 לחוו"ד). בהמשך חוות דעתו מנתח מהנדס דוד את התנהגותם של הנאשמים 4-5, ופוסק כי לא נהגו כפי שמזמין סביר וקבלן סביר היו נוהגים. כל זאת - כאמור במסגרת חוות דעת מומחה הניתנת בשבועה.
90. לגופו של עניין, ככל שהדבר נוגע לסיבת הכשל, טוען המהנדס בחוות דעתו כי הסיבה היחידה לקריסת הגשר הן טעויות חמורות בתכנון של נאשם 1. דהיינו: הסטייה מהתקן; הנחת תנאי ביסוס וסכמה סטטיים שאינם יכולים להתקיים בשטח ואין בהם סבירות; ומעל ומעבר לכל אלו - ההתעלמות מנושא הכפיפה המקומית (עמ' 14-17 לחוו"ד). לטענת המהנדס דוד, כל אחד מהליקויים הנ"ל היה יכול לגרום לכשל הגשר - תאורטית ומעשית; ואולם בפועל, אין ספק כי "הקש ששבר את גב הגמל", היה נושא הכפיפה המקומית (עמ' 18 לחוו"ד). זאת ועוד: המהנדס דוד אף פוסק בחוות דעתו כי ב.ע.ק. פעלה "בהחלט אפילו מעבר למה שקבלן משנה סביר היה פועל" (עמ' 24 לחוו"ד).
המהנדס דוד מאמץ בחוות דעתו את האמור בתקציר ובדו"ח של ועדת המשנה, כי תיסבולת הגשר בפועל היתה מוגבלת ל- 50 ק"ג/מ"ר (עמ' 28), אלא שלטענתו מה שארע בפועל בעת קריסת הגשר הוא הצטופפות של 40 איש אשר התרכזו במודולים המרכזיים בגשר, ויצרו כפיפה מקומית שהביאה לקריסה; לכך אין כל קשר לשאלת הביסוס או הריתוכים, שכן הקריסה בצורה המתוארת לעיל היתה מתרחשת גם עם ביסוס טוב (עמ' 39-40 לחוו"ד).
91. בעדותו חזר המהנדס דוד על עיקרי חוות דעתו והדגיש כי בנושא הביסוס לא היה כל קשר לכשל, אם כי הוא לא חולק על כך שהביסוס היה לקוי מעיקרו בשל טעויות בתכנונו. לטענת המהנדס דוד, הביסוס לא החל את תהליך הכשל, והוא גם איננו קשור לכפיפה המקומית, שהיא לבדה גרמה לכשל (עמ' 4387-91, 4468-69). הוא הוסיף כי לו היה הביסוס גורם לכשל הגשר היה נופל על צידו, ולא במרכזו. עוד טען המהנדס דוד כי לו היו 40 איש עומדים על מודול (שדה) אחד במרכז הגשר (שטח של כ- 9 מ"ר), הגשר היה קורס בעקבות כפיפה מקומית (עמ' 4419-21, 4492). המהנדס דוד הסכים כי "המוט השבור" נשבר בנקודת ריתוך, כתוצאה מכפיפה מקומית, אך לטענתו המוט נשבר בנקודה זו משום שמתחתיה היתה קורת העץ של המדרך שלחצה על המוט, ולא משום שהריתוך כשל. הוא גם שלל את טענת נאשם 1 והמומחים שהעידו כי המומנט המקסימלי של הכפיפה המקומית הוא באמצע המוט; כיוון שבין מחבר למחבר היו קורות עץ של המדרך במרחק של 60 ס"מ זו מזו, הרי שמירב לא הופעל במרכז המוט (עמ' 4492-96).
92. הואיל והמהנדס דוד שלל בעדותו ובחוות דעתו כל אפשרות שנושא הביסוס היה מעורב בצורה כלשהי בכשל הגשר, וכיוון שלדעתו לא היו בגשר ליקויים אחרים זולת הביסוס שתוכנן בצורה לקויה ונושא הכפיפה מקומית, נשאל המהנדס דוד על ידי בית המשפט באיזה עומס היה הגשר קורס בשל בעית הביסוס, אילמלא היתה קיימת כפיפה המקומית. על כך המהנדס דוד השיב כי הוא לא בדק נקודה זו, אך לדעתו במקרה שכזה הגשר היה מגיע לעומס שהוא "טיפה יותר גבוה" מן העומס שהיה בפועל, קרי: 50 ק"ג/מ"ר, וכי ניתן היה במקרה שכזה להעמיס עליו "עוד קצת אנשים" (עמ' 4393, 4422). לאור תמיהת בית המשפט כיצד יכול היה המהנדס דוד לקבוע כי הביסוס לא היה קשור לכשל הגשר, מבלי לבדוק ולחשב את העומס אליו יכול היה הגשר להגיע עם בעיית הביסוס אלמלא הכפיפה המקומית, הציע המהנדס דוד להגיש השלמה לחוות דעתו.
בעקבות כך אכן הוגשה על ידי המהנדס ישראל דוד חוות דעת משלימה (נ120/ב'), המתבססת על נתוני יועץ הקרקע דוד דוד, בהתאם לתנאי הקרקע שהיו באתר, ובה קובע המהנדס דוד כי הגשר היה מסוגל לשאת בין 190-220 איש, בניטרול בעיית הכפיפה המקומית, ועומס זה שווה ל- 100-115 ק"ג/מ"ר (ראה גם עדותו בעמ' 4585-86, 4590). יצוין כי המהנדס דוד דוד הסתמך על בדיקות הקרקע של ועדת דותן, לצורך קביעת תסבולת הקרקע (עמ' 4574-75). בחוות דעתו המשלימה קובע המהנדס ישראל דוד כי חוליית הכשל המביאה לקריסת הגשר היא אובדן היציבות של שני המוטות העליוניים במרכז הגשר. בעדותו הסביר המהנדס דוד כי הדבר איננו קשור לביסוס, אלא שמוטות אלו אינם יכולים לעמוד בלחץ בשל צירוף כוחות הכפיפה המקומית יחד עם הלחץ הפועל בחגורה העליונה; בכל המקרים שנבחנו, הכשל היה בשני המוטות המרכזיים (עמ' 4585-86, 4605). לסיכום דעתו אמר המהנדס דוד כי אלמלא בעיית הכפיפה המקומית, היה הגשר כושל בשני המוטות העליוניים במרכז הגשר בעומס של 100 ק"ג/מ"ר השווה ל- 190 איש המפוזרים על כל הגשר, בלא קשר לשאלת הביסוס (עמ' 4590). הוא הסביר, תוך הסתייעות בטבלה נ120/ג', כי לפי חישוביו הסמכים של הגשר לא הגיעו לניצולת המרבית שלהם בשום מצב, גם לו היו עולים עליהם מאות אנשים, בעוד שהכפיפה מקומית מביאה לקריסת הגשר עם 40 איש (עמ' 4584-89).
93. מסקנותיו של המהנדס ישראל דוד בחוות הדעת שניתנו על ידו, כמו גם בעדותו - לא ניתן לקבלן, וזאת לאור הנימוקים הבאים:
א. עדותו של המהנדס דוד היתה לא-אחת מתפתלת ומעורפלת, שלא לומר חמקמקה, והיא הותירה רושם ברור של מגמתיות, והזדהות ללא גבולות עם ב.ע.ק., גם במחיר של מתן הצהרות שאין להן כל אחיזה בחומר הראיות, ובמהותן עומדות בסתירה גמורה לדעתם של כל המומחים האחרים שהעידו בתיק. המהנדס דוד הדגיש כי הוא מעיד מטעם ב.ע.ק. ללא שכר, ואולם אין לראות בו עד אובייקטיבי, חסר פניות, ועדותו האמוציונליות, כמו גם הניסוח של חוות דעתו, מלמדים על מעורבות אישית בנושא עדותו. התרשמנו כי מסקנתם של מומחי הטכניון כי יש לפסול את מחברי ב.ע.ק. עד לבדיקה מוסמכת, וכי קיים חשש לפגם אינהרנטי במחברים אלו, חרתה עד מאוד למהנדס דוד, אשר פיתח את המחבר יחד עם נאשם 2. מהנדס בעל נסיון, אשר מסוגל לקבוע כי הריתוכים שביצעו ב.ע.ק. היו "מעבר לנדרש", וכי התנהגותם של הנאשמים 2-3 היתה "בהחלט מעבר לסביר" - לאחר כל מה שראינו ושמענו במהלך המשפט - איננו מסוגל כנראה להשתחרר מן ההזדהות המוחלטת שלו עם הנאשמים שמטעמם העיד. כך גם טען המהנדס דוד כי גם אם ב.ע.ק. ביצעה את הביסוס בעצמה - יש להטיל את מלוא האחריות על המהנדס (עמ' 4557); כי ב.ע.ק. ביצעה "רכיב אחד בלבד מתוך מכלול הגשר"; וכי אין פסול בכך שב.ע.ק. בנתה גשר ללא תוכניות, אם היתה בידיה סקיצה, בצירוף הוראות משלימות בעל פה. כל אימת שנשאל המהנדס דוד על טעויות בביצוע שעשתה ב.ע.ק, הוא השיב כי המהנדס היה צריך לגלות זאת, כאילו ואי-גילויו של ליקוי על ידי מהנדס - יש בו כדי לפטור מאחריות את האחראי להיווצרותו, קרי: הקבלן המבצע. המהנדס דוד לא יכול היה להודות בשום טעות של ב.ע.ק. בביצוע הגשר, גם כאשר לטעות זו אין כל קשר - לדעתו או בכלל - לכשל הגשר.
ב. חוות דעתו של המהנדס דוד נוסחה שלא בהתאם לכללים ולקריטריונים הראויים לחוות דעת שבמומחיות, וכך נמצאו בה חלקים שאינם קבילים, כאשר מעורבים בה עובדות, שיחות שהיו לו עם אחרים, מסקנות משפטיות והערכות לגבי התנהגותם של אחרים וכוונותיהם; בתוך על אלו נמהלו הניתוח ההנדסי והמסקנות ההנדסיות. כך תוהים מדוע צריך היה המהנדס דוד להתייחס לסבירות התנהגותם של הנאשמים 4 ו- 5. למקרא חוות הדעת של המהנדס דוד מתקבל לא אחת הרושם כי הוא השיל מעליו את בגדי המהנדס, ועטה עליו גלימת סניגור.
ג. המהנדס דוד כתב בחוות דעתו במילים מרוככות את מה שאמר נאשם 2 בצורה בוטה, בכנותו את ועדת המשנה "הועד להצלת מיכה בר אילן"; המהנדס דוד טען - אף זאת, כנראה, במסגרת כישוריו כעד מומחה - כי מומחי הטכניון התקשו להפליל את "חברם, עצם מבשרם". המהנדס דוד אף לא היסס לקבוע כי הדו"ח נעשה בצורה "מעוותת, חפוזה, לא יסודית, לא נכונה, ובמידה מסויימת של רישול", או כי הוא נכתב "בהיסח הדעת". הדעת האחרון שאפשר לומר על דו"ח הטכניון, המשתרע על פני כ- 200 עמודים, כולל בדיקות בשטח, צילומים, בדיקות מעבדה ואנליזות, ואשר נערך ונכתב על ידי מיטב המומחים בטכניון - כי הוכן ברישול או בצורה לא יסודית, או כי נכתב בהיסח דעת. ועדת המשנה ישבה על המדוכה למעלה מחודש ימים, ומי ששמע את עדותם של חבריה, יכול היה להתרשם עד כמה דקדקנים ויסודיים היו בעבודתם, וזהירים במלאכת הסקת המסקנות לגבי כל המעורבים. מעבר לכך, לא ברור כיצד יכול מאן דהוא לטעון שמומחי הטכניון ביקשו לחלץ את נאשם 1 מהמבוך, כאשר הדו"ח שהכינו ועדותם קובעים בצורה ברורה כי יש למהנדס אחריות כבדה לכשל הגשר. אמנם נאשם 1 מרצה בטכניון, ואולם חרף כך - הבחירה באנשי הטכניון כמומחים לבדיקת אסון המכביה, היתה טבעית וכמעט מובנת מאליה, בהתחשב במקצועיות של מוסד זה, והמעמד שיש לו הן באקדמיה, הן בקרב קהילת המהנדסים, והן בציבור. זו אף זו: ועדת המשנה כללה גם שני מומחים ידועי שם מלשכת המהנדסים.
המהנדס דוד, מתוך גישה של "אני ואפסי עוד", טען בזלזול כי הוא לא ראה "הרבה בניינים" שמומחי הטכניון תכננו (עמ' 4621). טענה זו איננה נכונה עובדתית (ראה חלק זה סעיף 1 לעיל), ועד מהרה גם המהנדס דוד נאלץ לחזור בו ממנה, אלא שאז אמר: "אני חושב שאני יותר טוב מהם, כל אחד בתחומו" (עמ' 4690-91). המהנדס דוד בוחר להתעלם מהעובדה שהמהנדס מילר, אשר אין "לחשוד" בו כי הוא קשור לנאשם 1, הסכים על כל האמור בדו"ח הטכניון, וגם המהנדס לויתן אמר על עבודתה של ב.ע.ק. דברים קשים וחמורים. מהנדסים אלו הינם מהמנוסים והבכירים שבמהנדסי הארץ. נראה שנוח היה למהנדס דוד להתעלם מכך שלא רק מומחי הטכניון, שאותם הוא מבקר בחוות הדעת שלו, כי אם גם המהנדסים לויתן ומילר קובעים, בניגוד לדעתו, כי העדר ביסוס ראוי היווה סיבה עיקרית לכשל הגשר.
יתר על כן: המהנדס דוד עצמו אמר בעדותו, לאחר כל הטענות הקשות שהטיח באנשי הטכניון, המהווים עבורו "מקור הערצה ושאר רוח", את הדברים הבאים (בעמ' 4489):
"אני לא אמרתי שום דבר בחוות הדעת שלא רשום בדו"ח הועדה, רק הצבע שהדברים רשומים הוא לטעמי... עניינית, מבחינת נתונים, הסתמכתי על אותם נתונים, הסתמכתי על אותם מסקנות ... כמובן שעשיתי לעצמי עדי שאני לא אשאל בבית המשפט איך אתה יודע שזה ככה".
אם מדובר אך ורק בענין של צבע, מעדיפים אנו ללא היסוס את צבעי דו"ח ועדת המשנה, על פני השחור-לבן שמצאנו אצל המהנדס דוד; גווני ביניים - לא מצאנו אצלו. חוות דעתו של המהנדס דוד נוסחה בצורה פסקנית, עד כדי הגזמה, באופן אשר לכשעצמו מטיל צל על מהימנותה. ב.ע.ק. פעלה "בסבירות יתרה", וכקבלן סביר "בהחלט", ו"אף מעבר לכך"; הכפיפה המקומית היתה "ללא ספק" הגורם הבלעדי לכשל; הריתוכים של ב.ע.ק. היו "מעבר לנדרש"; בסקיצה לפיה נבנה הגשר יש את כל מה שדרוש לבנייה "כדת וכדין", ןבשרטוטים והחישובים של נאשם 1 "הושלם התכנון ההנדסי", ויש בהם את "כל הנתונים להקמת גשר"; מתיחת הכבלים היתה מעלה את תסבולת הגשר "במאות אחוזים"; אלמלא הכבלים יתכן שהגשר היה קורס ממשקלו בלבד עוד לפני האסון (מדוע לא קרס, איפוא, במשך השבועיים בהם עמד על תילו); ועוד כהנה וכהנה אמירות המלווות בהדגשות וסימני קריאה לרוב. אנו רואים לנכון להציב סימני שאלה מאחורי קביעות נחרצות אלו - לא סימני קריאה.
התרשמנו מן המהימנות של מומחי התביעה, גם משום שהודו בכנות כי הם אינם יכולים להצביע בוודאות מוחלטת על גורם בודד שהיה מחולל הכשל. העובדה שמבין כל המומחים הלא-מעטים שהעידו בפנינו - אשר אינם נופלים ברמתם במאומה מהמהנדס ישראל דוד - רק הוא היה מסוגל לקבוע בפסקנות את מחולל הכשל והגורם הבלעדי לו - מעוררת ספק, כשלעצמה.
ד. חוות דעתו של המהנדס דוד היתה הפוכה בנקודות לא מעטות לעומת מה שהעידו כל המהנדסים האחרים, שעדויותיהם התיישבו היטב זו עם זו. המהנדס ישראל דוד היה היחיד מבין המהנדסים שהעידו אשר סבר כי הריתוכים של ב.ע.ק. תקינים; השרטוטים לפיהם נבנה הגשר היו מפורטים בצורה מספקת; תקשורת בעל פה בין קבלן למהנדס הינה דבר תקין; הגשר שנבנה איננו גשר כלל; המבנה היה רגיש לכשל בתכנון, כאשר כולם אומרים שהוא רגיש לכשל מעצם טבעו; אין צורך שקבלן משנה יבנה גשר עם פיקוח צמוד; אין חשיבות מיוחדת להיותו של קבלן משנה הבונה גשר - קבלן רשום בעל סיווג של גשרים; והטענה כי הגשר כשל בשל גורם אחד ויחיד.
ה. המהנדס דוד הודה שלצורך הכנת חוות דעתו הוא לא קרא את כל העדויות של הנאשמים ומומחי הטכניון, אלא רק אותם חלקים שנתנו לו לקרוא; את חוות דעתם של המהנדסים מילר ולויתן - כלל לא טרח לקרוא (עמ' 4610-11, 4644-45, 4689-90). עובדה זו יכולה להצביע על מגמה להתנצח עם מומחי הטכניון דווקא, תוך התעלמות מכך שמהנדסי הלשכה, שלגביהם לא היו למהנדס דוד טענות, אישרו בעדותם דברים רבים ומהותיים מדברי מומחי הטכניון. עוד הסתבר כי המהנדס דוד כלל לא בדק את ה"מוט השבור", שהוגש כמוצג (נ93/), והוא לא ידע את העובדה המאוד מהותית, שמוטות האורך של החגורה העליונה יוצאו על ידי ב.ע.ק. לצורך הגשר מכמה חלקים מרותכים, למרות שהדבר מפורט בדו"ח הטכניון, וזכה להתייחסות נרחבת בעדויות של מומחי התביעה (עמ' 4876). היינו מצפים כמומחה המתיימר להיות אובייקטיבי, ואשר מייחס לעמיתיו הכנת חוות דעת מרושלת ולא-יסודית, כי יקרא לכל הפחות את עדויותיהם בטרם יתייחס לגרסתם, יבדוק את מוצגי בית המשפט, וימנע מקבלת חומר בצורה סלקטיבית.
ו. בחוות דעתו (עמ' 9) כתב המהנדס דוד כי מיד לאחר שנאשם 2 פנה אליו לאחר קריסת הגשר, הוא ערך חישובים מפורטים "שתוצאותיהם המדהימות" אשר יפורטו בהמשך חוות הדעת. והנה מסתבר, כפי שהודה בעדותו המהנדס דוד, כי הוא לא צירף את החישובים לחוות דעתו, ומן הסתם לא סבר שיש מקום לשתף אחרים "בתוצאות המדהימות" (עמ' 4487). הוא גם הודה כי לא הביא את תוצאות חישוביו בפני ועדת המשנה, או ועדת דותן, והסביר זאת בכך שהוא אפילו התלבט אם להעיד בבית המשפט מטעם ב.ע.ק. (עמ' 4488-89).
ז. המהנדס דוד חזר וטען כי מקובלת עליו מסקנת ועדת המשנה המפורטת בתקציר (וגם בדו"חות של הטכניון והלשכה), כי תסבולת הגשר בפועל היתה 50 ק"ג/מ"ר, והוא אף מצטט בגוף חוות דעתו את הקטע האמור מהתקציר. אלא שהמהנדס דוד השמיט מן הציטוט את 5 המילים הפותחות את הקטע המצוטט, שהן למעשה לב ליבה של המסקנה המובאת בקטע המצוטט. חברי ועדת המשנה כתבו בקטע המצוטט כי: "בתנאי ביסוס כפי שהיו באתר... תסבולתו של המבנה הינה מוגבלת לכ- 50 ק"ג/מ"ר...", וברור מכך שהסיבה להורדת התסבולת היא הביסוס הלקוי, כאשר בתקציר מפורטים הן ליקויי תכנון, והן ליקויי ביצוע בנושא הביסוס. כך גם הדגישו בעדותם חברי הועדה, כי המסקנה דלעיל נובעת מתנאי הביסוס כפי שהיו באתר, דהיינו ליקויי הביסוס (ראה סעיף 83 לעיל). המהנדס דוד, לעומת זאת, מצטט את הקטע האמור (בעמ' 28 לחוות דעתו), תוך השמטת המילים "בתנאי ביסוס כפי שהיו באתר", וקוטע את המשפט מהתקציר, מבלי אפילו להוסיף 3 נקודות, אשר יבהירו כי חסר קטע בציטוט. השמטה זו איננה יכולה להיות מקרית, והיא נובעת מכך שאותן 5 מילים שבתקציר סותרות לחלוטין את התיזה של המהנדס ישראל דוד. חברי ועדת המשנה סבורים שתסבולת הגשר היתה כ- 50 ק"ג/מ"ר בגלל ליקויי הביסוס, ושזוהי אחת הסיבות העיקריות, אם לא העיקרית, לכשל הגשר. המהנדס דוד, לעומת זאת, טוען כי הביסוס לא היווה כלל גורם לכשל הגשר, מה שלא מפריע לו לאמץ את מסקנת ועדת המשנה, תוך שהוא מעקר אותה ממהותה על ידי השמטת 5 המילים החשובות ביותר של מסקנה זו. אם זו איננה מגמתיות - מגמתיות מהי לא נדע. נותרת אם כן התמיהה כיצד מאמץ המהנדס דוד את מסקנת ועדת המשנה, כי הגשר כשל משום שתסבולתו היתה מוגבלת ל- 50 ק"ג/מ"ר (פחות מן העומס בו כשל), כאשר מסקנה זו נסמכת על ליקויי הביסוס וסיבוב המחבר - שני גורמים שהמהנדס דוד איננו מכיר בקיומם, כגורמים לכשל.
ח. כבר למקרא חוות דעתו המקורית של המהנדס דוד תמהנו כיצד יכול היה לקבוע בפסקנות מוחלטת כי הביסוס לא תרם לכשל הגשר, מבלי ללבדוק נקודה זו, כאשר הוא עצמו מדגיש עד כמה לקוי היה הביסוס (אמנם - לגרסתו - בשל טעויות תכנון בלבד). על מנת לקבוע שהכפיפה המקומית לבדה הביאה את הגשר לתסבולת של 50 ק"ג/מ"ר בלבד, כפי שקבע המהנדס דוד בהסכמה עם האמור בתקציר, היה צורך לבחון מהי תסבולתו של הגשר בנטרול גורם הכפיפה המקומית. כאשר תמיהה זו הועלתה בפני המהנדס דוד על ידי ב"כ התביעה, הוא ענה כי למעשה היו בידיו החישובים הנוגעים להשפעת הביסוס על הכשל עוד קודם לעריכת חוות דעתו המקורית, כבר כשבוע לאחר קריסת הגשר (עמ' 4740-41); הוא הודה כי למעשה ידע לפני שכתב את חוות דעתו הראשונה את התוצאות המופיעות בחוות דעתו המשלימה (עמ' 4769-74). ואולם במענה לשאלות בית המשפט בנושא לפני הכנת חוות הדעת המשלימה, טען המהנדס דוד כי הוא צריך לבדוק את הנושא בטרם ישיב, ובדיקה זו התמשכה כמה ימים (ראה עמ' 4393, 4468-69). נשאלת השאלה: לו ידע המהנדס דוד כבר בעת שעלה על דוכן העדים לראשונה את התוצאות המראות כי לביסוס לא היה כל קשר לכשל הגשר - מדוע לא השיב כך בפשטות כאשר נשאל על ידי בית המשפט על סמך מה שקבע כי רק הכפיפה המקומית, ולא הביסוס, הביאה לכשל, ומדוע נדרשו לו ימים ארוכים כדי להגיש חוות דעת משלימה בעניין זה.
יתר על כן: התביעה הגישה בעדותו של המהנדס דוד טיוטה של חוות הדעת שהוכנה על ידי העד ביום 20.6.97, כמה ימים בלבד לאחר קריסת הגשר, ונמסרה למשטרה (ת156/). מסתבר כי בטיוטה זו ניתח המהנדס דוד את הסיבות לכשל, וקבע שסיבת הכשל היא ליקויי תכנון הנוגעים לביסוס, וביתר פירוט: המתכנן איפשר לבסיס הגשר כוחות אופקיים, מבלי לוודא שהגשר יכול לקבלם (עמ' 3-5, 7-8 לטיוטה); נושא הכפיפה המקומית - שעליו משליך המהנדס דוד עתה את כל יהבו - כלל לא נזכר בטיוטה זו. מסתבר כי בחוות דעתו של המהנדס דוד שהוגשה לבית המשפט, עשה הוא תפנית של 180 מעלות: עתה הוא טוען כי רק הכפיפה המקומית הביאה לקריסת הגשר, ואילו נושא הביסוס כלל אינו רלוונטי.
ט. כאשר שאל בית המשפט את המהנדס דוד לפני הכנת חוות הדעת המשלימה מה היה קורה לגשר אלמלא הכפיפה המקומית, הוא השיב שהגשר היה יכול להגיע לעומס "טיפה יותר גבוה" לעומת העומס שהיה בפועל, ושניתן היה אז להעמיס עליו "עוד קצת אנשים" (עמ' 4393, 4422). העומס שהיה בפועל, גם לדעת המהנדס דוד, הוא 50 ק"ג/מ"ר, דהיינו: מאה אנשים על כל הגשר. והנה מסתבר לפתע, לאחר הגשת חוות דעת המשלימה שלדעת המהנדס דוד היו יכולים לעלות על הגשר כמאתיים איש; האם מאתיים הם "עוד קצת אנשים" לעומת מאה איש?
זאת ועוד: מטרת השאלה של בית המשפט, אשר הצריכה לדברי המהנדס דוד חוות דעת משלימה, היתה לבדוק ולהבין איזו השפעה היתה לליקויי הביסוס אלמלא בעיית הכפיפה המקומית. והנה מסתבר כי המהנדס דוד חזר לבית המשפט עם חוות דעת משלימה בה נקבע שהגשר היה קורס בעומס של כ- 100 ק"ג/מ"ר, בשל אובדן היציבות של המוטות העליונים המרכז הגשר, ובעדותו טען שאין לכך כל קשר לביסוס. אם כך הוא הדבר, מדוע מסקנה כה חשובה זו לא נכתבה בחוות הדעת המשלימה, שמטרתה היתה לבדוק את השפעת ליקויי הביסוס על כשל הגשר, ומהי אם כן סיבת הכשל בשל אובדן היציבות של המוטות המרכזיים כבר בעומס של 100 ק"ג/מ"ר - אם לטענת המהנדס דוד היא איננה קשורה לכפיפה המקומית ולביסוס? המהנדס דוד לא מספק תשובה לשאלה זו בחוות דעתו המשלימה.
י. טענתו המרכזית של המהנדס דוד היא כי לביסוס אין כל קשר לכשל הגשר. ואולם מעדותו ומחוות דעתו עולה כי אף הוא סבר, ועדנו סבור, שהביסוס מהווה את אחת מסיבות הכשל. המהנדס דוד פתח את החלק העיקרי של חוות דעתו נ120/ בשאלה "מהן הסיבות לקריסת הגשר", ומנה סיבות אלו בסדר הבא: סטייה מעומס לפי התקן; תכנון מערכת ביסוס שאינה מונעת שליפה של הסמכים; כפיפה מקומית; ואי-תפקוד הכבלים. בסופן של כל אלו קבע המהנדס דוד כי כל הסיבות האלו היו יכולות לגרום לקריסת הגשר "בהיבט התיאורטי והמעשי", אם כי בפועל "הקש ששבר את גב הגמל" היה הכפיפה המקומית (עמ' 14-18). לו סבר המהנדס דוד כי לביסוס אין כל קשר לכשל הגשר, לא היה טורח להתייחס בהרחבה בחוות דעתו לליקויי התכנון הנוגעים לביסוס.
בעדותו נשאל המהנדס דוד מדוע כשל הגשר, והשיב (בעמ' 4347):
"הסיבה לקריסה בפועל של הגשר, זאת אומרת, למה הגשר נפל בפועל זה חוסר תכנון נאות למצב שאותו מתקן גשר היה אמור לשאת בהרבה היבטים, והדבר הזה נומק בצורה מפורטת בחוות דעתי". (ההדגשה - של ביהמ"ש).
מסתבר, אפוא, שלא רק ליקוי התכנון הנוגע לכפיפה המקומית הביא לכשל. כאשר נשאל המהנדס דוד כיצד ראה את הסיבות לכשל הגשר מייד לאחר הקריסה, הוא השיב תשובה ממנה עולה בבירור כי סבר כבר אז, והוא סבור גם כיום, כי אחת הסיבות לכשל, אם לא העיקרית, נעוצה בכך שהסכימה הסטטית של נאשם 1, שהניחה סמכים קבועים, לא היתה יכולה להתממש בגשר זמני, וכדבריו (עמ' 4700):
"...היו לנו השערות באותו מעמד לגבי הסיבות שהמתקן הזה קרס. הסיבה המרכזית שאנחנו אז ראינו אותה שמסתבר שהיא גם פה בסופו של ענין זה שתנאי החישובים, תנאי המחשבה שאיך שהמתכנן חשב אותם לפעולה כללית לא היו יכולים באופן סביר להתממש בשטח כי אחרת היו צריכים לקדוח שם כלונסאות ויסודות וכדומה, יצאנו מתוך הנחה שזה הרי לא סביר לעשות את זה בשביל גשר זמני לשעתיים. בזה נגמר וזאת כוונתי. עכשיו אם הניסוח לא תקין, אז בסדר.
ש. אז אתם לא ידעתם בישיבה הזאת את הסיבות העיקריות לקריסת הגשר, נכון או לא?
ת. זאת אחת מהן".
זאת ועוד: המהנדס דוד טען בעדותו כי לפי חישוביו הגשר אמור היה לקרוס בעומס של 40 איש המתרכזים על מודול אחד, והוסיף כי במקרה זה הגשר היה מתכופף כתוצאה מכפיפה מקומית, ואז הסמכים היו מתקרבים זה לזה ונשלפים משום שהם לא היו מעוגנים לקרקע; דבר זה היה מביא לקריסת המבנה בצורת משפך פנימה, כפי שאכן קרס הגשר. המהנדס דוד נשאל על ידי בית המשפט מה היה קורה אם הסמכים היו מעוגנים היטב, ולא היו נשלפים - והוא השיב כי אין לכך כל השפעה (עמ' 4420-21). אם כך הוא הדבר, מדוע טרח להזכיר את שליפת הסמכים בתיאור מנגנון הכשל? גם בחוות דעתו (עמ' 39) מתאר המהנדס דוד את מנגנון הכשל, באופן ש"נוצרה כפיפה מקומית במוט העליון, הגשר ירד כ- 60 ס"מ עד שהכבלים בתחתית נכנסו לפעולה ומשם הדרך לתהום היתה קצרה". הכבלים אינם נכנסים לפעולה, אלא כאשר קיימת תזוזה של הסמכים, וזו היתה תכליתם (פרוסטיג בעמ' 1958, והנאשם 2985-86). מתיאור זה של מנגנון הכשל, עולה שגם לדעת המהנדס דוד יש קשר בין ליקויי הביסוס לבין הכפיפה המקומית, כאשר שניהם יחד פועלים במשולב, ומביאים לקריסת הגשר.
המהנדס דוד אף טען בעדותו כי מסקנתו דומה למסקנה של ועדת המשנה, לפיה הגשר כשל בעומס בשל 3 מנגנונים; א) הכפיפה המקומית; ב) הפעולה הכללית של הקריסה; ג) ההשפעה ההדדית של שני הגורמים הראשונים (עמ' 4588-89). אלא שלא זה מה שקבעה ועדת המשנה, אשר הוסיפה גם את נושא הביסוס וכשל הריתוך. ואולם מדברים אלו של המהנדס דוד ניתן ללמוד שלביסוס יש חלק בכשל, שכן הפעולה הכללית של הקריסה הייתה חייבת להיות מושפעת מהעדר ביסוס ראוי. ויודגש: אם חוות דעתו של המהנדס דוד באה לקבוע אך ורק מהו מחולל הכשל, וכלשונו של המהנדס דוד "הקש ששבר את גב הגמל" (עמ' 18 לחוו"ד), כי אז אין בהכרח מחלוקת בינו לבין ועדת המשנה, שמומחיה נמנעו מלקבוע מהו מחולל הכשל. המחלוקת בין הועדה לבין המהנדס דוד מתחילה באותה נקודה שבה טוען המהנדס דוד כי לביסוס הליקוי לא היה כל חלק, אפילו לא קטן, בכשל הגשר. זו אכן טענתו של המהנדס דוד, ואנו מעדיפים בעניין זה ללא היסוס את דעתם של ששת חברי ועדת המשנה.
יא. בחקירתו הנגדית של המהנדס דוד התברר שהאנליזה העומדת בבסיס חוות דעתו המשלימה בנושא הביסוס נסמכת על הנחות יסוד שאינן נכונות, והיא מתעלמת מן המצב שהיה בשטח - כפי שהוכח - כאילו נבנה הגשר בתנאי ביסוס אופטימליים. כך הודה המהנדס דוד בחקירתו הנגדית כי לא הביא בחשבון באנליזה שלו, שבאה לחשב את תסבולת הגשר לאור ליקויי הביסוס שהיו באתר, את החיזוקים שנעשו בגשר על פי תוכנית החיזוקים של נאשם 1 (עמ' 4577-78); העדר המירכוז של הסמכים על הפלטות (עמ' 4593); העובדה שחלק מן הסמכים לא היו בקוטר של 3 צול כי אם 2 צול (עמ' 4731); העובדה ש - 4 סמכים היו בעובי של 1.7 מ"מ, ולא 3.25 מ"מ, ולכן התקמטו (עמ' 4582, 4732, 4802); העובדה שיש הבדל בקשיחות הקרקע בין הסמך החיצוני לבין הסמך הפנימי, דבר שמקטין את התסבולת (עמ' 4732-4); העובדה שריתוכים של הסמכים לפלטות ולמחברים היו לקויים (עמ' 4734-6); העובדה שהיו שקיעות דיפרנצאיליות בשל חוסר אחידות בתסבולת הקרקע (עמ' 4750-53); העובדה המשמעותית ביותר שהאנשים התרכזו על מחצית הגשר, מצב שהוא הרסני יותר ב-75% לעומת התפרשות על פני הגשר, לטענת המהנדס דוד (עמ' 4754). המהנדס דוד אף התעלם באנליזה מן האקסצנטריות של המחבר וכיפוך הלשונית (עמ' 4753-54), ולא הביא בחשבון את האפשרות שחלק מן הסמכים עמדו באלכסון, ולא בצורה אנכית (עמ' 4734-36).
מסתבר, איפוא, שהאנליזה של המהנדס דוד לא נערכה בהתאם לתנאי הביסוס שהיו באתר הגשר. על כל הנקודות דלעיל מהן התעלם באנליזה שערך, השיב המהנדס דוד כי אין להם כל משמעות לגבי תסבולת הקשר וביסוסו, והם לא היו משנים את מסקנותיו לו היה מביאם בחשבון עמ' (4740-48). ואולם המהנדס דוד הודה כי מסתבר שהסמכים הפנימיים לא תפקדו בפועל בשל שקיעתם - כי אז יש צורך לעשות מחדש את האנליזה שהכין (עמ' 4743-4); זה התסריט הסביר ביותר למה שקרה בשטח, לדעת פרופ' שינמן (ראה סעיף 81 א' לעיל).
זאת ועוד: המהנדס דוד הניח בחישוביו כי מצב ההרס של הקרקע (מצב פלסטי) הוא 4 ק"ג לס"מ מרובע, לאור שיחות שהיו לו עם המהנדס דוד דוד (עמ' 4757). דא עקא, המהנדס דוד העיד כי מצב הרס הקרקע הוא 2.5-3.5 ק"ג לס"מ מרובע, וכי יש לקחת מקדם בטחון שיניח מצב הרס ב- 1 ק"ג לס"מ מרובע (עמ' 5200, 5204). מומחי הטכניון העידו כי לדעתם מצב הרס הקרקע הוא 1-1.5 ק"ג לס"מ מרובע (שינמן בעמ' 1133; פרוסטיג בעמ' 1889; עדין בעמ' 2423). מכאן שהמהנדס דוד הניח תסבולת קרקע גבוהה מזו שהיתה בפועל. עוד התברר כי המהנדס דוד יצא מהנחה שבגשר היו 14 מודולים, והתעלם כליל משורת הסמכים הפנימית שהוצבה באלכסון בגדה הדרומית, ואשר כללה 3 סמכים באורך 3.6 מ' (עמ' 4788, וסקיצה ת153/ שהגיש העד). בפועל היו 13 מודולים קונסטרוקטיביים, ומודול נוסף בלתי-קונסטרוקטיבי, והאנליזה של מומחי הטכניון התחשבה במה שהיה בפועל (שינמן בעמ' 1035-37).
יצויין כי המהנדס דוד טען (עמ' 40 לנ120/) כי האנליזה של מומחי הטכניון היתה שגויה, משום שהיה עליהם להפעיל במודל הממוחשב את כל היסודות באמצעות סמך שוקע, שכן הסמכים לא היו קבועים. ואולם פרופ' שינמן, שהוא מומחה לאנליזה, העיד כי בדק גם אפשרות זו, לפיה חלק מהסמכים שוקעים, והדבר לא שינה במאומה את מסקנות הועדה (עמ' 1150, 1233-34).
יב. המהנדס דוד טען כי לו כשל הגשר היה נגרם בשל הביסוס, הגשר היה נופל על צדו, בעוד שבפועל הוא קרס במרכזו (עמ' 40 לחוו"ד). ואולם איש מבין המומחים שהעיד בתיק זה לא טען כי הגשר נפל אך ורק בשל בעיית הביסוס, אלא שבעיה זו פעלה במשולב עם הכפיפה המקומית, וכשל הריתוך במוט השבור; כל אלו יחד הביאו לכשל שני המוטות העליונים במרכז הגשר.
יג. המהנדס דוד הסתייע בטענתו כי לביסוס לא היה חלק בכשל, בכך שהעיד כי נמצא שכל הסמכים נותרו עומדים על כנם ישרים ושלמים. ואולם עד מהרה נאלץ לשנות את דעתו כאשר הוצגו לו התמונות ת145/ ו- ת146/ בהם נראים סמכים "שוכבים" לפני ההנפה של הגשר, ואז שינה המהנדס דוד טענתו, ואמר כי הגשר סחב איתו בקריסתו את העמודים (עמ' 4588, 4734-36, 1742-43, 4853). יצויין כי מומחי הטכניון, אשר בניגוד למהנדס דוד בדקו את שרידי הגשר באתר הקריסה, והעידו כי כל הסמכים נמצאו מכופפים או "שוכבים" (ראה: סעיף 19(ב) לעיל). כך גם סירב המהנדס דוד בעקשנות להודות, חרף הממצאים הברורים של מומחי הטכניון הכוללים תמונות, כי מוטות הסמכים הפנימיים שהיו בעובי של 1.7 מ"מ התכופפו, משום שעיקר העומס היה עליהם (הנאור בעמ' 2209, 2213); כאשר הודה בכך סוף סוף - שינה טעמו, וטען שהכיפוף הוא תוצאה של הנפת הגשר בחילוץ (עמ' 4802-4811). המהנדס דוד נאלץ להודות לאחר לא מעט התפתלויות כי אם אכן מסתבר שהסמכים הפנימיים חדלו להעביר עומסים בשל התקמטותם, הרי שהאנליזה שלו תשתנה (עמ' 4736, 4743-44). אכן, העובדה אשר הוכחה, קרי: שהסמכים הפנימיים התכופפו בעת הכשל, מפריכה את התיזה והאנליזה של המהנדס דוד, לפיהן הסמכים כלל לא הגיעו לניצולת המירבית של תסבולתם; לכן ניסה המהנדס דוד להתכחש לעובדות שהוכחו.
יד. המהנדס דוד טוען בחוות דעתו כי ניתן היה לבנות את הגשר ללא ביסוס, לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, על ידי הנחת הגשר על הגדות (עמ' 18-20). כאשר נשאל המהנדס דוד האם היה זה תקין שהקבלן בנה את הביסוס ללא תוכניות, השיב כי לא היה צריך לתכנן את הגשר עם ביסוס. ואולם העובדה היא שהגשר תוכנן עם ביסוס של 18 סמכים, וכך היתה צריכה ב.ע.ק. לבצעו. מעבר לכך, טוען המהנדס דוד שאסור היה לבנות את הגשר לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, וכי לא ניתן היה לתכננו עם האלמנטים שהיו לב.ע.ק. על פי העומס התקני (עמ' 4365, 4637-38). איזו רלוונטיות יש, אם כן, לכך שניתן היה, אולי, לבחור בתכנון אחר ללא ביסוס. בנקודה זו מביא המהנדס דוד דוגמאות מגשרים שנבנו בזמן המלחמה, כאילו הדבר רלוונטי לגשר אזרחי המשרת את הציבור. זאת ועוד: במקום אחד בעדותו טען המהנדס דוד כי ניתן היה לבנות את הגשר בלא ביסוס על ידי הגדלת מפתח הגשר, באופן שיונח על הגדות (עמ' 4384-85); במקום אחר בעדותו הודה המהנדס דוד כי הגדלת המפתח יוצרת מצב יותר גרוע מבחינת העומסים והדבר היה מחייב צינורות גדולים יותר (בעמ' 4547-48). צינורות כאלו, לא היו לב.ע.ק. במלאי.
טו. התיזה המרכזית של המהנדס דוד היא כי הצטופפות של 40 איש על מודול אחד, מביאה לכשל הגשר בשל כפיפה מקומית, וכי זה מה שארע בפועל. לא ניתן לקבל תיזה זו מן הנימוקים הבאים:
(1) לא הובאו בפנינו ראיות על פיהן ניתן לקבוע כי המצב המתואר לעיל אכן התקיים בעת קריסת הגשר, דהיינו ש- 40 איש התרכזו על פני שטח של 9 מ"ר. על פי כל הראיות, וכפי שניתן לראות מהקלטת שצולמה על ידי איש המשלחת האוסטרלית עד לרגע מהקלטת שצולמה על ידי איש המשלחת האוסטרלית עד לרגע האסון (ת75/), היו כמאה ספורטאים פרוסים על פני מחצית הגשר, דהיינו שטח של 80 מ"ר. על פי מצב זה בדקו מומחי הטכניון את תסבולת הגשר, ובצדק עשו כך. המהנדס דוד הפנה לכך (עמ' 4492) שועדת המשנה קבעה כי 15 איש על מוט אחד (שאורכו 2.5 מטר) יביאו לקריסה בשל כפיפה מקומית. ואולם גם אין ראייה כי מצב זה התקיים בשטח. ומדובר בצפיפות מאוד גדולה שבה 15 איש פשוט "נדבקים" זה לזה.
(2) המהנדס דוד לא היה עקבי בתיזה הנ"ל. בעמ' 39 לחוות הדעת טען המהנדס דוד כי המצב דלעיל מתייחס לריכוז של 40 איש על "המודולים המרכזיים בגשר", וזו אכן הנחה סבירה לאור הראיות שהובאו. ואולם בהמשך חוות הדעת מתייחס המהנדס דוד למצב שבו 40 איש מרוכזים "בשני מודולים במרכז הגשר" (עמ' 45 ו-49). ואולם בהמשך עדותו הראשית הציג את התיזה הנ"ל אל מצב שבו 40 איש מרוכזים על מודול אחד (עמ' 4419-21), וכך גם הציג את התיזה שלו בחקירתו הנגדית (עמ' 4490-92). השאלה העולה למקרא כל אלו היא כיצד ניתן לטעון ש- 40 איש מביאים לקריסת הגשר כאשר הם עומדים על מודול אחד, ולאחר מכן לטעון כי אותם 40 איש מביאים לתוצאה זו כאשר הם עומדים על שטח הגדול פי ארבע. כאשר בית המשפט העיר למהנדס דוד בדבר סתירה זו, הוא טען כי מדובר בטעות בניסוח (עמ' 4782), למרות שאין מדובר ב"טעות" אחת בלבד בנקודה זו.
(3) לו התיזה הנ"ל היתה נכונה, באופן שארבעים איש מביאים לקריסת הגשר, לא ברור כיצד זה קרה שהגשר נפל בפועל רק כאשר עלו עליו למעלה ממאה איש, חברי המשלחת האוסטרלית. לפני כן חצתה את הגשר בשלום המשלחת האוסטרית, אשר מנתה 51 חברים (ראה מוצג ת78/, ועדותו של אברהם יפרח, הממונה על הטכס בעמ' 704). זאת ועוד: גשר אשר אמור לקרוס עם 40 איש בלבד, כפי שטוען המהנדס דוד - תסבולתו בפועל היא 20 ק"ג/מ"ר (20 ק"ג × 160 מ"ר, לחלק ל-80 ק"ג לאדם = 40 איש). ואולם המהנדס דוד עצמו חזר וטען כי מקובלת עליו קביעת ועדת המשנה שתסבולתו של הגשר היתה 50 ק"ג/מ"ר. שאלה זו הוצגה למהנדס דוד בחקירתו הנגדית (עמ' 4779-85), ולא שמענו ממנו תשובה משכנעת לסתירה דלעיל.
(4) לא מצאנו בחוות דעתו של המהנדס דוד חישובים כלשהם המראים כיצד הגיע למסקנה לפיה 40 איש מביאים לקריסת הגשר בשל כפיפה מקומית. מסקנה שכזו מצריכה עריכת חישובים, כפי שעשו מומחי הטכניון כדי לקבוע ש-15 איש על מוט אחד היו מביאים לקריסה בשל כפיפה מקומית.
(5) המהנדס דוד טען בחוות דעתו כי לו היו דורכים את הכבלים כדבעי, היה הדבר מגדיל את תסבולת הגשר "במאות אחוזים!" (עמ' 18). ניתן רק לתהות כיצד גשר אשר אמור לקרוס עם 40 איש בשל בעיית הכפיפה המקומית, מגדיל את תסבולתו במאות אחוזים רק בשל מתיחת הכבלים. זאת ועוד: הכבלים אמורים היו להתמודד עם לקויי הביסוס בגשר, כפי שמסביר המהנדס דוד בחוות דעתו, ואם גורם הביסוס כלל לא הביא לכשל הגשר, ומבחינת הביסוס לבדו הגשר יכול היה לשאת מאות אנשים - כפי שטען המהנדס דוד - לא ברור מהי חשיבותם של הכבלים.
טז. המהנדס דוד טען, גם כאן בניגוד לדעתם של כל המהנדסים שהעידו בתיק זה, כי ניתן היה לבנות את הגשר לפי הסקיצה שאישר נאשם 1 (ת4/ ג'), וכי היה בה את כל הנתונים הדרושים לבניית הגשר "כדת וכדין" (עמ' 29 לחוות הדעת, ועמ' 4373-76). ואולם הוא הודה בעדותו כי חסרים בסקיצה פרטים מהותיים, כגון: קוטר ועובי המוטות, פרטי הסמכים, ריתוכים; אלא שלדעתו ניתן היה להשלים את כל אלו בעל פה - טענה שנשמעת צורמת מפיו של מהנדס (עמ' 4374-80). בחקירתו הנגדית לב"כ נאשם 1 סתר עצמו המהנדס דוד, ואישר כי לא ניתן היה לבנות את הגשר לפי הסקיצה ת4/ג', מכיוון שאין בה מספרי צמתות וצינורות, לא ברורים העומסים, ואין פירוט של הסמכים; כאשר נשאל כיצד אם כן בנתה ב.ע.ק. את הגשר, השיב בידענות כי הם בנו עם תוכנית שהיתה בידם, ואשר הוכנה במחלקה הטכנית שלהם, וזאת הוא יודע מידיעה אישית. (עמ' 4517-21). למותר לציין שטענה זו, על סמך "ידע אישי", הינה חסרת בסיס לחלוטין, והעובדה שהמהנדס דוד טען אותה בצורה כה נחרצת, כמו על הטענות שהעלה, מעידה עד כמה יש להיזהר מלהסתמך על דבריו. בחקירתו הנגדית לב"כ התביעה חזר המהנדס דוד וטען כי ניתן היה לבנות את הגשר על פי הסקיצה הנ"ל, אם כי הוסיף "בתוספת אינפורמציה נוספת", ואף טען כי תוכנית זו עונה על התקנים בעניין תוכניות. לדבריו, אפשר לראות בשרטוט זה תוכנית ארכיטקטונית, אשר בתוספת כמה פרטים נוספים יכולה להוות תוכנית הקמה תקנית; ואולם הוא הודה שבהעדר נתונים נוספים - אי אפשר היה לבנות לפיה (עמ' 4797-99). המהנדס דוד אף טען, גם כאן בניגוד לכל המומחים שהעידו בתיק זה, כי לא היה צורך בתוכניות מעבר לסקיצה הנ"ל, משום שמדובר במבנה מודולרי פשוט; ואולם הוא נאלץ להסכים כי בגשר היו לא מעט אלמנטים שאינם מודולרים, ואשר מחייבים תכנון, ובהם המדרך, המעקות, הזויתנים, הסמכים והכבלים (עמ' 4814-17).
לאור כל העדויות ששמענו, ברור כי הטענה שניתן לראות בשרטוט שהכין נאשם 2, ואשר אושר על ידי נאשם 1, תוכנית תקנית אם יוסיפו לה פרטים - אינה אלא התחכמות. המהנדס דוד, יותר מכל אדם אחר, יודע ידוע היטב כיצד נראות תוכניות מפורטות הנדרשות על פי התקן להקמת מבנה, והעובדה שהוא לא היה מסוגל להודות אפילו בנקודה זו, מלמדת על טיב עדותו. יצוין כי המהנדס דוד העיד על עצמו, כי כאשר היה עובד עם ב.ע.ק. הוא היה "יורד עד רמת הבורג" בתכנון, בהדגישו עד כמה רגישה שיטת הבניה של ב.ע.ק. בכשל בתכנון. לא ברור מדוע סבור המהנדס דוד כי כאשר מהנדסים אחרים מתכננים עבור ב.ע.ק., ניתן להסתפק בסקיצה עלובה שהכין נאשם 2, אשר חסר כל כישורים הנדסיים, בעזרת איש מחשבים שאיננו שרטט, וכאשר נאשם 1 עצמו הודה שהוא לא הכין תוכניות כנדרש על פי התקן. אין זה ברור כיצד חושב המהנדס דוד שניתן יהיה לעשות פיקוח צמוד על בנית הגשר בלא תוכניות. אוי לאוזניים שכך שומעות מפיו של מהנדס ותיק.
יז. ניתן להביע פליאה כיצד יכול היה המהנדס דוד לקבוע בחוות דעתו כי הריתוכים היו "מעבר לנדרש", כאשר הוא לא בדק כלל את שרידי הגשר שקרס, ואפילו לא טרח לבחון את ה"מוט השבור", אשר הוגש כמוצג לבית המשפט (עמ' 4606 לעדותו). זאת ועוד: אחת מטענותיו המרכזיות של המהנדס דוד בחוות דעתו היתה כי לא ניתן לקבוע ממצאים לגבי טיב הריתוך בבדיקה בעין רגילה; והנה המהנדס דוד עצמו נותן חוות דעת על איכות הריתוך, על סמך תמונות בלבד - אפילו לא בדיקה בעין. המהנדס דוד אף נאלץ להודות כי קיימים ליקויי ריתוך שקל להבחין בהם בעין, כגון ריתוך שלא נעשה לאורך כל ההיקף של המוט. ועוד בענין זה, התעלם המהנדס דוד מקביעות ועדת המשנה בענין ליקויי הריתוך של הסמכים למחברים, ובעדותו טען כי הועדה לא ייחסה לכך חשיבות (עמ' 4468). טענה זו איננה נכונה: הועדה קבעה שריתוכים אלו לא היו יכולים להעביר את עומס הגשר לקרקע בשל רמתם הירודה (ראה סעיף 20 לעיל).
יח. המהנדס דוד טען בעדותו, אומנם בחצי פה, כי למעשה גשר המכביה כלל לא היה גשר, אלא "איזשהו מעבר" (עמ' 4335-37). לטענה זו, המנוגדת לדעתם של כל המומחים שהעידו בתיק זה, אין כל זכר בחוות הדעת, וברור כי לו סבר המהנדס דוד שהמבנה שנבנה לא היה גשר - לא היה קובע בחוות דעתו, שהיה צורך לתכננו לעומס של גשרים הנדרש בתקן הישראלי (עמ' 14 לחוו"ד).
יט. המהנדס דוד טען בחוות דעתו כי ניתן היה לבנות את הגשר מהאלמנטים שהיו בגשר המכבייה, ולהגיע לעומס של 250 ק"ג/מ"ר (עמ' 18-19 לחוות הדעת ועמ' 4365 בעדותו הראשית). ואולם חקירתו הנגדית אמר המהנדס דוד כי הוא לא יכול לומר אם ניתן היה לבנות את הגשר עם האלמנטים שהיו לב.ע.ק., עם כי ברור שלא ניטתן היה לבנות גשר על פי העומס התקני של 500 ק"ג/מ"ר (עמ' 4637-38).
כ. המהנדס דוד כתב בחוות הדעת כי ב.ע.ק. היתה קבלן של "רכיב אחד בלבד מתוך מכלול הגשר", על מנת לגמד את אחריותה, בחקירתו הנגדית נאלץ המהנדס דוד להודות כי ב.ע.ק. בנתה את אגד הגשר, הסמכים, המעקות, הרמפות והכנה למדרך; למעשה, הדבר היחיד שב.ע.ק. לא עשתה הוא המדרך מעץ (עמ' 4650-51).
כא. המהנדס דוד טוען כי ועדת המשנה התעלמה מכך שמדובר בגשר זמני (עמ' 33 לחוו"ד). בכך מתעלם המהנדס דוד מקביעתה הברורה של ועדת המשנה, על כל חבריה, לא צריך להיות הבדל בין גשר זמני לגבר קבוע בכל הנוגע לתכנונו ובנייתו (ראה סעיף 24 לעיל).
כב. המהנדס דוד היה יכול לומר בחוות דעתו את מה שהוא באמת חושב, דהיינו: שהגשר כשל גם בשל ליקויים הנוגעים למערכת הביסוס, שהרי אין במסקנה זו כדי להטיל אחריות על ב.ע.ק. אלא שהמהנדס דוד ידע היטב שיש להרחיק את ב.ע.ק, בכל דרך אפשרית, מנושא הביסוס, משום שהיא ביצעה את מערכת הביסוס בצורה רשלנית, וללא תוכניות, והיא לא תוכל להתנער מכך. לכן, הרחיק עדותו, וטען - בניגוד לכל חומר הראיות ולמה שהוא עצמו סבר - כי הביסוס כלל אינו רלוונטי לכשל.
כג. ב.ע.ק. לא הציגה בפני מומחי התביעה, ובפני נאשם 1 והמומחים מטעמו, את התיזה של המהנדס דוד, לפיה כשל הגשר רק בשל כפיפה מקומית עקב הצטופפות 40 איש על מודול אחד. גם האנליזה של המהנדס דוד לגבי הביסוס, והתיזה לפי נושא הביסוס איננו רלוונטי לכשל הגשר, לא הוצגו לאיש מן המומחים שהעידו בפנינו, למרות שבסופו של דבר התברר כי עיקריהן היו ידועות לו זה מכבר. ב"כ התביעה טוענת במידה לא מבוטלת של צדק כי לעובדה זו יש משמעות ראייתית, בעוד שב"כ הנאשמים 2-3 טוענים כי ב"כ התביעה צריכה היתה לבקש להביא עדות הזמנה של מומחה מטעמה לפי סעיף 165 לחוק סדר הדין הפלילי (נוסח משולב), תשמ"ב1982-. טענה אחרונה זו ראוי היה לה שלא להטען. נאשמים 2-3 היו יכולים, ואף צריכים, לנצל את זכותם לחקירה נגדית של מומחי התביעה בנקודות חיוניות להגנתם, ומדובר בעדים שהם אנשי מקצוע ומומחים מהשורה הראשונה, ואשר עמדו ימים ארוכים על דוכן העדים וניתנה לנאשמים 2-3 ההזדמנות הנאותה והזמן לעשות כן. אין הדעת נותנת שנאשמים אלו יבקשו עתה לרפא את מחדליהם, על דרך של הצעה לתביעה להשלים את אשר החסירו הם. מכל מקום, אין בכך כדי להעלות או להוריד, לנוכח דרגת המהימנות הנמוכה שאנו מייחסים לעדותו של המהנדס דוד. השתכנעו לאור כל הנימוקים דלעיל, כי אין לתת משקל ראייתי של ממש לחוות דעתו ועדותו של המהנדס ישראל דוד, ואין לקבוע ממצאים על פיו.
94. מן המכלול עולה כי לא ניתן לבודד ולקבוע בוודאות מה היתה החוליה הראשונה בשרשרת הכשל, ומה היה תהליך הכשל מבחינת הסדר שבו פעלו גורמי הכשל השונים. המומחים השונים העידו בפנינו לא הגיעו למסקנה אחידה בנקודות אלו. ואולם לכך אין חשיבות מהותית לדעתנו, כאשר הוכח מעבר לספק סביר, כי כל שלושת גורמי הכשל העיקריים (קרי: ביסוס, כפיפה מקומית וריתוך לקוי ב"מוט השבור"), נטלו חלק בתהליך הכשל ותרמו לו, כשהם פועלים במשולב. למסקנה זו הגיעו ארבעת מומחי הטכניון בדו"ח שהגישו ובעדותם, וכן המהנדס מילר. גם נאשם 1 הסכים בעדותו עם מסקנה זו. למעשה, רק עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, סבר כי הוא מסוגל להצביע על הגורם הבלעדי לכשל הגשר, וכאמור לעיל אין אנו מקבלים את חוות דעתו ועדותו.
כאשר הוכח כי בפועל הביאו שלושת גורמי הכשל הנ"ל במשולב לקריסת הגשר, אף כי כל אחד מהם, בפני עצמו, היה יכול לגרום לכשל - גם אלמלא פעולתם של הגורמים האחרים - הרי שאין חשיבות לכך שלא ניתן לקבוע מה היה הגורם הראשון שפעל מבין גורמי הכשל, מה היה השני ומה השלישי. ויודגש: במשפט פלילי, להבדיל ממשפט אזרחי, אין משמעות לצורך הכרעת הדין לקיומו של אשם תורם מצד אדם אחר, כאשר הוכח כי גם מעשהו הרשלני של הנאשם הביא לתוצאה הקטלנית (ראה חלק שלישי פרק א(2) להלן).
לאור כל אלו אנו דוחים את טענותיהם של ב"כ הנאשם 1, וב"כ הנאשמים 2-3, כי התביעה לא הצליחה להוכיח מעבר לספק סביר את הסיבה לכשל הגשר, ובשל כך נותר ספק סביר בשאלה מעשיו של מי מהם הביאו לכשל הגשר. חשוב להדגיש כי הנאשמים אינם מורשעים בשל רשלנות משותפת, כשותפים לדבר עבירה; איש בעוונו יורשע, בגין חלקו הוא בכשל הגשר. זאת ועוד: כפי שיבואר להלן (חלק שלישי, פרק ב'), לכל אחד מחמשת הנאשמים יש חלק באחריות להיווצרותם של כל אחד משלושת גורמי הכשל הנ"ל, בין במישרין ובין בעקיפין, באופן שגם לו היה רק אחד משלושה גורמים אלו מביא לכשל - היה מקום לראות כל אחד מן הנאשמים אחראי לכשל הגשר.
פרק ה: הגורמים העקיפים לכשל הגשר - ליקויי אירגון ונוהל; חוסר ניסיון וכשירות; העדר פיקוח; ואישור מטעה של הגשר
95. מומחי ועדת המשנה התייחסו בדו"ח שהגישו ובעדותם לא רק לגורמים ההנדסיים שהביאו לכשל, אלא גם לליקויים ארגוניים ונוהליים, אשר אלמלא קיומם - ניתן היה למנוע את האסון. מן מומחי הטכניון והן מומחי לשכת המהנדסים פירטו בדו"ח ועדת המשנה את נוהלי התכנון והביצוע הנהוגים, תוך התייחסות לליקויי הארגון והנוהל שנתגלו בתכנון הגשר ובנייתו. מומחי הטכניון ציינו בדו"ח כי: "הליך נאות של הזמנת תכנון וביצוע, וקיום פיקוח כנדרש בחוק התכנון והבניה, היה עשוי להוות סכר בפני האירוע הטרגי", וכי: "הגשר היה מועד לכשל בשל מספר רב של גורמים הקשורים באירגון, בתכנון ובביצוע" (עמ' 193-94). חוק התכנון והבניה אמנם איננו חל על גשר זמני (ראה חלק שלישי פרק א(1) להלן). ואולם כל המומחים שהעידו בפנינו הדגישו כי הנוהלים התקינים שפירטו חלים על מבנה זמני כמו על מבנה קבע, ובעיקר כאשר מדובר במבנה ציבורי, ומבנה מסוג גשר, שהוא תמיד בעל סיכון מיוחד; מסקנה זו גם הודגשה בדו"ח הטכניון (ראה סעיף 23 לעיל; שינמן בעמ' 1104, פרוסטיג בעמ' 1996-98; מילר בעמ' 2323, 2328-29, לויתן בעמ' 2081, והעדויות שיפורטו להלן בהתייחס לחריגה מהנוהלים).
המומחה מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, מדגיש בחוות דעתו כי מבנים זמניים לאירועים ציבוריים נבנים בתנאי ביסוס ארעיים וקשים, ובמגבלות הקמה, וכי הם מועדים לאירועים בלתי צפויים של הצטופפות ובהלת המונים; הוא מדגיש כי מתקן ארעי למופת המוני מחייב "קיום קפדני של הליכי תכנון הנדסי ביצוע והשמשה ראויים" (נ128/ עמ' 5-6). המהנדס וינד גם טוען, ובצדק, שהרגישות של גשרי מעבר גדולה יותר מהרגישות של במות המוצבות על הקרקע (עמ' 6), וכי מבנה ארעי חשוף ליותר סכנות מאשר מבנה קבע (עמ' 5416-19). מה עוד צריך להאמר כדי לשכנע עד כמה חשוב היה שלא לסטות מהנוהלים התקינים במקרה דנא, הגם שמדובר בגשר זמני. ובכל זאת, בניגוד לחוות דעתם של כל המומחים שהעידו בפנינו, טוען המהנדס וינד כי על מבנים זמניים לאירועים חלה מערכת כללים שונה לחלוטין (עמ' 14). אנו דוחים טענה זו, ומעדיפים את דעתם של מומחי הטכניון, מומחי לשכת המהנדסים ומומחים אחרים שהעידו בפנינו על חשיבות התיכנון והביצוע של מבנה זמני, בעיקר כשהוא ומסוג גשר, על פי הקריטריונים הנוהגים לגבי מבני קבע. השמירה על בטיחותו של אדם העולה על גשר פעם בחייו, איננה צריכה להיות פחותה המאומה מהשמירה על בטיחותו של אדם העולה על הגשר פעמים רבות.
96. פרופ' עדין הסביר כי הנוהלים פורטו בפרק המסקנות של דו"ח הטכניון הדן בסיבות הכשל, משום שהם מתארים תהליך אשר היה יכול למנוע את הכשל (עמ' 2428). גם המהנדס מילר העיד כי דו"ח הלשכה כולל חלק המתייחס לנוהלים, משום שניתן היה למנוע או לתקן את הליקויים שנתגלו בגשר, והביאו לכשל, באמצעות השמירה על הנוהלים (עמ' 2399). פרופ' פרוסטיג אמר כי לו היו נשמרים הנוהלים התקינים, הגשר לא היה כושל; הוא הוסיף כי אחד הגורמים לכשל היה חוסר הקשר שבין גורמי ההזמנה, התכנון והביצוע, וכי אלמלא הנתק ביניהם - השגיאות שנעשו היו נמנעות (עמ' 1897, 1973). המהנדס מילר אמר כי לו נשמרו הנוהלים התקינים שפורטו - הכשל לא היה מתרחש, והדגיש כי אסור לעקוף נוהלים אלו גם כאשר הזמן דוחק (עמ' 2322, 2324, 2394-95, 2399). לבסוף, נאשם 4 עצמו הודה בחקירתו במשטרה כי הגשר התמוטט בשל חוסר תיאום בין הגורמים שהיו מעורבים בביצועו, דבר שהיה לו היה מפקח (ת16/ עמ' 7-8).
97. מומחי ועדת המשנה התייחסו בעדותם לנוהלים התקינים והמקובלים שעל פיהם היו אמורים לפעול הגורמים השונים שהיו מעורבים בפרוייקט בניית הגשר, והדגישו - בניגוד לטענת ב"כ נאשם 5 בסיכומיו - כי אלו הם הנוהלים התקינים שעל פיהם נהגו בארץ עוד קודם לאסון המכביה, ואין להם בבחינת המלצות לעתיד לבוא. פרופ' הבהיר בעדותו כי פרק הנוהלים בדו"ח משקף את המצב בארץ, ואת מה שקורה בפועל בבניה תקינה, אם כי תמיד קיימים כאלו שעושים "קיצורי דרך", שלא לטובת המבנה ובטיחותו (עמ' 2427, 2461, 2524). המהנדס מילר העיד כי כתב את פרק הנוהלים בדו"ח הלשכה על פי ניסיונו בעבודה, ופרק זה משקף את הנוהג הקיים וההכרחי, להבדיל מהמלצה לגבי הרצוי; מילר חבר חיבר דו"ח דומה בשנת 1987, בהיותו חבר בועדה לכשל מבנים של לשכת המהנדסים, והדו"ח הופץ לקבלנים ומהנדסים (עמ' 2322, 2394). גם המהנדס לויתן העיד כי פרק הנוהלים בדו"ח הלשכה משקף את המוכר לו על פי נסיונו (עמ' 2075). פרופ' פרוסטיג לא היה חד-משמעי בנקודה זו. תחילה אמר כי הוא רואה בכללים שפורטו בדו"ח "כללים מומלצים ונוהל תקין", בבחינת הרצוי, ולא המצוי (עמ' 1989-90, 1996, 2003). ואולם במקום אחר בעדותו אמר כי קיימת חפיפה בין מה שמקובל לבין מה שרצוי, וכי על פי ניסיונו - הכללים שפורטו הם גם אלו שמקובלים, והיו צריכים לחול על גשר המכביה (עמ' 2001-02).
98. נבחן, איפוא, את הנוהלים התקינים שעל פיהם היה אמור הגשר להיבנות, ואת החריגה מהם, תוך התייחסות לכל אחד מהגורמים המעורבים בפרוייקט גשר המכביה. בחינה זו תעשה בהתאם לשלבי הביצוע של פרוייקט הבנייה.
1. המזמין - נאשם 5 (המכביה)
99. מזמין הגשר במקרה דנא, או היזם, היה המכביה, כאשר בפועל נעשתה ההזמנה בשם המכביה על ידי נאשם 5, אשר שימש כיו"ר הועד המארגן של תנועת מכבי העולמית, ושל המכביה. לנאשם 5 אין כישורים בתחום ההנדסה, אם כי הוא העיד שתחום הבניה מוכר לו, בשל מעורבותו הפרויקטים בתחום התיירות והמלונאות (עמ' 5206-08). בתגובתו לכתב האישום טען נאשם 5 כי אין לו "כל ידע מקצועי, הבנה, וממילא נסיון בבנית משטחים". נאשם 5 גימד את הגשר בתגובתו לכתב האישום ל"משטח", ובחקירה הנגדית של העדים המומחים ניסה להוכיח כי אין מדובר בגשר. נאשם 5 הודה - לשבחו יאמר הדבר - כי הוא המנהל ו"העומד בראש המערכת" בכל הנוגע לבנית הגשר (עמ' 5293), אם כי הפנה לא פעם את האחריות למפיק משה ייני, שלדבריו היה אחראי על המתקנים באיצטדיון; היה זה שיצר את הקשר הראשוני עם אירגונית, לאחר שהוטל עליו לחפש פתרון אזרחי לגשר, והיה שותף לבחירת הקבלן; והוא זה שניסח את ההזמנה ת1/ב' (עמ' 5219-20, 5229, 5231, 5261-63 ו- ת108/). בסיכומיו טוען ב"כ נאשם 5 כי מרשו לא ניהל "אישית" משא ומתן עם אירגונית, ולא בחר בה "אישית" (עמ' 58). ואולם נאשם 5 אישר בחקירתו הנגדית כי הוא "טיפל אישית בכל מה שקשור בענין הגשר" (עמ' 5268), והיה זה שבקש ממשה ייני לקבל הצעה מאירגונית (עמ' 5262). נאשם 5 הקדיש חלק ניכר מעדותו כדי להסביר מדוע הוא בחר באירגונית כקבלן ראשי לביצוע הגשר, לאור הכרותו את החברה. נאשם 5 גם הודה בחקירתו במשטרה כי הוא נפגש עם נאשם 4 לצורך ניהול המשא ומתן (ת17/ עמ' 5), והסביר כי הוא קבע את לוח הזמנים לביצוע הגשר, בהתאם לתשובה בענין זה שקיבל מנאשם 4. אין גם מחלוקת כי נאשם 5 חתום על הזמנת העבודה שיצאה לאירגונית (ת1/ב'). לאור כל אלו ברור כי נאשם 5 אחראי לא רק מתוקף תפקידו, כי אם גם מתוקף מעורבותו האישית, בכל הקשור לנושא הגשר.
100. הנוהל בתקין הוא שהמזמין נעזר בגורם הנדסי, וזאת לצורך הגדרת המבנה שהוא מבקש להקים והדרישות ההנדסיות לבנייתו, וכן לצורך ניהול הפרוייקט, תיאום בין גורמי הביצוע והתכנון השונים, ופיקוח על התכנון והבנייה (עמ' 185-187 לדו"ח הטכניון, וסעיף 5 לדו"ח הלשכה). בנוסף, חייב המזמין לבחור את הקבלן הראשי, ולהיות מודע לקיומם של קבלני משנה. מסתבר כי בכל המבנה הגדול והמסועף של המכביה
(ראה מוצג נ123/). לא נמצא צורך להעסיק יועץ הנדסי או אחראי על הבטיחות, שיכול היה לסייע למכביה בעניינים הנדסיים, או לבדוק את אישורי המהנדס שהגישו הקבלנים שבנו עבור המכביה.
בדו"ח הטכניון נאמר לגבי אחריותו של המזמין כדלקמן:
"המזמין חייב להיות מודע לאחריותו לארגון נכון של הפרוייקט וכן להיות בעל מנגנון המסוגל לבקר את איכות המבנה אותו הזמין. עליו לקבוע מערכת יחסים ברורה וחד-משמעית, כולל הגדרות אחריות ברמות השונות, בין הגורמים הקשורים בהקמת הפרוייקט: המתכנן, המבצע, המפקח וכו'. המזמין, באמצעות ארכיטקט או גורם הנדסי אחר מטעמו, מגדיר את צורת המבנה, ובצורה הברורה ביותר (מומלץ ע"י דרישות הנדסיות - וזאת באמצעות גורם הנדסי, מהנדס, מומחה וכו') את הדרישות למבנה. בפרויקטים עם מספר מרכיבים, מומלץ שהמזמין יאגן לעצמו גוף שיטפל בנושאים הטכניים, מהנדס ומנהל הפרוייקט".
ועוד נאמר בדו"ח הטכניון (עמ' 185-87) כי בנוהל המזמין הוא זה שבוחר את המהנדס המתכנן ואת הקבלן הראשי, וכי מפקח מטעם המזמין צריך לאשר את התוכניות והחישובים הסטטיים לפני תחילת הבניה. המפקח הצמוד, המלווה את מהלך הבניה בכל תקופת הביצוע, נבחר בדרך כלל על ידי המזמין, ומתפקידו לבדוק שהביצוע נעשה על פי התוכניות; הוא גם אמור להתריע על טעויות חמורות בתכנון. המפקח הוא זה שמנהל את יומן העבודה. כאשר העבודה באתר מתבצעת על ידי יותר מקבלן אחד, צריך מזמין למנות מנהל פרוייקט, אשר אחראי הן לביצוע פיקוח צמוד, והן לתאום בין הגורמים השונים.
בדו"ח הלשכה נאמר לגבי אחריותו של המזמין, כי הוא "חייב להיות מודע לאחריותו לארגון נכון של הפרוייקט, עליו לקבוע מערכת יחסים ברורה וחד משמעית בין הגורמים הקשורים בהקמת הפרוייקט: המתכנן, המבצע, המפקח וכו'" (סעיף 5.12). כמו כן כוללת אחריותו של המזמין את מינוי המפקח הצמוד, אשר חייב ללוות את פרוייקט בכל משך ביצועו, וכן מינוי של מנהל פרוייקט, המבצע גם את הפיקוח הצמוד (סעיפים 5.15 ו - 5.18). הנוהל התקין אף מחייב שהמזמין יהיה זה שיקבע את הקבלן הראשי לביצוע הפרוייקט, וכאשר קיימים קבלני משנה - המזמין חייב להיות מודע לאחריות שהוא לוקח על עצמו בענין זה. עם סיום הפרוייקט, חייב המזמין לקבל את המבנה מהקבלן המבצע, באמצעות מנהל הפרוייקט או המפקח הצמוד, ורק לאחר מכן הוא רשאי להשתמש במבנה (סעיפים 5.20-5.21).
אחת מן הסיבות לכשל הגשר, כפי שהן מופיעות בדו"ח הטכניון, נוגעת לחריגה מהנוהל התקין, אשר חייב את המכביה להסתייע, ולהיות מלווה במהלך הפרוייקט, מתחילתו ועד סופו, בגורם הנדסי (עמ' 187, 194). נבחן, איפוא, כיצד נהג המזמין במקרה זה, לעומת הנוהלים התקינים שפורטו לעיל, תוך התייחסות לכל אחת מן הנקודות בנפרד, והשלכתן על כשל הגשר.
(1) ההזמנה (פרוגרמה)
101. החובה הראשונית המוטלת על המזמין היא להגדיר בצורה הנדסית את הדרישות למבנה, וזאת באמצעות גורם הנדסי המנסח את הזמנת העבודה (דו"ח הטכניון, בעמ' 185). הזמנת העבודה מארגונית על ידי נאשם 5 (ת1/ב'), נעשתה בלא מעורבות של גורם הנדסי כלשהו, כאשר לנאשם 5 עצמו אין כישורים הנדסיים כלשהם. מדובר בהזמנה קצרצרה, שקובעת את אורכו של הגשר ורוחבו; קיומו של מעקה; מועד סיום הפרוייקט; ודרישה לאישור מהנדס מוסמך על כשירות הגשר. לגבי הדרישות התפקודיות של הגשר, כל שנאמר הוא כי "הגשר יהיה בעל כושר נשיאה של אלפי ספורטאים אשר יחצו אותו בפרק זמן קצר". בדו"ח הטכניון נקבע כי לא הוצאה על ידי המכביה "הזמנת תכנון רשמית, הכוללת דרישות הנדסיות חד-משמעיות" (עמ' 187, 194). פרופ' פרוסטיג הסביר בעדותו כי לו היה נאשם 5 מסתייע בגורם הנדסי, ההזמנה היתה כוללת - כפי שהיתה חייבת לכלול - הגדרה של תקנים ועומסים לבניית הגשר, בעוד שהביטוי "אלפי ספורטאים אשר יחצו את הגשר" איננה מגדירה את התקן; מהנדס איננו יכול לדעת לפי הזמנה זו איך לתכנן את המבנה, שכן ההזמנה שהוצאה רק נותנת הגדרה גיאומטרית כללית, והיא יכולה להיחשב רק כמכתב ראשוני, שבעקבותיו חייבת לבוא הזמנת עבודה המוגדרת בצורה הנדסית (עמ' 1898, 1903, 2016-21). פרופ' פרוסטיג הוסיף כי גם כאשר מדובר בפרוייקט מסוג Turn key, שבו היזם מבקש לקבל מוצר מוגמר, ומוסר את הפרוייקט בשלמותו, כולל תכנון וביצוע, לגורם אחר - עדיין חייב המזמין להגדיר בהזמנה בצורה הנדסית את הדרישות מבחינת העומסים, השימוש והמטרה, ולשם כך עליו להיעזר בגורם הנדסי המלווה אותו גם במהלך הפרוייקט, כאשר הוא איננו מבין בנושא הטכני (עמ' 1906, 2012-14). פרופ' פרוסטיג הסכים כי היזם יכול לוותר על שירותיו של גורם הנדסי לצורך הגדרת המבנה, במקרה שמהנדס מטעם הגורם המבצע מעורב בכל התהליך מתחילתו (עמ' 2014-15, 2025). ואולם במקרה דנא לא היה כל קשר בין נאשם 1 לנאשם 5: השניים לא הכירו זה את זה, ולא שוחחו איש עם רעהו. בסיום עדותו אמר הפרופ' פרוסטיג כי מזמין צריך להזמין עבודה בניה ציבורית דרך מהנדס שלו, אחרת הוא לוקח סיכון (עמ' 2034).
גם פרופ' עדין העיד כי ליזם צריך להיות צוות הנדסי משלו, שיוכל להגדיר את הדרישות והמפרטים בצורה הנדסית, ואם אין לו ידע טכני - אסור לו לקחת על עצמו לטפל בנושא שהוא איננו בקיר בו; המכביה - היתה צריכה לפנות למהנדס משלה (עמ' 2417, 2506). ההזמנה ת1/ב' איננה מגדירה את הדרישות בצורה טכנית, ואין בה כל הדרוש מבחינת המזמין; הביטוי "ישא אלפי ספורטאים תוך זמן קצר", הוא הגדרה מספרית ולא הנדסית, וההזמנה שהוצאה היתה יכולה לשמש אך ורק כהצהרת כוונות, שלאחריה באה ההגדרה ההנדסית (עמ' 2502-03). גם פרופ' עדין, כמו פרופ' פרוסטיג, הדגיש כי מהנדס המקבל את ההזמנה ת1/ב' איננו יכול לתכנן על פיה גשר, שכן אין בה הגדרה טכנית, ופירוט העומסים; במקרה שכזה חייב המתכנן לברר בעצמו פרטים אצל המזמין, כיצד ילכו הספורטאים, באיזה צפיפות ילכו, מה ישאו אתם וכו' (עמ' 2503-06). נאשם 1 לא עשה זאת, ולא היה לו שום קשר עם המזמין - אפילו לא עם הקבלן הראשי. ד"ר הנאור ציין בעדותו כי מזמין חייב להכין למתכנן הוראות טכניות הכלולות בהזמנה, כדי שלא יטען לאחר מכן שהוא לא ידע על הדרישה להגדיל את מפתח הגשר ל- 35 מ', או שתסבולת הקרקע היתה נמוכה (עמ' 2263-64).
102. המהנדס מילר החזיק אף הוא בדעה כי גם בפרוייקט מסוג Turn key, חייב המזמין להסתייע בגורם הנדסי לצורך הוצאת פרוגרמה הנדסית הכוללת הגדרות מדוייקות; לדבריו, הוא איננו מכיר דרך אחרת להקמת מבנה. בהזמנה ת1/ב' חסרים פרטים מהותיים, כגון: מי יהיה מנהל הפרוייקט והמפקח מטעם המזמין; הגדרת עומסים הנדסית; ודרישה שהתכנון יהיה עפ"י התקנים החלים על המבנה; לו דבר זה היה נעשה, נאשם 1 לא היה יכול לתכנן גשר בעומס של 250 ק"ג/מ"ר (עמ' 2327-33, והשווה דעתו השונה של המהנדס לויתן בעמ' 2184). המהנדס ישראל דוד כתב בחוות דעתו כי עפ"י נסיונו, מה שנהוג, בוודאי בסקטור הציבורי, הוא להוציא הזמנה הכוללת מפרט טכני המגדיר גיאומטריה, עומסים, תקנים, תנאי ביסוס, בדיקות ונוהלים לביצוע ואישורו (נ120/ עמ' 20-21).
המהנדס מילר הדגיש כי המזמין איננו רשאי להניח שהמבנה על פי התקנים: נהפוך הוא - עליו להניח שהקבלן ינסה לחסוך בחומרים כדי להגדיל אל רווחיו (עמ' 2384). כך העיד גם המהנדס לויתן, לגבי חובת המזמין להיעזר בגורם טכני לצורך ניסוח הפרוגרמה, כשהוא מוסיף כי תמיד קיים חשש שהמהנדס המתכנן ירצה לרצות את הקבלן שהזמין ממנו את העבודה (עמ' 2079-80). ולכן, היתה חובה על המזמין לקבוע את העומסים והתקנים החלים בהזמנה.
103. לעומת הדעות המפורטות לעיל, טען העד המומחה מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, כאשר מדובר בפרוייקט מסוג D.B.O (operate design, build), מטיל המזמין על גורם אחר תכנון, ביצוע והפעלה הנדסית, כולל פיקוח, ניהול ואישור המבנה; כך נהוג לעבוד בארץ ובחו"ל בבניית מבנים זמניים לאירועים. בפרוייקט מסוג זה, די מבחינתו של המזמין שינסח פרוגרמה תפקודית, אשר קובעת אך ורק את צורת המתקן ומרכיביו; הגורם המבצע והמתכנן - מכין את הפרוגרמה ההנדסית, על פי הפרוגרמה התפקודית, והפרוגרמה ההנדסית אכן כוללת עומסים צפויים, תקנים והתייחסות לסיכונים צפויים (נ128/ עמ' 7-8). לדבריו, ההזמנה ת1/ב' כללה את המפרט התפקודי "באופן מלא ומושלם" (עמ' 11).
איננו יכולים לקבל את חוות דעתו ומסקנותיו של המהנדס וינד באשר לחובתו של נאשם 5 למנות גורם הנדסי שילווה אותו מתחילת הפרויקט ועד סופו. וביתר פירוט:
א. באופן כללי נציין כי לא התרשמנו לחיוב ממהימנות עדותו של המהנדס וינד, אשר סתר עצמו לא פעם, וטען ללא הרף כי מטעים אותו ומוציאים דברים מהקשרם. עדותו של המהנדס וינד היתה לא ממוקדת, והוא השיב בניסוחים קשים להבנה גם על שאלות פשוטות, כשהוא נותן דוגמאות שאינן ממין העניין. המהנדס וינד אף השמיע יותר מדי הצהרות המנוגדות לכל מה ששמענו מפי המומחים האחרים, ובאופן שאיננו מתיישב עם השכל הישר והסבירות, ובכלל זה: אין חובה שקבלן יהיה רשום; אין חובה שיהיה לו הסיווג הדרוש על פי החוק; אין צורך במהנדס בטיחות; אין צורך במפקח ויועץ מטעם המזמין; המפקח כלל איננו דואג לבטיחות אלא לאיכות; המזמין במקרה דנא, היה אירגונית ולא המכביה; ומהנדס עירית רמת גן איננו מודע לזמן הדרוש להוצאת היתר.
זאת ועוד: המהנדס וינד כלל בעדותו כמה הצהרות שאינן תורמות לאמינות חוות דעתו. כך אמר המהנדס וינד כי הוא איננו רואה פסול בבנייה לפני התכנון (עמ' 5386), וכי מבחינתו אירגונית היא המזמין, לאחר שבמקום אחר אמר, ובצדק, שהמכביה היא המזמין (עמ' 5427-29). גם טענתו של המהנדס וינד כי לפיקוח על הבניה אין מטרה בטיחותית, אלא שזוהי רק בקרת איכות - נראית תמוהה; האם מבנה שמתמוטט בשל ליקויי בטיחות, יכול להחשב כאיכותי?
ועיקר הוא זה: המהנדס וינד כתב בפתח חוות דעתו כי הוא עוסק בפיקוח וניהול מטעם גופים ציבוריים ופרטיים, הן במבני קבע והן במבנים זמניים ואירועים. ואכן, כל חוות דעתו מתייחסת לתחום שהוא מכנה "הנדסה במה", ולמבנים זמניים. ואולם בחקירתו הנגדית הודה המהנדס וינד, כי אין לו ניסיון כלשהו במתקנים זמניים (עמ' 5416). לא ברור, איפוא, על סמך איזה ניסיון נכתבה חוות הדעת של המהנדס וינד, ועל סמך מה נטען בסיכומי ב"כ נאשם 5 (עמ' 48) כי הוא "מכיר ובקי היטב בתחום ההנדסי המקצועי של הקמת מבנים הנדסיים ארעיים הנדרשים למופעים חד-פעמיים".
ב. אשר לחובתו של נאשם 5 להסתייע בגורם הנדסי, הרי שחוות דעתו של המהנדס וינד נסמכת על הקביעה כי פרוייקט הגשר היה מסוג D.B.O - מושג אשר הועלה לראשונה לאחר שכל מומחי התביעה, ומומחי הנאשמים האחרים, סיימו את עדותם; ב"כ נאשם 5 חקר במהלך המשפט בעיקביות את כל העדים המומחים לגבי פרוייקט Turn key, באופן שלא ניתנה להם כל הזדמנות להתייחס לטענותיו של המהנדס וינד, לגבי מה שהוא מכנה D.BO, משמעותו וחובות הצדדים בפרויקט זה. בשלב מאוחר זה מבהיר לנו המהנדס וינד בחוות דעתו, לראשונה, כי הפרוייקט של הגשר לא היה מסוג Turn key, משום שבפרוייקט שכזה המזמין מוסר למבצע תוכניות ומפרטים, מה שלא קרה במקרה דנא (עמ' 13). גם האבחנה בין פרוגרמה תפקודית לפרוגרמה הנדסית, היא תיזה שלא הוצגה לאף אחד מהמומחים הרבים שהעידו בתיק זה.
ג. כל חוות דעתו של המהנדס וינד התמקדה במבנה ארעי הנבנה בשיטת D.B.O. ואולם בסוף עדותו התברר כי הוא איננו מכיר, ולו מקרה אחד, שבו נבנה בארץ מבנה זמני בשיטה זו (עמ' 5476).
ד. בחקירתו הנגדית ניסתה ב"כ התביעה לקבל מהמהנדס וינד תשובה לשאלה פשוטה, דהיינו: האם הוא מכיר פרויקט D.B.O, שבו לא היה המזמין מלווה במהנדס - אך לשווא; המהנדס וינד הסתבך בתשובות לא ברורות, ובדוגמאות שאינן ממין הענין (עמ' 5442-47). לעומת זאת התברר כי בכל הפרוייקטים הרבים בהם היה המהנדס וינד מעורב, הוא ליווה את הפרויקט מטעם המזמין (עמ' 5439-40, 5450).
ה. המהנדס וינד מניח שהפרוגרמה ההנדסית תעשה על ידי הגורם המבצע על סמך הפרוגרמה התיפקודית, ודבר זה מחייב, כמובן, שיתוף פעולה בין השניים. במקרה דנא, לא היה כל קשר בין נאשם 5 לבין המתכנן וב.ע.ק., וגם לא הוצאה כל פרוגרמה הנדסית על ידי אירגונית. לא יתכן שנושא ניסוח הפרוגרמה ההנדסית "יפול בין הכסאות": המזמין לא יטפל בכך, וגם הגורם המבצע לא יוציא פרוגרמה הנדסית, הכוללת אותן דרישות שהמהנדס וינד עצמו פירט אותן. לכן, הסיטואציה שהמהנדס וינד מתאר בחוות דעתו כנוהל תקין - לא נתקיימה כאן.
104. לנאשם 5 לא היה יועץ הנדסי שיסייע לו בניסוח הפרוגרמה ההנדסית, וכך ארע שהזמנת העבודה שהוציא נאשם 5 לארגונית (ת1/ב'), לא כללה מרכיבים חיוניים שצריכים להיות בפרוגרמה הנדסית, ובעיקר: פירוט העומסים הדרושים ופירוט התקנים החלים. נאשם 5 אף לא טרח לציין בהזמנה שלאחר הטקס ישמש הגשר למעבר חופשי של הספורטאים והקהל השב מן האיצטדיון (הרמן, יו"ר טקס הפתיחה, בעמ' 1488; דובדבני, ראש אגף הביטחון, בעמ' 877). למותר לציין כי מבחינת העומס המתוכנן, קיים הבדל משמעותי בין משלחות העולות על הגשר באופן מסודר, לבין קהל ו- 5,000 ספורטאים העוברים על הגשר באופן חופשי. נאשם 1 אמר כי עובדה זו לא היתה ידועה לו, וציין כי לו היה מתרחש דבר שכזה, היה יכול להגרם נזק יותר גדול מזה שקרה בפועל (ת1/ עמ' 8).
חשוב לציין כי המכביה העסיקה שורה של יועצים בנושאים מקצועיים שבוצעו על ידי קבלנים שונים, ושילמה להם סכומי כסף נכבדים עבור כך; ובכל זאת, נאשם 5 לא ראה לנכון לעשות כך לצורך בנית הגשר. המכביה העסיקה יועץ תפאורה בסכום של 20,000 דולר, יועץ תאורה בסכום של 13,000 דולר ויועץ הגברה בסכום של 6,000 דולר (ת136/; משה ייני בעמ' 919; וחשב המכביה, איתמר כנרי, בעמ' 1460). יועצים אלו סייעו, בין היתר, בכתיבת מפרט טכני לצורך הכנת המכרז לבחירת הקבלן (כנרי בעמ' 1480). כך נהגו גם במכביות הקודמות: בדו"ח סיכום המכביה ה- 14 נאמר כי "מונו יועצים מקצועיים לתחומים שונים, ובעזרתם גובשו המכרזים והוטל פיקוח על הביצוע", ונזכרים בהקשר זה יועצי תפאורה, תאורה והגברה (ת124/ג' עמ' 23). כך למשל העיד יועץ התפאורה של המכביה, דב בן דוד, כי הכין עבור המכביה מפרט ותוכניות ארכיטקטוניות לצורך הכנת המכרז ובחירת קבלן התפאורה, שהיה אירגונית (עמ' 1597, ת107/). בנסיבות אלו קשה להבין מדוע לא הועסק יועץ הנדסי לניסוח פרוגרמה הנדסית לגשר, ולצורך בחירת הקבלן המתאים. המפיק משה ייני לא ידע להסביר זאת, אך העלה את הסברה כי הניחו עד לרגע האחרון שהצבא יבנה את הגשר (עמ' 919). ואולם, משנמצא תקציב לבנית הגשר, היה צריך להמצא תקציב גם להעסקת יועץ הנדסי מטעם המכביה, שכן בענייני בטיחות עסקינן - לא בתפאורה.
זאת ובנוסף: בשל העדר תקשורת כלשהי בין נאשם 5 לבין ב.ע.ק. ומתכנן הגשר, לא הגיעה ההזמנה ת1/ב' לידי ב.ע.ק., ואף לא לידי נאשם 1. לו היה נאשם 5 מוציא פרוגרמה תפקודית כמקובל, הכוללת פירוט הנדסי של הדרישות, העומסים והתקנים, היתה אירגונית חייבת להעבירה לב.ע.ק., וגם נאשם 1 היה מקבל אותה. אין מדובר בעניין טכני גרידא: המחדל של נאשם 5 איפשר לנאשם 1 ולב.ע.ק. לתכנן ולבנות גשר שאיננו עונה על דרישות התקן, דבר שהיווה אחת הסיבות שהובילו לאסון. לו הייתה מועברת לנאשם 1 הדרישה הפורמלית והמפורשת של אירגונית לתכנן את הגשר לעומס של 500 ק"ג/מ"ר, כנדרש על פי התקן, היה נאשם 1 נאלץ להודיע לב.ע.ק. כי לא ניתן לבנות גשר כזה באמצעים שעמדו לרשותה, והוא גם לא היה יכול להוציא את האישור שנתן לגשר (ת1/א'). מצב שכזה היה מונע, מלכתחילה, בנית גשר המועד לקריסה מראשית דרכו, ולמצער היה מונע את הכשרתו לשימוש באופן שהביא לקריסתו (ראה: סעיפים 26 ו- 28 לעיל).
105. בהתייחס למעמדה של המכביה כ"מזמין" בניית הגשר, טוען ב"כ נאשם 5 בסיכומיו כי המכביה רק שכרה גשר מאירגונית, ואין כל חובה על שוכר לבדוק את המבנה המושכר; האחריות לגבי תקינות המושכר מוטלת על המשכיר על פי חוק השכירות והשאילה, תשל"א1973-. על כך יש לומר, כי החוזה בין המכביה לבין אירגונית היה , בראש ובראשונה, חוזה קבלנות, דהיינו: "חוזה לעשיית מלאכה או למתן שירות בשכר כשהקבלן אינו עובדו של המזמין" (סעיף 1 לחוק חוזה קבלנות, תשל"ד1974-). אמנם, יש בחוזה זה גם מרכיבים של שכירות, אך לא רק שכירות: לא שכרה מאירגונית גשר מוכן, אלא פנתה אל אירגונית על מנת שתיבנה גשר על שטח שהיא מחזיקה. על בניה זו, חייבת היתה המכביה, כגוף ציבורי, לפקח. זאת ועוד: גם לו ניתן היה לראות במכביה שוכר בלבד לגבי הגשר, הרי שגם אז קמה חובתה "כתופש מקרקעין" לדאוג לתקינותו של הגשר, שכן המכביה הזמינה אנשים מן הציבור לעלות עליו (סעיף 37 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), תשכ"ח1968-). לבסוף, גם ב"כ נאשם 5 מודה בסיכומיו כי גם במתכונת של שכירות, מוטלת חובה על השוכר לוודא "כי המשכיר הוא בן-סמכא בתחום עיסוקו" (עמ' 26 לסיכומים). במקרה דנא, לא קיים נאשם 5 את חובתו האלמטרית לבחור "בן-סמכא" בתחום הגשרים.
(2) בחירת הקבלן המבצע וקביעת לוח זמנים לפרויקט
106. ועדת המשנה, כפי שבואר לעיל, מדגישה את אחריותו של המזמין לאירגון נכון של הפרויקט, והדבר כולל קביעת לוח זמנים לביצוע הפרויקט. לוח הזמנים קשור לבחירת הקבלן המבצע, כאשר מדובר בפרויקט המתבצע בלחץ זמנים. המהנדס דוד ניסים העוסק בניהול, תכנון ופיקוח על פרוייקטים מטעם גופים ציבוריים גדולים, אומר בחוות דעתו (נ86/), כי ניהול הפרוייקט מטעם המזמין כולל קביעת לוח זמנים לביצוע הפרויקט, ליווי של הליך בחירת הקבלן, בדיקת הצעות מקבלנים שונים, וכן בדיקת רישומו כקבלן רשום, וכשירותו לעסוק בעבודה המוזמנת; בדיקה זו חלה גם על קבלני המשנה של הקבלן הרשום. חוות דעתו של המהנדס דוד ניסים נסמכת על נוהלי העבודה של משרד השיכון ומע"צ, אשר צורפו לחוות דעתו, ואשר מחייבים לבצע פרוייקט באמצעות קבלן רשי וקבלן משנה רשום; כדבריו, לא עולה על דעתו לבנות גשר באמצעות מי שאיננו קבלן רשום, בין אם הוא קבלן ראשי ובין אם הוא קבלן משנה (עמ' 3188-91). גם המהנדס של ארגונית, ששון אסיף, אישר בעדותו כי מתפקידו של המפקח מטעם המזמין לבדוק האם הקבלן הראשי וקבלן המשנה המבצעים את הפרוייקט הם קבלנים רשומים, שכן החוק דורש לעבוד עם קבלן רשום, ועובדת רישומו - נותנת ביטחון שהוא מכיר את התחום בו הוא בונה (עמ' 1633, 1638).
פרופ' פרוסטיג אמר בעדותו כי שורש הבעיה בחריגה מן הנוהלים התקינים היה בכך, שמזמין החסר נסיון הנדסי, ואשר לא נעזר בגורם הנדסי, פנה לקבלן במות שאין לו נסיון בעבודות בנין, והוא איננו קבלן רשום, והלה פנה לקבלן משנה שאף הוא איננו בעל הסיווג הדרוש לבניית גשרים (עמ' 1898). הוא הוסיף כי נהוג לעבוד עם קבלנים בעלי סיווג מתאים כדי למנוע בעיות, והביע דעתו כי לו היה במקרה זה קבלן בעל נסיון בבניית גשרים - חלק מן הליקויים שנתגלו היו נמנעים, ובכלל זה הביסוס הלקוי (עמ' 2031-33). המהנדס לויתן הסביר בעדותו כי נאשם 5 היה צריך ייעוץ טכני לצורך בחירת ההצעה הנכונה לבניית הגשר, כדי שתובא בפניו הערכה מבוססת, מקצועית ואובייקטיבית לגבי הבחירה הטובה (עמ' 2196-97). הוא הוסיף כי נאשם 5 היה צריך לשאול את עצמו כיצד יתכן שהצבא אשר איננו פועל למטרת רווח, דרש עבור גשר סך של 280,000 ₪ - מה שמרמז כי זאת עלות סבירה לגשר - בעוד שארגונית דרשה 85,000 ₪ בלבד (עמ' 2914). המהנדס לויתן אמר כי בעיקרון גם לצורך הזמנת גשר ביילי של הצבא היה צריך נאשם 5 לקבל יעוץ טכני לשם הוצאת ההזמנה, ולשם פיקוח ובדיקה שהגשר תקין; הוא הדגיש כי כאשר מדובר במזמין ציבורי של מבנה המיועד לאירוע ציבורי - המזמין לוקח על עצמו אחריות לשלומו של הציבור (עמ' 2182-83).
107. העד המומחה מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, טוען בחוות דעתו כי מותר למזמין להפקיד את הביצוע והתכנון בידי גורם שיש לו ניסיון מוכח ומוניטין באותו תחום. המהנדס וינד מדגיש בחוות דעתו (עמ' 8), כי בשל קוצר הזמן ומגבלה תקציבית - יש לפנות לצורך בנית מתקן זמני לגופים שהוכיחו את עצמם כבעלי "מוצרי מדף" מוכנים. כך גם סברו מומחי הטכניון, אשר קבעו בדו"ח (עמ' 193) כדלקמן:
"זמן ביצוע קצר ביותר - מבנה מסוג זה, כפי שבוצע כאן, דורש תאום בין מספר גופים והתאמות שונות, ולפיכך נמשך זמן רב. במקרה דנן שבועיים לתכנון וביצוע הינם בלתי מתקבלים על הדעת. בתקופה כזאת ניתן רק להזמין גשר מוכן אצל גורם שהוכיח את עצמו. בפועל, כתוצאה מאילוצי זמן, הוזמן הגשר אצל גורם הבונה סככות וגגות ולא גשרים. לפיכך נבנה הגשר מאלמנטים של גג קל, המיועדים בדרך כלל לעומסים קטנים בהרבה מהנדרש בגשר להולכי רגל (עד פי 10)".
במקרה דנא, גם לו היינו מקבלים הטענה שמותר למזמין פרוייקט ציבורי להפקיד את התכנון והביצוע בשלומותו בידי גורם אחר המתמחה בכך, הרי עדיין הוכח כי נאשם 5 לא בחר קבלן המתמחה בבניית גשרים, ואף לא קבלן שבנה אי-פעם גשר מהסוג הנדון: ב"כ נאשם 5 בסיכומיו כי אירגונית בנתה את המתקנים באיצטדיון בשש המכביות האחרונות, והוא מרומם ומשבח את הפרוייקטים המורכבים והגדולים שעשתה, גם עבור המדינה וגופים ציבוריים אחרים. ואולם, תפאורה ובמות לחוד - וגשר לחוד: העובדה היא, כי אירגונית מעולם לא בנתה עבור המכביה גשר מן הסוג הנדון, ולא היה זה מקרה בלבד שהיא מסרה את בניית הגשר לקבלן משנה. היה זה נאשם 4 עצמו אשר הודה כי לאירגונית לא היו הכישורים והידע לבנות את הגשר, והיא מעולם לא בנתה גשר מסוג זה (ראה סעיף 126 להלן). לאור זאת, קשה להבין את קביעתו של המהנדס וינד כי בחירתה של אירגונית כקבלן ראשי לבניית הגשר היתה בחירה טובה (עמ' 10), וכי אירגונית היתה יכולה לבצע את הגשר בתוך שבועיים (עמ' 14). נאשם 4 עצמו הודה כי לא היה יכול לבצע את הגשר - לא בתוך שבועיים, ולא בכלל. בחקירתו הנגדית הודה המהנדס וינד, אשר הישוה את פרוייקט "מצדה" של אירגונית עם הגשר הנדון, כי כלל לא ראה פרוייקט זה, והוא איננו יודע אם היה שם מפתח על פי תהום, או השענה רציפה; הוא אמר כי אם אירגונית לא בנתה אף פעם גשר במפתח של 35 מ', כי אז היתה כאן "התחזות בפניו" (עמ' 5452-55). כמו כן אין לקבל את דבריו של המהנדס וינד, אשר העיד על עצמו כי הוא איננו מתכנן אלא מפקח, כי ניתן היה לבנות את הגשר בשבועיים, ולא רק משום שהם מנוגדים לכל מה שהעידו המומחים האחרים. המהנדס וינדה הישווה את הגשר שבנתה ב.ע.ק. למוצרי מדף אחרים, כולל מחבר "מירו", כשהוא מתעלם מן העובדה שב.ע.ק. מעולם לא בנתה גשר בשיטת הבניה שלה; לכן אין להתייחס אל הגשר דנא כאל "מוצר מדף". זאת ועוד: הגשר שנבנה היה רחוק מלהיות מודולרי, שכן הוא כלל תוספות רבות ומהותיות, שאינן חלק משיטת הבניה המודולרית של ב.ע.ק. ובכלל זה מערכת הביסוס, המדרך, הזויתנים, הרמפות, המעקות, הכבלים ומוטות החגורה העליונה, שהיה צורך ליצרם בריתוכים. עוד ניתן לתמוה על דבריו של המהנדס וינד בחוות דעתו (עמ' 12), כי גם לו היה נאשם 5 יודע שב.ע.ק. מבצעת את הגשר, לא היתה לכך כל רלוונטיות. נאשם 5 עצמו אמר בחקירתו במשטרה כי היה בודק את כישוריה של ב.ע.ק. לו היה יודע שהיא בונה את הגשר, והוכח כי לב.ע.ק. לא היה נסיון בבניית גשרים, בוודאי לא בשיטת הבניה המודולרית, וכן לא היה לה סיווג של קבלן גשרים (ראה פרק ה(3) להלן).
108. בתגובתו לכתב האישום, טען נאשם 5 כי אין על המזמין חובה כלשהי זולת "החובה לבחירת מבצע בנייה מקצועי, מנוסה ומיומן". בסיכומיו מבקש ב"כ נאשם 5 לכרסם גם בחובה מינימלית זו, כשהוא טוען כי המזמין רשאי לסמוך על המצג שהציג הקבלן שנבחר, כמי שכשיר לבצע את העבודה (עמ' 77-78). במילים אחרות: הטענה, עתה, היא כי אין מוטלת על המזמין חובה כלשהי לבחון בעצמו את כישוריו ונסיונו של הקבלן המבצע. טענה שכזו איננה יכולה להתקבל לגבי מזמין כלשהו - בוודאי לא מזמין שהוא גוף ציבורי, הבונה מבנה לשימוש הציבור. סעיף 15 (1) לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), תשכ"ח1968- פוטר אדם מאחריות נזיקית להתרשלות של קבלן עצמאי שהעסיק, ובלבד שלא התרשל בבחירת הקבלן העצמאי, והסתמכות על מצג של קבלן, בלא כל בדיקה עצמאית, איננה יכולה להיחשב כעמידה בחובה זו. מזמין שלא דרש לראות מסמך בדבר רישומו של הקבלן המבצע אצל רשם הקבלנים בסיווג הדרוש, ולא חקר בדבר נסיונו הקודם בבנית מבנים מן הסוג הנדון, איננו יכול לצאת ידי חובה זו.
איננו מקבלים הגדרה מצמצמת זו של ב"כ נאשם 5 לגבי היקף חובות המזמין - בודאי לא לגבי מזמין בסקטור הציבורי - ואולם נאשם 5 לא קיים אפילו את החובה המצומצמת והיחידה שבה הוא מכיר, שכן לא היה לצדו גורם הנדסי כלשהו אשר ייעץ לו בבחירת הקבלן. כך ארע, שנאשם 5 בחר בקבלן ראשי שאיננו רשום כקבלן. ובסופו של דבר נבנה הגשר על ידי קבלן משנה, שקיומו לא היה ידוע כלל לנאשם 5 (עדותו בעמ' 5232-33), ושאין לו את הסיווג הנדרש של קבלן גשרים. נאשם 5 אמר בעימות עם נאשם 4 (ת27/ עמ' 7) כי לא היה יודע שהגשר נבנה ידי קבלן משנה, הוא היה בודק את כישוריו (כך אמר גם בעדותו בעמ' 5303); לשם כך היה דרוש לו יעוץ הנדסי. חשוב לציין, לשם השוואה, כי המכביה העסיקה יועצי תפאורה, תאורה והגברה בשכר גבוה, כדי להכין בעזרתם את המכרז והמפרט הטכני לצורך בחירת הקבלן הראוי (ראה סעיף 104 לעיל). בענין הגשר, שהוא ענין בטיחותי ממדרגה ראשונה, לא ראה לנכון נאשם 5 לפעול בדרך דומה.
בהעדר יעוץ הנדסי לצדו, בחר נאשם 5 בקבלן ראשי שאין לו את הכישורים הדרושים לבניית הגשר, וגם קבלן המשנה שבנה את הגשר - מעולם לא בנה גשר מסוג זה בשיטת ב.ע.ק. (או בכל שיטה אחרת). נאשם 5 אמר בעדותו כי בחר באירגונית, משום שהחברה שהגישה הצעה מתחרה ("פלס") לא הייתה מוכרת לו, והוא הודה כי לא בדק אם אירגונית היא קבלן רשום בסיווג של גשרים, וגם לא שאל את נאשם 4 אם אירגונית בנתה בעבר גשר מן הסוג הנדון (עמ' 5231, 5261-63, 5301, 5304). יצויין כי חברת "פלס" ציינה בהצעתה (ת109/) כי היא "קבלן רשום", דבר שחסר אצל אירגונית. וניתן לתמוה: האם היכרות קודמת היא הקריטריון לבחירת הקבלן המתאים לבנית גשר? אשר לפגיעה בגדות, יש לציין כי נאשם 5 טען שהצעתה של נתיבי איילון נפלה, בשל התנגדות רשות נחל הירקון לפגיעה בגדות הנחל (עמ' 5227); לדבריו, לא הוא שוחח עם הרשות, אלא אמנון כהן, אך הלה לא הובא לעדות. מנהל רשות נחל הירקון, דוד פרגמנט, לא נשאל על התנגדות הרשות להצעת נתיבי איילון, ואף העיד כי לא הופנתה לרשות בקשה לביסוס כלשהו שנדחתה; לדבריו, הרשות לא היתה מתנגדת לביסוס של בטון לגשר, בתנאי שהיה מוסר לאחר מכן, שכן גם גשר ביילי גרם לנזק גדול, והרשות היתה ערה ללחץ הזמן שהיה קיים (עמ' 1405-06, 1410).
מן הראיות שהובאו עולה כי נאשם 5 בחר באירגונית, לא משום שאירגונית התאימה לבנית הגשר, אלא משום שבחירתה התאימה לנאשם 5. נאשם 5 היה בקשרי עבודה טובים עם אירגונית; התרשם מאמינותה ועמידתה בזמנים; היה לו כבר חוזה חתום עמה, שרק היה צריך להחילו על הגשר (ת115/); הצעתה היתה נמוכה מבחינה כספית; והוא הבין כי היא תוכל לבצע את הגשר במהירות, משום שכבר היתה פרושה עם אנשיה באיצטדיון (עמ' 5260, 5301). כישוריה של אירגונית ויכולתה לבנות את הגשר - לא נבחנו כלל על ידי נאשם 5. נאשם 5 אמר בחקירתו במשטרה (ת17/ עמ' 13) כי אירגונית מתמחה בבניית במות, מתקני שטח וגישרונים, וכי קשה לו להבחין בין גשר קטן, גדול ובינוני. אם זה היה המצב, היה דרוש לנאשם 5 יועץ הנדסי, שמסוגל להבחין בין גשרון לבין גשר מעל נחל במפתח של 32 מ', שהוא דבר רציני ביותר. ואולם האמת היא שנאשם 5 הבין היטב את ההבדל בין גשרון לבין גשר. לא סבר נאשם 5 מלכתחילה שאירגונית היא הבחירה הטבעית וההולמת לבנית הגשר - לא היה פונה קודם לכן לחברות אחרות, כולל נתיבי איילון, כאשר כבר היה לו חוזה עם אירגונית לבנית שאר המתקנים באיצטדיון. יתר על כן: נאשם 5 הודה כי גם לאחר שכבר היתה מונחת בפניו הצעת אירגונית לבנית גשר תמורת 85,000 ₪, כחודש לפני תחילת המכביה, הוא עדיין ניסה לשכנע את הצבא לבנות את הגשר; לשם כך, היה נאשם 5 מוכן לשלם לצבא עד סך של 150,000 ₪ - ולא רק בשל מערכת הקשרים עם הצבא, כפי שהסביר (עמ' 5227-29). מסתבר כי לנאשם 5 היתה תחושה נכונה של ההבדל בין בנית תפאורה ובמות, לבין בנית הגשר הנדון. אך הוא בחר בסופו של דבר להתעלם מכך, בשל שיקולים של כדאיות כספית ונוחיות אירגונית, כאשר הזמן דחק עד מאוד.
109. שורת המחדלים ומעשי הרשלנות שהתגלו בתכנון הגשר וביצועו - לא היו מתרחשים לו הגשר היה נבנה על ידי קבלן מיומן בבניית גשרים. חשיבותו של הרישום והסיווג לפי חוק רישום קבלנים תבואר בהמשך (ראה סעיפים 124-125 (א), 142-146 להלן). זאת ועוד: יועץ הנדסי היה מסביר לנאשם 5 שלא ניתן לבנות גשר כנדרש על פי כל התקנים והנוהלים בפרק זמן של שבועיים ימים, אלא אם כן היו פונים לגורם שיש לו פתרון מוכן וזמין; הפיתרון הזמין והראוי שהיה בפני נאשם 5 הוא בנית גשר ביילי לפי הצעת הצבא (עמ' 193 לדו"ח הטכניון, שינמן בעמ' 1107, 1221, 1349, עדין בעמ' 2416-17, הנאור בעמ' 2270). פרופ' שינמן הדגיש כי בנית גשר במפתח של 32 מטר, היה דבר רציני, שלא יכול להעשות "מהיום למחר"; לדעתו, לצורך תכנון הגשר בצורה תקינה נדרשו כשלושה חודשים (עמ' 1113, 1213). לדעת פרופ' פרוסטיג, לצורך בנית גשר מן הסוג הנדון, נדרשו לכל הפחות חודש וחצי עד חודשיים, על מנת שיבוצע בנוהל סדיר (עמ' 1910).
נאשם 5 טען בעדותו כי מתוך נסיונו הוא ידע כי הזמן שהקציב מספיק לבנית קונסטרוקצית פלדה (עמ' 5243). עוד טען, כי נאשם 4 הודיע לו כי ניתן לבנות את הגשר בתשעה ימים בלבד (עמ' 5243-44). דברים אלו, המנוגדים לכל העדויות ששמענו מפי המומחים והצדדים המעורבים בבנית הגשר, ממחישים עד כמה נזקק נאשם 5 ליועץ הנדסי, ומדוע היה זה בלתי סביר מצדו לסמוך על הבנתו הדלה בבניה, או על דברי נאשם 4 - שאף הוא חסר השכלה הנדסית. על פי ממצאינו, פעלו כל הצדדים המעורבים בבנית הגשר בלחץ זמנים, אשר נבע מכך שהזמנת הגשר נעשתה על ידי נאשם 5 ביום 18.6.97, והזמן שנקצב להשלמת בניתו היה עד ליום 1.7.97 (ראה סעיף 40 לעיל). נאשם 5 טען אמנם שלא פעל בלחץ זמנים, אך העובדה היא שהזמנת העבודה לאירגונית לבנית מתקני האיצטדיון נעשתה כבר ביום 24.3.97 (ת115/). נאשם 1 אמר במשטרה - להגנתו - כי "היה לחץ זמנים אדיר, כולם לחצו מכל הכיוונים" (ת2/ עמ' 5), והוא הודה במפורש כי לצורך עבודה בנוהל מסודר, והכנת תוכניות ביצוע כלליות ותוכניות ביסוס לגשר, היה צריך להוציא את ההזמנה כחודשיים קודם לכן (ת2/ עמ' 9, ת21/ עמ' 9). נאשם 1 לא הכחיש כי "מאוד לא רצוי" לעבוד בצורה בה בוצע הגשר, וכי "זה לא היה תקין שעשינו את זה בשבוע ימים בצורה כזאת" (ת2/ עמ' 9, ת21/ עמ' 36-37). גם המומחה מטעם נאשם 1, המהנדס זונטג, התייחס בחוות דעתו לנוהל של "הזמנה חפוזה", משום שנאשם 1 אמר לו כי זה מה שהיה בגשר המכביה (עמ' 3118). בעדותו חזר בו נאשם 1 מדברים אלו, כמו מדברים אחרים שאמר בחקירתו, ואשר שיקפו את האמת - בטרם "עוצבה" לצורך המשפט (עמ' 2630, 2898); אך לבסוף הודה כי "אם היו רוצים את כל הגשר כמו שצריך, זה סדר גודל של חודשיים" (עמ' 2901). אכן נוכחנו לדעת במהלך שמיעת הראיות בתיק זה כיצד נראה גשר אשר נבנה לא "כמו שצריך", ולמה הדבר מביא.
גם נאשם 2 אמר בחקירתו כי "הכל היה בלחץ של ימים ספורים כל הדבר הזה" (עמ' ת23/ עמ' 19), וכי העבודה "היתה מהיום להיום" (ת23/ עמ' 8-9), וגם הוא חזר בו בעדותו מדבריו אלו (עמ' 3916). העובדה שנאשם 2 היה צריך לטוס לחו"ל ביום 24.6.97, היתה ידועה לנאשם 1, והביאה ללחץ זמנים נוסף, אף מעבר למה שקבע נאשם 5 (עמ' 2920, 3621). נאשם 2 רצה לזרז את הקמת הגשר, כדי להיות בבניתו והנפתו, והוא אכן נסע לחו"ל ביום 24.6.97, למחרת ההנפה (נאשם 3 בעמ' 4031, ונאשם 4 בעמ' 5008). בשל נסיעתו של נאשם 2 לחו"ל ביום 35.6.97, בנתה ב.ע.ק. את אגד הגשר ביום אחד (23.6.97), עד רדת החשיכה, כולל ביצוע הריתוכים במוטות החגורה העליונה. נאשם 4 אמר בעדותו: "הייתה בעיה של לוח זמנים רציני מאוד בנושא הזה"; כך הוא הסביר את העובדה שב.ע.ק. נבחרה על ידו לבנות את הגשר, בלא שבדק אלטרנטיבות אחרות (עמ' 5099, 5114-15). גם אנשי רשות נחל הירקון העידו על לחץ הזמנים שבו נבנה הגשר, ואשר נבע גם מנסיעתו המתוכננת של נאשם 2 לחו"ל (יונתן רז בעמ' 1825, ודוד פרגמנט בעמ' 1401, 450).
110. נאשם 5 - בהעדר יעוץ מקצועי הנדסי - דחה את הצעת הצבא במטרה לחסוך למכביה כסף, והטיל את המשימה על אירגונית, תוך קביעת לוח זמנים בלתי סביר של פחות משבועים ימים, שלא אירגונית ולא ב.ע.ק. יכולים היו לעמוד בו. נאשם 5 הוציא את ההזמנה לגשר ביום 18.6.97. ב"כ נאשם 5 טוען בסיכומיו כי נאשם 5 חיכה עד לרגע האחרון, מתוך תקווה שהצבא יתרצה ויגיע לפשרה בענין הגשר, ומתוך ידיעה שגשר אזרחי יועל להבנות בפרק זמן של שבועיים ימים בלבד. ואולם מן הראיות שהובאו עולה כי נאשם 5 שמע מנאשם 4 רק בסוף חודש מאי 1997 כי ניתן לבצע את הגשר בפרק זמן זה, והצעת העבודה של חברת "פלס" היתה מיום 4.4.97 (ת109/). אפילו לגבי גשר ביילי, שהוא "מוצר מדף" זמין ומוכן, הודיע הצבא כי אם לא תתקבל הזמנת המכביה עד ליום 13.5.97, לא יוכלו הגורמים המקצועיים בצה"ל להעמיד את הגשר במועד (ת93/); מכתב זה היה אמור להעניק לנאשם 5 - גם בלא יעוץ הנדסי - מושג כללי לגבי חוסר הסבירות של לוח הזמנים שקבע.
פרופ' פרוסטיג ופרופ' שינמן אישרו כי אמנם היתה זו חובתו של נאשם 1 להבהיר למזמין שלוח הזמנים שנקבע הוא בלתי סביר; אך היתה זו גם חובתו של המזמין לדעת זאת, והוא היה יודע זאת לו נעזר בגורם הנדסי (עמ' 1243, 2030, 1349). יועץ הנדסי היה יכול להסביר לנאשם 5, כי במצב אליו נקלע בעקבות דרישת צה"ל לשלם עבור בניית הגשר, לא היה מנוס מלהיענות לדרישה זו, גם אם הדבר היה כרוך בתשלום מחיר כפול לעומת זה שדרשה אירגונית, אלא אם כן היה מחליט להימנע כלל מבניית הגשר (נאשם 5 העיד כי ניתן היה לארגן את טקס הפתיחה בצורה שונה, ללא גשר). עצות אלו, לו היו נדרשות על ידי נאשם 5 מגורם הנדסי, היו מונעות את האסון. נאשם 5 הינו חסר השכלה הנדסית והבנה בנושאי בניית הגשר; דווקא משום כך, ובהיותו ממונה על פרוייקט ציבורי, היה עליו להיעזר בייעוץ הנדסי. יצויין כי המכביה העסיקה יועץ אקוסטי, יועץ תאורה, יועץ תפאורה, למרות שהיו קבלני תאורה והגברה (עמ' 5324-26). ואולם משום מה, בעניין בניית הגשר שלא היה דבר שגרתי, לא נמצא צורך להעסיק יועץ מקצועי. לא שמענו מנאשם 5 טענה כאילו בעיה תקציבית, או מחסור במזומנים, הביאה להחלטה שלא למנות יועץ ומפקח הנדסי למכביה. אך אין ספק שהחלופה האזרחית שנבחרה על ידי נאשם 5, נבעה בעיקר מן הרצון לחסוך בכסף, וכך יש לראות גם את ההחלטה שלא למנות יועץ ומפקח.
111. ב"כ נאשם 5 עורך בסיכומיו השוואה מפורטת בין הגשר שהוזמן מאירגונית, לבין גשר ביילי שהיה אמור להיות מוזמן מהצבא, ומסקנתו היא כי המכביה נהגה בשני המקרים בצורה שווה: אותה הזמנת עבודה הוצאה; אותו זמן הקמה נקבע; בשני המקרים לא היה אמור להיות פיקוח מטעם המכביה, או קצין בטיחות מטעמה; ובשני המקרים לא היה מדובר בקבלן רשום. על כך יש לומר, ראשית, כי יתכן שלו המכביה היתה מזמינה מהצבא גשר בצורה המתוארת לעיל, והיה מתרחש אסון, היה מקום לפקוד את המכביה גם אילו היה מדובר בגשר ביילי; זו שאלה היפוטתית, שאין צורך לדון בה. שנית, וזה העיקר, קיים הבדל תהומי בין גשר ביילי, לבין הגשר שהוזמן, ולהבדל זה יש השלכה משמעותית על נוהלי ההזמנה והביצוע. לא ברור כיצד ניתן להשוות בין גשר בעל נסיון מוכח ורב, לא רק בישראל, אשר ניבנה על ידי קבלן מהסקטור האזרחי, אשר מעולם לא בנה גשר מסוג זה, ומדובר למעשה באלתור, שלא לומר "ניסוי בתנאי שדה". ניתן לסמוך על הצבא שלא יתפשר לגבי דרישות הבטיחות, שכן הצבא, כאמור, איננו פועל למטרת רווח, וכל בקשתו היתה לכסות את העלות של הבניה. קבלן אזרחי, לעומת זאת - צריך לקחת בחשבון את האפשרות שהוא ינסה לחסוך ככל האפשר, גם על חשבון דרישות הבטיחות, כדי להגדיל רווחיו. לכן, גם אם ניתן לטעות שהמכביה לא היתה צריכה להעסיק יועץ ומפקח הנדסי לצורך הטלת בניית הגשר על הצבא, ולצורך ניסוח פרוגרמה הנדסית ופיקוח על בניית גשר ביילי - הרי שטענה שכזו איננה יכולה להתקבל לגבי הגשר שנבנה בפועל.
112. לוח הזמנים הבלתי סביר שקבע נאשם 5 לבנית הגשר, בצירוף העובדה שבניתו הוטלה על אירגונית, וזו הטילה את המשימה על ב.ע.ק, הביאו לתוצאות שהסתברו כקריטיות לכשל הגשר. נאשם 5, אשר העיד על עצמו כי תחום הבניה אינו זר לו, היה חייב להבין כי קביעת לוח זמנים חפוז שכזה, תביא בהכרח למגמה שלא להקפיד על תכנון וביצוע על פי הנוהלים הדרושים והתקנים החלים, ולקצר את ההליכים על ידי ביצוע תוך כדי תכנון; ויתור על בדיקות מקדמיות חיוניות שלוקחות זמן (כגון בדיקות קרקע וחומרים); פיקוח ובקרה שאינם מלאים; אילתורים בשטח; ועשית פשרות, או "עיגול פינות", בכל הנוגע לאיכות הביצוע, באופן שעלול אף להשפיע על הבטיחות. כך אכן אירע.
ראשית, לוח הזמנים הקצר לא איפשר לנאשם 5 עצמו לבחון היטב הצעות חלופיות, והוא "קפץ" על ההצעה שהעלה בפניו נאשם 4, כמי ש"נאחז בקרש הצלה", מבלי לבדוק היטב את כשירותה של אירגונית לבצע גשר, ומבלי להיות ער לכך שבפועל ב.ע.ק., שאף היא נעדרת כשירות לבנית הגשר, בונה אותו. חוסר הנסיון בבנית גשרים של אירגונית וב.ע.ק., היה אחד מסיבות הכשל.
שנית, הגשר נבנה ללא תוכניות מפורטות, משום שלא היה זמן להכינן - כפי שהודה נאשם 1 (וגם נאשם 2 - בעמ' 3720). קיומן של תוכניות מפורטות, היה מונע בנית מערכת ביסוס לקוייה על דרך האילתור, וכן היה מונע את אי-ההבנה שהביאה להנחת המדרך באופן היוצר כפיפה מקומית בלתי מתוכננת. כך היו נמנעות שתים מתוך שלוש הסיבות הישירות לכשל הגשר.
שלישית, נאשם 2 הכתיב לנאשם 1 תכנון על פי המוטות שהיו לו במלאי, בשל קוצר הזמן (עמ' 3621). נאשם 2 הודה במפורש כי לו נדרש לייצר או להזמין צינורות חדשים בקוטר שונה מאלו שהיו לו במלאי, כדי לתכנן את הגשר לעומס הנדרש בתקן - ב.ע.ק. לא היתה יכולה לבנות את הגשר במועד שנקבע, שכן ההתארגנות לכך היתה דורשת כשבועיים-שלושה (עמ' 3751-52, 3951-53, 3962-63). מוטות בעלי קוטר ועובי גדולים יותר, היו מעניקים לגשר סבולת גבוהה יותר, מאפשרים תכנון לפי העומס הנדרש בתקן, והם היו יכולים להתמודד עם בעית הכפיפה המקומית - שהיתה אחת משלוש הסיבות הישירות שהביאו לכשל.
רביעית, בשל קוצר הזמן נעשו הריתוכים במוטות האורך של החגורה העליונה, כולל ב"מוט השבור" - כפי שהסביר נאשם 2 (עמ' 3751-52, 3949-51). מוט זה היה היה אחד משלוש הסיבות הישירות שהביאו לכשל.
חמישית, לוח הזמנים שנקבע לא איפשר הכנת תוכניות ביסוס, כפי שהודה נאשם 1, ואף לא עריכת בדיקות קרקע הנמשכות כחודש ימים (גורצקי בעמ' 2055). כמו כן לא ניתן היה בפרק זמן קצר שכזה לבנות מערכת ביסוס ראויה; נאשם 2 והמומחה מטעמו, המהנדס ישראל דוד, הודו שבנית מערכת ביסוס כמקובל, היתה דורשת כחודש ימים, והדבר לא היה מאפשר לבנות את הגשר בזמן שנקבע (עמ' 3915, נ120/ עמ' 14-16). העדר ביסוס ראוי, היה אחד משלוש הסיבות העיקריות לכשל הגשר - אם לא הסיבה העיקרית לכך.
(3) מינוי מהנדס פיקוח
113. דו"ח הטכניון מונה בין החריגות מן הנוהלים התקינים, שהביאו לכשל, את העובדה, שלא היה גורם הנדסי מטעם המזמין, אשר פיקח על רמת התכנון והביצוע (עמ' 187, 194). אותו גורם מפקח היה אמור, בתחילת הפרוייקט, להגדיר את האחריות של הגורמים השונים המעורבים בבניית הגשר ובתכנונו, ולתאם ביניהם (שינמן בעמ' 1109; פרוסטיג בעמ' 1901-02). לאחר מכן, היה צריך אותו מפקח מטעם המזמין לפקח על תכנון העבודה וביצועה. פרופ' שינמן הסביר בעדותו כי בפרוייקט בנייה צריכים להיות מהנדס מתכנן, מהנדס ביצוע (מפקח צמוד) ומהנדס פיקוח - כאשר העימות ביניהם מביא למציאת הליקויים (עמ' 1226). גם פרופ' פרוסטיג הדגיש את חשיבותו של "הדו-שיח ההנדסי" בין המהנדס המתכנן לבין הגורם המפקח מטעם המזמין, שהיה אמור לבדוק את התכנון (עמ' 1907). פרופ' פרוסטיג אמר כי שורש הבעיה הוא שהמזמין, אשר היה חסר ידע הנדסי, פעל ללא גורמי פיקוח, למרות שמדובר בפרוייקט ציבורי גדול רב-משתתפים, שבו היה חייב להיות מפקח על איכות המוצר (עמ' 1898). לדעתו, במבנה ציבור חייב להיות מפקח מטעם המזמין, שיוכל לתאם בין גורמי התכנון והביצוע השונים, בעוד שבפועל תוכננו ובוצעו אגד, מדרך ומערכת השענה שפעלו ללא קשר ביניהם, דבר שגרם לאסון; גורם הנדסי מטעם המזמין היה מונע זאת (עמ' 1898-1902). פרופ' פרוסטיג הסביר כי כאשר כמה גורמים מעורבים בתכנון הגשר או ביצועו, חייב להיות "מעטפת הנדסית" מטעם המזמין, לצורך התיאום ביניהם (עמ' 1905-06). הוא הדגיש כי גם כאשר מדובר בפרוייקט מסוג Turn key, חייב להיות מפקח מטעם המזמין שילווה את הפרוייקט ויפקח עליו, בעיקר כאשר מדובר במבנה ציבורי (עמ' 1906, 1999-2000, 2037).
פרופ' פרוסטיג התייחס את הגשר כאל חלק מפרוייקט המכביה, שהוא לדעתו פרוייקט גדול, ואמר כי בפרוייקט שכזה צריך היזם מפקח גם כדי שתהיה לו ביקורת על כך שדרישותיו על פי ההזמנה התמלאו (עמ' 2019-2021). ואולם המהנדס מילר העיד על פי ניסיונו הרב כי הפרוייקט מסוג Turn key, ממנה המזמין מפקח מטעמו לבדיקת התכנון ואישור קבלת המבנה, ונוהל זה היה חייב להישמר גם בפרוייקט קטן וזמני, כמו גשר המכביה; לדבריו, נורמה זו איננה מחייבת על פי חוק, לצערו, אך היא הנורמה הרגילה והמקובלת בארץ, בעיקר בתחום הבניה הציבורית, גם במקרה של פרויקט קטן וזמני (עמ' 2327-31, 2383-85, 2396). גם המהנדס לויתן העיד כי הנוהג המקובל בארץ הוא שליזם יש מנגנון פיקוח מטעמו, וכאשר מדובר במבנה ציבור - הדבר גם מעוגן בנוהלים של המדינה (עמ' 2192-93, 2199).
גם המהנדס של ארגונית, ששון אסיף, העיד כי גם כאשר המזמין לוקח קבלן שיצבע עבורו את התכנון והביצוע - גם אז הגיוני ורצוי לקחת מפקח, וגופים ציבוריים גם נוהגים לקחת מפקח כשהם מזמינים מבנה, למרות שבמבנה לא יקר - עלות הפיקוח עלולה להיות כעלות המבנה, ואז ההחלטה בעניין קשה (עמ' 1699-1703). הוא אישר כי כל הגופים הציבוריים שהוא עבד עמם אכן מינו מפקח מטעמם. כאשר נשאל אם היה צריך, לדעתו, לקחת מפקח לגשר המכביה, השיב תחילה: "קרוב לוודאי שההיגיון הוא פה נכון. שאולי לא היה צריך מפקח"; ואולם לאחר מחשבה נוספת חכך בדעתו, ואמר: "ההגיון שלי אומר שהיה אולי כדאי לקחת" (עמ' 1700). יצויין כי בהצעתה של חברת "פלס" לבנות את גשר המכביה, נאמר כי: "הביצוע יהיה על פי תוכניות מהנדס החברה שיואשרו על ידכם" (ת109/); מכאן ניתן היה ללמוד שגם לחברת "פלס" היה ברור ומובן מאליו, שיהיה פיקוח על התכנון מטעם המכביה, והצעתה הייתה בפני נאשם 5 לפני שהזמין את הגשר מאירגונית.
נאשם 1 עצמו העיד, במידה לא מבוטלת של התחסדות, כי לא העלה על דעתו שלמכביה אין מפקח מטעמה, שכן הוא לא נתקל מעודו בבניה, לא רק ציבורית, שנעשית ללא פיקוח (עמ' 2631-32, 2800). כך גם כתב בחוות דעתו (נ86/) עד ההגנה מטעם נאשם 1 המהנדס דוד ניסים, אשר עוסק בניהול, תכנון ופיקוח גם מטעם מע"צ ונתיבי איילון, כי ניהול ופיקוח על הבניה קיימים בכל פרויקט, כולל מבנה קטן ופשוט; לחוות דעתו צירף המהנדס ניסים נוהלי עבודה של מע"צ ומשרד הבטחון, לפיהם הוכנה חוות דעתו, ולדבריו גם יזמים פרטיים עובדים לפיהם (עמ' 3157). גם פרופ' טצה העיד כי פיקוח על ביצוע הבניה לפי התוכניות נהוג ונדרש גם במבנה קטן ופרטי (עמ' 3228-29).
114. פרופ' פרוסטיג הבהיר כי פיקוח על הביצוע (פיקוח צמוד) יכול להיות גם מטעם הקבלן, בעוד שפיקוח על התכנון יכול להיות רק על ידי גורם הנדסי אחר (עמ' 2023). נוהל תקין זה חל גם כאשר המזמין מכיר את הקבלן הראשי וסומך עליו (עמ' 2024), והוא חייב להתקיים מקום בו המהנדס שמוציא את האישור מונה על ידי הקבלן, ולא על ידי המזמין; במקרה זה נותר המזמין בלא בקרה על התכנון והביצוע (עמ' 2026-27). המהנדסים מילר ולויתן הדגישו בענין זה כי המזמין איננו רשאי להניח שהמבנה יתוכנן ויבנה בצורה הטובה ביותר ועל פי התקנים הנדרשים, שכן תמיד קיים החשש שהקבלן ינסה לחסוך בחומרים כדי להפיק את מירב הרווחים, והמהנדס ישאף לרצות את הקבלן שהזמין אצלו את התכנון; ולכן, המפקח חייב להיות מטעם המזמין, ולא מטעם הקבלן הראשי, או קבלן המשנה (עמ' 2384-85, 2079-80, 2075-76). כאשר הקבלן ממנה את המהנדס - תפקידו של המפקח מטעם המזמין כבד יותר; עליו לפקח הן על התכנון, והן על הביצוע (מילר בעמ' 2337). כפי שאמר המהנדס לויתן - קבלן הבונה בלי מפקח, משול לתלמיד היודע מראש שעבודתו לא תיבדק על ידי המורה (עמ' 2192). הוא הוסיף כי בעיקרון, המצב שבו הקבלן משלם למתכנן את שכרו איננו רצוי, שכן במקרה זה הקבלן כופה על המהנדס מחויבות (עמ' 2109). פרופ' עדין סבר כי אין זה נוהל תקין שקבלן המשנה מזמין את התכנון (עמ' 2448), וגם המהנדס מילר טען כי המזמין היה חייב למנות את המהנדס האחראי לתכנון הגשר (עמ' 2326). הצורך במינוי מפקח מטעם המזמין נובע גם מן האפשרות לקיומן של טעויות של הקבלן (מילר בעמ' 2384).
גם פרופ' עדין הבהיר בעדותו (עמ' 2509-2523) כי בפרויקט מסוג Turn key, שבו המזמין איננו ממנה את המהנדס, קונה המזמין "חתול בשק"; המזמין רשאי להניח כי התכנון כראוי, רק אם יש לו קשר ישיר עם המתכנן. בכל מקרה אחר - עליו למנות מפקח מטעמו, שכן קיים ניגוד אינטרסים בין המזמין למבצע, והמהנדס של הקבלן לא בהכרח דואג לאינטרסים של המזמין, אלא לאלו של הקבלן, המבקש להשקיע מינימום במטרה להרויח מקסימום. דבר זה יכול להשפיע על הבטיחות, בשל שימוש בחומרים נחותים, ולדעת פרופ' עדין זה בדיוק מה שקרה בגשר המכביה, שבו השתמשו בחומרים שהיו במלאי של ב.ע.ק., באופן שיצר אילוצי תכנון. כך גם הסביר המהנדס מילר כי כאשר הקבלן הוא זה שמעסיק את המתכנן - השניים נמצאים "באותה סירה",ובמקרה שכזה חייב המזמין, יותר מאשר בכל מקרה אחר, למנות מטעמו מפקח, שהרי התכנון נעשה בעצם על יד הקבלן (עמ' 2337). לדעת פרופ' עדין, גם כשהמזמין הוא פרטי, והיא חלה מקל וחומר כאשר מדובר במבנה ציבורי. אכן, כך נוהגת מע"צ בהזמנת גשרים (עמ' 2436-37).
המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., התקשה לזכור מקרה בו המזמין פעל ללא גורם הנדסי, שביצע תיאום, ניהול ופיקוח. הוא אמנם הסכים פעם אחת להיות מהנדס יחיד מטעם ב.ע.ק., אך לדבריו מקרה חריג, ואין זה הנוהל הסביר או הנכון לנהוג לפיו, שכן יש קשר הדוק בין קבלן למהנדס, ו"צריך להיות מישהו מלמעלה שהוא בראיה נקיה"; הוא הוסיף: "אני כאילו הייתי צריך לבדוק את עצמי" (עמ' 4409, 4524, 4681-82). גם בענייננו נאשם 1 "כאילו" בדק את עצמו - רק כאילו.
115. לעומת כל אלו, העיד נאשם 4 כי עד לאסון המכביה לא זכור לו שבפרויקטים ציבוריים שביצעה אירגונית היה פיקוח הנדסי מטעם המזמין, והוא גם פירט פרוייקטים אלו (עמ' 5088-100, 5107). גם עד ההגנה מטעם נאשם 5, גבריאל (גברי) לוי, כתב בחוות דעתו כי הוא עוסק 40 שנה בהפקת אירועים ציבוריים, והוא מעולם לא העסיק מפקח או יועץ הנדסי, וגם המזמין באירועים אלו איננו מעסיק מפקח; הנהוג הוא לחייב את הקבלן המבצע לתכנן את המבנה ולפקח עליו (נ125/ סעיפים 8-9). ואולם אירגונית איננה חברה קבלנית, ותחום עיסוקה הוא במות, אירועים, תערוכות ותפאורה (עמ' 4958-62). נאשם 4 עצמו עשה את האבחנה הנכונה בין הפרוייקטים שעשתה אירגונית בעבר, לבין גשר המכביה, והבין שאירגונית איננה הכתובת המתאימה לקבל על עצמה את בנית הגשר, כפי שהדגיש חזור והדגש במשטרה (ראה סעיף 126 להלן).
איננו סבורים, כלל ועיקר, כי הפרקטיקה הנוהגת בהקמת מבנים זמניים לאירועים ציבוריים - כפי שהציגו אותם נאשם 4 ומר גברי לוי - היא תקינה וראויה: מזמין הנוהג בדרך זו, נוטל על עצמו אחריות כבדה לתוצאות מעשיו. ואולם ככל שהדבר נוגע לענייננו - די לנו שנדגיש את אשר ציינו המומחים שהעידו בפנינו, כי קיים הבדל מהותי בין במה או תפאורה, לבין גשר פונקציונלי של ממש במפתח רציני של 32 מ', שנבנה מעל נחל ללא השענה רצופה או לפחות תמיכה במרכזו, ואשר היה אמור להעביר אלפי ספורטאים בתוך זמן קצר מגדה אחת של הירקון, לגדה השניה, ולאחר מכן אף לשמש למעבר חופשי של המשלחות והקהל בדרכם חזרה לאוטובוסים. היה זה דווקא עד ההגנה מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, שאמר כי הרגישות של גשרי מעבר גדולה מן הרגישות של במות המוצבות על הקרקע, וכי יש הבדל בין גשר הנשען על סמכים בשתי קצותיו, לבין מבנה בעל השענה רציפה, כגון במהה (נ128/ עמ' 6, עמ' 5451). הנאשם 4, כאמור לעיל, הבין הבדל זה, אך לא הסיק מכך את המסקנות המתחייבות לגבי תהליך בנית הגשר, וחובותיו כקבלן ראשי. הנאשם 5, לעומת זאת, לא נתן דעתו להבדל מהותי זה, והתייחס אל הגשר כאל תפאורה גרידא, או כאל אחד מן המתקנים ששימשו לטקס הפתיחה, ואשר נבנו על ידי אירגונית על פי ההסכם הכללי ת115/ (עמ' 5263). התייחסות זו היתה הרקע למחדלים שהובילו לכשל הגשר.
116. המהנדס דן וינד טען בחוות דעתו כי בפרוייקט מסוג D.B.O, כפי שהיה גשר המכביה, מטיל המזמין על גורם אחר את הביצוע, התכנון והפיקוח, וכך נהוג לעבוד בבניית מבנים זמניים לאירועים; המזמין התעסק בארגון אירוע המוני, ואין הוא צריך להעסיק גורם הנדסי משלו, אשר יהיה נחוץ לעומת המבצע והמתכנן המכירים את שיטת הבנייה שלהם (נ128/ עמ' 9-12). גם ב"כ הנאשם 5 מדגיש בסיכומיו כי המכביה הינה מפעל עצום ומורכב, ולא ניתן לנהלה אלא באמצעות התקשרות בחוזים אישיים עם ספקי שירותים, על מנת לקבל מהם בשלמות את המתקן. ואולם לא ברור מה לזה ולשאלת הפיקוח הנדרש מן המזמין: דווקא מינוי יועץ ומפקח הנדסי מטעם המכביה, היה מוריד מנאשם 5 נטל כבד, ואיש לא טען כי יש פסול בהתקשרות חוזית עם ספקי שירותים. הטענה היא כי התקשרות שכזאת איננה יכולה לשחרר את המזמין, ובעיקר כשמדובר בגוף ציבורי, מחובת הפיקוח על הקמת המבנה ובטיחותו.
בחקירתו הנגדית הבהיר המהנדס וינד כי אומנם סביר והגיוני שיהיה גורם אשר יבדוק את המתכנן, והוא בהחלט תומך בביקורת מטעם המזמין, אלא שאין חובה כזו, וב- 95% מהמקרים המוכרים לו, לא היה בודק נוסף; לטענתו, אירגונית היתה צריכה לפקח על התכנון והביצוע (עמ' 5426-27). כפי שהבהרנו לעיל, איננו מקבלים את חוות דעתו ואת דעתו של המהנדס וינד, מן הטעמים שפורטו לעיל, וכאשר הוכח שאין לו ניסיון בנושא העיקרי של חוות דעתו, קרי: מבנים זמניים שנבנו בשיטת D.B.O, או בכלל. ואולם, גם אם נכון הדבר שבפרוייקט מסוג D.B.O, עוברת הבקרה מהמזמין למבצע, כפי שטוען המהנדס וינד, אין לקבל מתכונת בניה זו במבנה ציבורי גם אם הוא זמני, כפי שהעידו מומחי התביעה. פרקטיקה זו איננה יכולה להחשב כסבירה, וזאת בשל ניגוד האינטרסים שבין המבצע לבין המזמין, אשר עלול לפגום בבטיחות על חשבון ההגנה על הציבור, ובשל סיכוני היתר במבנים זמניים. גם המהנדס וינד אישר כי עובדת היותו של המזמין גוף ציבורי היא בפרוש שיקול לעניין הפיקוח, ואף אישר כי הדבר מעוגן בנוהלים (עמ' 5472). גם המהנדס וינד הסכים כי מבחינת אמצעי הבטיחות שיש לנקוט, אין הבדל בין מבנה קבע לבין מבנה ארעי (עמ' 5418-19). כך אף הדגישו פרופ' עדין, פרופ' פרוסטיג והמהנדס לויתן (עמ' 2428, 1996-98, 2081). פיקוח על התכנון והביצוע הוא אולי אמצעי הבטיחות החשוב ביותר, ואין לוותר עליו אף במבנה זמני. לו לפחות היה נאשם 5 מברר כי קיים פיקוח הנדסי מטעם הקבלן הראשי או קבלן המשנה, ניתן היה אולי לגלות הבנה לטיעוניו, גם אם לא לקבלם. אך נאשם 5 לא עשה אפילו זאת, ומסתבר שבסופו של דבר נבנה הגשר בלא שהיה פיקוח הנדסי כלשהו בעת הבניה.
המהנדס וינד טוען כי המזמין איננו חייב להיעזר בגורם הנדסי לצורך בחירת הקבלן הראשי, ואף לא לצורך הפיקוח עליו. צירוף מסקנות זה מוביל לתוצאה הטרגית נשוא תיק זה. כיצד ניתן לפטור מזמין שהוא גוף ציבורי מן האחריות לבטיחות המבנה, כאשר לא היו לו כלים כלשהם לבחור קבלן בעל כשירות מתאימה, ובנוסף גם אין שום פיקוח עליו מטעם המזמין? הפרקטיקה הראויה בפרויקט מסחרי, המחייבת מינוי מפקח מטעם מזמין, צריכה לחול מקל וחומר בפרויקט ציבורי רב-משתתפים. באופן דומה יש להתייחס לטענת ב"כ נאשם 5 בסיכומיו, כי כיום נהוג לעבור לשכירת שרותים חיצוניים (sourcing out): ככל שמדובר בבטחון הציבור, ובמזמין שהוא גוף ציבורי, חייב אותו מזמין לשמור לעצמו את זכות הבקרה והפיקוח על איכות המבנה שהוא מקבל ובטיחותי, וזוהי גם חובתו. חובה זו איננה נעלמת לעולם, רק משום שבוחרים בהתקשרות מסוג D.B.O, Turnkey project או Out sourcing.
זאת ועוד: בחקירתו הנגדית של המהנדס וינד, ניסתה ב"כ התביעה לחלץ ממנו דוגמאות לפרוייקט D.B.O, שהוא מכיר, שבו לא היה פיקוח הנדסי מצד המזמין; המהנדס וינד נתן דוגמאות לא רלוונטיות, ולבסוף הודה שגם בפרוייקט D.B.O למבנה קבע יש פיקוח מטעם המזמין, ועתה הוא טען כי רק בפרוייקט D.B.O במבנה זמני אין פיקוח (עמ' 5442-46). מסתבר, איפוא, שלא סוג הפרוייקט קובע, אלא עובדת היותו של המבנה זמני, ואם כך לא ברור מה הרלוונטיות של פרוייקט D.B.O. יתר על כן: המהנדס וינד פירט בחוות דעתו כ- 100 פרוייקטים ציבוריים, ומסתבר כי בכולם הוא פעל כמפקח מטעם המזמין (עמ' 5450); ואולם לטענתו זו איננה הנורמה במבנים זמניים (תחום אשר, כאמור, אין לו ניסיון רב).
117. ב"כ הנאשם 5 מודה בסיכומיו כי האסון אירע בשל "רשלנות בתכנון, בביצוע ובפיקוח". כמו כן מסכים ב"כ נאשם 5 כי "פיקוח הנדסי, בין פיקוח עליון ובין פיקוח צמוד, הוא מרכיב בלתי נפרד של תהליך הנדסי תקין" (עמ' 62). אלא שלטענת נאשם 5, מעולם לא הוטל פיקוח מטעם המכביה על בנית המתקנים, וגם אין עליה חובה שכזו מכוח הדין. ב"כ נאשם 5 מודה בסיכומיו (עמ' 21), כי נאשם 5 והמכביה לא התענינו בבנית הגשר, ולא פיקחו על בניתו. האמת היא שנאשם 5 לא רק נמנע מלמנות מפקח, אלא שהוא גם לא טרח, לכל הפחות, לדאוג ולוודא שיהיה פיקוח מטעם גורם כלשהו על תכנון הגשר ובניתו.
ב"כ נאשם 5 אף מטיל בסיכומיו ספק בכך שמפקח מטעם המכביה היה יכול לגלות את הטעויות בתכנון ובביצוע הגשר. מן הראוי להביא בהקשר זה את דברי כבוד השופט א. ברק (כתוארו אז) בע"א 145/80 ועקנין נ. המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, בעמ' 145, בהתחייסו לטענה כי גם לו היו מציבים שלט אזהרה - הדבר לא היה מונע את תוצאת המוות, ואלו הדברים:
"אם השלט היה כולל בחובו איסור על הקפיצה, יש להניח, על-פי ניסיון החיים הכללי, כי מספר ניכר של מתרחצים היו מעיינים בו ונוהגים על-פיו. כתוצאה מכך, יש סיכוי סביר, כי הלכה למעשה היה נוצר משטר ונוהג בבריכה, לפיהם אין קופצים לבריכה אלא בצד הצר והעמוק. על רקע סבירות התגבשותו של נוהג זה, סביר הוא להניח כי הניזוק שלפנינו היה נמנע מלקפוץ למים הרדודים. אכן, מוכן אני להניח, כי מאזן ההסתברות הוא, שסביר להניח, כי הניזוק עצמו לא היה מעיין כלל בשלט. אך אין בכך ולא כלום, שכן השאלה אינה אם קריאת השלט על-ידי הניזוק היא כשלעצמה היתה מונעת הנזק. השאלה היא, אם קיומו של השלט ואיסור הקפיצה בו היו יוצרים, הלכה למעשה, מציאות כוללת, אשר במסגרתה סביר יותר להניח, שהניזוק לא היה קופץ למים במקום האסור, מאשר להניח שהוא היה קופץ להם".
ובענייננו: לו היה דואג המזמין שיופעל מטעמו מנגנון של ייעוץ, פיקוח ובקרה הנדסיים על תכנון הגשר וביצועו, היו נוצרים משטר ומציאות כוללת, שבה לא היו מתרחשים, מלכתחילה, רוב ליקויי התכנון והביצוע הקריטיים שנפלו בפרוייקט גשר המכבייה; ולמצער, היו ליקויים אלו מתגלים בטרם הוכשר הגשר לשימוש. כפי שציין פרופ' עדין, לא היה מפקח מטעם המכביה - הוא היה מגלה עד מהרה שהגשר נבנה ללא תוכניות, בניגוד למה שכתוב באישור המהנדס ת1/א'; שהיו חסרים חלקים בתכנון; ושהגשר תוכנן שלא על פי התקן, וללא ביסוס ראוי (עמ' 1909, 2020-21); לכן, היה חייב להיות למכביה מהנדס מטעמה (עמ' 1917). כך גם העיד המהנדס מילר (עמ' 2399). המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., אמר כי היה חייב להיות למכביה מפקח לבדיקת החישובים הסטטיים והתכנון, ולו הייתה עושה כן - האסון היה נמנע (עמ' נ120/ עמ' 20-21). המהנדס לויתן הביע תמיהה כיצד המזמין של גשר המכביה לא ביקש לקבל את התוכניות (שלא היו) לבניית הגשר (עמ' 2197).
ובאמת, נאשם 5 אמר בחקירתו במשטרה כי הוא "נדהם" לגלות שלא היו תוכניות לכל הגשר, והוסיף כי הוא "מרגיש חיפוף בדרך" (ת21/ עמ' 52). מפקח מטעם נאשם 5 היה מגלה לפני האסון, ולא אחריו, כי לא היה תכנון, ואפילו לא חישובים סטטיים, לגבי הביסוס, המדרך, הזויתנים, המעקות והרמפות; לא היו תוכניות עבודה; הגשר תוכנן שלא על פי התקן, והעומס השימושי שלו איננו מתאים לתכלית הנדרשת; לא היה מפקח צמוד ומנהל עבודה מוסמך באתר הבניה; לא נעשו בדיקות ביסוס, לא היה יועץ ביסוס, ולא נעשו בדיקות חומרים; ועוד פרטי רשלנות שהביאו לאסון. מעל ומעבר לכל אלו: מפקח מטעם נאשם 5 היה מונע מלכתחילה, ולמצער מגלה בדיעבד, אותם ליקויים בתכנון ובביצוע אשר הובילו לכשל הגשר, שהרי מומחים התביעה הבהירו כי ליקויים אלו היו ניתנים לגילוי בבדיקה רגילה - אפילו כזו הנעשית על ידי מהנדס המבצע פיקוח עליון (ראה פרק ה(4) (3) להלן). אכן, לא ניתן לצפות מאדם בתפקידו ובכישוריו של נאשם 5 להתעניין בכל הנושאים הללו, ולבדקם באופן פרטני ומקצועי. ואולם כאשר הוא מחליט לפעול על דעת עצמו בלא יעוץ הנדסי, ובלא פיקוח הנדסי, הוא לוקח על עצמו את האחריות לאותם נושאים שיועץ או מפקח היה מטפל בהם מטעמו. זוהי בקליפת אגוז תמצית אחריותו של נאשם 5 לאירועים שהובילו לאסון הגשר.
הבדיקה היחידה שעשה מישהו מהמכביה, היתה בדיקת יציבות אינטואיטיבית של נאשם 5, אשר עלה על הגשר, קפץ עליו, ונענע אותו והעיר כי חסרה פלטת עץ וכי יש פסי חספוס למניעת החלקה (עמ' 5235, 5311-13). נאשם 5 הודה כי לא היה פיקוח טכני או הנדסי מטעם המכביה - ולא רק לגבי הגשר; לדבריו, המכביה מעולם לא מינתה מפקח מטעמה לגבי מתקנים זמניים, אלא הסתפקה באישור המהנדס מטעם הקבלן (עמ' 5425-29). מבחינת נאשם 5, היתה זו עיסקה פאושלית, דהיינו: הוא שילם עבור גשר שיבוצע ויתוכנן על ידי אירגונית (עמ' 5260). נאשם 5, כפי שהודה, לא התעניין כלל בנושא התקן, וגם לא ביקש לראות תוכניות של הגשר (עמ' 5333). הוא גם הודה כי לא היה לו קשר עם נאשם 1 ועם ב.ע.ק., והוא סמך על אירגונית שתפקח על הפרויקט, ותעביר את דרישותיו למהנדס (עמ' 5251-53). לשם השוואה ניתן לציין כי המכביה העסיקה יועצי תפאורה, תאורה והגברה בשכר גבוה, שמתפקידם היה, בין היתר, לפקח על הביצוע של הקבלנים שנבחרו על ידי המכביה (ראה סעיף 104 לעיל, ועדות יועץ התפאורה דב בן דוד בעמ' 1597-99, 1605). לגבי הגשר, שהיה ענין בטיחותי, לא נהג נאשם 5 בדרך דומה. נאשם 1 אמר על כך בחקירתו במשטרה (ת21/ עמ' 37):
"במקרה זה כנראה לא היה זמן, או שהתעצלו, אני אומר עוד פעם, או החליטו מי שהחליט למעלה, חבל להשקיע כסף למהנדס, אולי, אני לא יודע מה, הוא אמר או.קי. תבני גשר, יהיה בסדר. הוא ויתר על החלק שבחוק שנותן לו את החובה והסמכות".
אותה תפיסה מוכרת עד לזרא של "יהיה בסדר" (או: "סמוך") - בצירוף לוח זמנים בלתי ריאלי לבנית הגשר, ושאיפה לחסוך בכסף - הם שהביאו לאסון קריסת הגשר.
(4) מינוי מנהל פרוייקט
118. בין החריגות מן הנוהלים התקינים, אשר הביאו לכשל, מונה דו"ח הטכניון גם את העובדה שהמכביה פעלה במקרה זה ללא גורם הנדסי שתפקד כמנהל הפרוייקט (עמ' 1). כך קרה שהמזמין לא קיים את חובתו ולהגדיר ולתחם את האחריות לחלקי הגשר בין הקבלנים המעורבים בבנייתו (שינמן בעמ' 1109). פרופ' פרוסטיג הדגיש כי בפרוייקט ציבורי גדול רב-משתתפים, כמו שהיה במקרה דנא, היה חייב להיות מנהל פרוייקט מטעם המזמין (עמ' 1898). גם המהנדסים מילר ולויתן העידו כי המכביה הייתה חייבת למנות מנהל פרוייקט, אשר נוכח בעת קבלת המבנה לאחר אישורו, וכי הנוהלים התקינים שפורטו על ידם מחייבים גם בפרויקט קטן וזמני (עמ' 2326, 2331, 2383, 2081); כל פרויקט מתחיל בשאלה מי ינהל אותו (לויתן בעמ' 2184-85). המהנדס מילר הסביר את חשיבותו של מנהל הפרויקט, שמתפקידו לקבוע מערכת יחסים ברורה בין הגורמים המעורבים בבניה ובתכנון, לתאם ביניהם (עמ' 2324-26).
בחוות דעתו של עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס דוד ניסים, אשר עוסק בניהול, תכנון ופיקוח מטעם מע"צ ונתיבי איילון, נאמר כי מנהל פרויקט מטעם המזמין מתמנה גם במבנה קטן ופשוט, וחשיבותו גדולה כפליים בפרויקט מסוג Turn key (נ86/). לחוות דעתו צירף המהנדס ניסים נוהלי עבודה של מע"צ ומשרד הבטחון, לפיהם הוכנה חוות דעתו, ולדבריו גם יזמים פרטיים עובדים לפיהם. מהנדס ישראל דוד, העיד מטעם ב.ע.ק. כי לא זכור לו מקרה בו המזמין פעל ללא מהנדס מטעמו האחראי על תיאום וניהול הפרויקט (עמ' 4409).
פרופ' פרוסטיג ציין כי במקרה דנא ניבנו אגד הגשר, המדרך ומערכת ההשענה בלא כל קשר ביניהם, ואם היה גורם הנדסי מתאם מטעם המזמין - האסון לא היה מתרחש (עמ' 1901-02). גם לדעת פרופ' טצה (סעיף 2.1 לנ87/, ועמ' 3228-29) לא ניתן לבנות בלי מנהל פרויקט מטעם המזמין, ולו היה גורם כזה - הוא היה מגלה את הטעויות, ומונע את הכשל. יש להזכיר בהקשר זה שאחת הסיבות העיקריות לכשל היא בנית המדרך על ידי היסוד של נאשם 1 בדבר העדר כפיפה מקומית. נאשם 4 הסכים בחקירתו במשטרה (ת16/ עמ' 7-8), כי התמוטטות הגשר נגרמה בשל חוסר תיאום בין הגורמים השונים, וכי לו היה גורם מפקח על התוכניות והביצוע - הליקוי התיכנוני היה מתגלה. נאשם 5 טען כי המפיק משה ייני היה אחראי על התיאום בין הגורמים השונים, למרות שאין לו כישורים הנדסיים (עמ' 5295).
זאת ועוד: האישור שהוציא נאשם 1 (ת1/א') סתר את ההזמנה שהוציא נאשם 5, שכן "מעבר של אלפי ספורטאים בזמן קצר" - איננו תואם עומס של 250 ק"ג/מ"ר (וינד בחוות דעתו נ128/ עמ' 12, ועמ' 5458). גם עד ההגנה מטעם נאשם 5, המהנדס דן וינד, אמר כי האישור שנתן נאשם 1 איננו תואם את ההזמנה שהוציא נאשם 5, שכן העומס לו תוכנן הגשר לפי האישור היה כרבע או שליש מן העומס התפקודי המוזמן (נ128/ עמ' 12, ועמ' 5389). מהנדס שהיה בוחן אישור זה, היה מבין ללא ספק שהגשר נבנה שלא על פי התקן, ושהגשר אינו עולה לדרישות התפקודיות שבהזמנה - בניגוד לטענת המהנדס וינדב ענין זה (עמ' 5458). כמו כן איננו מקבלים את דעתו של המהנדס וינד, כי מזמין של מבנה ציבור, גם אם הוא זמני, רשאי להתפרק מחובת הפיקוח שהוא נושא בה עבור הציבור כולו, כשהוא מסתתר תחת מתכונת התקשרות זו או אחרת.
119. ב"כ נאשם 5 טוען בסיכומיו כי נאשם 5, כמו כל "אדם מן היישוב", רשאי לסמוך אל אישור מהנדס, שכן איש אינו מהרהר אחר אישור שכזה, שמא פשע המהנדס בחובתו, בשל זיקה למשלם שכרו (עמ' 63). ואולם, כפי שהעידו מומחי התביעה, בהחלט צריך, ואף מקובל, לקחת בחשבון את האפשרות שמהנדס המועסק על ידי הקבלן המבצע יבקש לרצותו, ויתפשר על דרישות הבטיחות - כפי שאירע במקרה דנא, שלא לדבר על טעויות בתכנון, שלעולם עלולות להתרחש. לשם כך דרוש פיקוח על התכנון והביצוע. ב"כ נאשם 5 משווה בענין זה בין המזמין של פרוייקט בניה, לבין העיריה והמשטרה, שאף הם מוציאים היתר בניה או רשיון עסק על סמך אישור מהנדס. אין הנידון דומה לראיה: לא ניתן לדרוש להוציא היתר. לעומת זאת, ניתן ואף צריך לדרוש מגוף ציבורי המזמין מבנה לשימוש הציבור לשמור בידיו אמצעי בקרה ופיקוח, אשר יבטיחו כי אישור המהנדס לא יהיה "פיסת נייר" בלבד.
(5) אחראי ביצוע או מפקח צמוד
120. בדו"ח הטכניון נאמר כי מבנה ציבורי חייב להיבנות בפיקוח צמוד של מהנדס הנוכח באתור (עמ' 105). כך העיד פרופ' שינמן, אשר הדגיש כי הדבר נדרש מקל וחומר בגשרים (עמ' 1144). פרופ' עדין ציין כי בכל פרויקט ציבורי בו עבד, היה פיקוח צמוד (עמ' 2460). בדו"ח הטכניון נאמר כי המפקח הצמוד מתמנה על ידי הקבלן המבצע, או המזמין (עמ' 187, 194 לדו"ח), ואולם פרופ' פרוסטיג העיד כי המזמין הוא זה שממנה את המפקח הצמוד, אשר בודק את הבניה באתר לפרטיה תוך כדי ביצועה (עמ' 1900). כך גם נאמר בדו"ח הלשכה, כי חובת מינוי המפקח הצמוד מוטלת על המזמין, ומנהל הפרויקט יכול להיות גם מפקח צמוד (סעיפים 5.15, 5.18 ולויתן בעמ' 2111-12). המהנדס מילר הסביר כי המזמין ממנה מפקח צמוד, גם בפרויקט קטן מסוג Turn key, בנוסף על מפקח צמוד מטעם הקבלן הראשי. מדובר באדם בעל הכשרה הנדסית הבודק כל הזמן שהעבודה מתבצעת בצורה נאותה, ועל פי התוכניות; הוא הדגיש כי לא ניתן לבנות גשר בלא פיקוח צמוד מתחילת העבודה ועד סופה (עמ' 2324-28). נאשם 1 והמהנדס ישראל דוד אמרו כי הקבלן הראשי הוא זה הממנה מפקח צמוד (עמ' 2800, נ120/ עמ' 22-23), אך עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אמר כי זוהי חובתו של המזמין (נ87/ ס' 2.8).
121. מכל האמור לעיל עולה כי אין אחידות דעים לגבי חובת מינוי מפקח צמוד על ידי המזמין דווקא. ואולם, המזמין חייב לוודא, לכל הפחות, שהבניה מתבצעת תחת פיקוח צמוד - כאשר הוא עצמו איננו ממנה מפקח צמוד. דבר זה לא נעשה במקרה דנא: כפי שהודה נאשם 5, הוא לא בדק אם אירגונית מינתה מנהל עבודה או מפקח מטעמה (עמ' 5310), ובנית הגשר, על כל חלקיו, נעשתה ללא נוכחות של מפקח צמוד באתר הבניה. כך אישרו בעדותם הנאשמים 2 ו-4, אם כי נאשם 2 סתר עצמו מיד, וטען שנאשם 1 היה מהנדס הביצוע; ואולם הוכח שנאשם 1 ראה את הגשר לראשונה לאחר בנייתו, ומכאן שלא עשה פיקוח צמוד (עמ' 2838-39, 5046).
נאשם 5 טען כי "האיש שלו" באיצטדיון היה המפיק משה ייני, שאין לו כישורים הנדסיים כלשהם, אך הסכים שהוא לא פיקח על בנית הגשר (עמ' 5329). לנאשם 5 לא הייתה תשובה לשאלה מדוע לכל הפחות לא דרש מאירגונית בחוזה להעסיק מפקח צמוד אשר חייב לפקח על העבודה בשטח, כפי שהדבר נדרש מקבלני תאורה, הגברה ותפאורה על פי עדותו של מר כנרי, חשב "מכבי" (עמ' 1480, 5326-27). נאשם 5 הפנה לחוזה ת115/ שנחתם עם אירגונית לגבי מתקני האיצטדיון. ואולם בסעיף 8 להסכם ת115/ חוייבה בהסכם כל דרישה שהעבודה תיעשה בפיקוח הנדסי. יצויין כי המכביה העסיקה בשכר גבוה יועצי תפאורה, תאורה והגברה, שמתפקידם היה, בין היתר, לפקח על הביצוע של הקבלנים שחרה המכביה (ראה סעיף 104 לעיל). יועץ תפאורה, דב בן דוד, העיד כי פיקח בשטח, מטעם המכביה, על עבודתה של אירגונית בבנית התפאורה, בצד האומנותי והארכיטקטוני, וכן ביקר במפעלה כדי לבדוק את פריטי תפאורה (עמ' 1597-99, 1605). בנסיבות אלו, ניתן היה לצפות מנאשם 5 למנות יועץ הנדסי לפיקוח בשטח על בנית הגשר. נאשם 5 לא עשה כן, ואפילו לא טרח לוודא שפיקוח שכזה מתקיים על ידי גורם אחר. עוד מסתבר כי המכביה לא העסיקה כלל ממונה על הבטיחות, להבדיל מאיש ביטחון (משה דובדבני בעמ' 872-74, 879-81, והחשב איתר כנרי בעמ' 1465).
122. אין אנו מקבלים את טענת התביעה, לפיה חובת מינוי מנהל עבודה מוטלת על נאשם 5. על פי תקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה), תשמ"ח 1988- (הגדרת "בניה", "מבצע בניה" ו"מזמין" בתקנה 1, ותקנות 2 ו- 6), מוטלת חובת מינוי מנהל עבודה על הקבלן הראשי, כאשר המזמין הטיל עליו את ביצוע הבניה. מנוסח התקנות עולה בבירור כי המזמין לא ייחשב כ"מבצע בניה", והוא פטור מחובת מינוי מנהל עבודה, כאשר הוא ממנה מספר קבלנים לביצוע הפרוייקט. כך הבהיר בית המשפט העליון בשורה של פסקי דין, שצוטטו ואוזכרו בע"א 600/86, 611, 612, 613, 857 עמיר ואח' נ' קונפינו ואח', פ"ד מו(3) 233, בעמ' 247, כי:
"מקום שפעולות הבנייה מבוצעות שלא באמצעות קבלן ראשי אחד, לא משתחרר האדם היוזם ומארגן את פעולות הבנייה מחובותיו כמבצע הבנייה...".
הלכות אלה התייחסו לתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בנייה), תשט"ו1955-, ואולם התקנות מתשמ"ח לא שינו את הכלל דלעיל. באופן דומה העיד שלמה לוי, מפקח עבודה באזור תל-אביב, כי מבצע העבודה הוא הקבלן הראשי, כאשר המזמין מטיל עליו בהתקשרות חוזית לבנות את המבנה (עמ' 788). במקרה דנא, נאשם 5 הטיל על ארגונית את ביצוע הפרוייקט, כקבלן ראשי (ולמעשה הוא כלל לא ידע שב.ע.ק. בונה את הגשר כקבלן משנה). לכן, אין מקום להחיל כאן את תקנה 6(ג) לתקנות הנ"ל, המתייחסת למזמין הממנה מספר קבלנים, רק משום שבאיצטדיון פעלו קבלנים נוספים מטעם המכביה. לענין בנית הגשר, מינה נאשם 5 קבלן ראשי - אירגונית, וחובת מינוי מנהל עבודה חלה עליה בלבד, כאמור בתקנה 6(א). ההגיון העומד מאחורי תקנה 6(ג) הנ"ל, הוא למנוע מצב שבו בשל ריבוי האחראים תפחת האחריות, ולא יהיה תיאום בין הקבלנים השונים; בית המשפט הדגיש כי סכנה כזאת קיימת כאשר עובדים בפרוייקט כמה קבלני משנה שאינם כפופים לקבלן הראשי (ע"פ 688/77 אמבר, מכון לתערובות נ. מדינת ישראל, פ"ד לג(2) 85, בעמ' 88). במקרה זה, מינתה המכביה קבלן ראשי אחד לגשר, והקבלנים האחרים מטעם המכביה שעבדו באצטדיון אינם קשורים כלל לגשר, שנבנה מחוץ לאצטדיון.
2. הקבלן הראשי - נאשם 4 (אירגונית)
123. נאשם 4 קיבל על עצמו את ביצוע הגשר, על סמך הזמנת עבודה לקוייה מנאשם 5 (ת1/ב') - הזמנה שאיננה מהווה פרוגרמה תיפקודית שנוסחה בידי גורם הנדסי (ראה פרק ה(1) לעיל). במצב דברים זה, היה נאשם 4 חייב לעשות אחת משתיים: לדרוש מנאשם 5 הזמנה הנדסית מפורטת כדבעי, ולחלופין להכין באמצעות מהנדס מטעמו פרוגרמה תיפקודית שתועבר לב.ע.ק.. נאשם 4 לא נהג בדרך זו, אלא הוציא לב.ע.ק. הזמנת עבודה לקוייה אף היא (ת4/ב'), שלא פורטו בה באופן הנדסי העומסים הנדרשים, התקנים החלים, ותנאים נוספים שהיה צורך לציינם. נאשם 4 אף לא עשה את המינימום המתבקש בנסיבות הענין, ולא העביר לב.ע.ק. לכל הפחות את ההזמנה שהוציא נאשם 5, שבה נרשמה הדרישה לגשר בעל "כושר נשיאה של אלפי ספורטאים אשר יחצו בפרק זמן קצר"; דרישה זו, שהיתה חיונית למי שאמור לתכנן ולבצע את הגשר, גם לא נכללה בהזמנה שהוציא נאשם 4 לב.ע.ק.. כך יכולים היו נאשמים 1-3 לטעון לאחר מכן, כי דרישה זו לא הובאה כלל לידיעתם. נאשם 4 טען כי תמיד נהג לקבל הזמנות מן הסוג שקיבל מנאשם 5, ולעבוד על פיהן (עמ' 5117-18). אם נכונים הדברים - הרי שהם נובעים מכך שאירגונית איננה קבלן בנין, ויש בהם כדי ללמד מדוע היה נחוץ במקרה זה קבלן של ממש.
124. בדו"ח הטכניון (עמ' 186) נאמר לגבי חובותיו של הקבלן הראשי, כי הוא אחראי למבנה כולו, גם אם בוצע באמצעות קבלני משנה (ראה גם פרוסטיג בעמ' 1979-80 ומילר בעמ' 2329-30), וכן נאמר כי עליו להיות רשום על פי סיווג העבודה אותה הוא נדרש לבצע; במקרה דנא, מובהר בדו"ח, די היה בכך שהקבלן הראשי יהיה קבלן רשום רגיל, ואילו קבלן המשנה שבנה את הגשר - יהיה קבלן רשום בסיווג של גשרים. ואולם המהנדס מילר הביע דעתו כי סיווג של קבלן גשרים צריך להיות גם לקבלן הראשי וגם לקבלן המשנה (עמ' 2337). אי שמירה על כללים אלו, כך נאמר בדו"ח, עלולה להביא לביצוע העבודה ברמה נמוכה ביותר, בשל חוסר ידע וניסיון.
אין מחלוקת שארגונית איננה קבלן רשום כלל (ת16/ עמ' 2). חרף כך, היא קיבלה על עצמה להיות הקבלן הראשי הבונה גשר, ואף ביצעה בעצמה חלק קונסטרוקטיבי חשוב של הגשר, קרי: המדרך. למעשה, אירגונית איננה קבלן כלל, אלא חברה העוסקת בהפקת אירועים, ובניית במות, תערוכות ותפאורות לתיאטרון ואופרה (עמ' 4958-62). בתחום זה, אין ספק, היא נחשבת לחברה מן השורה הראשונה. נאשם 4 הסביר כי ארגונית איננה קבלן בנין, אלא שהיא בונה מבנים זמניים בלבד, גם עבור המדינה וגופים ציבוריים, והיא גם מעולם לא נדרשה להירשם כקבלן (עמ' 4983). בארגונית 3 שותפים, אך ורק נאשם 4 היה מעורב בבניית הגשר, והוא - בהגינותו - נטל על עצמו את מלוא האחריות לכך (ת16/ עמ' 1). המהנדס דוד ניסים, העוסק בפיקוח על הבנייה מטעם גופים ציבוריים, כולל מע"צ ונתיבי איילון, העיד כי לא היה עולה על דעתו לאפשר למי שאיננו קבלן רשום לבנות גשר (עמ' 3191).
125. כאן המקום להבהיר כמה עקרונות הנוגעים לחוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, התשכ"ט1969- (להלן: "חוק רישום קבלנים"), ותחולתם על הנאשמים שבפנינו:
א. מטרת חוק רישום קבלנים היתה למנוע ביצוע בלתי תקין של מבנים, בשל חוסר מיומנות, כפי שנאמר בהצעת החוק (ה"ח תשכ"ט, עמ' 254). כפי שאמר בעת הדיון בכנסת שר השיכון דאז, ח"כ מ. בנטוב (דברי הכנסת כרך 55, עמ' 3167): "לא יעלה על הדעת שירשו לאדם שאיננו מוסמך להיות מנתח - לנתח מישהו. הוא הדין לגבי דירות". בבג"צ 466/82 עוזר את רובננקו שות' נ. עיריית רמת-גן, פ"ד לז (1) 697, בעמ' 699, אמר בית המשפט:
"... מטרת הרישום היא רק להבטיח, שאדם בעל כישורים מתאימים יבצע את העבודה, ושלא תופרנה הוראות החוק, האוסרות ביצוע עבודה על ידי קבלן שאיננו רשום...".
בת.א (חי') 1202/92 ניסבאום נ. סימונה ואח', תקדין מחוזי כרך 96 (2) 2053, אמר כב' הנשיא סלוצקי כי חוזה לביצוע עבודות בניה ע"י קבלן שאיננו רשום, נגעו באי-חוקיות, משום שמטרת החוזה היא לבצע עבודות קבלנות בניגוד ליעדים שהציב לעצמו חוק רישום קבלנים, תוך שהוא מפנה לע"א 195/84 עיריית נהריה נ. ימין, פ"ד מ(3) 266, 279.
בע"ש 1547/97 החברה לפיתוח פ"ת בע"מ נ. רשם הקבלנים (טרם פורסם), נאמר על יד ועדת הערר לפי חוק רישום קבלנים: "מטרת החקיקה היתה להבטיח את הציבור מפני ביצוע רשלני של עבודות בניה. על כן הוגבל העיסוק בקבלנות רק למי שיש בידו ידע מקצועי, כוח אדם, כלים לבצע את העובדה בהיקף הנדרש".
ועוד נאמר בענין חוק רישום קבלנים בהמ' (ב"ש) 7609/96 נתיבים דרום בע"מ נ. עיריית באר-שבע, תקדין מחוזי כרך 96(3) 181, כי: "תכלית החוק היא להסדיר את הפיקוח על הקבלנים כדי להגן על הציבור".
אשר לחשיבות הסיווג לענפים, אמר הנשיא שמגר בבג"צ 5666/90 סלום נ. המועצה המקומית נשר, פ"ד מה (1) 518, בעמ' 522, כי: "התקנות הן בגדר איסור לגבי מי שאינו רשום לפי סיווג פלמוני, ככל שסוג בניה או דומה לו מופיע תחת ראש, שהקבלן אינו רשום לפיו". כך הובהר גם בתב"ע (י-ם) נג15-608/ טוקר נ. חברת י.א.ו.י. תקדין עבודה, כרך 93 (2) 452.
מכאן עולה בבירור כי היותו של קבלן בעל סיווג קבלני מתאים, איננה ענין טכני שולי, וכך גם יש להתייחס להיותו של קבלן רשום. רישומו של קבלן בענף המתאים מבטיח פיקוח הולם, ומקצועיות רבה יותר בביצוע הבניה. יש להדגיש בענין זה כי לאור הקריטריונים הקבועים בסעיף 4 לחוק רישום קבלנים, ותקנות רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות (מנהלי עבודה), תשמ"ב1982-, לא היו יכולים אירגונית וב.ע.ק. להרשם כקבלן בסיווג גשרים, בשל העדר נסיון מעשי בתחום זה כמנהלי עבודה. מסקנה זו עולה גם למקרא תקנות רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות (ראיות ומבחנים לענפי משנה), תשמ"ט1988-, הדורשת הצגת ראיות על נסיון בענף במשך 5 שנים. לכן, אין מדובר במחדל טכני של העדר רישום, אלא בביצוע עבודות בתחום שאירגונית וב.ע.ק. לא היו כשירים, מבחינה מהותית, לעסוק בו.
ב. סעיף 14 (א) לחוק רישום קבלנים קובע:
"לא יבוצעו עבודות הנדסה בנאיות שהיקפן הכספי ומהותן המקצועית חורגים מהתחום שנקבע בתקנות באישור ועדת הכלכלה של הכנסת, אלא ע"י קבלן רשום שקיבל רשיון לפי סעיף 3(ג) לענפים או לענפי צישנה של עבודות אלה".
סעיף 16 לחוק קובע כי "ביצוע עבודות הנדסה בנאיות בניגוד לאמור בחוק" - מהווה עבירה. סעיף 1 לחוק רישום קבלנים מגדיר "עבודות הנדסה בנאיות", באופן הכולל: "בנייה לרבות בנייה פנים, סלילת כבישים, הקמת גשרים...". חוק רישום קבלנים איננו מבחין בין מבנה זמני לבין מבנה קבע: המבחן הוא ביצוע "עבודות הנדסה בנאיות", ואלו כוללות על פי ההגדרה "הקמת גשרים".
תקנה 1 לתקנות רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות (היקף כספי ומהות כספית), תשמ"ד1984- קובעת את ההיקף הכספי של העבודות שרק קבלן רשום רשאי לבצען, כאשר בתקופה נשוא כתב האישום נקבע בתקנה 1:
היקפן הכספי של עבודות הנדסה בנאיות באתר בניה אחד, לענין סעיף 14 לחוק, הוא:
(1) בכל ענף עבודה - 47,309 שקלים חדשים;
(2) בכל ענף משנה - 24,461 שקלים חדשים;
ואולם תקנה 2 קובעת כי: "עבודות הנוגעות לשלד של מבנה יבוצעו בידי קבלנים רשומים בלבד, אף אם אין היקפן הכספי חורג מן האמור בתקנה 1". בתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות"), התש"ל1970- מוגדר "שלד" בתקנה 1: "שלד - כל חלקי הבנין הנושאים ומעבירים עומסים מכל סוג לקרקע הנושאת את הבנין והדרושים להבטחת יציבותו".
ב"כ התביעה טוענת בסיכומיה כי המדרך הוא חלק מן השלד, ואולם זו טענה עובדתית-הנדסית, שאיש מן המומחים שהעידו בפנינו לא נשאל לגביה; משלא הוקם הבסיס לטענה זו - אין לקבלה. כמו כן אין בפנינו ראיות על היקפן הכספי של עבודות ביצוע המדרך, ואין להביא בחשבון לצורך זה את העלות הכוללת של הגשר, או את השכר הכולל ששולם לאירגונית כקבלן ראשי לכל הגשר. לכן, יש לזכות את נאשם 4 מן העבירה של ביצוע עבודות הנדסה בנאיות לפי חוק רישום קבלנים, בגין בנית המדרך. בוודאי שסעיף 14 לחוק על ב.ע.ק., הן משום שיא בנתה את אגד הגשר שהוא השלד, בנוסף למערכת הביסוס של הגשר, שאך היא חלק מן השלד, והן משום שמדובר בעבודה בענף בסכום העולה על 24,461 ₪ (ב.ע.ק. קיבלה על פי ת4/ב' 42,500 ₪). הבניה של הגשר נחשבת לענף משנה, שכן בתוספת לתקנות רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות (קביעת ענפים וחלוקת ענפים לענפי משנה), התשנ"ג1993-, נקבע "ענף ראשי - גשרים" (מס' 300), וענף משנה "קונסטרוקציות ברזל לגשרים" (מס' 320).
ג. סעיף 1 לחוק רישום קבלנים מגדיר "קבלן לעבודות הנדסה בנאיות - מי שמקבל על עצמו עבודות אלה למען אחר, לרבות בי שמבצע עבודות כאמור על קרקע שבבעלותו או ברשותו לשם מכירה או השכרה". מסעיף 3(א) לחוק עולה כי רישום הקבלנים נעשה ב"פנקס הקבלנים לעבודות הנדסה בנאיות". לאור הוראות אלו נפסק בע"ש 1574/97 הנ"ל, כי רישום הקבלנים על פי החוק מתייחס ל"מי שמבצע בעצמו עבודות למען אחר", להבדיל מיזם המוסר את ביצוע העבודה לאחר בהתקשרות חוזית. לכן נפסק כי לצורך הוכחת נסיון בעבודה קבלנית לשם העלאת הסיווג הקבלני, אין די בכך שהמבקש ביצע חוזי קבלנות באמצעות קבלני משנה, אלא שעליו להוכיח כי ביצע את העבודות בעצמו.
ויודגש: סעיף 14 (א) לחוק קובע כי "לא יבוצעו עבודות הנדסה בנאיות... אלא על ידי קבלן רשום...", וסעיף 16 לחוק קובע עבירה לגבי אדם אשר "ביצע עבודות הנדסה בנאיות בניגוד לאמור בחוק". מכאן שאין איסור בחוק רישום קבלנים למסור עבודות שכאלו בהתקשרות חוזית לאחר: האיסור הוא לבצע את העבודות. כך סבר רשם הקבלנים, בכבודות ובעצמו, בע"ש 1547/97 הנ"ל, כאשר טען כי: "הסכנה לציבור היא בביצוע עבודת הבניה הנדרשת ולא בהתקשרות חוזית שבין יזם, כמו העוררת, לבין מבצע", ולכן גם לא נקט צעדים נגד העוררת, שהתקשרה עם גופים אחרים לביצוע עבודות הנדסה בנאיות, משום שהיא לא ביצעה את העבודות כקבלן (כך נאמר בסוף פסק הדין). לאור זאת, איננו מקבלים את הפרשנות שמציעה ב"כ התביעה, לפיה קבלן ראשי שאיננו מבצע את הבניה בפועל נחשב כ"מבצע" הבניה לענין חוק רישום קבלנים, וגם אם קיים ספק - יש להעדיף את הפירוש המקל עם הנאשם (סעיף 34כא. לחוק העונשין, התשל"ז 1977-).
יחד עם זאת, במקרה המתאים, וכפוף להוכחת הכוונה הפלילית הנדרשת, ניתן להעמיד לדין קבלן ראשי שמסר את ביצוע העבודות למי שאיננו קבלן רשום בעל סיווג מתאים, וזאת בשל היותו מסייע או משדל (סעיפים 30-31 לחוק העונשין, התשל"ז1977-). במקרה דנא, לא ניתן להרשיע את נאשם 4 בגין עבודות שביצעה ב.ע.ק. עבור אירגונית שהיתה הקבלן הראשי, והתביעה לא העלתה כנגש נאשם 4 טענה של סיוע או שידול. ודוק: על פי הדין אין די ברשלנותו של נאשם 4, הנובעת מהעדר בדיקת כשירותה של ב.ע.ק. לבנות את הגשר, כדי להרשיעו בעבירה של סיוע או שידול ב.ע.ק. לבצע עבודות הנדסה בנאיות בניגוד לחוק רישום קבלנים.
עוד חשוב להדגיש: אדם הנוטל על עצמו להיות קבלן ראשי למרו שאיננו רשום כלל כקבלן, או שאיננו רשום כקבלן בסיווג המתאים, בהחלט עלול להתחייב ברשלנות, אזרחית או פלילית, בשל מעשה זה. קבלן ראשי חייב לפקח על עבודת קבלן המשנה, ובהעדר נסיון וכישורים בתחום הבניה הנדון - לא יוכל לעשות זאת זאת כדבעי (ראה: ע"א 451/66 קורנפלד נ. שאולוב ואח', פ"ד כא(1) 310, בעמ' 316-317, בקטע המצוטט בסעיף 130 להלן).
126. לארגונית לא היו הכישורים או הניסיון לבנות את גשר המכביה, ולכן פנתה לב.ע.ק., מתוך מחשבה - אשר לא ברור על מה בדיוק נסמכה - כי ב.ע.ק. כשירה ומסוגלת לבנות את הגשר. אמנם במהלך המשפט ניסו הנאשמים 4 ו-5 להציג את ארגונית כחברה המסוגלת לבנות גשר מן הסוג הנדון, תוך פירוט פרוייקטים גדולים ומפוארים, כולל גשר, שביצעה בעבר בתחום של תפאורות ואירועים ציבוריים (אסיף בעמ' 1678-84, 1688-90 ונאשם 4 בעמ' 4958-64, 5090-98), וב"כ נאשם 5 חוזר ומכנה את ארגונית בסיכומיו "תאגיד עתיר נסיון וידע". ואולם, מבלי להמעיט במאומה מיכולה המוכחת של אירגונית בתחום התפאורה והפקות ענק - לא ניתן להתעלם מכך שנאשם 4 עצמו אמר בחקירתו במשטרה, חזור והדגש, כי הוא פעל במתווך בלבד, ולא כקבלן ראשי, בהסבירו: "אני לא בונה גשרים", ואף הוסיף: "זה לא בכישורי". כאשר טען נאשם 5 בעימות כי הוא לא ידע שב.ע.ק. בונה את הגשר, השיב לו נאשם 4, בהתייחסו למשה ייני: "הוא ידע שאני לא בונה גשרים, הוא יודע שפניתי לקרגולה" (ת27/ עמ' 10, 31-2, 37). גם בהודעתו ת15/ הסביר נאשם 4 את היותו מתווך בלבד, ואמר: "אין עיסוקי בבניית גשרים או בקונסטרוצקיות"; הוא הוסיף כי מעולם לא בנה "פרוייקט של גשר" (עמ' 10, 14). גם בעדותו הודה נאשם 4 כי לארגונית לא היה ניסיון בבניית גשר הפרוייקט, והזמן שהוקצב לכך (עמ' 5046, 5099, 5128). לבסוף, יש לציין כי גם מנהל העבודה של אירגונית, אשר פיקח על הנחת המדרך, אישר בעדותו כי הוא מעולם לא עסק בחיפוי גשר (עמ' 516). לא מיותר להזכיר בהקשר זה את דברי פרופ' עדין, כי אין מקום להשוות בין גשר במיפתח 32 מ', לבין במת אירועים, שכן יש בין השניים הבדל מהותי (עמ' 2507). המהנדס מילר אמר כי קבלן ראשי בעל נסיון בהקמת גשרים, היה יודע מה הוא התקן לפיו יש לתכנן גשר (עמ' 2333-34), ומודעות נאשם 4 לתקן המחייב - היתה יכולה למנוע את האסון במקרה זה. לאור זאת, ברורה חשיבות העובדה שאירגונית לא היתה קבלן בעל כשירות ונסיון בביצוע גשרים מן הסוג שנבנה.
127. זאת ועוד: לא זו בלבד שארגונית עצמה איננה קבלן רשום, אלא שהיא בחרה לביצוע הגשר חברה שאין לה סיווג של קבלן גשרים, ואף אין לה ניסיון מוכח בבניית גשרים מהסוג הנדון (ראה פרק ה(3) להלן). נאשם 4 בחר בב.ע.ק. כקבלן משנה, משום שסבר כי בלחץ הזמן שהיה קיים, יהיה לב.ע.ק. פיתרון זמין ומוכן, מעין "מוצר מדף", לבנית הגשר. חרף כך, לא טרח נאשם 4 לברר עם ב.ע.ק. האם בנתה אי-פעם גשר בשיטת הבניה שלה; לו היה נאשם 4 עושה כן - היה מתברר לו שב.ע.ק. לא בנתה אף פעם גשר בשיטת הבניה המודולרית שפיתחה, אלא רק גגות קלים וסככות. בחקירתו במשטרה, לא יכול היה נאשם 4 לומר איזה גשר בנתה ב.ע.ק. בעבר, והוא הודה כי לא שאל את ב.ע.ק. אם בנתה גשר מן הסוג הנדון (עימות ת27/ עמ' 37, הודעה ת15/ עמ' 6, בעמ' 5045). נאשם 4 גם לא בדק אם ב.ע.ק היתה רשומה כקבלן בסיווג גשרים, כיוון שהתייחס אל הגשר כאל קונסטרוקצית מתכת (עמ' 5163-65). הפעם האחרונה שאירגונית עבדה עם ב.ע.ק., היה כ- 10 שנים לפני אסון המכביה (עמ' 5138). בעדותו הודה נאשם 4 כי לו היה עומד לרשותו זמן נוסף, היה בודק אפשרויות נוספות על זו של ב.ע.ק. (עמ' 5115-16). מסתבר, איפוא, שלחץ הזמנים בו פעלו כל המעורבים בבנית הגשר, השפיע לרעה גם על שיקול הדעת בבחירת קבלן הולם לבנית הגשר.
128. בסיכומי ב"כ הנאשם 4 נאמר כי הוא מכיר "בחבותו ובאחריותו כקבלן ראשי להקמת הגשר בצורה תקינה ובטוחה" (עמ' 39; אלא שלדעתו חובותיו כקבלן ראשי התמצו בשניים: בחירת קבלן משנה מיומן, ודרישה לקבלת אישור מהנדס לתקינות הגשר (עמ' 20, 40). הגדרה זו לגבי היקף חובותיו של קבלן ראשי - אין לקבלה בשום פנים ואופן, והיא איננה מתיישבת עם דרישות החוק, ועם הנהוג והמקובל. נאשם 4 אמנם חזר בו במשפט מן הטענה הלא-נכונה, כאילו היה מתווך בלבד, בהתייחסו לכך כאל "ביטוי לא מוצלח"; ואולם הוא הודה כי ביטוי זה "משקף את מה שאני הרגשתי" (עמ' 5622-23). כך חש נאשם 4, ובהתאם לאיצטדיון שם ביצעה אירגונית את עיקר עבודתה, מלמד על יחסו לגשר (ת27/ עמ' 55, ת16/ עמ' 2. כאשר החוקר הטיח בנאשם 4 כי הוא היה "מעורב בהקמת הגשר", הנאשם מחה על כך והכחיש זאת (ת27/ עמ' 57). אכן, נאשם 4 לא היה מעורב כמעט בכלל בבניית הגשר, חרף היותו הקבלן הראשי, ולמרות הכיתוב על השלט ליד הגשר: "אירגונית בע"מ מבצעת גשר הולכי רגל בעזרת מחברי בן עזרא קרגולה" (עמ' 3914). נאשם 4 בא לראות את הגשר עם סיום הבנייה, והתרשם, כפי שאמר בחקירתו, כי: "הגשר יפה לתפארת מדינת ישראל" (ת23/ עמ' 13). מעורבותו האפסית של נאשם 4 בבנית הגשר, התבטאה, בין היתר, בכך שרק לאחר קריסת הגשר נודע לו כי הגשר לא תוכנן בשלמותו; לא היו תוכניות לבנית הגשר; הגשר לא תוכנן לעומס הנדרש בתקן; לא היה באתר העבודה מפקח צמוד, ואף לא מנהל עבודה כשיר; לב.ע.ק. לא היה נסיון כלשהו בבנית גשרים; ועוד.
אם היתה לנאשם 4 מעורבות בבנית הגשר, הרי שהיה זה בנושא בו אסור היה לו להתערב, קרי: הסכמתו, יחד עם ב.ע.ק., להגדיל את מפתח הגשר, כדרישת רשותץ נחל הירקון, מבלי להיוועץ קודם לכן במהנדס (ראה סעיף 183 להלן). אירגונית קיבלה עבור היותה קבלן ראשי רווח, שנאשם 5 סבר שהוא פי 10 מן המקובל, ונאשם 4 טען בעדותו כי סכום זה שולם לאירגונית עבור תאום וליווי הפרוייקט (עמ' 4999). בפועל, אירגונית לא ליוותה את הפרוייקט, ותאום - לא היה. נאשם 4 עצמו אמר בחקירתו כי הגשר התמוטט בשל חוסר תאום בין הגורמים המעורבים בבנייתו (ת16/ עמ' 7-8). לבסוף, בנוגע לטענות של נאשם 4 כי פעל כ"מתווך", יש להעיר כי נאשם 4 לא סבר כי עליו להפגיש את אנשי המכביה בכלל, ונאשם 5 בפרט, עם קבלן המשנה שבחר, ולמצער להודיע להם על מינויו. כך הסתבר לנאשם 5 רק בדיעבד, לאחר האסון, שב.ע.ק. בנתה את הגשר, וגם המפיק משה ייני למד על מעורבותה של ב.ע.ק. רק כאשר פגש באנשיה בשטח.
129. נאשם 4 אף לא דאג לכך שאירגונית תקיים את חובתה היעקרית כקבלן ראשי, לפקח על בנית הגשר. בדו"ח הטכניון נקבע כי הגשר נבנה ללא פיקוח כלשהו על הביצוע מטעם הקבלן הראשי, בלא שהיתה בקרה על איכות העבודה, הן במפעל (בדיקת הריתוכים) והן באתר, ובלא שנוהל יומן עבודה, שהוא תנאי הכרחי לעבודה מסודרת (עמ' 194-95). ועוד נאמר בדו"ח הטכניון כי צריך להיות מהנדס פיקוח (אחראי על הביצוע) מטעם הקבלן הראשי, אלא אם כן הוא ממונה על ידי המזמין (עמ' 187). הקבלן הראשי חייב לפקח על העבודה כולה, לפרטיה, ואם הוא איננו מסוגל לעשות זאת בעצמו, הוא דואג לבצע זאת באמצעות מפקח מטעמו (מילר בעמ' 2329-30, והנאור בעמ' 2259-60). גם המהנדס לויתן הדגיש כי קבלן ראשי הנעזר בקבלן משנה, חייב לדאוג לכך שקבלן המשנה יקיים את התחייבויותיו (עמ' 2080). בכל מקרה, מודגש בדו"ח כי הקבלן חייב לעבוד תחת פיקוח צמוד, ורק לאחר שאושרו כל התוכניות (עמ' 185); אין לאפשר ביצוע עבודה קבלנית ללא תוכניות (עמ' 105), וכל פרוייקט בנייה חייב להיות מלווה בפיקוח צמוד בכל משך הביצוע, כשהמפקח מנהל יומן עבודה (עמ' 187). המהנדס דוד ניסים אמר בעדותו כי מעולם לא נתקל בבנייה ללא מפקח צמוד מטעם הקבלן, אשר בודק שהביצוע מתאים לתוכניות (עמ' 3158, 3163). גם המהנדס ישראל דוד העיד בדבר חובת הקבלן לעבוד עם פיקוח הנדסי צמוד (עמ' 4436-37, וחוו"ד נ120/ עמ' 2-23). המהנדס וינד, המומחה מטעם נאשם 5, העיד כי קבלן ראשי נבחן ביכולתו לבחור קבלן משנה טוב, ולפקח עליו ועל תוכניותיו (עמ' 5414).
חוק התכנון והבניה, תשכ"ה1965 - ותקנותיו אינם חלים, לדעתנו, על גשר המכביה, אך בהחלט ניתן ללמוד מהם באשר לסביר ולמקובל בתחום הבניה. בסעיף 158 כז(ג) לחוק זה, ותקנה 16.08 א' לתוספת השניה לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל1970-, נאמר כי הקבלן הראשי וביקורת על הביצוע", וזאת בנוסף על אחריות המתכנן. בתקנה 7 לתקנות התכנון והבניה (פיקוח עליון על בניה), תשנ"ב1992-, נקבעה חובתו של הקבלן הראשי להודיע למהנדס המבצע פיקוח עליון על תחילת העבודה. במקרה דנא, בוצע פיקוח העליון על ידי נאשם 1 רק לאחר שהושלמה בנית הגשר על ידי ב.ע.ק., ולטענתו כלל לא ידע על מועד תחילת הביצוע.
130. נאשם 4 הודה כי אירגונית לא הפעילה מנגנון פיקוח ובקרה על ב.ע.ק., וטען כי הוא הניח שב.ע.ק. עובדת בפיקוח הנדסי (עמ' 5046). בהזמנת העבודה שהוציאה אירגונית לב.ע.ק. (ת4/ב') לא נאמר שהעבודה צריכה להתבצע בפיקוח הנדסי, אלא רק זאת: "מעמס על הגשר - עפ"י התקן ובאישור מהנדס". לא ברור כיצד סבר נאשם 4 שהגשר נבנה בפיקוח הנדסי, כאשר הוא נוכח בעת בנית המדרך כי אין פיקוח הנדסי כלשהו. כמו כן חייב היה נאשם 4 לדעת מעצם ביצוע עבודת המדרך, כי אין לגשר תוכניות עבודה כוללות. כל אלו היו צריכים "להדליק נורה אדומה" אצל נאשם 4 לגבי כל הגשר. בכל מקרה, נאשם 4 לא היה רשאי להניח כי הגשר נבנה בפיקוח הנדסי צמוד, בלא לבדוק את המצב בשטח. קבלן ראשי איננו רשאי לטעון (כפי שטוען נאשם 4 בסיכומיו בעמ' 41), כי הוא לא היה יכול לצפות שקבלן המשנה יפעל כפי שפעל: עליו לפקח על קבלן המשנה, על מנת לוודא שהוא פועל כשורה; זוהי תמצית תפקידו של הקבלן הראשי. בע"א 451/66 קורנפלד נ. שאולוב ואח', פ"ד כא(1) 310, נאמרו דברים היפים לענייננו, במקרה שבו החליטו סנדלר ויצרן מרצפות לנסות את מזלם בקבלנות בנין, והקימו בנין, באמצעות קבלני משנה, על מנת למכור את הדירות. כבוד השופט לנדוי, כתוארו אז, התייחס לאחריותם של המשיבים כקבלן ראשי, ורשלנותם, ואמר בעמ' 316 כדלקמן:
"אין אני מוכן לקבל את ההשקפה שלפיה סנדלר ויצרן יוכלו לשלוח ידם באומנות של קבלנות בניה, ללא כל נסיון מקצועי קודם, ולגולל מעצמם אחריות לבניה רשלנית בתירוץ שהאחריות מוטלת רק על קבלני המשנה. בודאי גם קבלן המשנה אחראי לתוצאות רשלנותו שלו, אך נוס, על כך קיימת חובתו המקצועית של הקבלן הראשי, אפילו לא ביצע הלה בעצמו שום חלק מעבודות הבניה. הרי מעצם תפקידו של הקבלן הראשי הוא לארגן את העבודה ולתאם בין חלקיה השונים ולקיים פיקוח כללי על ביצועה. נוסף על כך - ואין זה אלא הצד השני לאותה מטבע - האחריות לכך שהבנין אשר קם יהיה ראוי למטרה שלמענה הוקם (כאן למטרת מגורים) מוטלת בראש ובראשונה על הקבלן הראשי. המשיבים הסתלקו לחלוטין ממילוי חובות אלה ומאחריות זו, המוטלות עליהם אישית".
ובעמ' 317 אמר כבוד השופט לנדוי:
"רשלנות המשיבים טמונה קודם כל בעצם העובדה, שהם קיבלו על עצמם תפקיד אחראי של הקמת בית מגורים ללא כל הכשרה מקצועית לכך. לענין זה אין כל הבדל בכך אם הם בצעו בעצמם את העבודה הלקויה או שהשתתפו בביצועה, אם לאו... גם אם לא ביצעו את העבודה בעצמם, בוודאי שלא קיימו, ולא היו מסוגלים, לקיים פיקוח אישי יעיל על ביצועה על ידי אחרים. לפחות מנהל עבודה מומחה היה עליהם להעמיד לשם עבודת הבנייה. אבל גם את ההוצאה הזאת חשבו, כפי הנראה, לחסוף בעצמם... לא נסתרה איפוא ההנחה העולה מן הראיות - שהם ניגשו להקמת הבניין בקלות דעת ולא-איכפתיות, שכמוהן כרשלנות חמורה...".
131. יתר על כן: מתברר כי לא זו בלבד שאירגונית לא פיקחה על בנית הגשר בידי ב.ע.ק, אלא שגם אירגונית עצמה ביצעה את הנחת המדרך ללא כל פיקוח הנדסי (גדעון רוקח בעמ' 516). פרופ' פרוסטיג העיד כי האחראי על הביצוע (מפקח צמוד) מפקח על ביצוע העבודה בשטח, כולל חיבורים וריתוכים, וכך היה צריך לעשות גם במקרה זה (עמ' 1909). כך אף העיד המהנדס ישראל דוד, לגבי הנחת המדרך על ידי אירגונית, בהדגישו את העובדה שאירגונית מעולם לא ביצעה מדרך על גשר, וגם מנהל העבודה מטעמה אישר זאת (דוד בחוו"ד נ120/ עמ' 22-23, ורוקח בעמ' 516).
132. לאור כל האמור לעיל, אנו דוחים את טענתו של נאשם 4 כי הוא היה יכול לפטור עצמו מחובת הפיקוח על הבניה, על ידי כך שהטיל על ב.ע.ק. את תכנון, ביצוע ואישור הגשר, באמצעות מהנדס מטעמה (עמ' 4978-80, 5022-23). מה שתמוה בעניין זה, היא העובדה שמהנדס הבית של אירגונית, ששון אסיף, פיקח ממילא על עבודותיה, ועבודותיהם של קבלני המשנה שלקחה, לשם ביצוע מתקנים שונים שנבנו באיצטדיון עבור המכביה, במקביל לבנית הגשר. נאשם 4 לא היה יכול לציין מקרה אחר כלשהו, פרט לעבודתה של אירגונית עם ב.ע.ק., שבו נמנעה אירגונית להעסיק מהנדס מטעמה שיפקח על קבלן המשנה ויאשר את המבנה; גם לגבי הפרויקט במצדה שביצעה ב.ע.ק. עבור אירגונית, לא זכר נאשם 4 האם המהנדס של ב.ע.ק. או של אירגונית אישר את המבנה (עמ' 4980-85, 5165). נאשם 4 אמר (בעמ' 4985):
"חוץ מהמקרה של קרגולה, בדרך כלל דאגנו שמהנדס שלנו ידאג לאישורים. אנחנו רצינו את הביטחון ואת השקט בשימוש במהנדס שלנו".
מהנדס של אירגונית לא היה נותן אישור על עבודתו של קבלן משנה, בלא שביצע פיקוח על עבודתו. כפי שהעיד המהנדס אסיף, הוא היה בודק עבור אירגונית, יחד עם מנהל העבודה שלה, גם מתקנים שלא תוכננו על ידו, כולל חישובים סטטיים, יציבות, חיבורים ועומסים (עמ' 1634-37). כך למשל, הכין המהנדס אסיף תוכניות עבודה מפורטות, כולל תכנון היסודות, למגדל התאורה שנבנה באיצטדיון על ידי קבלן משנה של אירגונית, והוא אף פיקח אישית על הקמתו (עמ' 4974-76).
נאשם 4 טען כי מדובר במתקנים שאינם סטנדרטיים, המהנדס אסיף בודק את התכנון, ומלווה את הביצוע בעת ההקמה (עמ' 4966). נראה שנאשם 4 סבר שחיפוי הגשר היא עבודה סטנדרטית, שאינה מצריכה תוכניות ופיקוח מנהדס, פרט לאישור הסופי של מתכנן הגשר (עמ' 4970); בכך הוא טעה טעות גורלית, שכן אופן הנחת המדרך היתה אחת הסיבות העיקריות לכשל הגשר. ואולם בנית הגשר עצמו, לא היתה עבודה סטנדרטית - בוודאי לא עבור אירגונית. כל כך אמר נאשם 4 כי שיטת ב.ע.ק. היא יחודית, ודורשת מהנדס המכיר אותה; לכן החליטה אירגונית להטיל על ב.ע.ק. את הפיקוח ההנדסי ואישור המבנה (עמ' 4981-85). ואולם בהודעותיו במשטרה מסר נאשם 4 את הנימוק האמיתי לאי-מינוי מהנדס מפקח מטעם אירגונית, דהיינו: נאשם 4 נהג בענין הגשר כמתווך בלבד, ולא כקבלן ראשי.
133. ב"כ נאשם 4 טוענים בסיכומיהם כי הגישה לפיה יש להחיל את הכללים הנוהגים לגבי מבני קבע גם על מבנים זמניים הנבנים לצורך אירועים - הינה קיצונית, בלתי סבירה ואיננה מציאותית (עמ' 5-6). ואולם הם עצמם מסכימים כי בעקבות אסון המכביה יש מקום לקבוע אמצעי זהירות וכללי התנהגות מסודרים ומחמירים יותר, אשר מתקרבים לאלה של מבני קבע, כאשר מדובר במבנים מורכבים (עמ' 7). מכאן ניתן ללמוד שגם לדעת נאשם 4, אמצעי הזהירות בהם נקט בענין הגשר לא היו מספקים, והוא גם שומט את הקרקע מתחת לטענתו כי אין הגיון להחיל את הכללים הנוהגים לגבי מבני קבע על מבנים זמניים. וניתן לתמוה: כלום היה צורך באסון כדי להבין דברים אלו? ב"כ נאשם 4 אף טוענים כי הכללים שנהגו במדינה לפני אסון המכביה לגבי מבנים זמניים לצורך אירועים, לא הותוו על פי הדרך התיכנונית הרגילה, ולא כללו פיקוח צמוד בשטח מטעם הקבלן הראשי או המזמין (עמ' 6). ואולם לא שמענו מהמהנדס של אירגונית, ששון אסיף, דיעה שכזו; נהפוך הוא.
יתר על כן: אין קשר הין היותו של הגשר זמני, לבין פרטי הרשלנות העיקריים שהוכחו במקרה דנא. נראה לנו שגם נאשם 4 יסכים כי אסור לבנות גשר - גם אם הוא זמני - ללא תוכניות; ללא פיקוח הנדסי צמוד; בחוסר תיאום מוחלט בין גורמי הביצוע והתכנון; בלוח זמנים בלתי ריאלי; ללא בדיקות קרקע וחוות דעת של יועץ ביסוס; לעומס שהוא מחצית מן הנדרש בתקן; עם מדרך היוצר כפיפה מקומית שלא נלקחה בחשבון בתכנון; ללא ביסוס של ממש; עם ריתוכים מזויעים בביסוס ובמוטות החגורה העליונה; ועד כהנה וכהנה גורמי רשלנות שהביאו לכשל הגשר, ואשר בין בינם ובין היותו של הגשר זמני דבר ולא כלום.
134. לו היתה אירגונית עובדת בליווי הנדסי, הרי שמפקח צמוד מטעמה שהיה נוכח באתר היה מגלה את טעויות התכנון והביצוע הרבות שהיו בגשר, ולא היה מאפשר ביצוע ריתוכים וביסוס ברמה כה לקוייה. יתר על כן: לו היתה אירגונית עצמה עובדת בפיקוח הנדסי, לא היתה נעשית הטעות הקריטית של הצבת המדרך באופן היוצר כפיפה מקומית, שכן חזקה על מהנדס שהיה עומד בקשר עם נאשם 1 בעניין זה, ולא היה מאפשר בניית מדרך ללא תוכניות. נאשם 4 הודה כי עד למשפט כלל לא היה מודע כלל למושג "כפיפה מקומית", והשלכתו על צורת הנחת המדרך (עמ' 5006). לכן, היה חייב לפעול בליווי הנדסי, ולכל הפחות חייב היה לתאם את הנחת המדרך עם נאשם 1. נאשם 4 לא פעל באף אחת משתי הדרכים הללו. יתר על כן: נאשם 4 לא תדרך כדבעי את עובדיו כיצד להניח את המדרך. מעדותם של עובדי אירגונית גדעון רוקח וגל צחור, עולה כי הם לא ממש ידעו כיצד להניח את קורות העץ של המדרך, לאור או לרוחב, ולכן נעזרו בעצות של אנשי ב.ע.ק. (רוקח בעמ' 525-531; גל צחור בהודעתו ת140/ עמ' 2). הנחת הקורות לרוחב הביאה ליצירת הכפיפה המקומית, שהיתה אחת הסיבות העיקריות לקריסת הגשר. התנהגות זו של נאשם 4 נבעה מתוך תפישה מוטעית לחלוטין, שנבעה מהעדר ליווי הנדסי לאירגונית, כאילו והנחת מדרך על גבי גשר קמור במפתח רציני של 32 מטר, אשר איננו בעל השענה רצופה, איננה שונה במאומה מחיפוי במות בידור. כפי שאמר נאשם 4 (עמ' 5173):
"עבודת חיפוי ביא ברפרטואר הקבוע שלנו, עשינו אותה ואנחנו עושים אותה באופן שוטף ורצוף, וזה לא היה שונה".
כמו כן, היה נאשם 4 נועץ במהנדס של אירגונית לפני שקיבל על עצמו להיות קבלן ראשי לביצוע הגשר, היה מתברר לו כי לא ניתן לבנות את הגשר בצורה ניאותה בפרק זמן של כשבועיים ימים; כך היה נמנע נאשם 4 מלהודיע לנאשם 5, כי אין בעיה לבצע את הגשר בתשעה ימים (נאשם 5 בעמ' 5243-44). לנאשם 4 יש חלק בקביעת לוח הזמנים הבלתי ריאלי שהוקצב לבנית הגשר, ואשר היה אחד מסיבות הכשל.
135. זאת ועוד: לו היתה אירגונית נעזרת במהנדס, לא היה נאשם 4 סובר בטעות, כטענתו, למקרא האישור שהוציא נאשם 1 (ת1/א'), כי הגשר תוכנן על פי התקן, בהתאם לדרישה של אירגונית בהזמנה שהוציאה לב.ע.ק. (עמ' 5015-19). נאשם 4 אמר לצערו לא עלה על דעתו להראות את האישור למהנדס אסיף, וזאת למרות שאין לו השכלה הנדסית שאיפשרה לו להבין את האמור באישור, אשר התייחס לעומס שימושי של 250 ק"ג/מ"ר, וחישוב לפי קומבינציות של ת"י 412.
יתר על כן: לנאשם 4 היו אינדיקציות, שהיה די בהן כדי לעורר אצלו סימני שאלה לגבי תקינות האישור. ראשית, ניתן לתמוה כיצד נאשם 4, אשר ידע מנסיונו כי העומס השימושי הדרוש על פי התקן לבנית במות הוא 750 ק"ג/מ"ר (עמ' 5007), לא הבין למראה האישור ת1/א' שעומס שימושי של 250 ק"ג/מ"ר לגשר להולכי רגל - מעורר בעיה. זאת ועוד: נאשם 4 דרש בהזמנה שהוצאה לב.ע.ק. בניה על פי התקן (ת4/ב'), בעוד שבאישור ת1/א' לא נאמר שהגשר נבנה לפי התקן. שנית, נאשם 4 העיד אמנם כי ראה בחייו אישורים מסוגים שונים (עמ' 5026), אך הוא היה יכול להשוות את האישור ת1/א', עם האישור שנתן המהנדס של אירגונית, ששון אסיף, לגבי המתקנים שבנתה באיצטדיון (ת123/). באישור של אסיף נאמר כי "הבמות תוכננו ונבנו לפי דרישות התקנים הישראלים לעומסי במה ומסעות להולכי רגל", בעוד שבאישור של נאשם 1 נעדרה כל התייחסות לתקן, ורק נאמר כי "הביצוע תואם את התוכניות". שלישית, האישור ת1/א' כלל הצהרה כי הגשר "בוצע בהתאם לתוכניות", למרות שנאשם 4 - כמי שהזמין אצל ב.ע.ק. תכנון וביצוע של הגשר, והיה הקבלן הראשי, כלל לא ראה תוכניות לבנית הגשר. יתר על כן: אירגונית ביצעה בעצמה את המדרך, בלא שנמסרו לה תוכניות כלשהן, וגם מכך היה נאשם 4 צריך לדעת כי הגשר נבנה ללא תוכניות עבודה - בניגוד לאמור באישור. רביעית, נאשם 3 ניסה תחילה להתחמק מהגשת אישור מהנדס, והגיש לנאשם 4 כ"אישור" את מכתבו של נאשם 1, אשר נכתב במועד הקודם לבנית הגשר (22.6.97), ואשר איננו נראה על פניו כאישור, למרות שבהזמנה לב.ע.ק. (ת4/ב') נקבע שינתן אישור מהנדס. נאשם 4 היה צריך להתעקש על מה שהיה חייב להיות מובן מאליו, קרי: שנאשם 1 יבוא לאתר הבניה, ויבדוק את הגשר לצורך מתן האישור. בנסיבות אלו, קשה לנו להבין מדוע הסתפק נאשם 4 באישור ת1/א', ולא חשב להראותו, לכל הפחות, למהנדס של אירגונית, ששון אסיף.
נאשם 4 חוזר וטוען בסיכומיו כי אישור המהנדס הינו הגורם המרכזי והמשמעותי ביותר מבחינתו (עמ' 10-11, 31). חרף כך, ולמרות סימני השאלה שאפפו את האישור ת1/א', הסתפק נאשם 4 באישור המרושל שקיבל מנאשם 1 באמצעות ב.ע.ק., ואף העביר את האישור לנאשם 5 - דבר שהביא להכשרת הגשר לשימוש. נאשם 4, אשר העיד כי תמיד העדיף להסתמך על אישור מהנדס מטעמו על מנת להיות שקט ובטוח, בחר להסתמך במקרה זה על אישור של מהנדס שאינו מוכר לו, ושהוא לא יצר עמו קשר כלשהו (עמ' 5028). דומה כי נאשם 4 עצמו מבין כיום כי בנקודה זו החמיץ הזדמנות קריטי למנוע את כשל הגשר. לכן אמר בעדותו בענין זה: "יש נורמות של לפני האסון, ויש נורמות של אחרי האסון. היום כמובן שהייתי נוהג אחרת...".
סיכומיה של נקודה זו: הנאשם 4 - כמו גם הנאשם 5 - השליכו את כל יהבם על אישור מהנדס, וזו גם היתה דרישתם היחידה: "להתכסות" באישור. שניהם התעלמו לחלוטין מן הדרישה הבסיסית והחיונית לקיומם של אמצעי פיקוח ובקרה על תכנון הגשר וביצועו, אשר יבטיחו שהאישור לא יהיה "פיסת נייר" ותו לא - כפי שאירע במקרה זה. דרישה זו היתה חיונית במיוחד לנוכח העובדה שהקבלן שבנה את הגשר (ב.ע.ק.), היה גם מזמין התכנון, וכאשר אין מדובר בקבלן שאירגונית נהגה לעבוד עמו, והיה ידוע שהוא איננו קבלן גשרים.
136. חובה נוספת של הקבלן הראשי, היא למנות מנהל עבודה מוסמך, הנוכח באתר העבודה (פרוסטיג בעמ' 1979-80, לויתן בעמ' 2080, 2186, דוד ניסים בעמ' 3168-69, וישראל דוד בחוו"ד נ120/ עמ' 22-23 בעמ' 4446). אירגונית ביצעה את הנחת המדרך, וגדעון רוקח, שהיה בפועל מנהל העבודה, אישר בעדותו כי אין לו מינוי של משרד העבודה (עמ' 523). גם גל צחור, שלטענת נאשם 4 (עמ' 5170) מונה כמנהל עבודה לשם ביצוע המדרך, העיד כי אין הוא מנהל עבודה מוסמך (עמ' 1569-67, ת140/). אירגונית גם לא החזיקה מנהל עבודה באתר לצורך פיקוח על העבודה של ב.ע.ק. (נאשם 4 בעימות ת27/ עמ' 53). כך אישר גם נאשם 2 (עמ' 3961). נאשם 4 אמר בעדותו כי לאירגונית אין מנהל עבודה מוסמך על ידי משרד העבודה, והסביר כי לא הציב מנהל עבודה באתר לפקח על עבודתה של ב.ע.ק., מכיון שהניח שלב.ע.ק. יש מנהל עבודה מוסמך (עמ' 5170-71). מסתבר כי גם לב.ע.ק. לא היה מנהל עבודה מוסמך באתר (ראה סעיף 149 להלן). נאשם 4 אף הסביר כי בפרוייקט שמעורבים בו עוד קבלנים, מעמידה אירגונית מנהל עבודה, שאינו מהנדס, והוא דואג לתיאום ולפיקוח; כך נהגה אירגונית עם המתקנים היותר מסובכים שבנתה במכביה, כגון מגדל התאורה (עמ' 4978). על פי קריטריון זה של מורכבות הפרויקט, לא ברור מדוע לא מינתה אירגונית מנהל עבודה ומפקח מטעמה באתר.
137. על פי תקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה), תשמ"ח1988- (הגדרת "בניה", מבצע בניה" ו"מזמין" בתקנה 1, ותקנות 2 ו- 6), מוטלת חובת מינוי מנהל עבודה על הקבלן הראשי, שהמזמין הטיל עליו את ביצוע הבניה. בית המשפט העליון הבהיר בשורה של פסקי דין כי החובה למנות מנהל עבודה מוטלת על הקבלן הראשי (ראה ע"א 600/86 הנ"ל, בעמ' 247). תקנות אלו חלות על מבנה קבע ומבנה זמני - כאחד. תקנה 2(א) מטילה על הקבלן הראשי את החובה לדאוג לכך "שכל עבודת בניה תתבצע בהנהלתו הישירה של מנהל עבודה שהוא מינהו", ומנהל עבודה מוסמך הוא מי שקיבל תעודה לכך, או מהנדס אזרחי, הנדסאי אזרחי או טכנאי אזרחי בתחום הבניה. המונח "בניה" מוגדר בתקנה 1 על פי הגדרתו בסעיף 1 לפקודת הבטיחות בעבודה (נוסח חדש), התש"ל1970-, והוא כולל עבודות בניה כגון, עבודות הכנה, הריסה של מבנה, שינוי מבנהו, תיקונו, ועוד. מכאן ניתן להבין שהפקודה ותקנותיה חלות גם על עבודות בניה זמניות, כגון שיפוצים או הריסת מבנה. אכן, לעניין ההקפדה כל כללי בטיחות בעבודה, אין כל רלוונטיות לזמניות המבנה. כך גם העיד שלמה לוי, מפקח עבודה אזורי תל-אביב, כי למרות שלפי סעיף 192 (ב) לפקודת הבטיחות בעבודה (נוסח חדש), התש"ל1970- אין חובה חוקית להודיע על מינוי מנהל עבודה בפרויקט המסתיים תוך שישה שבועות, הרי: "חובת מינוי מנהל עבודה היא אבסלוטית, כם אם יום עבודה אחד בונים את האוביקט" (בעמ' 803-04, ומכתבו ת100/ סעיף 3). דווקא מהוראת סעיף 192(ב) הנ"ל ניתן ללמוד שפקודת הבטיחות בעבודה ותקנותיה חלות על עבודה קצרת מועד, שהרי המחוקק מצא לנכון לפטור רק מחובת הדיווח על מינוי מנהל עבודה, להבדיל מעצם החובה למנותו ומחובות אחרות. לפי הגדרת המונח "בניה" בסעיף 1 לפקודה, ניתן להיווכח שהיא חלה גם על הריסת מבנה ושינויו - דהיינו: עבודות קצרות טווח, והיא איננה מצומצמת להקמת מבני קבע.
138. על רשלנותו של קבלן ראשי, אשר נמנע מלמנות מנהל עבודה שיפקח על קבלן המשנה על מנת לחסוך בהוצאות, אמר כבוד השופט לנדוי, כתוארו אז, דברים ברורים בקטע המצוטט לעיל מע"א 451/66 הנ"ל, בעמ' 317. גם בע"א 600/86 הנ"ל, הדגיש בית המשפט את חשיבות מינויו של מנהל עבודה (באותו מקרה החובה היתה מוטלת על המזמין, גם גבעת חיים, משום שלא מינתה קבלן ראשי). כמו כן פירט בית המשפט את תפקידיו של מנהל עבודה בפיקוח על ביצוע בדיקות החומרים ומהלך העבודה, באומרו את הדברים הבאים:
"לא בכדי הציב המחוקק את נורמת הזהירות בעבודה, המחייבת מינויו של מנהל עבודה אשר ישגיח על ביצועה, השגחה ישירה ומתמדת - חובה המתחייבת גם על פי הגיונם של דברים. כשמתבצעת עבודת בנייה, כרוך הדבר לעתים בעבודה של רבים, נעשה שימוש בחומרים שונים אשר טיבם דורש בדיקה, נדרשים תיאומים והתאמות בין העבודות והעובדים השונים לבל יסמוך האחד על האחר ולבל יפגע האחד בעבודת רעהו. במצב דברים זה, נדרש מנהל עבודה, שישמש משגיח ומכוון שהעבודות הנדרשות תיעשינה בטיב, בסדר ובזהירות ראויים. משלא מינתה גם מנהל עבודה כאמור, הפרה את החובה החקוקה שרבצה על כתפיה, הפרה - שעל פי רוב חוות דעת המומחים - היוותה אחת מהסיבות לכך שלא נמנעו פגמים בביצוע העבודה, פגמים אשר היוו חלק מהגורמים לקרות התאונה. הפרה זו מטילה על גת אחריות ישירה לקרות התאונה, כמי שתרמה על ידי מחדל של אי-מינוי מנהל עבודה לקרותה...". (ההדגשה שלנו).
בית המשפט הטיל בע"א 600/86 הנ"ל (בעמ' 244) אחריות גם על הקבלן שביצע את הבנייה בפועל, בלא פיקוח של מנהל עבודה, בהדגישו כי רשלנות הקבלן במקרה זה עומדת לצד רשלנותו של המזמין שלא מינה מנהל עבודה, והמהנדס שלא התריע על כך. בדרך דומה יש להתייחס לעובדה שארגונית ביצעה את המדרך בלא פיקוח של מנהל עבודה מוסמך על פי דין.
139. בדו"ח הטכניון נקבע כי מדרך ההליכה, וחיבורו לאגד הגשר, בוצעו על ידי אירגונית ללא תוכניות כלשהן, וללא תיאום עם המהנדס המתכנן (עמ' 196). נאשם 4 הודה כי הוא לא קיבל תוכנית כלשהי מב.ע.ק. או מנאשם 1, שעמו לא היה לו כל קשר, וגם חישובים סטטיים לא קיבל (ת15/ עמ' 12, 5059-60, ועמ' 5042). לגבי הגשר היתה סקיצה, שאיננה מהווה תוכניות כנדרש על פי התקן, ואשר הנאשם 4 כלל לא טרח לקבלה; אשר למדרך והמעקות – אפילו סקיצה לא היתה (ראה סעיף 70 לעיל). מחדל זה חמור שבעתיים לאור העובדה שגדעון רוקח, שהיה אחראי על עבודת החיפוי, העיד כי מעולם לא ביצע מדרך לגשר מן הסוג הנדון (בעמ' 516), ואירגונית מעולם לא בנתה גשר מסוג זה. נאשם 4ל לא הבין את ההבדל בין חיפוי גשר קמור, לבין חיפוי במת בידור, ולכן אמר בעדותו כי מבחינתו זו היתה עבודה סטנדרטית. בנית הגשר בכללותו, והמדרך בפרט, בלא תוכניות – היוותה אחת מהסיבות העיקריות לכשל הגשר (ראה פרק ה4(1) להלן).
140. טענה אשר חזרה ונשנתה בפיהם של הנאשמים 4-5, היא כי הם פעלו על פי הנוהלים המקובלים בתחום המבנים הזמניים המוקמים לצורך אירועי ציבור, ומשכך אין לייחס להם רשלנות. כענין שבעובדה, הוכח כי הנאשמים כולם פעלו בענין הזמנת הגשר, תכנונו, ביצועו ואישורו, שלא על פי הנוהלים המקובלים, וגם לא הוכחה על ידם הטענה כי הנוהלים שעל פיהם פעלו, נהוגים ומקובלים במבנים ארעיים. הבחנה שכזו, בין מבנים ארעיים למבני קבע, אף איננה יכולה להתקבל – בוודאי לא במבני ציבור – שכן בענייני בטיחות אין מקום להבחין בין מבנה זמני למבנה קבוע, כפי שאישר גם העד המומחה מטעם הנאשם 5, המהנדס דן וינד (עמ' 5418-19). שמירה על הנוהלים, היא ענין בטיחותי ממדרגה ראשונה, כפי שהדגישו כל מומחי התביעה שהעידו בפנינו. בענין זה יש להדגיש את הנקודות הבאות, לסיכום הראיות שפורטו לעיל:
א. כל מומחי התביעה, הן מומחי הטכניון והן מומחי לשכת המהנדסים, העידו כי הנוהלים המפורטים לעיל חלים על מבנים זמניים, כדוגמת גשר המכביה, כשם שהם חלים על מבני קבע, וכי יש להקפיד על נוהלים אלו, על אחת כמה וכמה, במבנים זמניים בעלי אופי ציבורי. דעה זו מקובלת עלינו, שכן היא מתיישבת עם חובת הזהירות של מזמין מבנה אשר עלול להיות מסוכן לציבור – בוודאי מזמין של מבנה ציבורי. השוני היחיד שבין מבנים זמניים למבני קבע, הוא שלגבי מבנה ארעי – לא תמיד קיימת חובה לקבל היתר בניה.
ב. ב"כ נאשם 5 טוען כי חוות דעתם של מומחי התביעה (המופיעים בסיכומיו כ"מומחים" במרכאות), לגבי הנוהלים הנהוגים והראויים, איננה רלוונטית כלל, שכן אין להם כל נסיון וידע בתחום של מתקנים ארעיים למופעי המונים, אותו הוא מכנה "תחום הנדסת מתקנים למופעים המוניים" (עמ' 53 לסיכומיו). ואולם, לא הובאו בפנינו ראיות על קיומו של "תחום הנדסי" מיוחד שכזה, ואין מדובר ב"תחום" מקצועי הנבדל מהתחום הכללי של הנדסת מבנים, ואשר מצריך התמחות מיוחדת, שהיא נשגבת מהבנתם של המומחים שהעידו בתיק זה. נהפוך הוא: נוכחנו כי נאשם 5, עצמו, לא הצליח למצוא מהנדס "מומחה" מטעמו, בתחום עליו הוא מצביע כייחודי. טענותיו של הנאשם 5 נסמכות על חוות דעתו של המהנדס דן וינד, שאותה איננו מקבלים מן הטעמים שבוארו לעיל, וכאשר הוכח שאין למהנדס וינד כל נסיון בתחום המבנים הזמניים, והוא גם איננו מכיר מבנה זמני אשר נבנה ללא ליווי ופיקוח הנדסי מטעם המזמין. עד ההגנה האחר מטעם נאשם 5, מר גבריאל לוי, אמנם עוסק בהפקת אירועים שבהם נבנים מתקנים זמניים, אף הוא איננו מהנדס, ואף לא קבלן, וזוית הראיה שלו היא זו של מפיק.
זאת ועוד: לא שמענו גם המהנדסים ישראל דוד ובר-אילן (נאשם 1), אשר עבדו שנים רבות עם ב.ע.ק., הבונה, בין היתר, מבנים זמניים לארועים, ואף לא מהמהנדס העובד עם אירגונית, ששון אסיף, כי הנוהלים שפורטו על ידי מומחי התביעה, אינם חלים על מבנים זמניים (למעט לענין היתר בניה); נהפוך הוא.
ג. המכביה עצמה, כך מתברר, העסיקה יועצים מקצועיים בשכר, שמתפקידם היה לפקח על עבודתם של קבלני התפאורה, התאורה וההגברה, ולייעץ למכביה בענין בחירת הקבלן המתאים וניסוח המפרט הטכני. נוהלים אלו, לא הופעלו לצורך בניית הגשר.
ד. גם בתחום המבנים הזמניים, כפי שבואר לעיל, קיים הבדל מהותי בין במה או תפאורה, לבין גשר פונקציונאלי מן הסוג הנדון, ועל כן אין מקום להקיש מנוהג בתחום של במות ותפאורות, לתחום הנוגע לגשרים של ממש. ב"כ נאשם 5 אמנם עשה כמיטב יכולתו כדי להימלט מן המונח "גשר", תוך שימוש בביטויים שונים, גון: "משטח", "מעבר מגשר", "מתקן ארעי למעבר בני אדם" ואפילו "מתקן מטלטל", והוא טוען בסיכומיו כי אלו הן מילים נרדפות. למעשה, מדובר בענייננו בגשר של ממש, לכל דבר וענין, ואין זו זמנטיקה בעלמא. גם טענתו של ב"כ נאשם 5 בסיכומיו כי מדובר בגשר "לשעות מספר", איננה מתיישבת עם העובדות: הגשר עמד על תלו כשלושה שבועות, ומכל מקום, כאמור לעיל, אין לכך רלוונטיות מבחינת תחולתם של נוהלי הבניה הדרושים כדי להבטיח את בטיחותו של המבנה.
ה. כפי שיבואר להלן (סעיף 26 (ז) בחלק השלישי), ההליכה היא כי רשלנות איננה חדלה להיות כזו – רק משום שמקורה בנוהג. נוהג שאיננו עומד בדרגת הזהירות הנדרשת באופן סביר, איננו פוטר מאחריות את הנאשם, כאשר "אדם מן היישוב" יכול היה לצפות כי נוהג זה עלול להוביל לאירוע מוות. ויודגש: הפסיקה המצוטטת לעיל בנושא זה מתייחסת למקרה שבו המומחים לא רק מעידים כי פרקטיקה מסויימת נהוגה, כנין שבעובדה, בקרב בעלי מקצוע בתחום מסויים, אלא שהם אף מביעים דעתם המקצועית כי פרקטיקה זו מקובלת עליהם כאמת מידה להתנהגות סבירה וזהירה. במקרה דנא, אין בפנינו עדות מומחה, אשר טוען כי יש לראות בפרקטיקה לפיה נהגו הנאשמים מקובלת. נהפוך הוא: מומחי התביעה העידו כולם כי הפרקטיקה לפיה נהגו הנאשמים איננה מקובלת, ואף איננה עונה על דרישות הבטיחות, ואילו על חוות דעתו של המהנדס וינד, כאמור לעיל, איננו יכולים לסמוך, מה גם שהוכח כי הוא איננו מתמצא בתחום של מבנים זמניים.
141. סיכומו של נושא זה: גם לו היה מוכח בפנינו כי הנאשמים נהגו בנושא הגשר על פי כל הנוהלים אשר נהגו באותה עת לגבי מבנים ארעיים למופעי המונים – עדיין לא היה בכך לפטור אותם מאחריות להתנהגות המהווה, באופן אובייקטיבי, רשלנות, כאשר הוכח בנסיבות המקרה כי ניתן היה לצפות שיתרחש אסון כתוצאה מנוהלים אלו. מזמין מבנה, אשר איננו מתמצא בתחום ההנדסי, ולמרות זאת איננו נעזר בגורם הנדסי לשם בחירת הקבלן המבצע, ניסוח הפרוגרמה ההנדסית, קביעת לוח הזמנים, פיקוח על הקבלן המבצע, ניסוח הפרוגרמה ההנדסית, קביעת לוח הזמנים, פיקוח על התכנון והבניה ובדיקת אישור המהנדס – אינו יכול לטעון לאחר מכן כי הוא "נדהם" לגלות את הנסיבות הרשלניות שבהן בוצע הפרוייקט. רשלנות שכזו של הקבלן והמהנדס שהוא מעסיק – הינה מסוג הדברים שניתן וצריך לצפותם, ומטעם זה בדיוק גובש הנוהג המחייב ליווי הנדסי, פיקוח ובקרה מטעם המזמין. הרעיון העומד מאחורי נוהג זה איננו קשור להיותו של המבנה זמני או קבוע, שכן מבנה זמני חייב להיות בטוח לא פחות ממבנה קבע: הרעיון נובע מדרישות בטיחות בסיסיות, המשותפות לכל פרוייקט בניה. גוף ציבורי המזמין מבנה לשימוש הציבור – בוודאי שאיננו רשאי להתעלם מדרישות אלו, ולהיתלות בטענה כי גם אחרים עושים כן.
3. קבלה המשנה – נאשמים 2-3 (ב.ע.ק.)
142. בדו"ח הטכניון נאמר כי קבלן המבצע בפועל הגשר, חייב להיות קבלן רשום בעל סיווג גשרים, שכן אי-שמירה על כלל זה עלולה להביא לביצוע העבודה ברמה נמוכה ביותר, בשל חוסר ידע וניסיון (עמ' 186). עוד נאמר בדו"ח כי כל פרוייקט בנייה חייב להיות מלווה בפיקוח צמוד בכל משך הביצוע, עם ניהול של יומן עבודה על ידי המפקח, ואין לבצע עבודת בניה כלשהי ללא תוכניות (עמ' 105, 185, 187 לדו"ח הטכניון, סעיף 5.15 לדו"ח הלשכה, ומילר בעמ' 2326). בדו"ח נקבע כי הגשר נבנה על פי סקיצות בלבד, ללא כל תוכניות, וכי הבנייה נעשתה ללא פיקוח צמוד או בקרה על איכות הביצוע (במפעל ובאתר), ובלא שנוהל יומן עבודה; בעיקר מודגש בדו"ח כי הריתוכים בוצעו ללא כל בקרה (עמ' 195).
143. נאשם 2 לא הכחיש כי לב.ע.ק. אין סיווג של קבלן רשום בענף ראשי של גשרים, ואף לא בענפי משנה של קונסטרוקציות פלדה לגשרים, וכן כלונסאות וקידוחים לגשרים, כנדרש לפי חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, התשכ"ט1969-; ב.ע.ק. רשומה בענף משנה של קונסטרוקציות פלדה (עמ' 3918-19, תעודת עובד ציבור ת54/, וסעיף 10 לעיל). על כך נאמר בדו"ח הטכניון כי "קבלן בתחום גשרים או מבנים היה מבחין מיד כי 'יסודות' מסוג זה שמוצג, עשויים במקרה הטוב לשמש פיגום טייחים" (עמ' 195). גם בדו"ח הלשכה נאמר כי "קבלן בתחום גשרים היה מבחין מיד מבחין מיד כי אלה אינם יסודות" (סע' 4.1.1 לדו"ח). ועוד נאמר בדו"ח הטכניון, בהתייחס לצורך שהיה גם לבנות גשר בתוך שבועיים ימים, כי בתקופה שכזאת ניתן היה להזמין רק גשר מוכן אצל גורם שהוכיח עצמו, בעוד שבפועל "הוזמן הגשר אצל גורם הבונה סככות וגגות, ולא גשרים" (עמ' 193).
144. פרופ' פרוסטיג העיד כי קיימת חשיבות לסיווג של קבלנים, בעיקר בתחום הגשרים, שהוא הרבה יותר רציני מעבודות בניין, ולכן גם נקבע לו סיווג מיוחד; לדבריו נהוג לעבוד עם קבלנים עם סיווג מתאים, כדי למנוע בעיות מן הסוג שהתעורר במקרה זה. פרופ' פרוסטיג הדגיש כי קבלן גשרים היה יודע מהו העומס הנדרש על פ התקן, וכיצד נראה ביסוס של גשר – ואז גם היו נמנעות הבעיות שהביאו לכשל הגשר (עמ' 1906, 2031-33). המהנדס לויתן אמר בעדותו כי אם ב.ע.ק. היתה עושה פעם גשר בנוהל תקין, היא היתה יודעת איזה ביסוס נדרש לגשר (עמ' 2148). גם המהנדס ישראל דוד, עד ההגנה של ב.ע.ק., הסכים שקבלן גשרים היה מבחין שהסמכים שניבנו בגשר המכביה אינם יסודות; אלא שלטענתו גשר זמני איננו דורש ביסוס, ולכן הוא הגביל את דבריו לגשר קבוע (עמ' 4817-18). המהנדס דוד גם אישר על פי הכרותו עם ב.ע.ק., כי היא איננה קבלן ביסוס (עמ' 4761).
פרופ' עדין, המשמש כחבר בועדה המייעצת לרשם הקבלנים, העיד כי הסיווג של גשרים נחשב כרגיל יותר מתחומי בנייה אחרים, ולכן הוא מחייב את הקבלן להוכיח שהוא מעסיק (גם אם ביעוץ חיצוני) שני מהנדסים בעלי ניסיון בתחום זה (עמ' 2419-20). המהנדס מילר אמר אף הוא כי קיימת חשיבות רבה לסיווג של קבלן גשרים, ולכן מחלקת הגשרים של מע"צ עובדת רק עם קבלנים בעלי סיווג שכזה, אשר מבטיח ניסיון בתחום הנדון (עמ' 2316). גם המהנדס דוד ניסים והמהנדס של אירגונית, ששון אסיף העידו כי נהוג לבדוק את הסיווג של הקבלן הרשום – על מנת להיות בטוח שהקבלן מכיר את תחום הבנייה (עמ' 3188-91, 1633, 1638). עיון בתקנה 2 לתקנות רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות (ראיות ומבחנים לענפי משנה), תשמ"ט1988-, וסעיף 5(ג) לתוספת לתקנות אלו, מלמד שאישור לסיווג של קבלן גשרים דורש לא רק הוכחת נסיון בענף זה, אלא גם הוכחת ידיעה בשורה של נושאים הנוגעים לבנית גשרים. לכן, אין מדובר בענין פורמלי בלבד, ומקובלת עלינו קביעת המומחים כי קבלן גשרים לא היה מוציא מתחת ידיו גשר עם ביסוס כמו זה שניבנה עבור המכביה.
145. המהנדס מילר העיד כי הסיווג של קבלן גשרים צריך להיות גם לקבלן הראשי, וגם לקבלן המשנה (עמ' 2337), וגם בדו"ח הטכניון נאמר כי לפחות הקבלן המבצע בפועל צריך להיות בעל סיווג שכזה (עמ' 186). כאשר נשאל נאשם 1 מדוע תכנן את הגשר לקבלן שאין לו סיווג של גשרים, השיב כי די בכך שלקבלן הראשי יהיה סיווג שכזה (עמ' 3009). גם נאשם 2 אימץ טענה זו (עמ' 3918-19), כשהוא נסמך גם על המומחה מטעמו, המהנדס ישראל דוד, אשר הוסיף כי אין הבדל בין גשר לבין פרוייקטים אחרים (נ120/ עמ' 25-26). טענה זו איננה מתיישבת עם החוק, הפסיקה וההגיון (ראה ס"ק (2) לעיל), מה גם שנאשם 1 וב.ע.ק. לא טרחו לבדוק כי לקבלן הראשי, לכל הפחות, יש סיווג גשרים; לו היו עושים כן, היו מגלים שהקבלן הראשי – איננו רשום כלל כקבלן. על פי סעיפים 14(א) ו- 16 לחוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, תשכ"ט1969-, נאסר לבצע "עבודות הנדסה בנאיות" (הכוללות "הקמת גשרים" לפי האמור בסעיף 1 לחוק), אלא על ידי קבלן רשום שקיבל רישיון לענף המשנה של העבודות המבוצעות.
הנאשם 2, במסגרת נסיונותיו לתרץ את העובדה שב.ע.ק. בנתה את הגשר למרות שאיננה קבלן גשרים, וכחלק מן המגמה הכללית לגמד את חלקה של ב.ע.ק. בפרויקט, טען בעדותו: "אני מסגר שעובד ת.פ. (תחת פיקוד) הקבלן הראשי" (עמ' 3918). אמירה זו, כמו אימרות רבות אחרות של הנאשם 2, רחוקה מן האמת, והיא מופיעה גם בחוות דעתו של המומחה מטעם ב.ע.ק., המהנדס דוד ישראל, לאמור:
"מבחינה פורמלית שימש בן עזרא כקבלן משנה לרכיב אחד בלבד מתוך מכלול הגשר. כמו שקבלן משנה מסגר של מעקות בטיחות מבצע מעקות בטיחות לגשר. האם המסגר צריך רשיון של קבלן גשרים?" (נ120/ עמ' 25-26).
נראה כי צריך להיות אדיש לחלוטין לאמת, או מגמתי ללא סייג, כדי לטעון כי ב.ע.ק. בנתה "רכיב אחד בלבד מתוך מכלול הגשר", או להשוות את חלקה של ב.ע.ק. בגשר למסגר הבונה מעקות. ב.ע.ק. בנתה את הגשר כולו, מן המסד ועד הטפחות, קרי: מערכת הביסוס וההשענה, אגד הגשר, הרמפות, המעקות, והזויתנים; רק מדרך העץ נבנה על ידי אירגונית. ואכן, ההזמנה שיצאה מאירגונית לב.ע.ק. התייחסה לבנית "גשר למכביה" (ת4/ב'). לפיכך, ב.ע.ק. הייתה חייבת להיות בעלת סיווג של קבלן גשרים. בדרך דומה יש להתייחס לטענתו של המהנדס ישראל דוד אין הבדל בין גשרים לבין פרוייקטים אחרים, לענין הסיווג הקבלני. לו סבר מחוקק המשנה כי אין הבדל בין גשר לבין מבנים אחרים, לא היה נדרש סיווג מיוחד לקבלן גשרים. מטעם זה גם לא ניתן לקבל את הזלזול בהוראות החוק שהפגין המהנדס דן וינד, שהעיד מטעם נאשם 5 כי אין כל חשיבות להיותו של קבלן בעל סיווג גשרים, והראיה לכך שהיא שהוא נתקל בקבלנים בלתי ראויים, למרות שהם בעלי סיווג מתאים. על פי אותו הגיון, היינו אמורים לאפשר לנהגים שלא הוציאו מעולם רשיון נהיגה לנהוג על הכביש, רק משום שנתקלים אנו בלא מעט נהגים גרועים המחזיקים רשיון כדין.
146. ב.ע.ק. בנתה בעבר גשר קטן להולכי רגל (באורך 8-10 מ'), שמתכננו היה המהנדס לויתן (עמ' 2103-06). כמו כן בנתה ב.ע.ק שני גשרים בשנת 1963 (נאשם 2 בעמ' 3790). ואולם ב.ע.ק. לא בנתה מעולם גשר בשיטת המחברים, אלא רק גגות וסככות. נאשם 2 הודה כי לב.ע.ק. לא היה "ניסיון מוכח" שניתן לבנות גשר בשיטת ב.ע.ק., שכן גשר המכביה היה הגשר הראשון שנבנה בשיטה זו, שהסיכונים הכרוכים בה הובהרו לעיל (עמ' 3870, 3914, ונאשם 3 בעמ' 4178). גם בניית ביסוס, שב.ע.ק. נטלה לעצמה לבצע בלא כל תוכניות, דורש נסיון וידע, והמהנדס ישראל דוד אישר כי ב.ע.ק. אינם קבלני ביסוס (4261). מומחי התביעה הדגישו בנקודה זו את הבדל המהותי שבין בנית גגות מודולריים, לבין בנית גשר במפתח 32 מ'; פרופ' שינמן אמר על כך: "זה שני עולמות שונים" (שינמן בעמ' 1067; הנאור בעמ' 2236; עמ' 193 לדו"ח הטכניון; וסעיף 4.1.1 לדו"ח הלשכה). הבדל המשמעותי בין גשר לבין גג נובע, בראש ובראשונה, מן ההבדל בעומס הנדרש: הגגות שבנתה ב.ע.ק. היו מתוכננים לעומסים של 50-60 ק"ג/מ"ר, ונאשם 2 אמר שדרישה לעומס של 75 ק"ג/מ"ר כבר נראתה לו "מוזרה"; רק פעם אחת בנתה באופן חריג גג לעומס של 500 ק"ג/מ"ר (נאשם 2 בעמ' 3823, 3862, 3892; נ107/). ואולם באותו מקרה חריג, לא בנתה ב.ע.ק. את הביסוס, והגג לא היה קמור. נאשמים 2-3 לא הבינו את ההבדל בין גג לגשר, ואותר נימת זלזול וקלות ראש שהפגין נאשם 2 לא אחת במהלך עדותו, באה לידי ביטוי גם כאן, כאשר אמר: "כל מסגר שיודע לעבוד יכול לבנות היום גשרים..." (עמ' 3918-19).
147. כמפורט לעיל נמצאו ליקויים רבים ומהותיים בריתוכים שביצעה ב.ע.ק. בגשר, ובדו"ח הטכניון נקבע כי הריתוכים בוצעו באופן רשלני ביותר על ידי אנשי בלתי מוסמכים, וכי הרתכים שביצעו את העבודה לא עברו כל תהליך של בחינה, רישוי או הסמכה (עמ' 195). פרופ' שינמן הדגיש כי סיווג מקצועי של רתכים איננו דבר של מה בכך (עמ' 1130). כפי שבואר לעיל, התברר מעדותו של סמי שגיא כי אחד הרתכים שעבד על הגשר לא היה בעל תועדת הסמכה, וב.ע.ק. לא עשתה דבר כדי להזים את הנאמר בדו"ח הטכניון לגבי חוסר ההכשרה של רתכיה (ראה סעיף 40 לעיל).
148. ב.ע.ק. ביצעה את אגד הגשר על פי סקיצות – שאינן תוכניות, אשר הוכנו על ידי תומר כץ – שאיננו שרטט, בהנחייתו של נאשם 2 – שאיננו מהנדס. הביסוס, הזויתנים והרמפות ניבנו ללא תוכניות כלל (ראה הדיון המלא בנושא זה בפרק ה(5)(2) להלן). כמו כן בוצע הגשר ללא חישובים סטטיים, שהגיעו מנאשם 1 כיום-יומיים לאחר בנית הגשר. יודגש כי ב.ע.ק. קיבלה על עצמה, בהסכם עם אירגונית, לא רק את ביצוע הגשר, כי אם גם את תכנונו; לשם כך פנתה ב.ע.ק. לנאשם 1, ושכרה את שירותיו לצורך תכנון הגשר. מכאן שב.ע.ק. אחראית למחדל של בניה ללא תוכניות, לא פחות מנאשם 1. עוד יש לציין כי ב.ע.ק. ביצעה את ההכנה למדרך, קרי: הזויתנים, ללא תוכניות וללא פיקוח הנדסי, על פי סיכום בין נאשם 2 לנאשם 4, דבר שהביא להנחת המדרך באופן שיצר את בעית הכפיפה המקומית. לכן, אין לקבל את טענת ב"כ הנאשמים 2-3 בסיכומיהם (עמ' 120), כי האחריות בענין זה נופלת רק על אירגונית.
בדו"ח הלשכה נאמר בעניין זה כי קבלן גשרים "לא היה מעז שלא להידרש לתוכנית יסודות ערוכה בידי מהנדס (סעיף 4.1.1 לדו"ח). תקנה 16.00(א) לתוספת השניה לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל1970-, קובעת כי לא יתחילו בעבודות בניה, אלא אם כן מצויות בידי מנהל העבודה כל התוכניות הנדרשות על פי החוק. המהנדס מילר העיד כי הוא טרם נתקל בתופעה של קבלן הבונה גשר בלא תוכניות, ואסור לקבלן לעשות זאת (עמ' 2317). המהנדס לויתן אמר בעדותו כי "החטא הקדמון" היה ביצוע ללא תוכניות, וכי ב.ע.ק. לא הייתה צריכה לעבוד ולבנות ביסוס ללא תוכניות (עמ' 2066, 2150). זו גם דעתו של פרופ' טצה, עד ההגנה של נאשם 1 (נ87/ סעיף 2.1).
גם המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., הסכים שאסור לקבלן גשרים לבנות יסודות בלי תוכנית; אלא שלטענתו גשר זמני איננו דורש ביסוס, ולכן הוא הגביל את דבריו לגשר קבוע (עמ' 4817-18). ואולם גשר המכביה תוכנן ונבנה עם ביסוס, בין אם הדבר היה הכרחי ובין אם לאו, וכך היתה צריכה ב.ע.ק. לבצעו – עם תוכניות, ועם ניסיון בתחום זה. אשר לבניית אגד הגשר, סבר המהנדס ישראל דוד כי ניתן היה לבנותו עם תוכנית גיאומטרית בלבד; ואולם כאשר נשאל הסקיצה ת4/ג', לפיה נבנה הגשר, הסכים המהנדס דוד כי לא ניתן היה לבנות לפיה את הגשר, אך לדעתו ניתן היה להשלימה בהוראות חיצוניות, ובכל מקרה – המהנדס היה צריך להעיר על כך שב.ע.ק בונה ללא תוכנית (עמ' 4513-21, 4-17).
נאשם 1 עצמו – שגם לפתחו רובץ החטא של אי-הכנת תוכניות – העיד בהיתממות כי לא עלה על דעתו שב.ע.ק בונה ללא תוכניות, שכן אסור לקבלן לנהוג כך, ולו היה מפקח – הוא לא היה מתיר זאת (2631) דברים כדרבנות; אלא שנאשם 1 שכח, כפי הנראה, כי הוא כתב באישור ת1/א': "... מאשר את הביצוע התואם את התוכניות".
149. חובה נוספת שהייתה מוטלת על ב.ע.ק, לטענת התביעה, היא לדאוג למינוי מנהל עבודה מוסמך. בפועל, לא היה באתר הבניה מנהל עבודה מוסמך על ידי משרד העבודה – לא מטעם הקבלן הראשי (אירגונית), ולא מטעם קבלן המשנה (ב.ע.ק.). מנוסח תקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה), תשמ"ח1988- (הגדרת "בניה", "מבצע בניה" ו"מזמין" בתקנה 1, ותקנות 2 ו- 6), עולה כי חובת מינוי מנהל עבודה מוטלת על הקבלן הראשי, ולא על קבלן המשנה (ראה בעיקר תקנה 6 (ב)). ואולם, קבלן משנה סביר לא יבנה בהעדר מנהל עבודה מוסמך, כפי שאל לו לבנות בלא פיקוח הנדסי. כך קבע בית המשפט בע"א 600/86 הנ"ל, בעמ' 244.
נאשם 2 העיד כי הוא איננו יודע אם הוא או נאשם 3 מנהלי עבודה מוסמכים על יד משרד העבודה, וברור מתשובה זו שהוא יודע היטב שהם אינם מנהלי עבודה מוסמכים; בפועל השניים תפקדו כמנהלי עבודה בעת בניית הגשר (עמ' 3787-88). נאשם 2 הודה כי הוא פיקח על העבודה ביום הראשון (לאחר מכן טס לחו"ל), יחד עם נאשם 3, אם כי בחקירתו במשטרה טען שהוא בא לאתר "כאורח" (עמ' 3667 ות4/ עמ' 5). נאשם 3 הודה כי הוא לא הוסמך להיות מנהל עבודה על ידי משרד העבודה (עמ' 4073). גם נאשם 2 אישר כי לא היה מנהל עבודה מטעם הקבלן הראשי, ארגונית; הוא אמר: "אני לא צריך מנהל עבודה, מה הוא יעמוד ויסתכל איך אני מבריג ברגים?" (עמ' 3961). ועוד אמר נאשם 2, בתשובה לשאלה אם נאשם 3 הינו מנהל עבודה מוסמך: "זה משחק מילים. אני לא יודע מה זה. בשבילי מנהל עבודה מוסמך, שותפי מנהל עבודה מטעם המסגריה מוסמך" (עמ' 3788). נימת זלזול זו בחוקים, בתקנו ובנוהלים התקינים – היתה אחד הגורמים המרכזיים שהובילו לאסון.
150. ב.ע.ק. בנתה את הגשר בלא ליווי הנדסי כלשהו, ובלא פיקוח צמוד. כך הודה נאשם 2, אשר השליך את האחריות בעניין זה, כמו בכל ענין אחר, על אירגונית והמכביה (עמ' 3967). בחקירתו במשטרה אמר נאשם 2: "אין לנו מהנדס ביצוע לא נדרשנו" (ת9/ עמ' 6); בעדותו, לעומת זאת, טען נאשם 2 שנאשם 1 היה אמור להיות גם מהנדס ביצוע, קרי: מפקח צמוד (עמ' 3968). כך גם טען נאשם 3 (עמ' 4086). ואולם כאשר נשאל נאשם 2 מי עשה פיקוח צמוד על עבודת ב.ע.ק. בבנית הגשר, הוא השיב בהיתממות: "אין לי מושג מי עשה פיקוח צמוד", כאילו וקיימת אפשרות שמאן דהוא פיקח על מהלך הבניה מבלי שנאשם 2 יבחין בכך (עמ' 3665). לא ברור כיצד סברו נאשמים 2-3 שנאשם 1 הוא מהנדס ביצוע, בהתחשב בעובדה שהוא הגיע לאתר הבניה לראשונה לאחר בנית הגשר. נאשם 4 אישר כי לא היה פיקוח הנדסי כלשהו על בנייתה של ב.ע.ק. מצדה של אירגונית (ראה: סעיף 129 לעיל).
נאשם 2 טען שעבודות קטנות שמתבצעות תוך זמן קצר, אינן נעשות תמיד עם פיקוח הנדסי, וכנראה שפרוייקט הגשר נחשב קטן בעיניו. ואולם נאשם 2 הודה כי בכל הפרוייקטים של ב.ע.ק. היה מהנדס מפקח מטעם המזמין, פרט לפיקוח העליון של נאשם 1, זולת שני מקרים (עמ' 3908). לא ברור במה נגרע חלקו של פרוייקט גשר המכביה, שדווקא בו – כאשר ב.ע.ק. בנתה בפעם הראשונה גשר בשיטה המרחבית – ראתה היא לנכון לבנות בלא פיקוח צמוד. נאשמים 2-3 הודו כי הם אינם מסוגלים לקרוא ולהבין דבר מן החישובים הסטטיים שהעביר להם נאשם 1 (עמ' 3775, 4159-60), ויש לזכור שבהעדר תוכניות – זה היה הדבר היחיד שנאשם 1 העביר להם. ובכל זאת, הם נטלו על עצמם את האחריות לבנות את הגשר בלא פיקוח הנדסי. אכן הסתבר, כי בהעדר פיקוח שכזה, עשו נאשמים 2-3 טעיות משמעותיות ביותר בביצוע, בשל אי-הבנת התכנון של נאשם 1, וזאת בנוסף לליקויי הביצוע הרבים שנפלו בעבודתם שנעשתה ללא פיקוח, ואשר חלקם אף הביא לקריסת הגשר. לאור זאת, יש לדחות את טענת ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם, כי הם היו זכאים לסמוך על האישור לגשר שהוציא נאשם 1, וכי אחריותם כפופה לאחריותו של המהנדס (עמ' 17). נאשמים 2-3, אשר הזמינו את נאשם 1 לראות את הגשר רק לאחר הקמתו, הם האחרונים אשר רשאים להעלות טענה זו, שכן הם בנו את הגשר ללא פיקוח הנדסי צמוד, וללא תוכניות, מה גם שהם ידעו כי הגשר איננו מסוגל לשאת יותר מ- 100 איש, חרף מה שנכתב באישור (ראה פרק ה (4)(5) להלן).
151. ויודגש: קבלן משנה אסור שיבנה ללא פיקוח הנדסי צמוד. אומנם, אין זו מחובתו למנות את המפקח, ואולם בנייה בלא פיקוח הנה רשלנות גם מצדו של קבלן המשנה (ראה: ע"א 600/86 הנ"ל, בעמ' 244). בדרך דומה, מורה לנהיגה המתיר לתלמידו לנהוג ברכב ללא פיקוח – מתרשל, אך גם התלמיד הנוהג ברכב ללא פיקוח מורו – מתרשל. עוד יש להדגיש במקרה זה, לאור נסיונה של ב.ע.ק. להטיל את כל האחריות על נאשם 1, את הדברים שנאמרו בע"א 600/86 הנ"ל, בעמ' 245-46, כאשר בית המשפט דחה את טענת הקבלן כי היה זה מחובתו של המהנדס להתריע על ליקויי הביצוע, במסגרת הפיקוח העליון שעשה. בית המשפט הדגיש כי הקבלן התרשל בכך שלא בדק את טיב הבטון בו השתמש, והיה עליו לצפות את הנזק העלול להתרחש כתוצאה מכך, כולל האפשרות שמהנדס יתרשל בפיקוח על הבניה; לכן, הסביר בית המשפט, התרשלותו של המהנדס איננה מנתקת את הקשר הסיבתי בין התרשלותו של הקבלן, לבין קרות התאונה. דברים אלו יפים גם לגבי נאשם 4 ואירגונית. ועוד אמר בית המשפט בקטע המאוזכר לעיל על קבכלן השלד (קונפינו), שניסה להטיל את מלוא האחריות על המהנדס (עמיר):
"קונפינו היה חלק מהדרג המחליט בכל הנוגע לביצוע בנית השלד, ואין הוא יכול לחסות בטענה כי פעל כאילו על סמך הוראות עמיר. מדובר בבעל מקצוע בעל ניסיון, שהסכנה בהמצאות בלוקים מיותרים... כמו גם הצורך בשיטת פירוק מבוקרת... היו אמורים להיות נהירים לו היטב, והוא שהיה אחראי מבחינת הביצוע ומתן ההוראות לשתי הפעולות כאמור".
בענייננו, היו נאשמים 2-3, ובעיקר נאשם 2, לא רק "חלק מהדרג המחליט", כי אם חלק מן הדרג המתכנן, וביצוע חלקים מהותיים מהגשר על דעת עצמם (ראה פרק ה(4)(2) להלן).
152. גם בענין זה, הנוגע לחובתו של קבלן לעבוד תחת פיקוח הנדסי צמוד, נותר ישראל דוד בעמדה מבודדת ו"מקורית", כאשר טען (בעמ' 4436-37):
"אם זה קבלן ראשי, אסור לו לעבוד בלי מהנדס צמוד בשטח. אם זה קבלן משנה, אני לא רואה בזה צורך מיוחד, אלא אם כן זו עבודה מיוחדת שדורשת את זה לגופו של ענין".
נראה שלדעת המהנדס דוד בנית הגשר לא היתה עבודה מיוחדת מבחינת ב.ע.ק., למרות שהיה זה הגשר הראשון שבנתה בשיטת הבניה המודולרית שפיתחה, וגם לא נראתה בעיניו רלוונטית העובדה שבפועל לא היה בשטח פיקוח הנדסי כלשהו, בין מטעם ב.ע.ק., ובין מטעם אירגונית. לדעתו, אירגונית שבנתה את המדרך בלבד היתה חייבת פיקוח הנדסי צמוד, בעוד שב.ע.ק. שבנתה את הגשר כולו, למעט המדרך, לא נדרשה לפיקוח הנדסי צמוד. קשה למצוא הגיון כלשהו בטענה זו, אשר יכולה לנבוע רק ממגמתיות ללא מיצרים. יחד עם זאת, העיד המהנדס ישראל דוד, ששימש במשך 10 שנים כמהנדס של ב.ע.ק., כי בכל הפרוייקטים שלה היה מפקח מטעם היזם.
המהנדס דוד אף טען כי ב.ע.ק. לא נזקקה לפיקוח צמוד, משום שמדובר "בבניילת 'לגו' מאוד פשוטה" (עמ' 4520-21). ואולם בגשר היו אלמנטים רבים שאינם מודולריים, ובהם הביסוס, המדרך, הזויתנים, המעקות והרמפות. אם אכן מדובר במבנה כה פשוט, לא ברור כיצד יכול היה אותו מהנדס דוד לומר שהוא לא היה מוכן לסמוך על מהנדס אחר במשרדו שיתכנן בשיטת ב.ע.ק.. כמו כן לא ברור כיצד זה קרה שנתגלו כל כך הרבה ליקויים בתכנונו ובביצועו של הגשר "הפשוט", שהביאו לקריסתו.
153. כל מה שנאמר לעיל בנוגע לחובתה של אירגונית לעבוד בפיקוח הנדסי, והשלכותיה של ההתעלמות מחובה זו על כשל הגשר – נכון לגבי ב.ע.ק., מקל וחומר, שהרי ב.ע.ק. בנתה כמעט את כל חלקי הגשר, פרט למדרך. די לציין כי מפקח צמוד היה אמור לבדוק את הריתוכים בעת עשייתם (עדין בעמ' 2444), כדי להבין את החשיבות של פיקוח צמוד במקרה זה, כאשר אחת הסיבות העיקריות לכשל הגשר היתה ליקויי הריתוך.
154. בהתחשב בעובדה שהוכחה, כי הריתוכים שביצעה ב.ע.ק. היו באיכות ירודה ביותר, וכי הם היו אחת הסיבות העיקריות לכשל הגשר - חשוב לציין כי חלק מן הרתכים שעבדו מטעם ב.ע.ק. לא היו רתכים מוסמכים (ראה סעיף 40 לעיל). למעשה, ב.ע.ק. לא הביאה בענין זה כל ראיה, לרבות עדותם של רתכים, ולא הגישה תעודה כלשהי המציעה על כך שהעסיקה רתכים מוסמכים, וכל זאת חרף האמור בדו"ח הטכניון כי הרתכים שביצעו את הגשר לא הוסמכו כראוי. עובדה זו אומרת דרשני. נאשם 3 נשאל אם הוא עצמו רתך מוסמך, ותשובתו היתה: "אני רתך מהחיים" (עמ' 4078).
155. ליקוי נוהל נוסף שהתגלה בעבודתה של ב.ע.ק., וזאת מבלי לגרוע דבר מן האחריות הנופלת בנקודה זו גם על אירגונית ונאשם 1, נוגעת לכך שהעבודה באתר התנהלה ללא יומן עבודה. יומן זה היה צריך להיות מנוהל על ידי הקבלן והמפקח - גורם שלא היה קיים כלל בפרוייקט גשר המכביה (לויתן בעמ' 2186, ומילר בעמ' 2345-6). בדו"ח הטכניון נקבע כי ניהולו של יומן עבודה, הוא תנאי הכרחי לעבודה מסודרת (עמ' 195). יומן שכזה היה אמור להכיל פירוט של כל העבודות שנעשו, בצירוף הערות של המהנדס והקבלן (שינמן בעמ' 1142, ומילר בעמ' 2345-6). אולם במקרה דנן, המהנדס כלל לא ביקר באתר, אלא לאחר בניית הגשר. העדרו של יומן עבודה, כשהוא מצטרף למחדל החמור של בניה ללא תוכניות עבודה, תרם לליקויי התקשרות החמורים בין הגורמים שהיו מעורבים בפרויקט הגשר, ואשר היה להם חלק משמעותי בכשל (ראה ס"ק (5) להלן). נאשם 2 טען בעדותו כי הוא לא ניהל יומן עבודה, משום שהגשר נבנה ביום אחד, ופרט לכך החובה לנהלו מוטלת על הקבלן הראשי (עמ' 3969). על כך יש לומר כי הגשר לא נבנה ביום אחד, אלא במספר ימים, והעובדה היא כי הקבלן שביצע בפועל את הגשר עבד ללא יומן עבודה.
156. התביעה מייחסת לב.ע.ק מחדל נוסף, הנוגעים להפרת החובה לשלוח דוגמאות של הצינורות לבדיקת מעבדה, בפרט שהצינורות בהם השתמשה ב.ע.ק היו עודפי מלאי מפרויקט ים המלח משנת 1993 (נאשם 3 בעמ' 4118), וכאשר צינורות החגורה העליונה רותכו מכמה חלקים. חובה זו קבועה בתקנה 5.04 לתוספת השניה לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל1970-. לדעתנו, חוק התכנון והבניה, ותקנותיו, אינם חלים על מבנה ארעי מסוג הגשר הנדון, אם כי אנו סבורים שהתקנות קובעות רמת זהירות ראויה גם כאשר אינו חל. ואולם, אין זה ברור מנוסח התוספת כי הבדיקה הנדרשת מתייחסת לאיכות הריתוכים, אלא לבדיקה של איכות הצינור ועמידתו בתקנים (המומחים לא נשאלו בענין זה). העובדה שב.ע.ק. השתמשה במוטות ישנים מהמלאי, אשר נותרו מפרויקט ים המלח משנת 1993, בוודאי היתה צריכה להביאה לבצע בדיקות מעבדה כנדרש בחוק, ונאשם 1 היה חייב לדרוש זאת. יש לציין בהקשר זה כי ד"ר בוטשטיין העידה כי בבדיקה מטאלורגית של ה"מוט המקומט" נמצא שהוא עשוי מחומר באיכות ירודה, המכיל זיהומים, דבר המחליש את המבנה; אך היא אישרה כי ממצא זה לא גרם לכשל הגשר (עמ' 2529-31).
4. המתכנן - נאשם 1
157. נאשם 1 טען לאורך כל עדותו כי הוא רק חישב, לא תיכנן, את אגד הגשר, בהניחו כי קיימים מהנדסים אחרים העוסקים בתכנון כל חלקי הגשר ומערכת הביסוס. גם סיכומי ב"כ נאשם 1 מושתתים על הטענה המרכזית כי היה מחשב אגד הגשר בלבד. על פי ממצאינו, היה הנאשם מתכנן אגד הגשר. נאשם 1 הודה, תוך התפתלויות וטענות מגוחכות, כי ביצע פיקוח עליון על אגד הגשר, לאחר שקודם לכן טען כי רק "קפץ להעיף מבט" בגשר, לבקשתו של נאשם 2, בשל יחסי העבודה הטובים עם ב.ע.ק. (עמ' 2671, 2644-45). בסופו של דבר, הציגה ב"כ התביעה לנאשם 1 את הטענה: "אתה גם בעצם ביצעת פיקוח עליון על האגד שאתה תכננת וחישבת", ונאשם 1 השיב: "מסכים" (עמ' 2936). זאת ועוד: נאשם 1 לא רק ביצע פיקוח עליון על אגד הגשר, כי אם גם קבע את גובה החץ של הגשר, מיקום הסמכים ומספרם; הכין "תוכנית חיזוקים" (כך הוא כינה אותה בעמ' 2650); ולבסוף הוציא אישור כי "הביצוע תואם את התכניות", תוך שהוא קובע מגבלה של 100 איש, ומורה למתוח את הכבלים. כל אלו הם תפקידים מובהקים של מתכנן, אשר מחשב סטטי אינו עושה אותם, כפי שאישר עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה (עמ' 3275, 3287, 3341, 3349). בהודעתו ת2/ (עמ' 8), כאשר נשאל נאשם 1 מדוע יצא לשטח, הוא הסביר: "מתכנן צריך לבצע פיקוח עליון, וזה לבקר באתר וזה מה שעשיתי". נאשם 1 טען בעדותו (עמ' 2637) כי השכר הנמוך שסוכם בינו לבין ב.ע.ק. (כ-400 דולר), מלמד כי הוא היה מחדש סטטי, ולא מתכנן. ואולם בחקירתו במשטרה, כאשר נשאל לגבי שכרו, השיב נאשם 1 כי שכרו טרם נקבע (ת2/ עמ' 10). גם נאשם 2 העיד כי שאלת השכר טרם סוכמה עם נאשם 1 (עמ' 3672). סיכומה של נקודה זו: נאשם 1 טען בחקירתו במשטרה ובתגובתו לכתב האישום כי היה מתכנן אגד הגשר. לאחר שנפרשה בפניו מסכת הראיות של התביעה בשלמותה, הוא הבין, באיחור ניכר, את חומרת רשלנותו כמתכנן; על קרע זה באה טענתו החדשה, שנולדה רק בשלב זה, כי היה, כביכול, מחשב בלבד.
158. נאשם 1 טען בעדותו כי הוא סבר שקיים מתכנן ראשי למבנה, וכי הוא סבר כי הוא מהנדסים אחרים בפרויקט הגשר ( 2626). ואולם מכל הראיות שהובאו עולה בבירור כי טענה זו הינה חסרת שחר, ובלתי סבירה בעליל. נאשם 1 לא נתקל במהנדסכ אחר מתחילת הפרויקט ועד סופו, וגם לא ראה תוכניות של מהנדס אחר לבנית הגשר, למרות שביצע פיקוח עליון, המצריך עיון בתוכניות - לו היו. נאשם 1 אף דן בענייני התכנון של כל חלקי הגשר עם נאשם 2; הוציא בעצמו תוכנית שינויים, כאשר הסתבר לו שהגשר נבנה שלא על פי התכנון שלו; ולבסוף הוציא אישור לגשר כולו, בו נאמר כי בוצע בהתאם לתוכניות. כל אלו עשה נאשם 1 משום שידע ידוע היטב כי אין בפרויקט מהנדס אחר זולתו. המסקנה מכך היא זו: הואיל ונאשם 1 ידע כי הוא המהנדס היחיד בפרויקט, ואף הוציא אישור לגשר כולו, היה עליו לנהוג כמהנדס האחראי למבנה כולו, גם אם בפועל לא תכנן את כל חלקיו. כך אכן ראה נאשם 1 את תפקידו, כאשר הוציא אישור לגשר כולו. לכן, דוחים אנו גם את טענתו החלופית של ב"כ נאשם 1 בסיכומיו (לאחר שנדחתה טענתו הראשונית לפיה היה מחשב אגד' הגשר בלבד), כי אחריותו כמהנדס מוגבלת לאגד הגשר בלבד.
159. נאשם 1 טען כי ב.ע.ק. בנתה את הגשר עוד בטרם שלח לה את החישובים הסטטיים, והוא ציין כי החישובים הללו מיועדים למתכנן הגשר (עמ' 2670, 2790-91). במצב שכזה, לא יכול היה נאשם 1 שלא לדעת כי הגשר נבנה ללא תכנון של מהנדס אחר, שכן לא ניתן היה לתכנן את הגשר בלי החישובים הסטטיים. זאת ועוד: נאשם 1 נשאל על ידי בית המשפט כיצד לא דרש לשוחח עם אותו מהנדס אחר, אשר כביכול תכנן את הגשר על פי סברתו, כאשר מצא בביקורו הראשון שהגשר נבנה שלא על פי התכנון והחישובים הסטטיים, וענה כי אין לו תשובה על כך (עמ' 3030-3029). ועוד נשאל נאשם 1 על ידי בית המשפט כיצד סבר שקיים בפרויקט מהנדס אחר, אם אישר בת1/א' ש"הביצוע תואם את התוכניות", ולא ראה תוכניות של מהנדסים אחרים, וגם על כך ענה: "אין לי תשובה" (עמ' 3038). אכן, המהנדס מילר העיד כי לא יתכן מצב שמהנדס אשר תכנן חלק מהמבנה נותן אישור למבנה, מבלי להכיר את המהנדסים האחרים במבנה (עמ' 2334). הוא הוסיף כי הנורמה המקובלת היא שקיים מתכנן האחראי למבנה כולו, והוא גם זה שנותן את האישור בסוף הבניה (עמ' 2388). המהנדס לויתן הגדיר את טענת נאשם 1 כי תכנן רק את אגד הגשר כ"סיטואציה בלתי אפשרית", שכן אין זה סביר שמתכנן יקח על עצמו לתכנן קטע ממשהו לא מוגדר; לויתן הדגיש כי נאשם 1 היה צריך לדאוג גם לפרטים האחרים, ולהוציא תוכנית כוללת לגשר (עמ' 2070, 2114-15). גם עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, העיד כי הסיטואציה שמתכנן יסבור כי ישנם מהנדסי ביסוס ופיקוח בפרויקט, שהוא איננו מכירם, הינה בלתי מתקבלת על הדעת, שכן קיים תאום בין כל גורמי התכנון (עמ' 4670-73). המהנדס לויתן ציין כי מהנדס המתכנן רק חלק ממבנה, מבהיר זאת באישור שהוא מוציא (עמ' 2078). העובדה שנאשם 1 הוציא אישור לגשר כולו, מלמדת שהוא ראה עצמו כמהנדס האחראי למבנה כולו, בהעדר מהנדס אחר זולתו בפרויקט. מומחה ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אמר - לשון המעטה - כי אם נאשם 1 ידע שהוא המהנדס היחד בפרויקט, הוא היה צריך להתריע על כמה דברים שנעשו כאן" (עמ' 3399).
160. ועדת המשנה הבהירה בדו"ח כי מהנדס המבנה "אחראי על יציבות המבנה על כל חלקיו, כולל כמובן היסודות", וכי הוא אחראי לתכנון של כל חלקי המבנה, גם אם חלקים ממנו תוכננו בידי אחרים; במקרה שכזה, כאשר קיימים כמה מתכננים לחלקי המבנה השונים, חייב מהנדס המבנה לבדוק ולתאם את התכנון והביצוע, ולוודא שלא נוצר מצב שבו נותר חלק מן המבנה ללא תכנון ופיקוח (דו"ח הטכניון בעמ' 186, וסעיף 5.13 לדו"ח הלשכה). בדו"ח הטכניון נאמר לגבי אחריותו של מהנדס המתכנן חלק ממבנה, בהתייחס לגשר המכביה, כדלקמן:
"אין הוועדה בת חורין שלא לקבוע כי אין זה מקובל ולא עולה על הדעת, שאחריותו של המהנדס המתכנן היה לחלק של המבנה, קל וחומר שאין בלתו. עקרון זה נכון לגבי מי שהוגדר 'מהנדס שלד המבנה"'.
פרופ' שינמן הסביר כי כאשר אין למבנה מהנדס-על - הרי שהמהנדס אשר תכנן את המבנה וביקר במקום, אחראי שהמבנה יעמוד; גם אם הוא לא תכנן את הביסוס והמדרך, הרי שאם ביקר במקום - היה עליו לבדוק נושאים אלו (עמ' 1128-30). הוא הוסיף כי גם אם נאשם 1 תכנן רק את אגד הגשר, הוא היה חייב לדעת לצורך כך מהם תנאי ההשענה, ובכל מקרה אסור היה לו להשאיר לב.ע.ק. ולאירגונית לעשות לבדם את שאר הגשר, ללא תכנון. פרופ' שינמן הדגיש כי אם מהנדס האגד אינו יודע על קיומם של מהנדסים אחרים בפרויקט, צריך הוא "לדאוג פי כמה לכל המבנה שלו" (עמ' 1217-19); כדבריו: "אם לא היה שום מהנדס אחר - לא הייתי סומך על שום דבר" (עמ' 1225). דעה דומה השמיע המהנדס מילר, שאף היה חריף יותר בדבריו, ואמר כי הסכמתו של מהנדס לתכנן אגד של גשר בלבד, מבלי לדבר עם המהנדס המתכנן את הגשר כולו, היא מעשה "חסר אחריות", ומהנדס המתבקש על ידי קבלן לעשות כן, חייב לומר לקבלן כי אין זו דרך ראויה (עמ' 2314-15, 2334, 2349). גם פרופ' פרוסטיג העיד כי אם מהנדס מתכנן רק חלק ממבנה, עליו לוודא כי קיים גורם המתאר את כל העבודות האחרות, ולהתריע באישור שהוא נותן כי קיים חלק שלא תוכנן - אחרת הוא נוטל עליו את האחריות לכל המבנה (עמ' 1992-4). פרופ' עדין הוסיף כי מתכנן של חלק מהמבנה חייב לעמוד בקשר עם שאר המהנדסים בפרויקט, ולהתייחס לעבודתם (עמ' 2447). כך גם הסביר ד"ר הנאור (עמ' 2268), ופרופ' טצה העיד כי בתחילת הפרויקט הוא מברר מיהם אנשי הצוות ההנדסי והמפקח (עמ' 3228). המהנדס של אירגונית, ששון אסיף, הסביר כי כאשר מהנדס מתכנן חלק ממבנה, מוטלת עליו החובה לראות את כל החלקים האחרים של המבנה, ולתאם עבודתו עם המתכננים האחרים (עמ' 1651).
במקרה דנא, הדגיש פרופ' עדין, אם היה נאשם 1 מתכנן האגד בלבד, היה עליו לברר אם גורמי התכנון האחרים האם העומס יועבר לצמתים או למוטות (עניין הכפיפה המקומית), ולהעביר ליועץ הביסוס את הנתונים הדרושים לתכנון הביסוס (עמ' 2440). גם המהנדס לויתן אמר כי לו סבר נאשם 1 שמהנדס אחר מתכנן את המדרך, הדבר צריך היה להיעשות בתיאום בין השניים (עמ' 2171). נשאם 1 לא עשה כן משום שלא היה לו עם מי לתאם, שהרי הוא ידע היטב שאין גורם תכנוני אחר בפרוייקט הגשר.
161. עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס יוסף זונטג, כתב בחוות דעתו נ85/ כי כאשר מזמינים אצלו תכנון של אלמנט, לא מעניינים אותו שאר החלקים. ואולם בעדותו הוא הודה כי כאשר הוא מתכנן אלמנט בודד, הוא נמצא בקשר עם המתכנן האחראי על המבנה כולו, ומקבל את אישורו לתיכנון, והוא גם מעביר את התוכניות שלו למנהל הפרוייקט (עמ' 3124-31). עד ההגנה האחר מטעם נאשם 1, המהנדס דוד ניסים, כתב בחוות דעתו כי למתכנן יש אחריות עליונה על יציבות המבנה, אך בפועל הסמכות העליונה היא למפקח (נ86/). במקרה שבפנינו לא היה נאשם 1 בקשר עם מתכנן אחר או עם מפקח, ומכאן שידע שאין מתכנן אחר או מפקח לגשר. לכן, האחריות העליונה ליציבות המבנה נותרה מוטלת על נאשם 1.
162. לאור המסקנות המפורטות לעיל, נבחן את חובותיו של מתכנן המבנה, על מנת לקבוע האם וכיצד מילא נאשם 1 את חובותיו. לצורך בדיקה זו, נתעלם מתפקידיו של המהנדס בנוגע להוצאת היתר בניה, שכן כפי שנאמר לעיל לא היה צורך בהיתר לבנית הגשר. חובותיו של מתכנן המבנה מפורטות בפרק הנוהלים שבדו"ח הטכניון ודו"ח הלשכה (עמ' 185-187 לדו"ח הטכניון, וסעיפים 5.13-14, 5.19 לדו"ח הלשכה), וכן בעדויות המומחים שהעידו בפנינו. ואלו הם תפקידיו, ותחומי האחריות, של מתכנן המבנה:
א. חישובים סטטיים - המתכנן מבצע חישובי חוזק ויציבות, על סמך סקיצות ארכיטקטוניות או תוכניות שהוא מקבל.
ב. הכנת תוכניות - המתכנן מכין תוכניות עבודה מפורטות של המבנה ומפרטים.
ג. פיקוח עליון - המתכנן מבצע פיקוח עליון על הביצוע.
ד. אישור - המתכנן מאשר את המבנה לאחר סיום העבודה.
נבחן את מהות התפקידים דלעיל, אחד לאחד, ואת הדרך שבה בוצעו בגשר המכביה.
(1) חישובים סטטיים
163. אין מחלוקת שנאשם 1 הכין חישובים סטטיים (חישובי יציבות) של אגד הגשר (ת4/ג'), והעביר אותם לב.ע.ק.; נאשם 4 טען כי לא קיבל אותם כלל, למרות טענתו של נאשם 3 כי העבירם לנאשם 4 (עמ' 4045); אך נאשם 4 גם לא טען כי הוא ביקש לקבלם. ב.ע.ק. קיבלה את החישובים הסטטיים (ללא מסמך הריאקציות שבסופן), אך נאשם 2 הודה כי חישובים סטטיים הם "סינית בשבילו" (עמ' 3775-6), ומבחינת ב.ע.ק. אל היתה משמעות כלשהי לחישובים אלו (ראה סעיף 12 לפרק המבוא). יתר על כן: החישובים הסטטיים הועברו לב.ע.ק. לאחר בנית הגשר. עוד מסתבר, כי רק לגבי אגד הגשר היתה סקיצה (לא תוכניות) וחישובים סטטיים, בעוד ששאר חלקי הגשר, כוללים את מערכת ההשענה והביסוס, המדרך והמעקות - לא חושבו כלל, ואפילו סקיצה לא נמצאה לגביהם (עמ' 2 לתקציר דו"ח ועדת המשנה). מבלבד זאת, ההנחות התכנוניות המוטעות של נאשם 1, מצאו את ביטויין, מטבע הדברים, גם בחישובים הסטטיים, ולאלו כבר התייחסנו לעיל (סכימה סטטית המניחה באופן לא מציאותי קיומם של יסודות קבועים, והנחת העדר קיומה של כפיפה מקומית).
(2) תוכניות - בנית הגשר בהעדרן
164. בדו"ח ועדת המשנה (דו"ח הטכניון בעמ' 186, ודו"ח הלשכה בסעיף 5.14) נאמר על חובתו של המהנדס להכין תוכניות כדלקמן:
"המהנדס, הגורם המתכנן, חייב לערוך חישובי יציבות מפורטים ועל סמך אלה, עליו לערוך תכניות עבודה מפורטות של המבנה ומפרטים טכניים, הכוללים גם מפרט קרקע באזורים בהם תסבולת הקרקע הינה ירודה. על התכניות לתאר את כל חלקי המבנה לפרטיו, וזאת בהתאם לנדרש לפי התקן ת"י 1225 (ראה נספח לפרק זה - גתכניות למבני פלדה). במפרטים, עליו לתאר את החומרים שבהם יש להשתמש בהמקמת המבנה וכן את שיטות העבודה וההקמה, אשר לפיהן יבצע הקבלן את העבודה".
165. פרופ' עדין וד"ר הנאור הסבירו מהם סוגי התוכניות שהיה צריך לתכננם לצורך ביצוע הגשר, על פי התקן (עמ' 2411, 2265-66). ת"י (תקן ישראלי) 1225: תוכניות למבנה פלדה חלק 1
(1991), אשר צורף לדו"ח הטכניון, מפרט את התוכניות והמפרטים שיש להכין למבנה פלדה (כפי שהיה גשר המכביה), והדרישה היא להכין 3 סטים של תוכניות כדלקמן:
א. תוכניות הנדסיות כלליות - מפרטות את המבנה לפי כל מיני חתכים, וכן כוללות חישובים סטטיים, וכן תוכניות האתר ומיקום המבנה; תוכניות אדרכליות כלליות, שרטוטים כלליים של המבנה בחתכים שונים; קביעת הפרופילים והמידות של הרכיבים השונים; פירוט הכוחות השונים הפועלים על המבנה וחישוב המחברים; סוג הפלדה; אמצעי החיבור (ריתוכים, והברגות); הוראות לבדיקת המחברים; פרטי הסמכים; ועוד. כל אלו חייבים להיות משורטטים בצורה ברורה, ובקנה מידה מתאים שיאפשר הבנה מלאה של המבנה וחלקיו.
ב. תוכניות ייצור - הכוללות את כל הפרטים הדרושים ליצור שלד המבנה, תוך ציון וסימון מספרו של רכיב בהתאמה לתוכניות ההקמה. פרטים אלו כוללים את סוג הפלדה; סוג המוטות ועוביים; סוגי הברגים ומידותיהם; מיקום חורי ההברגה; הוראות לסגירת הברגים; ההכנות הדרושות לריתוכים; סוגי הריתוכים, מיקומם ומידותיהם, והוראות נוספות לגבי דרך הריתוך; סדר הרכבת הרכיבים; ועוד. לתוכניות היצור תילווה רשימת רכיבים, עד לרמת הבורג, וגם אלו יסומנו, ומידותיהם ופרטיהם יצוינו.
ג. תוכניות הקמה - משלבות בין הרכיבים השונים להקמת מבנה שלם, והן קובעות את סדר ההקמה של המבנה, וסימון של כל הרכיבים, תוך הפנייה לתוכניות הייצור. תוכניות אלו כוללות לגבי הנפת המבנה, וריתוכים הנעשים באתר.
166. נאשם 1 הוציא מתחת ידיו רך ורק חישובים סטטיים, הכוללים דיאגרמות של שכבות הגשר השונות (ת4/ג'), מה שנאשם 1 כינה בתגובתו לכתב האישום: One Line Diagram. דיאגרמות אלו הוכנו לפי הסקיצות של הגשר שהכין בב.ע.ק. תומר כץ, לפי ההנחיות נאשם 2 (הוגשו וסומנו ת64/ז' - רונן 2-3). הגשר נבנה לפי הסקיצה האחרונה של כץ (ת64/ז' - רונן 3). די במבט חטוף בסקיצה זו, כדי להבין עד כמה מופרכת הטענה כי היא מהווה תוכניות מפורטות לבנית הגשר. נאשם 1, שהיה המתכנן הוא עצמו לא ראה בסקיצה זו תוכנית מפורטת כנדרש על פי התקן, והודה כי לא העביר לב.ע.ק. תוכניות, אלא רק בחישובים (עמ' 2629). בתקציר לדו"ח ועדת המשנה, נאמר כי ביצוע הגשר נעשה ללא כל תוכניות עבודה, בעוד שמערכת ההשענה והביסוס, המדרך והמעקות - בוצעו ללא כל תכנון, אפילו לא סקיצה (ראה גם הדו"ח הטכניון בעמ' 11). במסקנות שבדו"ח הטכניון (עמ' 193-96) נאמר לגבי תכנון הגשר, כדלקמן:
"מבנה בכלל, וגשר בפרט, חייב לכלול את המסמכים הבאים, שהיו חסרים במקרה הנידון: - תוכניות ארכיטקטורה למבנה (תצורה), מטעם גורמי המזמין.
- תכניות לביצוע לכל חלקי הגשר, מדרך ההליכה, מוטות המסבך, מערכות השענה וביסוס.
- תכנון ותכניות לביסוס.
- חישוב סטטי של כל חלקי המבנה.
- מפרט טכני לביצוע הביסוס, המבנה וההקמה, וכן פירוט של איכות ורמת החומרים הנדרשת, הן מהמוטות והן מדרישת רמת הביצוע, כגון: ריתוכים, מחברים, הידוק ברגים וכדומה".
ועוד נאמר שם:
"הגשר כמבנה שלם הכולל את האגד, מדרך ההליכה, מערכת ההשענה והביסוס יחדיו לא תוכנן. החלק היחידי אשר תוכנן למעשה, היה אגד הגשר בלבד.
- צורת הגשר, הגיאומטריה והעומסים, נקבעו על ידי מזמין התכנון - הקבלן המבצע שבנה את הגשר.
- ...
- תכן שלא בהתאם לתקנים. אחריות המהנדס לתכן מבנה בהתאם לתקנים (ת"י 1225 למבני פלדה ות"י 1227 לגשרים) גם אם נדרש אחרת על ידי המזמין.
- ...
- העדר כל תכן של רכיבי הסמכים, מחבריהם, רכיבי הביסוס ורכיבי הייצוב (אלכסונים!).
- ...
- אי מסירת תוכניות עבודה. המהנדס העביר לקבלן רק סקיצות של המסבך בלבד, עם סימון החיזוקים ואופיים וחישובים סטטיים של המסבך בלבד.
- לא היו תוכניות, סקיצות או הנחיות לביצוע של מערכת ההשענה, מדרך ההליכה והמעקים.
- הביסוס היה חייב להיות מתוכנן ומלווה בדו"ח קרקע ותוכניות לביצוע הביסוס".
167. כל המומחים שהעידו בפנינו, למעט המהנדס ישראל דוד, הסכימו כי הגשר נבנה ללא תוכניות, ולמעשה הוא לא תוכנן במובן המקובל של המילה "תכנון"; האגד חושב, ולא תוכנן, וגם זאת במנותק משאר חלקי הגשר (שינמן בעמ' 1107-1110, 1142; פרוסטיג בעמ' 1909; עדין בעמ' 2412-13; הנאור בעמ' 2268; מילר בעמ' 2318-19; לויתן בעמ' 2065). פרופ' עדין הוסיף כי הסקיצות הנ"ל מראות רק את צורתו הכללית של הגשר, אך הן אינן תוכניות ביצוע, ואינן עונות על המינימום הנדרש לפי כל קנה מידה. פרופ' עדין וד"ר הנאור ציינו בעדותם כי נאשם 1 היה חייב לפרט בתוכניות עבודה של אגד הגשר את הכוחות (ריאקציות) הפועלים על הסמכים, שכן בלעדיהם מתכנן הביסוס איננו יכול לדעת כיצד לפעול (עמ' 2255, 2413). נאשם 1 ידע כי אין בפרויקט זה יועץ או מהנדס ביסוס - דבר שהיווה רשלנות כשלעצמו - ולכן הרשה לעצמו לעבוד ללא תוכניות. המהנדס מילר העיד כי לא היו תוכניות ביצוע מפורטות לאגד הגשר, כפי שמהנדס וקבלן מבינים מושג זה; מה שהיה הוא רק תרשימי מחשב (עמ' 2366). נאשם 1 עצמו הודה כי הסקיצות הממוחשבות לפיהן נבנה הגשר, אינן מהוות תוכניות עבודה, אך הוא טען כי אלו הן תוכניות כלליות על פי התקן (עמ' 2635, 2863-64, 3034-38). ואולם עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אישר בעדותו כי הדיאגרמות הממוחשבות של נאשם 1, והסקיצות לפיהן נבנה הגשר, אינן נחשבות כתובניות כלל, אפילו תוכניות אדריכליות, וכי לא היו לגשר תוכניות כנדרש על פי התקן (עמ' 3339-48). לאור כל אלו, אין לקבל את טענת ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם (עמ' 113), כי הסקיצה שהעבירה ב.ע.ק. לנאשם 1 "הפכה להיות תוכנית ההקמה (תוכנית ביצוע) של הגשר", לאחר שנאשם 1 אימץ אותה. עובדתית - כך אכן היה. ואולם סקיצה זו איננה יכולה, בשום פנים ואופן, להיחשב כתוכנית הקמה או תוכנית ביצוע.
168. עד ההגנה מטעם ב.ע.ק. המהנדס ישראל דוד, היה היחיד מבין המומחים שהעידו בפנינו, אשר טען כי הסקיצה לפיה נבנה הגשר עונה על דרישות התקן; לדבריו, זו תוכנית ארכיטקטונית למבנה מודולרי, אשר בתוספת פרטים נוספים שחסרו בה - היתה יכולה להיות גם תוכנית הקמה תקנית (עמ' 4797). המהנדס דוד אף הרחיק לכת בעדותו , באומרו: "בסקיצה הזאת יש את כל האינפורמציה שדרושה למבנה מודולרי מן הסוג הזה כדי לבצע אותו כדת וכדין" (עמ' 4373); מייד לאחר מכן הודה כי בסקיצה לא פורטו הקוטר והעובי של המוטות, אך ניתן היה להשלים פרט זה (עמ' 4373-6). המהנדס דוד אמר: "נניח לרגע שהיינו רוצים להפוך את התוכנית הזאת לתכנית כשרה כדת וכדין, מה היה צריך לעשות: היה צריך לכתוב פה 4 מספרים" (עמ' 4541). ואולם בהמשך עדותו נאלץ המהנדס דוד לחזור בו מאימרות מופרכות אלו, כאשר הודה כי לא ניתן היה לבנות את הגשר לפי החומר שהעביר נאשם 1 לב.ע.ק., וכשנשאל איך נבנה הגשר אם כן - שלף מאמתחתו טענה חדשה, לאמור: היתה לב.ע.ק. תוכנית שהוכנה במחלקה הטכנית שלה (עמ' 4513-19). תוכנית שכזו לא היתה ולא נבראה: נאשמים 2-3 לא טענו שהית התוכנית שכזו, ואף לא הזכירו קיומה של "מחלקה טכנית" בב.ע.ק. נהפוך הוא: הנאשמים 2-3 טענו כי נאשם 1 הוא המהנדס היחיד עמו הם עובדים. מסתבר כי "המחלקה הטכנית" של ב.ע.ק., כוללת עובד אחד, תומר כץ, שאין לו השכלה הנדסית פורמלית כלשהי, אפילו לא כשרטט. גם בענין הביסוס נאלץ המהנדס דוד לאשר, תוך התפתלות, כי הסקיצה לפיה נבנה הגשר לא כללה את פרטי התכנון של הסמכים, אך לדעתו היתה יכולה ב.ע.ק. לבצע את הסמכים, תוך התאמה של הסקיצה לתנאים שהיו בשטח, דבר שנראה למהנדס דוד טבעי ומובן (עמ' 4539-40, 4817).
קשה לראות איך מתיישבת עדות זו של מהנדס דוד עם דבריו, כי שיטת ב.ע.ק. "רגישה לחוסר ידע בתכנון", ולכן החליט להפסיק לעבוד עבורה, רק משום שחשש שאם הוא עצמו לא יתכנן עבור ב.ע.ק. "עד לרמת הבורג" - יקרה אסון (עמ' 4369-71). מסתבר, אפוא, שלדעת המהנדס דוד, כאשר מהנדסים אחרים מתכננים את המבנה, אין הכרח בתכנון "עד לרמת הבורג", ודי בסקיצה ממוחשבת, בתוספת כמה הערות בעל פה מהמתכנן. המהנדס דוד ביסס את דבריו על היותו של הגשר מודולרי, אך נאלץ להודות כי חלקים מהותיים מהגשר אינם מודולריים; אלא שלדעתו ניתן היה להשלים חלקים אלו (כולל המדרך והביסוס) באמצעות הוראות בעל-פה או בכתב (עמ' 4814-17). כבר הבענו דעתנו על עדותו וחוות דעתו של המהנדס ישראל דוד בכלל, ובנושא העדר התוכניות בפרט, ואין צורך להוסיף בעניין זה (ראה סעיף 93(ט"ז) לעיל). עוד יצוין כי עד ההגנה מטעם נאשם 1, ד"ר יצחק ברדיצ'בסקי, כתב בחוות דעתו כי די היה בסקיצות שהכין נאשם 1 כדי למלא את תפקידו בתכן אגד הגשר; ואולם בעדותו הבהיר כי כוונתו היתה אך ורק לתוכניות הייצור (אותן, לטענתו, מכין מהנדס של הקבלן), ולא לתוכניות ההנדסיות שהמתכנן חייב להכין (עמ' 3485).
169. נאשם 2 הודה בחקירתו במשטרה כי הסקיצה לפיה נבנה הגשר "אינה מבטאת סוגי צינור או קטרי צינורות, אלא רך ורק קוי ציר ארכיטקטונים" (ת5/ עמ' 4). בעדותו הודה כי "זו סקיצה ולא תוכנית", וכי לא ניתן היה לבנות על פיה בלא הוראות נוספות מנאשם 1, ואלו ניתנו בעל פה (עמ' 3808). בעדותו טען נאשם 2 כי בכל הפרוייקטים של ב.ע.ק. לא היו תוכניות, אלא רק סקיצות כמו בגשר המכביה, וכך גם עבדה ב.ע.ק. עם המהנדס ישראל דוד; לטענתו, אין אפשרות לטעות בבניה, שכן מדובר בשיטה מודולרית (עמ' 3618-19). נאשם 1 הכחיש את טענתו של נאשם 2, והעיד כי בפרויקטים אחרים של ב.ע.ק. היו תוכניות עבודה מפורטות (עמ' 2796). זאת ועוד: הגשר כלל אלמנטים מהותיים שאינם מודולריים, וביניהם: מערכת הביסוס, המדרך, הזויתנים, הריתוכים במוטות החגורה העליונה, הכבלים, החיזוקים בחלק מהמוטות, המעקות והרמפות. על כך אמר נאשם 2: "הכל מודולרי ותוספת של אותם אילתורים שאמרתי קודם" (עמ' 3996). אכן, כל חלקי הגשר פרט לאגד נעשו באילתור, אפילו ללא סקיצה, כפי שנאמר בדו"ח הטכניון. נאשם 2 ציין כי מבחינתו הגשר היה "יצור סטנדרטי לחלוטין" - כאילו בנתה ב.ע.ק. אי-פעם גשר מסוג זה (עמ' 4001). כפי שהעיד פרופ' שינמן, "בהנדסה לא מאלתרים", וחייבת להיות תוכנית לפרטי פרטים (עמ' 1107-09). המהנדס מילר הדגיש כי גם במבנה מודולרי יש צורך בתיכנון מפורט, מה גם שהגשר כלל חלקים חשובים שלא היו מודולריים (עמ' 2320). זו גם היתה דעתו של ד"ר הנאור (עמ' 2303).
למעשה, נאשם 1 לא חלק על קביעה זו: במסגרת ניסיונותיו להתחמק מאחריותו כמתכנן, וטענתו כי היה רק מחשב סטטי, אמר נאשם 1 כי הניח שיש מתכנן לגשר, שהרי "אי-אפשר לעבוד בלי תוכניות", ואסור לקבלן לעשות זאת (עמ' 2666, 2631). ב"כ נאשם 1 אף טוען בסיכומיו כי "אין זה סביר לדרוש כי הנאשם 1 יצפה שהנאשמים 2-3 יעבדו ללא תוכניות" (עמ' 189). כך טוען האיש אשר אישר בחתימתו כמהנדס, כי "הביצוע תואם את התוכניות". אין כל ספק שנאשם 1 ידע שאין תוכניות לגשר. כאשר נשאל כיצד לא בדק את התוכניות, כאשר גילה שב.ע.ק. בנתה את הגשר עם שתי חגורות עליונות, במקום ארבע חגורות שתכנן, השיב כי אין לו תשובה על כך (עמ' 3030). לנאשם 1 גם לא היתה תשובה לשאלת בית המשפט, כיצד ביצע פיקוח עליון, ואישר בת1/א' ש"הביצוע תואם את התוכניות", מבלי לראות תוכניות, והאם לא הבין מכך שאין לגשר תוכניות (עמ' 3038).
זאת ועוד: למרות טענתו של נאשם 2 כי ב.ע.ק. בנתה תמיד עם סקיצות מן הסוג שהוכן על ידו לגשר המכביה, הוא הודה בחקירתו הנגדית כי כאשר המזמין דורש תוכניות מפורטות, ב.ע.ק. דואגת להכנתן, ולא היתה בעיה לעמוד בדרישה זו גם בפרויקט הגשר; אלא שדרישה שכזו - לא הועלתה (עמ' 3716, 3999). זו בדיוק המשמעות של קבלן הבונה ללא פיקוח וניהול מטעם המזמין.
170. הסיבה האמיתית לכך שלא הוכנו תוכניות נעוצה בלוח הזמנים הבלתי-ריאלי שנקבע לבניית הגשר (ראה סעיפים 109-110 להלן), וברצון לחסוך בכסף, כפי שהודה בפה מלא נאשם 1 בחקירתו במשטרה. נאשם 1 אמר כי ב.ע.ק. הורו לו שלא לתכנן את המדרך והמעקות, על מנת לחסוך בכסף (ת2/ עמ' 6). נאשם 2 אמר בחקירתו במשטרה (ת6/ עמ' 4) כי נאשם 4 הודיע לו כי הסכום שהוקצב לביצוע הגשר הוא רק 42,000 ₪, וב.ע.ק. נאלצה להתאים עצמה לסכום זה.
כאשר נשאל נאשם 1 בחקירתו במשטרה (ת1/ עמ' 4) כיצד יתכן שהגשר נבנה ללא תוכניות, הוא השיב: "אם ללכת מסודר, זה מצריך להיות ככה". הוא הודה כי "זה לא היה תקין שעשינו את זה בשבוע ימים בצורה כזאת", וציין כי על מנת לעבוד בצורה תקינה, עם תוכניות מפורטות, כולל למערכת הביסוס, נדרש פרק זמן של כחודשיים ימים (ת21/ עמ' 36-38, ת21/ עמ' 9-10). בעדותו סתר עצמו גם בנקודה זו, וטען כי ניתן היה לתכנן את הגשר ביומיים (עמ' 2630-31). גם נאשם 2 ציין בעדותו את לחץ הזמן, כגורם שהביא לבניה בלא תוכניות, באומרו: "יום שני בבוקר... יצאנו כבר להרכבה, איפה היה זמן לעשות דבר כזה של תוכנית?" (עמ' 3720). דומה כי ב.ע.ק. ונאשם 1 מיהרו כל כך לבצע את העבודה, עד כי לא מצאו זמן להתעכב על "פרט שולי" כמו תכנון הגשר.
הואיל ונאשם 1 עצמו הודה שביצוע הגשר על פי סקיצות לא היה תקין, לא ברור מה היתה מטרת הבאתו של עד ההגנה, המהנדס זונטג, שכתב בחוות דעתו כי עבודה על פי סקיצות שכאלו מקובלת בארץ "בהזמנה חפוזה" (נ85/). בעדותו הודה זונטג כי הכוונה היתה למקרה בו מזמינים אצלו ביצוע אלמנט טרומי, להבדיל מתכנונו (עמ' 3000). יש להזכיר בהקשר זה את דבריו של פרופ' שינמן, אשר אמר כי אין לעשות הקלות בתכנון, ולוותר על תוכניות עבודה מפורטות ומפרטים, רק בשל זמניותו של הגשר (עמ' 1104). המהנדס מילר הדגיש כי גם בפרויקט קטן לא ניתן לוותר על תוכניות מפורטות (עמ' 2328-29).
171. נאשם 1 טען כי היצרן (במקרה זה - ב.ע.ק.) הוא זה שצריך להכין את תוכניות הייצור. המהנדס מילר העיד כי מנסיונו המקצועי במשך 40 שנה, המהנדס מכין תוכניות אלו (עמ' 2351), וכך גם העיד פרופ' עדין (עמ' 2463). בסעיף 4.3 לת"י 1225 נאמר ש"תוכניות הייצור יערכו על ידי מהנדס רשוי מטעם היצרן" (ת43/), ולכן לא ניתן לקבוע אם ב.ע.ק. או נאשם 1, שעבד עבורה ומטעמה, היו צריכים להכין את תוכניות הייצור לגשר. כפי שהעידו ד"ר הנאור, אין נוהל בשאלה מי מכין תוכניות ייצור - היצרן או המתכנן, והדבר תלוי בסיכום ביניהם (עמ' 1914, 2266). עד ההגנה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אמר כי אמנם לעיתים היצרן מכין את תוכניות הייצור, אך הוא הדגיש כי במקרה זה חייב המתכנן לאשרן (עמ' 3346). גם עד ההגנה האחר מטעם נאשם 1, ד"ר יצחק ברדיצ'בסקי, כתב בחוות דעתו כי החובה להכין תוכניות ייצור מוטלת על המהנדס של היצרן (נ91/). גם נאשם 1 אמר כך (עמ' 3032). נאשם 2 אמנם טען כי בשנת 1988 הוכנה אצלו רשימה סטנדרטית של חומרים, מחברים וצינורות, המתאימה לכל סוגי הבניה (נ104/), ושלמעשה זה מהווה תוכניות ייצור (עמ' 3607). טענה זו לא הוצגה לאיש מן המומחים שהעידו בתיק זה, והרשימה הנ"ל אינה יכולה להוות "תוכניות ייצור" או תוכנית הקמה על פי התקן, המתאימות לכל פרויקט ופרויקט, מה גם שהיא הוכנה על ידי נאשם 2, שאיננו מהנדס (נאשם 2 בעמ' 3768). פרופ' פרוסטיג הסביר כי תוכניות ייצור נעשות על גליונות גדולים, בקנה מידה גדול, והן מפרטות את כל הביצוע של הפרויקט (עמ 1914); שרטוט המחברים והמוטות שבמוצג נ104/ מופיע על גבי דף בודד, ואיננו נראה על פניו כעונה לדרישות אלו. יש גם להדגיש כי רשימה זו לא שימשה בפועל לבנית גשר המכביה, אלא נשלפה מאחד מתיקי ב.ע.ק., ולכן אין לה כל רלוונטיות לענייננו. זאת ועוד: פרופ' עדין וד"ר הנאור הסכימו כי במבנה מודולרי ניתן להכין כמה וריאציות של תוכניות ייצור סטנדרטיות, ולעיתים מצרף מהנדס תוכניות ייצור סטנדרטיות שהכין היצרן; ואולם שניהם הדגישו כי גשר המכביה לא היה מודולרי כולו, שכן הכניסו בו תוספות ושינויים רבים, ובעיקר המדרך והביסוס, ונעשה שימוש במוט עליון באורך מיוחד, שאיננו במלאי, כדי ליצור את קימור הגשר (עמ' 2414-17, 2303, 2266). לכן לא היו יכולות להיות לגשר תוכניות ייצור סטנדרטיות.
ואולם הנקודה עיקרית היא זו: בפועל, לא הוכנו תוכניות יצור, מה שלא מנע מנאשם 1 לאשר את ביצוע העבודה, ולאחר מכן את השימוש בגשר, ולב.ע.ק. - לא הפריע הדבר לבצע את הגשר. כפי שהסביר פרופ' עדין, תוכניות ייצור מהוות תחליף להוראות שהמהנדס נותן לקבלן בשטח, על מנת שידע אילו חלקים לקחת, וכיצד להרכיבם (עמ' 2411). בפרויקט גשר המכביה לא היו תוכניות ייצור, ואף לא מהנדס שיתן לקבלן הוראות כלשהן.
172. על היחס של ב.ע.ק. לתוכניות ניתן ללמוד מדברי נאשם 3 בחקירתו במשטרה, כי כאשר בנה את הגשר, הוא עבד "עם כלום ביד" (ת8/ עמ' 6). בהודעה אחרת טען כי עבד לפי הנחיותיו של נאשם 2 (ת9/ עמ' 5), ובעדותו טען כי נעזר בסקיצה (264/ז' - רונן 3) שהוכנה על ידי ב.ע.ק, ואושרה על ידי נאשם 1 (עמ' 4160-62, 4035). כך גם טען נאשם 3 (עמ' 3665, 3773). בעדותו אמר נאשם 3: "אני גומר להסתכל בסקיצה בבוקר דקה וחצי, שם אותה בכיס מאחורנית ואני יודע מה אני עושה כל היום" (עמ' 4035). ועוד טען נאשם 3 בחקירתו במשטרה, כי רשם את הנחיותיו של נאשם 1 לעניין הביסוס על פתקים שזרק לאחר מכן, וכי נאשם 2 הסביר לו ולפועלים את תוכנית ההרכבה (ת9/ עמ' 5-9). כאשר נשאל נאשם 3 בעדותו כיצד בנה את הביסוס, הוא השיב כי נאשם 1 מסר לנאשם 3 הוראות בטלפון, ונאשם 3 הסביר אותן לנאשם 2 (עמ' 4125). יצויין כי נאשם 2, אשר קיבל מנאשם 1 הוראות תכנוניות אלו, כלל לא היה באתר הבניה בעת בנית הביסוס, שכן הוא טס באותו יום לחו"ל.
נאשם 1 העיד כי כאשר הגיע לביקורו הראשון באתר, לא נמצאה שם הסקיצה לפיה נבנה הגשר, והעובדה שב.ע.ק. טעתה בבחירת סוג המוטות הביאה אותו לחשוב כי הם בנו את הגשר מבלי להתבונן בסקיצה (עמ' 2915-18). נאשם 2 אמר בעדותו כי בעת בנית הגשר טרם הגיעו אליו החישובים הסטטיים של נאשם 1, והוא גם איננו זקוק להם לצורך הבניה (עמ' 3781); בחקירתו במשטרה, לעומת זאת, טען כי בנה רק לאחר קבלת החישובים (ת4/ עמ' 6-7). הוא הוסיף כי למרות שהם בנו לפי הסקיצה שהוכנה בב.ע.ק., ואושרה על ידי נאשם 1, הרי שלמעשה הם היו יכולים לבנות גם בלי הסקיצה (עמ' 3795). דברים אלו משתלבים עם דברי נאשם 1 בחקירתו במשטרה, כי בעת שנבנה הגשר, הוא טרם השלים את עריכת החישובים הסטטיים; לדבריו, ב.ע.ק. בנתה את הגשר לפי "החוש חש" (ת2/ עמ' 5). עוד אמר נאשם 1 כי ב.ע.ק. בנתה את הביסוס על סמך הניסיון שלה (עמ' 2665). הואיל והביסוס נבנה ללא כל תוכנית, אפילו לא שרטוט, וללא פקוח הנדסי כלשהו - אין מנוס מן המסקנה כי דברים אלו של נאשם 1 נכונים, אם כי נאשם 1 בהחלט תרם את חלקו בנושא הביסוס, וסיכם את פרטיו עם ב.ע.ק. (ראה סעיף 13 לעיל). מסקנה זו נכונה גם לגבי המדרך, שהונח על ידי אירגונית על סמך נסיונה בחיפוי במות, כפי שהודה נאשם 4 - ללא תוכנית כלשהי, או פיקוח הנדסי. גם הרמפות, שלדברי המהנדס ישראל דוד היו חלק משלד הגשר, נבנו אפילו ללא סקיצה (עמ' 4651), וכך הוא הדבר לגבי המעקות והזויתנים, עליהם הונח המדרך. אלו נבנו ללא כל שירטוט, ונאשם 2 הסביר: "לא היה צורך לתכנן זאת, כיוון שזה דבר שאנו עושים קבוע" (עמ' 3971). ואולם המהנדס ישראל דוד, שהעיד מטעם ב.ע.ק., דווקא אמר שמהנדס היה צריך לקבוע אלו מוטות וזויתנים לשים, וכיצד לחברם (עמ' 4527).
173. בניה בלא תוכניות איננה מחדל טכני או פורמלי גרידא. פרופ' שינמן הסביר כי כאשר קיימות תוכניות, הקבלן מחוייב לבנות רק על פיהן, ואין הוא יכול לאלתר, ואילו המפקח בודק את העבודה למול התוכניות (עמ' 1110, 1127). כאשר אין תוכניות - הקבלן בונה כראות עיניו, ולא ניתן לעשות פיקוח של ממש.
זאת ועוד: כפי שהסביר עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס דוד ניסים, מטרת התוכניות היא ליצור שפה משותפת בין הגורמים המעורבים בתכנון ובביצוע, שכן בהעדרן - כל אחד מהם יוכל לנהוג כרצונו (עמ' 3163). זה בדיוק מה שקרה בפרויקט גשר המכביה: ב.ע.ק יכולה היתה לבנות על פי הבנתה ורצונה מערכת ביסוס חסרת בסיס, ולהשתמש במוטות עליונים שרותכו בצורה פגומה, כולל ה"מוט השבור", ואילו אירגונית היתה יכולה להניח את המדרך כפי שנראה לה, באופן שיצר את הכפיפה המקומית. כפי שהדגישו פרופ' שינמן ומהנדס לויתן, לו היה נאשם 1 מכין תוכניות מפורטות, לא היתה נוצרת אי-הבנה לגבי צורת הנחת המדרך (עמ' 1109, 2070-72). כאן טמון זרע הפורענות שהוביל לשלוש סיבות הכשל העיקריות. הכנת תוכניות מפורטות היתה מחייבת מתן ביטוי הנדסי להנחות היסוד של נאשם 1, דהיינו: קיומם של סמכים קבועים, העדרה של כפיפה מקומית, והעדר ריתוכים במוטות החגורה העליונה. לו היו תוכניות ביצוע מפורטות - היתה בהן התייחסות ומחשבה לגבי דרך הביסוס ופרטיה, ודרך הנחת המדרך באופן שלא תיצור כפיפה מקומית, וכן היה נקבע בהן אם מותר כלל לקבלן להשתמש במוטות עליונים מרותכים, ואם כן - כיצד צריך הריתוך להתבצע. לכן, תוכניות מפורטות היו מונעות את כשל הגשר.
זאת ועוד: נאשם 1 ידע כי ב.ע.ק. איננה קבלן גשרים, וכי היא מעולם לא ביצעה גשר מן הסוג הנדון בשיטת הבניה שלה. גם עובדות אלו לא מנעו ממנו מלאפשר לה לבנות גשר ללא תוכניות, ולאשר כי הוא בוצע באופן התואם את התוכניות, שלא היו. למעשה, נאשם 1 היה צריך להמנע מלתכנן גשר לקבלן שאיננו בעל סיווג קבלני מתאים. טענתו של נאשם 1 כי קבלן משנה אינו חייב להיות בעת סיווג של קבלן גשרים - דינה להידחות, שכן גם לקבלן הראשי לא היה סיווג שכזה (אירגונית איננה קבלן רשום כלל). מכל מקום, הגשר נבנה, רובו ככולו, על ידי ב.ע.ק. (למעט המדרך שהיה מעץ), ולכן היה עליה להיות בעלת סיווג מתאים (ראה סעיף 145 לעיל). חשיבות היותו של הקבלן בעל סיווג מתאים לגשרים נדונה לעיל, והיא היתה חייבת להיות ברורה לא רק לנאשם 5 ולנאשם 4, כי אם גם לנאשם 1 (ראה סעיפים 142-144 לעיל).
174. אחת המטרות העיקריות של תוכניות עבודה היא ליצור שפה משותפת בין כל גורמי התכנון והביצוע. אכן הוכח כי בהעדרן של תוכניות שכאלו, התנהל הליך תכנון הגשר וביצועו בתקשורת לקויה וחריגה ביותר, שהתבטאה בטעויות ואי-הבנות רבות בין הצדדים. לא בכדי מכנה ב"כ התביעה את הגשר "מגדל בבל"; כמה שנאמר: "לא ישמעו איש שפת רעהו" (בראשית י"א', ז'). אשר לדרך התקשורת בין נאשם 1 לב.ע.ק., התברר כי היא התנהלה בעיקר בטלפון, כפי שהודה נאשם 1 בחקירתו במשטרה (ת1/ עמ' 4). גם נאשם 2 פרט בחקירתו במשטרה אם הוראות התכנון שקיבל מנאשם 1 בטלפון בענין הביסוס, קימור הפליאה - לא היה יכול לזכור אם הגשר נבנה על פי תוכניות שהעביר לב.ע.ק., או על פי אישור בטלפון; כאשר נשאל אם הדבר נראה לו תקין, השיב: "מאוד לא רצוי, זה היה בלחצי זמנים כאלו ולוחות הזמנים היו קשים מאוד" (ת2/ עמ' 5, 9). גם עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס זונטג, אישר בעדותו כי לא מקובל לתת הוראות לקבלן בטלפון, אלא ניתן להשתמש בפקסימיליה (עמ' 3138). גם כאן נותרה עדותו של עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישראל דוד, בבדידות, כאשר לא מצא כל פגם בהעברת הוראות תכנון לקבלן בנושא הביסוס בטלפון (עמ' 4539). נאשם 1 גם הודה כי נתן לנאשם 3 הנחיות בטלפון כיצד לבצע את תוכנית החיזוקים (עמ' 3072), ומסתבר שהיתה אי-הבנה מהותית בענין זה בינו לבין ב.ע.ק. (ראה סעיף 68 לעיל). המהנדס מילר הסביר כי התכתבות בין קבלן למנהדס צריכה להיעשות ביומן עבודה (עמ' 2345-46). בפרויקט הגשר לא נוהל יומן עבודה, ואף מחדל זה תרם להעדר תקשורת תקינה.
זאת ועוד: נאשם 3 טען בעדותו כי למד מנאשם 2 את פרטי מערכת הביסוס של הגשר - לא מתוכנית או שרטוט כלשהו (עמ' 4048), וכן הודה כי לא היה בידיו בעת הבניה דף החישובים הסטטיים המפרט כל מוט לפי מספרו (עמ' 4056). נאשם 2 גם הודה כי לא ניתן לדעת מהסקיצה את פרטי הזויתנים והמעקות, ולדבריו נאשם 1 נתן הוראות בעל פה בנושא זה (עמ' 3797-98, 3802-03, 3808). אשר לפלטות הביסוס, טען נאשם 2 כי נאשם 1 סימן לו את גודלם בעזרת תנועת ידיים (עמ' 3812), ונראה כי גם זו דרך תקשורת מקובלת לדעתו. כאשר נשאל נאשם 2 אם קיים מסמך בכתב לגבי כל מה שסיכם עם נאשם 1 באשר לסוגי המוטות והסמכים, הוא השיב: "כמו כל הגשר, הכל היה בסיכום בעל פה" (עמ' 3819). וזו האמת. כפי שציין בעדותו נאשם 2, "עם ישראל אלוף באילתורים", (עמ' 3699); זהו אכן המוטו אשר הינחה את ב.ע.ק. בבנית הגשר, ואשר הוביל לאסון. ולאחר כל אלו, יכול היה המהנדס ישראל דוד לטעון כי נראה לו סביר שב.ע.ק. בנו עם סקיצה, אשר הוא עצמו אישר שלא ניתן היה לבנות על פיה בלא קבלת נתונים נוספים (עמ' 4513-21, 4797-99). כמו כן נראתה למהנדס ישראל דוד סבירה ותקינה בניה ללא תוכניות מפורטות, שהתחליף להן היה פקסים ושיחות טלפון. בעדותו (בעמ' 4374) אמר המהנדס דוד:
"... התוכנית או המסמכים נועדו לתקשר מבחינת אינפורמציה בין המבצע לבין המתכנן. זאת אומרת צריך להיות איזשהו קוד תקשורת בין המתכנן למבצע. זה יכול להיות על ידי הוראות בכתב, בפקס, זה יכול להיות על ידי פרט, זה יכול להיות על ידי סקיצה, זה יכול להיות על ידי תוכנית וזה יכול להיות על ידי הוראות בעל פה... האינפורמציה שיש פה, בקוד התקשורת בין מתכנן בשיטת בן עזרא קרגולה לבין המבצע, בהשלמת נתונים שאמרתי לכבודה מקודם שזה קוטר הצינורות והעובי, מספיקה לבנות את המערכת".
מה עוד ניתן לאמר ולא אמרנו על דברים שכאלו, היוצאים מפי מהנדס בכיר.
175. ועוד בנושא ליקויי התקשורת בין הצדדים - מתברר שלנאשם 1 לא היה כל קשר עם המזמין והקבלן הראשי: נאשם 1 לא ידע, לטענתו, על קיומה של אירגונית (ת1/ עמ' 3, ועמ' 2606), למרות ששמה מופיע כמזמין בסקיצות שהעבירה לו ב.ע.ק., ושלט עם שמה הוצב ליד הגשר; הוא אף לא קיבל את ההזמנות של המכביה ואירגונית (הפרוגרמה). ב.ע.ק., מצדה, לא העבירה לנאשם 1 את ההזמנה מאירגונית, משום שנאשם 2 לא רצה שנאשם 1 ידע כמה הרוויחה ב.ע.ק. בפרויקט (ת21/ עמ' 7, עמ' 3868), ואירגונית לא העבירה לב.ע.ק. את ההזמנה מהמכביה, כנראה מאותה סיבה (נאשם 2 ת4/ עמ' 8). נאשם 2 הודה גם כי לא העביר לנאשם 1 את דרישת אירגונית, שהיתה כלולה בהזמנה, לבנות לפי התקן (ת23/ עמ' 8-9). נאשם 5 כלל לא ידע שב.ע.ק. בונה את הגשר, ושנאשם 1 לא נתבקש לתכנן את הגשר בשלמותו (ת27/ עמ' 3-4, 52). נאשם 1 דרש, לטענתו, שהמזמין יאשר את הסטיה מהתקן, ואת הקימור המוגזם שתכנן, אך הוא לא עשה דבר כדי ליצור קשר עם המזמין, והסתפק, לדבריו, באישור בעל-פה של ב.ע.ק., שהזמין אישר זאת (עמ' 2625-26).
במצב שכזה, יכול היה נאשם 1 לטעון כי הוא לא ידע שקיימת דרישה של המזמין לבנות לפי התקן (עמ' 2942), וכי על הגשר יעברו אלפי ספורטאים בתוך זמן קצר (עמ' 2944); במקום אחר בעדותו (וגם בהודעתו ת1/ עמ' 4) הודה נאשם 1 כי ידע שיעברו על הגשר אלפי ספורטאים, והוא בוודאי הבין שמצעד המשלחות אל תוך האיצטדיון לא יכול להמשך זמן רב (עמ' 2894). נאשם 1 גם לא טרח לברר נקודות אלו, שהן חיוניות לתכנון. כך גם יכולים היו נאשמים 2-3 לטעון כי לא נאמר להם שיעברו על הגשר אלפי ספורטאים, כפי שנרשם בהזמנה של המכביה (עמ' 3857-60, 4095), אם כי ברור שטענה זו איננה נכונה, לאור מה שנאמר בפגישת הקרון. נאשם 3 הודה, לאחר התפתלויות, כי ידע שעל הגשר יעברו אלפי ספורטאים (עמ' 4154-55). זאת ועוד: אם נאשם 1 ידע עובדה זאת - הרי שהידיעה היתה יכולה להגיע אליו רק מב.ע.ק., כיוון שלא היה לו קשר עם המכביה ואירגונית. נאשם 1 גם לא הוזמן, משום מה, לפגישות הקרון, שדנו בתכנון הגשר, כולל מפתח הגשר ותסבולת הקרקע (עמ' 2611, 2640). המהנדס מילר העיד כי ב.ע.ק. היתה צריכה להעביר לנאשם 1 את ההזמנה מאירגונית, ולזמן אותו לפגישות התיאום בקרון; ואולם בניהול תקין, כל מה שנאמר בפגישות אלו, היה צריך להכתב בפרוגרמה של המזמין (עמ' 2347). כפי שהעיד דן וינד, חייב מתכנן לדרוש ולקבל את הפרוגרמה התפקודית של המזמין (עמ' 5384-86).
מחדלים אלו, הנובעים מתקשורת לקוייה, אינם פוטרים את נאשם 1 מאחריות, חרף טענתו בסיכומיו כי הנאשמים "מידרו" אותו, ולא העבירו לו נתונים חיוניים (עמ' 95 ואילך). נאשם 1 תכנן את אגד הגשר, ותפקד בפועל כמהנדס המבנה כולו, וזאת מבלי לברר נתוני יסוד חיוניים לצורך התכנון. עתה הוא טוען שלא העבירו לו את הנתונים לגבי תסבולת הקרקע באתר; המפתח הדרוש של הגשר; מספר הספורטאים שיעברו על הגשר, משך זמן המעבר, וכו'. על כך אמר לא אחר מאשר עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס דוד ניסים, כי מתכנן גשר חייב לדעת מה יעבור עליו, מה יהיו העומסים, מה יהיה קצב המעבר, ומהם נתוני הגשר (3172-73). אמנם נאשם 1 לא קיבל מב.ע.ק את ההזמנה מאירגונית וגם לא את ההזמנה מהמכביה, והוא גם לא הוזמן, משום מה, ל"פגישות הקרון". ואולם, כל אלו אינם פוטרים את מתכנן אגד הגשר מלברר פרטים אלו ביוזמתו, שכן בלעדיהם לא ניתן לתכנן גשר בצורה אחראית, מה גם שנאשם 1 ידע כי אין מהנדס אחר זולתו בפרוייקט. מחובתו של נאשם 1 היה לברר את כל הנתונים הדרושים לחישוב הגשר ותכנונו, ובכלל זה כמה אנשים צפויים לעלות על הגשר; מה יהיה אופן הליכתם; האם קיימת אפשרות להצטופפותם; האם יהיה פיקוח על סדר עלייתם; וכו'. אם לא עשה נאשם 1 כן - התרשל, ואם עשה כן, אך לא הביא בחשבון נתונים אלו בחישוב הגשר ותכנונו - בוודאי ובוודאי שהתרשל.
176. בשל העדרן של תוכניות עבודה מסודרות, וליקויי תקשורת, התברר לנאשם 1 בביקורו הראשון באתר הבניה, לאחר שהגשר כבר היה בנוי, כי הגשר לא נבנה לפי התכנון, דבר שהצריך תוכנית שינויים. בענין זה פעלה ב.ע.ק. בדרך של "נעשה ונשמע", כלומר: קודם נעשה - אחר כך נשמע. כך מסתבר כי נאשם 1 תכנן גשר עם 4 חגורות עליונות, כפי שהעיד ד"ר מתי אדן שבדק את השרטוטים שהוציא נאשם 1 ממחשבו (נ69/, ועמ' 3470), וכפי שאישרו המומחים מטעם ב.ע.ק., המהנדסים ישראל דוד ומשה דקלו, שבחנו את הסקיצות שהעביר נאשם 1 לב.ע.ק., ואת הדיסקטים שנתפסו אצלו (ת4/ג', ת70/, ועמ' 4515, 4254). יחד עם זאת, קיבל נאשם 1 את השירטוט של ב.ע.ק., שבו הופיעו רק שתי חגורות (עמ' 2976-78). בפועל, מצא נאשם 1 בביקורו הראשון באתר כי נבנו שתי חגורות עליונות, והוכח כי לא ניתן היה לבנות 4 חגורות ברוחב הנדרש. אי-הבנה זו בין ב.ע.ק. לבין נאשם 1, ממחישה לא רק את ליקויי התקשורת ביניהם, אלא גם את הדרך הרשלנית בה הם פעלו בתכנון הגשר ובניתו. נאשמים 2-3 לא סברו שעליהם לשוחח עם נאשם 1 בענין מספר החגורות העליונות, אלא בנו שתי חגורות עליונות על דעת עצמם, מבלי להסב את תשומת לבו של נאשם 1 לטעותו, כאילו ואין לכך כל השלכה על החישובים הסטטיים שעשה, וזאת מתוך אותה תחושה שאין מהנדס המבין את שיטת הבניה כמותם. נאשם 1, מצידו, עשה באתר הבניה, על גבי שעון יד, "חישוב מקורב", ואישר להמשיך את הביצוע עם שתי חגורות עליונות (עמ' 2645-48). הוא אישר בחקירתו הנגדית כי "חישוב מקורב הוא לא מספיק טוב", ובכל זאת הוא לא טרח לבדוק חישוב זה במשרד עד לליל קריסת הגשר; באותו לילה בדק נאשם 1 חישוב מקורב זה, כדי לוודא, כדבריו, "שלא פישלתי", והסביר כי הסיכוי היחיד שלו היחיד שלו לטעות היה בחישוב ידני זה (עמ' 2923-2925). אם נאשם 1 ידע שיש סיכוי לטעות "בחישוב מקורב" באופן המסכן את יציבות הגשר, קשה להבין כיצד הרשה לעצמו שלא לבדקו לפני קריסת הגשר.
עוד התברר לנאשם 1 בביקורו באותו מועד כי ב.ע.ק. השתמשה במוטות בעלי עובי וקוטר לא נכון בחלקים של הגשר, דבר שהצריך את תוכנית החיזוקים שהוציא (עמ' 2849). בנוסף, מומחי הטכניון מצאו כי ב.ע.ק. ונאשם 1 טעו בשדה בו מוקמו החיזוקים, בשל אי-הבנה ביניהם, וטעות זו הפחיתה את תסבולת הגשר (ראה סעיף 68 לעיל). טעות זו נגרמה בשל כך שתומר כץ כלל בשרטוט הראשון 13 מודולים בחגורה התחתונה (ת64/ז' - רונן 2), ואילו בשרטוט השני, לפיו נבנה הגשר, הכניס 14 מודולים בחגורה זו (ת64/ ז' - רונן 3). שינוי זה נבע מהסיכום של נאשמים 2 ו- 4 עם אנשי רשות נחל הירקון להגדיל את מיפתח הגשר כדי לא לפגוע בגדות הנחל. אלא שנאשם 1 לא ידע על סיכום זה, כפי שהוא טוען, או לא הבחין בשינוי שנעשה, או שהתייחס אל המודול ה- 14 כאל מודול שאינו קונסטרוקטיבי - דבר שלא היה נהיר לב.ע.ק.; לכן תכנן נאשם את אגד הגשר עם 13 מודולים (ראה סעיף 12 לעיל, בפרק המבוא). נאשם 3 גם לא ידע לומר מדוע נמתחו הכבלים שלא על פי הסקיצה (עמ' 4200). אי-ההבנות בבנית הגשר גלשו גם ליחסים בין ב.ע.ק. לבין אירגונית: בעוד שאירגונית סברה שב.ע.ק תבנה את הרמפות, סברה ב.ע.ק. כי עליה לבנות גשר ללא רמפות, שלא ברור בדיוק כיצד יורדים ממנו (עימות ת27/ עמ' 45). זאת ועוד: נאשם 4 הבין שב.ע.ק נטלה על עצמה גם את תכנון המדרך, ומתן אישור מהנדס לגביו; ב.ע.ק., לעומת זאת, הבינה, וכך אף מסרה לנאשם 1, שתכנון המדרך ואישורו אינם באחריותה (ראה סעיף 196 להלן).
177. למרות טענתו של נאשם 2 (והמומחה מטעמו המהנדס ישראל דוד) כי ניתן היה לבנות את הגשר עם הסקיצה שהכינה ב.ע.ק., ושאישר נאשם 1, הרי שבחקירתו הנגדית של נאשם 2 התברר שהוא איננו מסוגל להבין ממנה אילו סוג מוטות צריך לשים בכל חגורה. נאשם 2 נתן תשובות סותרות בענין זה, עד שנאלץ להודות כי לא ניתן לדעת מהסקיצה את קוטר המוטות בכל חגורה, וכי מי שלא שוחח עם נאשם 1 בענין זה - לא היה יכול לדעת כיצד לבנות את הגשר (עמ' 3796-3808). כך גם עלה מחקירתו הנגדית של נאשם 3 (עמ' 4036, 4160-61). נאשם 2 אישר בחקירתו במשטרה, כי לא ידע אילו מוטות היה עליו לחזק בחגורה העליונה, ולכן הכניס מוטות 3 צול בכלה (ת5/ עמ' 5). גם בעדותו הודה נאשם 2 כי הוא איננו מסוגל לקרוא את תוכנית השינויים של נאשם 1, ואף לא את פרטי המוטות בחישובים הסטטיים; כך קרה שהשתמש במוטות לא נכונים, דבר שהצריך תוכנית שינויים (עמ' 3946, 4001-04, ועדות נאשם 3 בעמ' 4063-66).
178. עוד מסתבר כי נאשם 2 סבר כי הוא רשאי לבנות לא רק ללא תוכניות בכתב, אלא גם בניגוד לסיכום ברור בעל פה. הוא הודה כי בפגישת הקרון הוא נדרש להגדיל את מפתח הגשר, כדי לא לפגוע בגדות הנחל; לטענתו, הוא גם העביר לנאשם 1 דרישה זו (עמ' 3825-28, 3636). כמו כן נדרשה ב.ע.ק. בהזמנת העבודה מאירגונית (ת1/ב') "לתאם עם רשות הנחל - מר דוד פרגמנט 5744587, ולבצע העבודה לשביעות רצונו". ובכל זאת, הסמכים של הגשר הוצבו על שיפועי הגדות, בניגוד מפורש למוסכם. כאשר נשאל נאשם 2 על כך, הוא השיב כי רשות הנחל היתה צריכה להעיר לו על כך, וכדבריו: "בשביל אחד שלא מתנגד - אישר". המהנדס ישראל דוד, מומחה ההגנה של ב.ע.ק., הסביר שלו היו מגדילים את המפתח (בהתאם לדרישת רשות נחל הירקון), המצב של הגשר היה יותר גרוע (עמ' 4547-48). הגדלת המפתח מביאה להגדלת הכוחות הפועלים בגשר, דבר שהיה מחייב מוטות בעלי קוטר ועובי גדול יותר. הצבת הסמכים הפנימיים על שיפולי הגדות, ממש ליד קו המים, נועדה להקטין את מפתח הגשר, ולאפשר תכנון לעומס הלא תקני של 250 ק"ג/מ"ר, עם הצינורות שהיו לב.ע.ק. במלאי (ראה סעיף 16 לעיל). נאשם 1 הודה בכך בעדותו. מטעם זה, לא בוצעה הדרישה להגדיל את המפתח; נהפוך הוא: המפתח הוקטן, תוך הפרה גסה של דרישת המזמין שלא לפגוע בגדות הנחל, כאשר המזמין מצדו לא עשה דבר כדי לפקח על מה שנעשה. נורמה זו של זלזול בחוק, בתקנים ובנוהלים התקינים, כמו גם בסיכום מחייב שנעשה בעל פה, אפיינה את פעולתם של נאשמים 2-3 בבנית הגשר, והיתה אחת הסיבות לכשל. בהעדר פיקוח כלשהו מטעם המזמין והקבלן הראשי (הנאשמים 4-5), עשו הנאשמים 1-3 בגשר ככל העולה על רוחם. הוא שאמר המהנדס לויתן: קבלן בלא פיקוח - משול לתלמיד היודע שעבודתו לא תבדק על ידי המורה. מסתבר, כי דבר יכול להיות נכון אף לגבי מהנדס הבונה בלא פיקוח.
179. הצורה בה נעשה תכנון הגשר, ללא תוכניות, יכולה להעיד על יחסם של הנאשמים לתכנון הגשר. הנאשמים 4-5 כלל לא ביקשו לראות התוכניות, שלא לדבר על בדיקתן. נאשם 1 הודה כי מעולם לא תכנן קודם לכן גשר מן הסוג הנדון (הודעתו ת1/ עמ' 7). ובכל זאת, נאשם 1 - לא זו בלבד שלא הכין את התוכניות הנדרשות על פי התקן - אלא שאפילו הסקיצות לפיהן הגשר הוכנו על ידי אנשים חסרי כשירות הנדסית כלשהי בב.ע.ק., ורק אושרו על ידי נאשם 1, תוך הכנסת שינויים שאף הם שורטטו בב.ע.ק. על דרך "תכנון" זו אמר המהנדס לויתן (עמ' 2144):
"ראינו, בעצם, ישנו נייר שהוא כנראה הועבר מהקבלן אל המתכנן, ראה איך להפוך את זה לגשר, ואני התבטאתי שבאותו הרגע שהמתכנן הסכים להמשיך את השיחה הזאת, כבר היתה כרוניקה ידועה מראש, מכיוון שזה לא היה גשר".
180. נאשם 1 איפשר לנאשם 2, החסר כישורים הנדסיים כלשהם, להיות מעורב בצורה משמעותית בתכנון ובהכנת הסקיצה, דבר שהיה יכול להתרחש רק בהעדרן של תוכניות מפורטות שהוכנו בידי מהנדס. נאשם 1 אמנם העיד כי לנאשם 2 יש חוש הנדסי והוא מנוסה מאוד (עמ' 2640), אך אסור היה לו להעניק לנאשם 2 מעמד של שותף לתכנון. נאשם 1 טען בעדותו לא פעם כי הוא "סיכם" עם ב.ע.ק. פרטים שונים הנוגעים לתכנון הגשר, ואף טען כי קיבל מב.ע.ק. את הסכימה הסטטית (עמ' 2664). מתקשים אנו להבין כיצד יכול מהנדס "לסכם" ענייני תכנון עם קבלן החסר כישורים הנדסיים כלשהם, ולקבל ממנו סכימה סטטית.
זאת ועוד: הסקיצות לפיהן נבנה הגשר (ת64/ז'), שורטטו על ידי תומר כץ בהנחיית נאשם 2, ותוקנו מדי פעם לפי הוראותיו של נאשם 1 (עץ בעמ' 806-814). נאשם 2 העיד כי הם היו מכינים את השרטוטים במחשב של ב.ע.ק. המדפיס תוכניות (פלוטר), ומעבירים אותן לנאשם 1 כדי שיבדוק אותם "מבחינה תכנונית וחישובית", ושיכין תכנון (עמ' 3605-06). נאשם 2 העיד כי ב.ע.ק. שרטטה את הסקיצות לאחר שנאשם 1 הכניס בהן שינויים, ונאשם 1 אישר לבצען בטלפון (עמ' 3720). הוא הסביר כי הוא משרטט אצלו את התוכניות, כיוון שהוא מכיר את השיטה יותר טוב ממהנדסים (3773-74). על השרטוטים שהוכנו על ידי תומר כץ, בהנחיית נאשם 2, התנוסס בגאווה שמו של נאשם 2, כמי ש"תכנן" את הגשר (נרשם בהן: "שרטט תומר כץ", ו"תכנן בן-עזרא יהושוע"). נאשם 2 אף טען כי הוא עושה את התכנון האדריכלי, משום שאיש אינו מכיר את שיטת ב.ע.ק. כמוהו (עמ' 3708), וגם את המסמך שלטענתו מהווה תוכניות ייצור (נ66/ב') הוא הכין. בעימות עם נאשם 1, אמר נאשם 2 כי הוא הכין את השירטוטים, ונאשם 1 אישר אותם, בהוסיפו ביהירות: "הניסיון המוכח שלנו כמו עשרה מהנדסים" (ת21/ עמ' 15-16, 21). כך סבר נאשם 2, וכך נהג: הגשר נבנה על פי הסקיצה שנאשם 2 הכין, ואשר נאשם 1 אישר (נאשם 2 בעדותו בעמ' 3665, 3773-47).
181. נאשם 2 מסר את מלאכת שרטוט הגשר לתומר כץ. הנאשמים 2-3 כינו את כץ בחקירתם במשטרה "שרטט" (ת4/ עמ' 1, ת9/ עמ' 8), וגם בסקיצות שהכינה ב.ע.ק. נרשם שמו כמי ש"שרטט" את התוכנית. ואולם כץ איננו שרטט על פי הכשרתו המקצועית: התמחותו היא במחשבים, והוא למד בכוחות עצמו שרטוט במחשב כ- 9 חודשים לפני אסון המכביה (עדותו בעמ' 806, 827). כפי שאמר נאשם 2 על כץ, בלשון המעטה: "הוא לא מבין גדול בהנדסה" (עמ' 3627). אלא שתומר כץ עבד, לפי עדותו ועדות נאשם 2, לפי הנחיותיו של נאשם 2, שאף הוא "איננו מבין גדול בהנדסה". נאשם 2 פתח את עדותו בהצהרה: "אין לי ידע בהנדסה כלל" (עמ' 3598). חרף כך, מסתבר שנאשם 2 גילה מעורבות רבה בתכנון הגשר.
182. מסתבר שלא רק נאשם 2 נעזר לצורך תכנון הגשר באנשים חסרי כשירות מקצועית. גם נאשם 1 נעזר לצורך התכנון באיגור זלוטניצקי, שהוא מהנדס מכונות, ולא מהנדס בנין. נאשם 1, ד"ר בר-אילן, הבין היטב את משמעות עובדה זו, לאור חלקו של איגור בתכנון הגשר - יחד עם נאשם 2 - כפי שעולה מחקירתו במשטרה של איגור ועדותו (ת25/ עמ' 11-12; ת26/ עמ' 6-8, 13; ועמ' 1710-14). לכן הסתיר נאשם 1 את קיומו של איגור בהודעתו הראשונה במשטרה, וחשף את חלקו בתכנון רק בהודעתו השניה, כשהוא מכתיר את איגור בתואר הכוזב "מהנדס מבנים חלקאיים" (ת2/ עמ' 10). אין זו טעות בהיסח הדעת. בעדותו אמר נאשם 1 על איגור: "איגור מבחינתי הוא טכנאי..." (עמ' 3095). כאשר נשאל הנאשם בחקירתו הראשונה של מיכתב המופיע על המוצג ת1/ג', השיב כי אינו יודע, למרות שמדובר בכתב ידו של איגור, שבוודאי היה מוכר לנאשם 1 (ראה עדות נאשם 1 בעמ' 2929). נראה שהטעות במספר החגורות העליונות נובע מכך שאיגור לא הבין את שיטת הבניה של ב.ע.ק., שכן הוכח שלא ניתן היה לבנות ארבע חגורות עליונות, כפי שהופיע בשירטוט של איגור לדברי נאשם 1, איגור גם היה אחראי לטעות הקשורה בשליחתה לב.ע.ק. של תוכנית שינויים לעומס של 150 ק"ג/מ"ר ביום 26.6.97, למרות באותו מועד כבר סוכם על עומס של 250 ק"ג/מ"ר (נאשם 1 בעמ' 3095, ואיגור בעמ' 1718). לא ניתן לדעת אם יש ממש בטענת ב"כ נאשמים 2-3 כי הטעות בנושא הכפיפה המקומית נבעה מנתק בין איגור לנאשם 1 (עמ' 27-29); אך מעורבותו של איגור, שאיננו מהנדס מבנים, בתכנון הגשר, בוודאי שלא היתה תקינה. ואולם נאשם 2 הוא האחרון אשר רשאי להתלונן בענין זה, לאור מעורבותו העמוקה הוא בתכנון הגשר.
183. מעורבותו של נאשם 2 בתיכנון הגשר באה לידי ביטוי גם בכך שהוא מסר לאיגור, עובדו של נאשם 1, נתוני תכנון מובהקים, כעולה מעדותו של איגור, כולל העומס המתוכנן, מספר הסמכים, הוספת כבלים (ראה גם העימותים בין איגור לבין נאשם 1 ונאשם 2, ת24/, ת26/). נאשם 2 אף הודה כי הוא היה זה שהציע לנאשם 1 להגדיל את קימור הגשר (עמ' 3630-63), ולהכניס את הכבלים; נאשם 1 לא התנגד לכך (ראה סעיף 65 לעיל). נאשם 2 גם הודה כי הודה כי הוא היה זה שקבע את גודל הפלטות של הביסוס, והוסיף ברזלי U, שנאשם 1 כלל לא הבין מה תפקידם (ת21/ עמ' 32-33, 40-42). נאשם 2 גם העיד כי הוא סיכם עם אנשי רשות נחל הירקון על הגדלת מפתח הגשר והוספת מודול נוסף, וטען כי לאחר מכן עדכן את נאשם 1 בסיכום זה (נאשם 2 בעמ' 3827). דוד פרגמנט ויונתן רז, אנשי רשות נחל הירקון, העידו כי נאשמים 2 ו- 4 התיעצו ביניהם על הגדלת המפתח, והשיבו על אתר כי אין בעיה לעשות זאת, וכך סוכם הנושא בלא נוכחות של מהנדס (עמ' 1403, 1438, 1823). חשוב לציין כי הגדלת מפתח הגשר מגדילה באופן משמעותי את הכוחות הפועלים בו (עדין בעמ' 2452), ולא ברור כיצד נאשמים 2 ו- 4 יכולים היו להסכים לכך על דעת עצמם. והא ראיה: בסופו של דבר נאלצה ב.ע.ק. להפר את הסיכום דלעיל, ולא הגדילה את המפתח, משום שגם כך הגשר שבנתה לא עמד בעומס הנדרש. ועוד בענין מעורבות ב.ע.ק. בתכנון: נאשם 3 הודה כי הוסיף ליסודות אלכסונים על דעת עצמו - לדבריו, כדי לייצב את העמודים (עמ' 4174).
לבסוף, כפי שהעיד נאשם 4 הוא "סיכם" עם נאשם 2 את צורת הנחת המדרך - אשר התבררה כקריטית לכשל - ונאשם 2 הנחה אותו כיצד להניח את המדרך על גבי הזויתנים שבנתה ב.ע.ק. (נאשם 4 בעמ' 5005, 5036). גדעון רוקח וגל צחור מאירגונית, העידו כי מישהו מאנשי ב.ע.ק. הורה להם להניח את קורות העץ של המדרך לרוחב, ולא לאורך, לאחר התייעצות טלפונית עם נאשם 3, דבר שהביא ליצירת הכפיפה המקומית (רוקח בעמ' 528, 531, וגל בהודעתו ת140/ עמ' 2). זו התערבות נוספת של ב.ע.ק. בנושא תכנוני. כל אלו התאפשרו, בשל העדרן של תוכניות מפורטות. עד ההגנה מטעם ב.ע.ק., המהנדס ישאל דוד, כתב בחוות דעתו כי מעורבותו של נאשם 2 בתכנון מעידה על כך שהוא נהג בצורה יותר מאשר סבירה (נ120/ עמ' 26). ואולם בעדותו אישר מהנדס דוד כי לקבלן המבצע אין שום שיקול דעת לגבי הוספת פרט כלשהו לתכנון, אפילו לא בורג, ללא אישור המהנדס, ואם ב.ע.ק. החליטה על דעת עצמה בעניינים שכאלו - אז היא פעלה "לא בסדר" (עמ' 4378-79).
(3) פיקוח עליון
184. ועדת המשנה מבהירה (עמ' 186 לדו"ח הטכניון, וסעיף 5.14 לדו"ח הלשכה) כי:
"המהנדס המתכנן חייב לבצע 'פיקוח עליון'. במסגרת זו עליו לבקר באתר הבניה מעת לעת, לבדוק כללית את המתאמת הביצוע לתוכניות שאותן הוא ערך, ולהשיב על שאלות המפקוח הצמוד ושאלות הקבלן המבצע. לאחר כל ביקור באתר על המהנדס להכין דו"ח, בו יפרט את מצב הבניה, טיבה וכד'".
185. פיקוח עליון כולל את החובה לוודא כי ההנחות התכנוניות אכן מתקיימות, ובמקרה זה היה צריך נאשם 1 לבדוק שתנאי ההשענה שהניח, והעדר כפיפה מקומית, מתקיימים בשטח (שינמן בעמ' 1218-20, 11287-30, מילר בעמ' 2334, לויתן בעמ' 2117-18, המהנדס ישראל דוד בעמ' 4670-73, משה דקלו בעמ' 4278-4281, ודוד ניסים בעמ' 3159). לכך הסכים גם נאשם 1 (עמ' 2789, 3000), והמומחה שהעיד מטעמו, פרופ' טצה, אשר הוסיף כי מתכנן האגד היה צריך לבדוק במסגרת פיקוח עליון כיצד מתחברים המדרך ומערכת הביסוס לאגד (עמ' 3334-37). למעשה, אפילו מהנדס שעושה אך ורק חישובים סטטיים, חייב לוודא שההנחות התכנוניות שלו מתקיימות בשטח, כפי שאישר נאשם 1 (עמ' 3087, 3090). ד"ר הנאור הדגיש כי מתכנן איננו רשאי להניח שהביסוס יבוצע כהלכה על ידי אחר, אלא עליו לבדוק בפיקוח העליון שהנחות התכן שלו אכן מתקיימות (עמ' 2260).
נאשם 1 לא יכול היה לבצע פיקוח עליון יעיל על מערכת הביסוס, ולו מן הטעם שאגד הגשר תוכנן על ידו בלא שהיו בנמצא בדיקות קרקע וחוות דעת של יועץ ביסוס, דבר המהווה, כשלעצמו, רשלנות (ראה סעיף 14 לעיל). בת.א (חי') 1202/92 ניסנבאום נ' טורין ואח', תקדין מחוזי כרך 96(2) עמ' 2053, נבנה בית בלא בהיתה בפני המהנדסים חוות דעת של יועץ קרקע, וכב' הנשיא מ. סלוצקי פסק:
"התעלמות מהצורך בחוות דעת של יועץ קרקע פירושה שעבודת התכנון והפיקוח שלהם נעשתה בצורה בלתי מקצועית ורשלנית כפי שהתוצאות מראות, מה גם שהם היו מודעים לבעייתיות של אדמות יבניאל. תכנון ובניית גלונסאות בלא הסתמכות על בדיקת קרקע נאותה באדמה בעייתית ביא בבחינת הפרת חובה מקצועית שהיתה מוטלת על נתבעים אלה כלפי התובעים".
גם במקרה דנא, היו אינדיקציות ברורות לכך שהקרקע על גדות הירקון היא בעלת תסבולת אפסית, ולמרות נטל על עצמו נאשם 1 את האחריות לחשב ולתכנן את אגד הגשר, ולאשר את הגשר כולו, בלא שנעשו בדיקות קרקע, ובלא שהיתה חוות דעת של יועץ קרקע.
186. נאשם 1 העיד כי ביצוע פיקוח עליון על אגד הגשר, וכי הלך על הגשר ומתחתיו (ת21/ עמ' 44), ואולם לטענתו הוא לא בדק את הביסוס והמדרך (עמ' 2783, ועימות ת24/ עמ' 34-35). בשל ליקוי תקשורת והעדר תוכניות, בנתה ב.ע.ק. סמכים ניידים ונשלפים, ואילו אירגונית בנתה את מדרך היוצר כפיפה מקומית, שני אלו נעשו בניגוד להנחות היסוד התיכנוניות של נאשם 1, כאשר הפיקוח העליון היה ההזדמנות האחרונה לגלות ליקויים אלו, ולמנוע את האסון. המומחים שהעידו בפנינו הדגישו כי די היה בהתבוננות בקורות העץ של המדרך, כדי להבין שהן מפעילות כפיפה מקומית על מוטות האורך של החגורה העליונה, בניגוד להנחה התכנונית (שינמן בעמ' 1225; עדין בעמ' 2487, לויתן בעמ' 2081, 208-84, המהנדס משה דקלו בעמ' 4247, וישראל דוד בעמ' 4410-11). כך גם העידו המומחים לגבי מערכת הביסוס, כי ניתן היה להבחין בעין שהיא לא תחזיק מעמד, ולדעת ועדת המשנה אפילו קבלן גשרים היה מבחין בכך (שינמן בעמ' 1225, עדין בעמ' 2430, ישראל דוד בעמ' 4410-11). מומחה ההגנה של נאשם 1, פרופ' טצה, העיד כי פיקוח עליון היה צריך לאתר את בעית הביסוס, וכי הוא עצמו היה פוסל את מערכת הביסוס לו היה רואה אותה (עמ' 3337-38). המהנדס לויתן נשאל איך יכול היה נאשם 1 לטעות בנושא הכפיפה המקומית ביסודות, ותשובתו היתה: "פה המהנדס לא היה" (עמ' 2169). פרופ' עדין השיב על אותה שאלה, כי קשה לו להסביר איך נאשם 1 לא ראה נקודה קריטית זו, ויתכן שהיה "שבוי במחשבותיו ומתעלם מדברים הסותרים אותן" (עמ' 2487). נאשם 1 הודה כי לא התבונן במדרך, וכי לו היה עושה זאת - היה מגלה את בעית הכפיפה המקומית (עמ' 2605, 2814, 2852). כאשר נשאל נאשם 1 כיצד לא הבחין בכך שהסמכים ניידים, בניגוד להנחת התכנון שלו בדבר קיומם של סמכים קבועים, השיב: "לא ראיתי. עובדה. לא הסתכלתי", והוסיף כי לא היה זה מתפקידו (עמ' 3001-02). ואולם נאשם 1 הודה כי ביצוע פיקוח עליון, וכי במסגרת זו עליו לוודא את התקיימותן של ההנחות התכנוניות שלו; לא ברור, אפוא, מדוע זבר כי הדבר לא היה מתפקידו. המומחה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, העיד כי אם נאשם 1 היה המתכנן, הוא היה מתנהג אחרת, ואז הכשל היה נמנע (עמ' 3393). משהוכח כי נאשם 1 היה המתכנן, וביצע פיקוח עליון, ברור כי גם המומחה כמטעמו מסכים שהתנהגותו של נאשם 1 היתה רשלנית, ואף היתה אחד הגורמים לכשל הגשר.
187. נאשם 1 טען כי לא היה יכול לראות את הריתוכים הגרועים של הסמכים לפלטות, כיוון שהפלטות כוסו בחול, דבר שהוכחש, עובדתית, על ידי נאשם 3 (עמ' 4090, 4031). עוד טען נאשם 1, כי נאשם 3 הרגיע אותו כי "הביסוס מטופל", ולכן לא התבונן ביסודות (עמ' 2602-04). על כך אמרו פרופ' עדין והמהנדס מילר כי היה על נאשם 1 להסיר את החול, שגובהו היה סנטימטרים ספורים, לצורך הבדיקה (עמ' 2430, 2401-02). גם בשאלת המדרך, אמר נאשם 1 כי נאמר לו שמישהו אחר מטפל בנושא, ולכן לא בדק זאת (עמ' 2850). נשאם 3 העיד כי נאשם 1 בדק "כל נקודה ונקודה בגשר" בביקורו ביום 2.7.97, כולל המדרך והביסוס (עמ' 4043). איננו נותנים כל אמון בטענות אלו של נאשם 1, שכן שוכנענו כי הוא ידע היטב שאין מהנדס אחר בפרויקט, וכי היה זה מתפקידו לבדוק את הגשר. בכל מקרה, טענות אלו אינן פוטרות את נאשם 1 מאחריותו כמתכנן האגד, לבדק שההנחות התכנוניות שלנו מתקיימות בשטח, וזאת הוא לא עשה גם לפי גרסתו. נאשם 1 היה זה אשר טען כי בביקורו השני היה עליו לבדוק אך ורק אותן נקודות שלא היו תקינות בביקורו הראשון. אם כך הוא הדבר - לא ברור מדוע לא בדק נאשם 1 בביקורו הראשון כי קיימת בעיה של כפיפה מקומית. רשלנותו של נשאם 1 קיימת בין אם בדק את הגשר בכללותו, ולא גילה את הליקויים, ובין אם נמנע מלבדקו, למרות שהיה המהנדס של הגשר, והוציא אישור על הגשר בשלמותו. בשני המקרים מדובר ברשלנות חמורה ביותר. אפשרות סבירה נוספת היא, שנאשם 1 היה ער לליקויים בגשר, אך סמך על ההגבלה שהציב, לפיה לא יעלו על הגשר יותר מ- 100 איש. אפשרות זו אף חמורה יותר מבחינת נאשם 1, לעומת שתי האפשרויות האחרות (ראה פרק ה(5) להלן).
188. חוק התכנון והבניה, תשכ"ה1965- אמנם איננו חל, לדעתנו, גל גשר זמני, אך לענין הנורמה הנוהגת בנושא מהות הפיקוח העליון, בהחלט ניתן להעזר בתקנות התכנון והבניה (פיקוח עליון על הבניה), תשנ"ב1992-. תקנה 4(2) קובעת כי הפיקוח העליון כולל "הדרכה ומתן הנחיות לאחראי לביצוע השלד, לקבלן הראשי, למנהל העבודה או למנהלי העבודה בכל הנוגע לאמור בפסקה (1)" (הדנה בבדיקת התאמת הביצוע לתוכניות). על פי תקנה 6(3) מטילה על המפקח העליון לעקוב אחר בדיקות המעבדה של חומרי הבניה. במקרה דנא, לא נתן נאשם 1 הנחיות למנהל עבודה מטעם הקבלן הראשי או למפקח הצמוד, שכן לא היו כלל מנהל עבודה ומפקח צמוד, תוכניות ובדיקות מעבדה לא נעשו כלל, וגם יומן עבודה לא התנהל. די בכך כדי ללמוד על טיבו של הפיקוח העליון שביצוע נאשם 1.
יתרה מכך: הפיקוח העליון להיעשות בליווי המפקח הצמוד ומנהל העבודה באתר. נאשם 1 אמר בחקירתו במשטרה (ת1/ עמ' 4) כי הוא איננו יודע אם היה מהנדס ביצוע (מפקח) בבניית הגשר. בעדותו טען נאשם 1 כי הוא היה בטוח שיש מפקח צמוד מטעם הקבלן, וגם מטעם היזם (עמ' 2654). עוד אמר נאשם 1 כי הוא תמיד דורש בפיקוח עליון נוכחות של מנהל עבודה (עמ' 2632-33), וגם המומחה שהעיד מטעמו, המהנדס דוד ניסים, העיד כי מפקח עליון חייב לוודא שנמצא בשטח מנהל עבודה מוסמך (עמ' 3168-69). כמו כן אמר נאשם 1 בעדותו כי המפקח הצמוד מזמין לפיקוח העליון (עמ' 2632). לאור זאת, ברור שנאשם 1 ידע היטב שלא קיים בפרויקט מפקח צמוד, ואף לא מנהל עבודה. כיוון שפיקוח עליון מחייב נוכחות של מפקח צמוד, נאשם 1 לא יכול היה להניח שקיים מפקח אלמוני, שאיננו מוכר לו. בוודאי שאסור למתכנן להניח, בלא ידיעה, כי קיים מפקח, כי אז הוא נוטל עליו את אחריותו של המפקח (שינמן עמ' 1227).
העד המומחה מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, נשאל כיצד יכול היה נאשם 1 לעשות פיקוח עליון בלא נוכחות של מפקח צמוד באתר, והשיב בהשתאות: "אז למי הוא יתן את ההוראות על ביצוע התיקונים?" (עמ' 3338). גם העד המומחה מטעם נאשם 1, המהנדס דוד ניסים, אישר בעדותו כי במסגרת הפיקוח העליון בודק המתכנן שהמפקח הצמוד עושה את עבודתו, ואף פונה אל המפקח הצמוד כאשר מתעוררות בעיות; הוא ציין כי הוא לא היה מסכים לעשות פיקוח עליון מבלי שמפקח צמוד היה נוכח בשטח (עמ' 3158). לאור כל אלו אין ממש בדברי המהנדס דוד ניסים, כי נאשם 1 היה רשאי להניח שקיים מפקח צמוד, כי אין לו כמעט ניסיון בתכנון ופיקוח עליון (עמ' 3175, 3197). בסופו של דבר, לאחר לא מעט התחמקויות, ולאחר שאישר כי לא כלל בחוות דעתו נושאים מהותיים הבאים במסגרת הפיקוח העליון, הודה המהנדס דוד ניסים כי לא יתכן שמתכנן העושה פיקוח עליון, לא יכיר את המפקח הצמוד ואת מנהל הפרויקט (עמ' 3195). במקרה דנא התעוררו בעיות מהותיות במהלך הביצוע, שהרי נאשם 1 עצמו העיד כי גילה בביקורו הראשון שהגשר נבנה שלא על פי התכנון, ונתן הוראות שונות כיצד להתמודד עם המצב שנוצר. כפי שהסביר המהנדס דוד ניסים, מצב שכזה היה מחייב מעורבות של מפקח צמוד, לו היתה קיימת דמות שכזו בפרוייקט. נאשם 1 נשאל כיצד לא דרש לשוחח עם המפקח הצמוד כאשר גילה שב.ע.ק. בנתה את הגשר עם שתי חגורות עליונות במקום הארבע שתכנן, והוא השיב כי אין לו תשובה על כך (עמ' 3030).
189. לאור כל אלו אין לנו ספק שנאשם 1 ידע שהבניה מתבצעת בלא נוכחות של מפקח צמוד ומנהל עבודה, וטענתו כי הניח שהם קיימים ומתפקדים בשטח - חסרת כל ממשות, כמו גם טענותיו כי הניח שקיימים מהנדסים אחרים בפרויקט; קיים מפקח ומנהל פרויקט מטעם המזמין; קיים יועץ ביסוס; קיימות תוכניות מפורטות; ועד כהנה וכהנה הנחות התלושות מן המציאות, שלא היו ולא נבראו. הואיל ונאשם 1 ידע כי אין מפקח צמוד, הרי שהוא היה צריך לשאת בעצמו בנטל הפיקוח הצמוד, או להימנע מאישור הגשר.
נאשם 1 הודה בחקירתו (ת1/ עמ' 7) כי לא נכח באף שלב של בנית הגשר, וכי הוא לא ביקר באתר במשך הבניה, אלא ראה את הגשר לראשונה לאחר בנייתו. נאשם 1 גם לא ביקר במפעל של ב.ע.ק., ולא בדק שם את ביצוע הריתוכים. במסגרת הפיקוח העליון, שנאשם 1 הודה כי עשה, היה הוא אמור לבקר באתר, כפי שאישר עד ההגנה מטעמו, המהנדס דוד ניסים (עמ' 3201). המהנדס של אירגונית ששון אסיף, העיד כי לצורך ביצוע הפיקוח העליון על מגדל התאורה, הוא ביקר באיצטדיון 4-5 פעמים, וכן ביקר 3-4 פעמים במפעל שייצר את האלמנטים מהם הורכב המתקן, לצורך בדיקת הריתוכים והחומרים (עמ' 1624-23). בהתחשב בעובדה שאגד הגשר ניבנה ביום אחד, ולמחרת נבנה הביסוס, היה על נאשם 1 להיות נוכח כל משך הבניה, כפי שאמר פרופ' עדין (עמ' 2494-95). בתקנה 6(1) לתקנות התכנון והבניה (פיקוח עליון על הבניה), תשנ"ב1992-, נאמר כי ביקורי המפקח העליון יערכו "במספר ובמועדים הדרושים כדי לקיים את הפעולות הנדרשות לפי תקנות 4 ו- 5...".
190. יש לציין בהקשר זה כי נאשם 1 הודה שגשר המכביה היה הגשר הראשון שתכנן מקונסטרוקצית מתכת, וזה גם היה הגשר הראשון שניבנה בשיטת ב.ע.ק (עמ' 2819-92). בנסיבות אלו, התרשלותו של נאשם 1 בפיקוח העליון חמורה שבעתיים. ויודגש: אסור היה לנאשם 1, מלכתחילה, לשמש כמהנדס של גשר הנבנה על ידי קבלן משנה שאין לו סיווג של קבלן גשרים, ואשר מעולם לא בנה גשר של ממש, בוודאי לא גשר בשיטת המחברים, מה גם שהקבלן הראשי לא היה קבלן רשום כלל. ואולם אם החליט נאשם 1 להתעלם מכל אלו, ולקבל על עצמו לתכנן אגד גשר עבור ב.ע.ק., שביצעה גם את הביסוס, ואף לאשר את הגשר כולו - היה עליו לוודא, לכל הפחות, שהפיקוח העליון נעשה בצורה יסודית, ושקיים פיקוח צמוד בשטח. לאור זאת, אין לקבל את טענתו של נאשם 1 בסיכומיו, כי ב.ע.ק. לא הזמינה אותו להיות בעת בנית הגשר והנפתו: נאשם 1 אישר כל מה שעשתה ב.ע.ק, גם אם בדיעבד, והוא אחראי לכל מה שנעשה בגשר, מבלי לגרוע במאומה מרשלנותם של נאשמים 2-3 בענין זה.
נאשם 1 אף לא סבר, לכל הפחות, כי עליו להפנות את תשומת לב המזמין לכך שהעבודה מתבצעת בלא פיקוח צמוד. בע"א 600/86 הנ"ל פסק בית המשפט כי בנוסף על חובתו של המזמין או הקבלן הראשי למנות מנהל עבודה שיעשה פיקוח צמוד, קיימת חובה של המהנדס המתכנן להתריע על עובדה זו. בית המשפט אמר בעמ' 243-44:
"היה על עמיר (המהנדס - בימ"ש) להפנות את תשומת לבה של גת (המזמין - בימ"ש) לצורך בפיקוח צמוד ובחובה לשם כך מנהל עבודה כשיר, תוך הבהרה שהוא, כך על פי גירסתו, אינו ממלא פונקציות אלה. כמי שהיה אחראי לפיקוח עליון, חלה עליו החובה להפנות את תשומת לבו של המזמין לצורך בפיקוח צמוד כזה ולסיכונים הקיימים בהעדרו".
191. במסגרת הפיקוח העליון בודק המתכנן ומאשר את מידת התאמת הביצוע לתוכניותיו (הנאור בעמ' 2259-60, ומילר בעמ' 2331). חובה זו של המפקח העליון, מוצאת את ביטויה גם בתקנה 4(1) לתקנות התכנון והבניה (פיקוח עליון על הבניה), תשנ"ב1992-. קשה להבין כיצד יכול היה נאשם 1 לבדוק את הביצוע ולאשרו, כאשר הוא נעשה ללא תוכניות כלל; לטענתו, הוא איננו זקוק לתוכניות עבודה כדי לבצע פיקוח עליון (עמ' 3067-69). פרופ' שינמן הדגיש כי אסור היה לנאשם 1 לאשר את הגשר עם ביסוס כפי שהיה, כאשר לא נעשה כל תכנון של מערכת הביסוס (עמ' 1224). דברים אלה נכונים גם לגבי המדרך, אשר הונח בלא כל תכנון הנדסי, ולגבי הגשר בכללותו.
192. פיקוח עליון כולל בדיקת עין של הריתוכים, ובמקרה דנא היה צריך נאשם 1 לעשות זאת בשלב בו קל היה לבצע בדיקת עין, קרי: לפני הנפת הגשר והצבתו על גדות הנחל (ראה סעיף 43 לעיל). המהנדס מילר העיד כי היה פוסל את הריתוכים שנעשו בגשר לא היה רואה אותם בשטח (עמ' 2371-73). עד ההגנה מטעם נאשם 1, המהנדס דוד ניסים, אישר כי במסגרת הפיקוח העליון צריך המפקח לבדוק אם קיימים ריתוכים במבנה, גם אם אין הוא יכול לבדוק את טיבם (עמ' 3205), ופרופ' טצה, שאף הוא העיד מטעם נאשם 1, העיד כי בפיקוח עליון יש לעשות בדיקה מדגמית של הריתוכים, לפני הנפת הגשר על הגדות (עמ' 3400). נאשם 1 טען כי הופתע לאחר האסון שמוטות החגורה העליונה היו מרותכים מכצה חלקים, דבר שהוא לא היה מאשר לו ידע עליו. לו היה נאשם 1 עושה פיקוח עליון כנדרש, היה עליו לדעת עובדה זו, אם כי אין לנו ספק שקיומם של כ-28 מוטות אורך מרותכים (לעתים שני ריתוכי רוחב במוט אחד) - לא נעלמה הן מידיעתו, והן מראיתו של נאשם 1 (ראה סעיף 48 לעיל). המהנדס דוד ניסים גם מאשר שהנאשם היה חייב לבדוק במסגרת הפיקוח העליון האם הרתכים המבצעים את הריתוכים הינם בעלי הסמכה חוקית (עמ' 3205). נאשם 1 לא בדק ענין זה, או שבדק והתעלם מכך שלא לכל הרתכים היתה תעודת רתך מוסמך. ועוד במסגרת הפיקוח העליון, אמור המתכנן לקבל תוצאות של בדיקות מעבדה לגבי איכות המוטות, כפי שהודו נאשם 1 ועד ההגנה מטעמו, המהנדס דוד ניסים (עמ' 2642, 3197-98). במקרה דנא לא נשלחו המוטות לבדיקה מדגמית במעבדה (ראה סעיף 138 לעיל).
193. במסגרת הפיקוח העליון, היה נאשם 1 צריך להיות נוכח בעת הנפת הגשר והצבתו על גדות הנחל, שכן מדובר בשלב מסוכן של הבניה, כפי שאישר עד ההגנה של נאשם 1, פרופ' טצה (עמ' 3334-37; והשווה דעתו השונה של פרופ' שינמן בעמ' 1166-68). נאשם 1 עצמו העיד כי היה צריך לתכנן את ההנפה, שכן הנפה לא נכונה עלולה לגרום לשבר במוט (עמ' 2672). ואולם תוכנית הנפה לא היתה, והגשר הונף בלא פיקוח הנדסי. נאשם 3 אמר, כאשר נשאל בענין זה: "מה שייך הנדסה להנפה, שאני אבין?" (עמ' 4074). גם נאשם 2 טען כי הנפה היא דבר פשוט ("פה עשו מזה כאילו שזה משהו מסובך"), וכי בדרך כלל המהנדס איננו נוכח בהנפה, שכן: "אנחנו יותר מנוסים מהמהנדס" (עמ' 3641-42). מסתבר שנאשם 2 לא אמר אמת גם בנקודה זו. המהנדס ישראל דוד, שהיה המהנדס של ב.ע.ק. במשך 10 שנים, אמר בעדותו כי מהנדס חייב להיות נוכח בשלב המסוכן של ההנפה, וכי אסור לקבלן לסמוך בענין זה על המנופאי; הוא העיד כי היה מגיע תמיד להנפה בפרויטים של ב.ע.ק., ונוכח באותו יום מהבוקר עד הלילה (עמ' 4534-37).
רואים אנו, לכל אורך הדרך, את האופן בו בנתה ב.ע.ק. את הגשר, כשהיא מנצלת עד תום את העובדה שלא היה כל פיקוח על עבודתה. נאשם 2 מצהיר כי איננו זקוק לחישובים סטטיים, לתוכניות (אפילו לא סקיצה), ולפיקוח הנדסי צמוד, והוא גם סבור כי הידע שלו בשרטוט ובבניה גדול מזה של המהנדסים. אותה נימה של זלזול וקלות ראש שנשמעה מפיו של נאשם 2, ואשר איפיינה את התנהגותו בביצוע הגשר, היתה אחת מן הסיבות העיקריות לכשל הגשר.
194. במסגרת הפיקוח העליון היה נאשם 1 אמור לוודא כי בוצע ניסוי העמסה על הגשר, שהרי הדבר הובטח לו, לטענתו, על ידי ב.ע.ק. ב"כ נאשם 1 אף טוען בסיכומיו כי הבטחה זו היתה אחת הסיבות לנכונותו לסטות מהתקן, וכי היתה להבטחה זו "חשיבות מן המדרגה הראשונה" (עמ' 147). חרף כך, הודה נאשם 1 בחקירתו במשטרה כי הוא לא ברר אם נעשה ניסוי העמסה על הגשר (ת1/ עמ' 5). כאשר נשאל נאשם 1 בעדותו מדוע לא בדק זאת, ענה כי אין לו תשובה, והוסיף כי ביצוע נסוי שכזה הוא דבר מקובל בגשרים (עמ' 3079). גם עובדו של נאשם 1, איגור זלוטניצקי, העיד כי נאשם 3, במהלך הספיקות שהתעוררו לגבי העומס האפשרי, הרגיע אותו באומרו שיעשה ניסוי העמסה על הגר (עמ' 1717). נאשם 2 טען כי לא הבטיח לנאשם 1 לבצע ניסוי העמסה, אלא רק "יעץ" לנאשם 4 שיעשה ניסוי שכזה, תוך ציון העובדה שזה הגשר הראשון הנבנה בשיטת ב.ע.ק., ונאשם 4 השיב כי "יחשוב על משהו" (עמ' 3833, 3990). נאשם 4 הכחיש די דובר עמו על ניסוי העמסה (עמ' 5023, 4007).
הואיל וב.ע.ק לא בנתה מעולם גשר בשיטת המחברים; נאשם 1 לא תכנן אף פעם גשר שכזה; הגשר תוכנן שלא על פי התקן; לא נעשו בדיקות קרקע לבדיקת תסבולתה; ומדובר במבנה הרגיש לכשל בשרשרת, כאשר כל מבנה זמני חשוף לסכנות גדולות יותר ממבנה קבע - היה צורך, לכל הפחות, לעשות ניסוי העמסה על הגשר. גם דבר זה לא בוצע, אם בשל קוצר הזמן, אם בשל רצון לחסוך בכסף, ואם בשל ליקויי תקשורת והעדר ניהול ופיקוח על הביצוע והתכנון. כך הוחמצה לה אפשרות ממשית למניעת האסון. ברור כיום, לאור המסקנה שתסבולתו בפועל של הגשר היתה 50 ק"ג/מ"ר, כי לו היה נערך ניסוי לבדיקת העומס המתוכנן (250 ק"ג/מ"ר) - היה הגשר כושל בניסוי, ולא בטקס הפתיחה, כאשר היו עליו ספורטאים רבים.
5. אישור הגשר לשימוש, והמגבלה של 100 איש
195. לאחר סיום כל עבודות הביצוע, מוטל על מהנדס המבנה לבדקו, ולהוציא אישור. ועדת המשנה מדגישה כי: "הבדיקה והאישור שיתן המהנדס, יהיו לכל חלקי המבנה, גם אם חלקים מסויימים של המבנה תוכננו על ידי אחרים"; רק לאחר אישור זה, רשאי המזמין להשתמש במבנה למטרה עבורה הוקם (עמ' 186 לדו"ח הטכניון וסעיף 5.19 לדו"ח הלשכה). ואכן, למרות שנאשם 1 התבקש על ידי ב.ע.ק. לתכנן רק את אגד הגשר, בפועל הוא תפקד כמהנדס המבנה כולו, ביודעו כי אין מהנדס זולתו המעורב בתכנון הגשר, ולכן הוא הוציא אישור מן הסוג הניתן על פי הנוהלים המתוארים לעיל על ידי מהנדס המבנה. נאשם 1 רשם באישור (ת1/א') בכתב ידו, ובחתימתו: "בדקתי היום 2.7.97 את הגשר ומאשר את הביצוע התואם את התוכניות". אישור זה נרשם על גבי מכתבו המודפס של נאשם 1 לב.ע.ק. מיום 22.6.97 (ת1/א'(1)) שוב נאמר כהאי לישנא:
"החישוב הסטטי של הגשר הנ"ל נערך לעומסים הבאים:
א. משקל עצמי.
ב. עומס קבוע בגודל 20 ק"ג/מ"ר.
ג. עומס שימושי 250 ק"ג/מ"ר.
החישוב יבוצע בהתאם לקומבינציות הנדרשות בת"י 412".
196. לא יכולה להיות מחלוקת, כי האישור ת1/א' נחזה להיות אישור לגבי כל הגשר, וכך היה מבין כל אדם שהיה קורא אישור זה (שינמן בעמ' 1350, מילר בעמ' 2388, פרוסטיג בעמ' 1972-73). גם נאשם 1 הסכים עם מסקנה זו (עמ' 2881), אם כי בא-כוחו טוען בסיכומיו (עמ' 4-5) כי ת1/א' הינו אך ורק אישור לנכונות החישובים הסטטיים. נאשם 1 טען כי מדובר בטעות בניסוח, וכי הנוסח הוכתב לו על ידי נאשם 3 (עמ' 2606); בהמשך דבריו סתר עצמו, באומרו: "אני ניסחתי מכתב לקבלן שלי" (עמ' 2643). עוד טען נאשם 1 כי הוא לא ייחס חשיבות לאישור זה, שנכתב בכתב יד, ללא חותמת, ללא מס' רשיון מהנדס, ושלא בנוסח מקובל; לדעתו, האישור שנתן "לא שווה כלום". איננו מאמינים שנאשם 3 יכול היה להכתיב לנאשם 1 את נוסח אישור המהנדס, ואולם גם אם הדבר נכון - אחראי הנאשם לכל מילה ומילה שכתב באישור. העובדה שהאישור נכתב בכתב יד וללא חותמת, מעידה אמנם על רישול, ואולם בהתחשב באופן שבו תוכנן ובוצע הגשר - אין מדובר בחריג. הגשר כולו בוצע תוך זילזול בולט בנוהלים התקינים ובדרכי אילתור ("חיפוף" - כפי שכינה זאת נאשם 5 במשטרה); כך יש אף לראות את האישור שנתן נאשם 1.
זאת ועוד: נאשם 4 העיד כי דרש מנאשם 3 להמציא אישור לגשר כולו, על כל חלקיו, ונאשמים 2-3 אישרו טענה זו (עמ' 3651, 5029). נאשמים 2-3 העידו כי דרשו מנאשם 1 אישור לכל הגשר, פרט למדרך שלא הם בנו (עמ' 3993, 4135, 4202). בנסיבות אלו, הואיל ונאשם 1 התבקש לתת אישור לכל הגשר על מנת להעבירו לנאשם 4 ולמכביה (ראה סעיף 178 להלן), והיה ברור לו שאישור חלקי לא יאפשר להכשיר את השימוש בגשר - אישר נאשם 1 את הגשר כולו, בלא קשר למה שתכנן, כפי שאף נתבקש לעשות על ידי ב.ע.ק.. לו סבר נאשם 1 כי הוא אחראי לחלק מן המבנה בלבד, כי אז היה עליו "להתריע על כך בראש חוצות" באישור שנתן, כפי שהדגישו פרופ' פרוסטיג, המהנדס לויתן והמהנדס אסיף (עמ' 1903, 1908-09, 2078, 1695), וחזקה על נאשם 1 שגם היה עושה כן. נאשם 1 לא נהג בדרך זו, משום שראה עצמו, ובצדק, כמהנדס הגשר כולו. לאור זאת דוחים אנו את טענת נאשם 1, כי הוא נתכוון לתת אישור לאגד הגשר בלבד. לטענת ב"כ התביעה היה נאשם 1 חייב להבהיר באישור שאין הוא חל על כל חלקי הגשר, והנאשם 1 לא עשה כן. למדים אנו, אם כן, שנאשם 1 אישר את הגשר כולו לא בהיסח הדעת ולא מתוך טעות, שכך נתבקש לעשות, ומשום שידע כי אין מהנדס אחר בפרויקט זולתו, וכן ידע מהי תכלית האישור.
יתר על כן: גם לו היינו מקבלים את טענתו של נאשם 1, כי אין הוא אחראי כמהנדס על הגשר כולו - עדיין היה מקום לראות בו אחראי לכל גורמי הכשל בגשר, משום שהיה עליו לגלותם, ולהתריע על קיומם. בת.א. (י-ם) 625/91 מחמארה נ. מזרחי, תקדין מחוזי 92(2) 1008, בעמ' 1012, אמרה כבוד השופטת ד. דורנר כי מהנדס נושא באחריות גם לאותם חלקי המבנה שלא היה אחראי עליהם, אם במראה עיניים ניתן היה להבחין בפגם שבאותם חלקים. ובענייננו, כפי שבואר לעיל, לא היה קושי להבחין בעין בפגמים הקשים במערכת הביסוס, בבעית הכפיפה המקומית ובריתוכים במוטות החגורה העליונה, שעצם קיומם היה צריך להדליק נורה אדומה.
197. עוד טען נאשם 1 כי האישור ת1/א' הופנה, ככתוב בו, לב.ע.ק., והיה אמור להיות אישור פנימי ביחסים בינו לבין ב.ע.ק., וזו ידעה היטב למה מתייחס האישור (עמ' 2611, 2783-86). גם טענה זו - דינה להידחות. ב.ע.ק. אמנם ידעה היטב מה עשה נאשם 1, ובעיקר מה לא עשה, ואולם נאשם 1 הבין היטב שב.ע.ק. איננה צריכה את האישור עבור עצמה, לצורך תיוק, ושהיא תדרש להציג אישור בפני המזמין, קרי: המכביה. כך העיד פרופ' פרוסטיג, כי מהנדס המוציא אישור מסוג זה, צריך להיות מודע לכך שהוא יגיע גם למזמין (עמ' 1916). נאשם 1 הינו מהנדס מנוסה דיו, כדי להבין שאישור מהנדס נדרש גם על ידי המזמין, שהוא גוף ציבורי, וגם על ידי המשטרה, כדי להעניק רשיון לקיום האירוע. זאת ועוד: מעדותו של נאשם 3 עולה כי תחילה ניסה נאשם 3 למסור לנאשם 4 את המכתב המקורי ת1/א' מיום 22.6.97, אך נאשם 4 עמד על כך שהמהנדס יאשר כי בדק את הגשר לאחר בניתו; לכן דרש נאשם 3 מנאשם 1 לבוא ולבדוק את הגשר ביום 2.7.97, לצורך מתן האישור לאירגונית, וכך גם הבהיר לנאשם 1 (עמ' 4043, 4054, 4136-47). גירסה זו של נאשם 3 תואמת את עדותו של נאשם 4 (עמ' 5010), ואנו נותנים בה אמון. מכאן גם ברור כי אין בסיס לטענת ב"כ נאשם 1 בסיכומיו, לפיה העובדה שנאשם 1 נתן את האישור לאחר השלמת הגשר, היא "מקרית לחלוטין": נאשם 1 נדרש לאשר את הגשר לאחר בדיקתו, ולצורך כך הגיע לאתר הבניה.
בענין זה מן הראוי להביא דברים שנאמרו בת.א. (י-ם) 625/91 הנ"ל מפי כבוד השופטת ד. דורנר, בעמ' 1009, לאמור:
"אישור תקינותה של מערכת על ידי מהנדס - גם אם מלכתחילה לא נכללה בדיקת תקינותה בגדר תפקידו - מקים חובת זהירות מושגית ומוחשית כאחד, כלפי כל מי שניתן היה לצפות שיכול הוא להינזק כתוצאה ממעשה האישור...".
חובת הזהירות הרחבה המוטלת על מהנדס המוציא אישור, נקבעה בישראל לראשונה בהמ' 106/54 וינשטיין נ. קדימה אגודה שיתופית בע"מ, פ"ד ח' 1317. בעמ' 1338 אמר כבוד השופט אגרנט (כתוארו אז), כי אנשים המשמשים בתפקידים מעין ציבוריים, כגון רואי חשבון או מהנדסים, "חייבים חובת זהירות רחבה יותר לגבי הודעות או אישורים שהם נותנים, או מכינים, תוך כדי פעולתם המקצועית, מאשר חייבים אנשים רגילים".
198. ד"ר הנאור הבהיר כי האישור אשר מוציא מתכנן שביצע פיקוח עליון, ניתן לגבי איכות הביצוע, ויכולתו של המבנה להעביר את העומסים המתוכננים (עמ' 2259). פרופ' עדין העיד כי מהנדס החורג מן התקן, חייב ליידע את המזמין על כך (עמ' 2449). במקרה זה, לא ציין נאשם 1 באישור שהגשר תוכנן לעומס שהוא מחצית בלבד מהעומס הנדרש על פי התקן. חמור מכך: נאשם 1 אישר שהגשר תוכנן לעומס שימושי של 250 ק"ג/מ"ר, למרות שממכלול הראיות עולה כי הוא העריך כי תסבולתו בפועל של הגשר נמוכה בהרבה, ולכן גם קבע הגבלה של 100 איש, שמשמעותה עומס של 50 ק"ג/מ"ר על כל הגשר. נאשם 1 אמר בחקירתו במשטרה כי הגביל את העליה לגשר ל- 100 איש משום שהמבנה היה "לא בטוח", בהיותו מבנה ארעי (ת2/ עמ' 10-11). כמו כן הנאשם 1 בחקירתו: "הרי אנחנו ידענו שלעומסים יותר גדולים הגשר הזה לא מתוכנן, אני צריך להקפיד שלא יעבור את המותר"; כאשר נשאל האם "המותר" היה 100 איש, השיב: "כן" (ת24/ עמ' 29). חרף כך, הוציא נאשם 1 אישור שהאמור בו אינו מרמז כהוא זה על על הפער הגדול שבין העומס הנקוב בו, לבין העומס שהיה בפועל.
199. יתר על כן: נאשם 1 שירבב לאישור משפט חסר כל משמעות הנדסית, לאמור כי: "החישוב יבוצע בהתאם לקומבינציות הנדרשות בת"י 412". ברם, תקן ישראלי 412 לעומסים במבנים, איננו חל על גשרים (ראה: המהנדסת רעיה חיזי ממכון התקנים בעמ' 233; פרוסטיג בעמ' 1909; עדין בעמ' 2523). בסעיף 1.1 לתקן 412 (נ23/) נאמר: "אין התקן לא על גשרים ולא על מבנים ימיים". נאשם 1 הודה שתקן זה איננו קשור לגשרים, וניסה להסביר כי התכוון לציין את צירוף העומסים שהוא הביא בחשבון (רוח, רעידת אדמה, משקל עצמי, משקל אנשים וכו') (עמ' 2595-96). ואולם בעדותו טען נאשם 1 כי לא מצא צורך להתחשב בתכנון בעומסי רוח ורעידת אדמה (עמ' 2637). אם כך הוא הדבר, לא ברור מדוע הפנה נאשם 1 לקומבינציה הכוללת עומסים, שלדעתו אין להתחשב בהם. אין זו אלא התחכמות של נאשם 1, שנועדה להוליך שולל את המזמין והגורמים הנדרשים לאישור זה, ולהעלים מהם את העובדה החשובה שהגשר תוכנן שלא על פי התקן. נאשם 4 אכן העיד כי סבר בטעות שבת"י 412 הוא התקן החל על גשרים, וכי הגשר נבנה לפי התקן (עמ' 5015-19).
200. ההפניה לת"י 412, והאישור כי העומס המתוכנן הוא 250 ק"ג/מ"ר, אינן ההטעיות היחידות שבאישור אשר הוציא נאשם 1. אישור שניתן על ידי מהנדס מתכנן כולל הצהרה כי המבנה בוצע על פי תוכניותיו (מילר בעמ' 2331), וכך גם נרשם באישור של נאשם 1. בחקירתו במשטרה אמר נאשם 1 כי משמעות האישור היא "שבנו את הגשר כמו שביקשתי" (ת1/ עמ' 4). גם הצהרה זו באישור, כי "הביצוע תואם התוכניות", הינה אחיזת עיניים. ראשית, כפי שבואר לעיל, לא היו לגשר תוכניות. שנית, ונאשם 1 הודה בכך, הגשר לא נבנה על פי תוכניתו וחישוביו הסטטיים (עמ' 2783). אפילו המומחה שהעיד מטעם נאשם 1, פרופ' טצה, אמר שהנאשם לא היה צריך להוציא אישור שהגשר תואם את התוכניות, כאשר לא היו תוכניות לגשר (עמ' 3282).
201. נאשם 1 התרשל בכך שהסכים לתכנן גשר שלא על פי התקן, והוא הוסיף "חטא על פשע", בכך שקבע מגבלה המורידה את העומס בפועל אף מעבר לעומס הבלתי תקני שתיכנן, מבלי שציין זאת באישור ת1/א', ומבלי שנקז אמצעים כלשהם על מנת להבטיח שמגבלה זו תובא בדרך אחרת לידיעת מארגני הטקס וגורמי הביטחון. נאשם 1 גם לא פירט באישור שנתן את הדרישות שהעלה בעת מתן האישור, בנוכחות נאשם 3, בענין דריכת הכבלים וביצוע נסוי העמסה. מן הראיות שהובאו בפנינו עולה בצורה ברורה, כי נאשמים 1, 2 ו- 3 היו מודעים לתסבולתו המוגבלת של הגשר, וחששוכי הוא לא יוכל לשאת מספר אנשים התואם את העומס המתוכנן, שהיה, כאמור, מחצית מן העומס הנדרש על פי התקן. לכן סוכם ביניהם כי לא יעלו על הגשר יותר מ- 100 איש. הראיות בעניין זה פורטו לעיל (ראה חלק ראשון, סעיפים 11, 17-18 28-31 לעיל). בתמציתו של דבר, הוכח כי:
א. הסיכום דלעיל נעשה בין נאשם 1 לבין נאשמים2-3, גם בנוכחות של איגור זלוטניצקי שעבד אצל נאשם 1, עוד בשלב תכנון הגשר, כאשר עלו ספקות לגבי יכולתו לעמוד בעומס המתוכנן של 250 ק"ג/מ"ר.
ב. סיכום זה כלל את הבטחתו של נאשם 3 לעמוד ליד הגשר בעת טקס המשלחות, ולפקח שלא יעלו על הגשר יותר מ- 100 איש.
ג. נאשם 1 לא הסתיר בחקירתו במשטרה ובעדותו כי היו לו חששות מפני עליה של יותר ממאה איש על הגשר, אם כי נתן לכך סיבות שונות שאינן מתיישבות זו עם זו, ובהן: חשש מכוחות דינמיים כתוצאה מקפיצה או הליכה בקצב של הספורטאים;חשש שהביסוס לא יחזיק מעמד; חשש לרעידות של הגשר; חשש הנובע מהיותו של הגשר זמני; חשש מעומס לא מאוזן על הגשר; חשש מאי-סדר על הגשר; ועוד.
ד. קשה להבין מגרסתו של נאשם 1, שבה יש סתירות רבות, אם הניח בתכנון קיומה של הגבלה שכזו ל- 100 איש משום שהנאשמים 2-3 אמרו לו כי זה מה שיהיה בפועל, או שמא הוא עצמו קבע הגבלה זו ביוזמתו, משום שחשש שהגשר לא יעמוד בעומס העולה על 100 איש. מדבריו של נאשם 1 עצמו בחקירתו במשטרה עולה כי לאחר שבדק את הגשר ביום 2.7.97, הוא אישר אותו, תוך מתן הוראה שלא יעלו עליו יותר מ- 100 איש (ת1/ עמ' 2). נאשם 1 גם נתן הסברים הנדסיים להגבלה זו, כאמור לעיל. מכאן, שמדובר היה בהגבלה שנאשם 1 קבע כמהנדס, בין אם נאמר לו על ידי הנאשמים 2-3 שלא יעלו על הגשר יותר ממאה איש, ובין אם לאו. כך או כך: אין ספק שנאשם 1 ראה בהגבלה זו נקודה חשובה מבחינתו, ולא לחינם הדגיש כי היה לו "סיכום" עם הנאשמים 2-3 להקפיד שמגבלה זו תשמר.
ה. הנאשמים 2-3 אמנם הכחישו הן את קיום המגבלה הנ"ל מטעם נאשם 1, והן את טענתו כי אמרו שבפועל לא צפויים לעלות על הגשר קבוצות העולות על 100 איש. ואולם בפועל, הוכח שנאשם 3 פעל על פי הסיכום דלעיל, הנובע ממגבלה זו, ומטעם זה בדיוק עמד ליד הגשר בשעה שעלו עליו המשלחות, ממש עד לרגע בו קרס הגשר. יתר על כן: נאשם 3 אמר לשוטר משמר הגבול, ציפין, אשר עמד ליד הגשר, שלא יאפשר להעלות יותר מ- 100-150 איש, ואף הסביר לו "שהגשר יכול להחזיק 100-150 איש".
ו. בפועל, למרות המגבלה דלעיל של 100 איש, כתב נאשם 1 באישור ת1/א' כי הגשר תוכנן לעומס שימוש של 250 ק"ג/מ"ר, שמשמעותו היא כ- 500 איש (250 * מ"ר = 40,000 ק"ג, המחולקים למשקל ממוצע של אדם שהוא 80 ק"ג).
ז. הנאשמים 1, 2 ו- 3 לא עשו דבר כדי להביא לידיעת הנאשמים 4-5, מארגני הטקס ורשויות אחרות, את דבר קיומה של ההגבלה דלעיל. אברהם יפרח, האחראי על מצעד המשלחות, שאף היה על הגשר בעת האסון, העיד כי לא ניתנה כל הוראה למשלחת האוסטרלית, או בכלל, לגבי הגבלת כמות האנשים שיעלו על הגשר, ולא היה תהליך של ויסות עלייתם על הגשר וספירתם; האנשים שעמדו ליד הגשר רק וידאו שלא יעלו עליו מי שאינם ספורטאים (עמ' 706, 721). כך גם העיד שוטר מג"ב נוריאלי (עמ' 333). כך קרה, שבעת עליית המשלחת האוסטרלית על הגשר, הצטופפו מעל ל- 100 איש על מחצית הגשר, כאשר שוטר מג"ב ציפין ונאשם 3 אינם מצליחים להשתלט על המשלחת, ולמנוע עלייה של יותר מ- 100 איש על הגשר. כך קרס הגשר.
202. נאשם 1 טען כי זה נוהג מקובל להגביל את העליה על הגשרים, באופן שהעומס בפועל יפחת מהעומס המתוכנן (עמ' 2677). נאשם 1 גם הגיש תצלומי גשרים בארץ, בהם קיימת הגבלה שכזו על גבי שלט בכניסה לגשר (נ22/). נאשם 1 ציין כי גם הצבא התכוון להגביל את העליה לגשר ביילי שהתכוון לבנות ל- 150 איש, למרות שהגשר היה מסוגל לשאת 475 איש (סא"ל אבי ביצוע בעמ' 725-27). בסיכומיו מציג ב"כ נאשם 1 הגבלה זו של מרשו, כ"דרישת בטיחות משופרת לעומת דרישת הצבא" (עמ' 95-98). ובכל זאת, נאשם 1 לא סבר כי מישהו זולת ב.ע.ק. צריך לדעת כל "דרישת בטיחות" זו. ממכתב הצבא מיום 16.3.97 (ת92/), עולה כי טרח להדגיש במכתבו את קיומה של ההגבלה דלעיל, ואף נאמר במכתב כי אחד התנאים להקמת הגשר יהיה "התקנת שילוט מתאים המפרט את המגבלות בכניסה לגשר". לעומת זאת, במקרה דנא, נאשם 1 קבע מגבלה של 100 איש על הגשר, מבלי להביאה לידיעת המארגנים והציבור, ומבלי ליצור תנאים לאכיפתה. נאשם 1 הודה כי לא דרש להציב שלט בדבר קיומה של המגבלה דלעיל, וגם לא נקט צעדים להבטיח שהיא תיושם בשטח (עמ' 2959, 2963). כמו כן, לא היתה לו תשובה לשאלה מדוע לא רשם הגבלה זאת באישור ת1/א' (עמ' 2966). סברתו של נאשם 1 כי נאשם 3 יוכל לווסת את קצב עלית המשלחות על הגשר היתה חסרת כל בסיס: לנאשם 3 לא היה כל תפקיד או מעמד בטקס הפתיחה, שתוכנן בקפידה לפרטיו (ראה ת78/). לכן, הטיל נאשם 3 על שוטר משמר הגבול ציפין את משימת "השיטור" בכניסה לגשר, למרות שהדבר לא היה מתפקידו (ציפין הוצב במקום כדי למנוע מאזרחים לעלות על הגשר: עמ' 263).
203. פרופ' עדין העיד כי מהנדס אשר רוצה להגביל את העומס מעבר למתוכנן חייב לדאוג לשילוט מתאים, ולהבטיח שהגבלה זו תבוצע, אם כי דברים אלו אינם באים לגרוע במאומה מן החובה לתכנן לפי התקן (עמ' 2431). גם המהנדס של ארגונית, ששון אסיף אמר בעדותו כי הגבלה שכזאת היתה בלתי סבירה, הן משום שהיה ברור שלא ניתן לשלוט בכמות האנשים שעלו על הגשר, והן משום שהיה צריך לתכנן את הגשר על פי התקן, באופן המייתר הגבלה זו; ואולם משנקבעה מגבלה זו, היה על נאשם 1 ליצור את התנאים הדרושים לאכיפתה של הגבלה זו, כמו למשל באמצועת שילוט מתאים (עמודים 1660-63, 1658-59). זאת ועוד: אם תלה נאשם 1 את הסיבה לנכונותו לסטות מהתקן בהבטחתם של הנאשמים 2-3 כי לא יעלו על הגשר יותר מ- 100 איש (זה היה אחד ההסברים שנתן בעדותו) - כי אז היה עליו לרשום מגבלה זו באישור שהוציא, וכן ליצור תנאים לאכיפתה.
204. נאשם 1 נשאל בחקירתו במשטרה מה עשה כדי לוודא שלא יעלו על הגשר יותר ממאה איש, והוא השיב, כי סיכם עם נאשם 3, כי האחרון ישמור שלא יעלו על הגשר יותר ממאה איש בבת-אחת (ת24/ עמ' 29-30); לדבריו, נאשם 3 השיב לו בענין זה: "סמוך עלי" (עמ' 2677). ועוד נשאל נאשם 1 בחקירתו במשטרה מדוע לא הביא הגבלה זו לידיעת הציבור, והוא השיב: "עכשיו אני יותר חכם" (ת2/ עמ' 2). ואולם נראה כי הסיבה האמיתית לכך שההגבלה הנ"ל לא הובאה לידיעת איש, נובעת מן הסתירה שבין ההגבלה דלעיל, לבין מה שנרשם באישור של נאשם 1, ומה שהתחייבה ב.ע.ק. לבנות עבור אירגונית. ב.ע.ק. התחייבה כלפי ארגונית לבנות גשר על פי התקן, אשר יאפשר מעבר של אלפי ספורטאים תוך זמן קצר, והמגבלה של 100 איש סתרה התחייבות זו. לכן ב.ע.ק. נמנעה מלהביא מגבלה זו לידיעת המזמין. יתכן שזו גם הסיבה לכך שנאשם 3 התחמק תחילה ממתן אישור מהנדס, וניסה את נאשם 4 להסתפק במכתבו של נאשם 1 מיום 22.6.97, אשר נכתב עוד קודם לבנית הגשר (ת1/א', ללא האישור בכתב ידו של נאשם 1). אשר לנאשם 1, הוא ידע היטב כי קיים פער ממשי ביותר בין התכנון "על הנייר" שהיה לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, לבין הביצוע בשטח שהיה לעומס של כ- 50 ק"ג/מ"ר, וכי גם העומס המתוכנן רחוק מלעמוד בדרישות התקן. לכן גם הוא לא העז להביא את קיומה של המגבלה דלעיל לידיעת המזמין, ולהעלותה על הכתב. טענתו של נאשם 1 כי תיכנן את הגשר ל-875 איש, אך בפועל הגביל אותו ל- 100 איש - הינה מופרכת ואבסורדית על פניה (עמ' 2958).
205. לאור אשר הוכח במשפט - והדבר חמור בעינינו - עולה כי נאשם 1 העריך לפני קריסת הגשר, ואף בעת מתן האישור, את אשר מצאה וועדת המשנה לאחר הקריסה, דהיינו: שתסבולת הגשר מובלת בפועל לכ- 50 ק"ג/מ"ר, או 100 איש. התקציב ומלאי החומרים שעמדו לרשות ב.ע.ק. - לא ניתן היה לבנות גשר שיוכל לשאת יותר מ- 100 איש. לכן נעשה נסיון בעת התכנון, על ידי נאשם 1 ונאשמים 2-3 להוריד את העומס המתוכנן ל- 150 ק"ג/מ"ר; לכן בדק נאשם 1 כבר בעת התכנון תרחישי כשל אפשריים; לכן, ניסו נאשמים 2-3 להרגיע את נאשם 1 בעת התכנון, באומרם כי בפועל לא יעלו על הגשר יותר מ- 100 איש; ולכן גם קבע נאשם 1 את ההגבלה לפיה לא יעלו על הגשר למעלה מ- 100 איש, וסיכם עם נאשם 3 לפקח על כך. כאשר נשאל נאשם 1 בחקירתו במשטרה, למחרת יום הקריסה, מדוע נפל הגשר, הוא מנה בין סיבות הכשל האפשריות את העובדה שהיה על הגשר "עומס יתר", כתוצאה מכך שעלו עליו יותר ממאה איש, בהדגישו כי הדבר היה בניגוד למה שהוא הרשה (ת1/ עמ' 2-3). גם תגובתו הראשונית של נאשם 1, מייד עם היוודע האסון, כאשר התקשר אל נאשם 3 והוכיח אותו על כך שאיפשר ליותר מ- 100 איש לעלות על הגשר - מלמדת שהוא הבין מיד כיצד קרה הדבר שהגשר קרס. מכל אלו עולה כי נאשם 1 העריך, ואף חשש, לפני האסון שעליתם על הגשר של יותר מ- 100 איש עלולה לסכן את חייהם. אף הוא שיתף בהערכתו זו, וחששו זה, אך ורק את ב.ע.ק. נאשמים 1-3 סמכו על ההגבלה של 100 איש, ולא על התכנון לעומס שימושי של 250 ק"ג/מ"ר, שהיה תכנון "על הנייר" בלבד. חרף כך, לא עשו הנאשמים 1, 2 ו-3 דבר כדי למנוע עליה על הגשר של יותר ממאה איש, והם גם לא נקטו אמצעי זהירות אשר יאכפו את ההגבלה דלעיל בשטח.
נאשמים 1, 2 ו- 3 ידעו היטב כי ההגבלה של מאה איש איננה מתיישבת עם התחייבויותיהם, ובנסיבות אלו גמרו אומר להסתיר מן המארגנים את קיומה של המגבלה דלעיל, ולוודא בעצמם, במהלך הטקס, שלא יעלו על הגשר למעלה מ- 100 איש. אלא שכוונה זו סוכלה בעטיין של הנסיבות, כאשר נאשם 3 ושוטר מג"ב ציפין לא הצליחו להשתלט על המשלחת האוסטרלית, והאסון לא אחר לבוא.
לדעתנו, די בנקודה זו, כדי להרשיע את הנאשמים 1, 2 ו- 3 בעבירה של גרם מוות ברשלנות, גם בלא קשר לליקויי התכנון והביצוע שהביאו לקריסת הגשר. נאשמים אלו היו ערים לסכנה הגלומה בעלייתם על הגשר של יותר מ- 100 איש, אך לא נקטו את האמצעים הדרושים על מנת למנוע סיטואציה מסוכנת זו. ההחלטה שלא לחשוף את דבר קיומה של המגבלה דלעיל, גבלה בהימור מדעת על חיי אדם. התנהגותם זו של נאשמים 1, 2 ו- 3 מהווה קלות ראש, המתקרבת לכדי פזיזות של ממש.
206. במהלך משפט זה חקרנו ודרשנו בצורה יסודית ונרחבת בנושא הסיבות הישירות והעקיפות לכשל הגשר. בסופו של דבר מתברר כי הגשר נפל משום שעלו עליו יותר מ-100 איש, בעוד שתסבולתו בפועל היתה מוגבלת ל- 100 איש, מבלי שנעשה דבר עדי להתריע על הגבלה זו, שהיתה ידועה לנאשמים 1, 2 ו- 3, ולאכפה בשטח. ליקויי התכנון, הביצוע והנוהל הרבים שפורטו לעיל, מסבירים כיצד זה קרה שגשר אשר היה אמור להיות מתוכנן לפי התקן, ולהעביר אלפי ספורטאים בתוך זמן קצר, לא היה מסוגל לשאת בעומס הנדרש של יותר מ- 100 איש. נאשמים 1, 2 ו- 3 נושאים באחריות הכבדה להעלמת תסבולתו האמיתית של הגשר מידיעתם של נאשמים 4-5. נושאים באחריות לכך שהתירו שימוש בגשר בלתי-בטיחותי, שאיננו מתאים למטרות המתוכננות. גשר שכזה יכול היה להיות מתוכנן ומבוצע בצורה כה רשלנית בנסיבות של העדר פיקוח ובקרה כלשהם מצד נאשמים 4-5 על מעשיהם של נאשמים 1, 2 ו- 3.
יש לציין כי רשלנותם של נאשמים 1, 2 ו- 3 בנקודה חשובה זו, איננה נזכרת, משום מה, בכתב האישום, כפי שמציינים בצדק ב"כ נאשמים 2-3 בסיכומיהם, למרות שהיא עולה מחומר החקירה שהיה בתיק זה. ואולם נקודה זו נדונה בהרחבה והתבררה במלואה במהלך שמיעת הראיות והסיכומים, כאשר ניתנה לכל הנאשמים יותר מאשר הזדמנות סבירה להתגונן בעניינה. לפיכך, נעשה בענין זה שימוש בסמכותנו על פי סעיף 184 לחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב], תשמ"ב1982-, ונאשמים 1, 2 ו-3 יורשעו בעבירה של גרם מוות ברשלנות גם בשל רשלנות חמורה זו.
207. נשאם 3 העביר לנאשם 4 אישור לגשר כולו, למרות שידע כי "אין תוכו כברו", שהרי מי כמוהו ידע שנאשם 1 לא יכול היה לאשר, לגבי הגשר כולו, כי "הביצוע תואם את התוכניות", מן הטעם הפשוט שנאשם 1 לא תכנן את כל חלקי הגשר, ותוכניות - לא היו ולא נבראו.
נאשם 4 העביר את האישור לנאשם 5, למרות שגם הוא ידע, מעצם בנית המדרך, כי לא היו תוכניות לגשר כולו. נאשם 4 אף לא העלה בדעתו, משום מה, להראות את האישור ת1/א' למהנדס ששון אסיף, שממילא לא היה זמין עבור נאשם 4, בהיותו המהנדס שפיקח על המתקנים שבנתה אירגונית באיצטדיון; הוא הסכים כי לו היה עושה כן, יתכן שהיה מבין כי מדובר באישור פגום (עמ' 5175). זו אף זו: נאשם 4 גם נמצא מטעה, אף שלא מדעת, בכך שהוסיף לאישור את המילים: "אישור חוזק הגשר".
גם נאשם לא מצא לנכון להציג את האישור בפני גורם מקצועי כלשהו, וכל שטען הוא כי נהג להעביר אישורים מסוג זה למפיק, משה ייני, הנעדר כישורים הנדסיים כלשהם (עמ' 5322). נאשם 5 אף לא שם לב שהאישור, לפי הרשום בו, מופנה לב.ע.ק. - גוף שלדבריו כלל לא היה מוכר לו, ואין האישור מופנה לאירגונית, שהיתה הקבלן שבנית הגשר נמסרה לו על ידי נאשם 5 (עמ' 5332). דבר זה יכול ללמד על תשומת הלב המועטה שהקדיש נאשם 5 לכל הכרוך בבנית הגשר.
האישור הכוזב שנתן נאשם 1 הכשיר את השימוש בגשר, למרות הפגמים הרבים שנפלו בתכנונו ובביצועו. האחריות בענין זה נופלת בראש ובראשונה על נאשם 1, אך לא רק עליו. הנאשמים 4-5 עבדו ללא כל יעוץ הנדסי, וללא כל פיקוח ובקרה על מעשיהם של הנאשמים 1, 2 ו- 3, אשר גמרו אומר להקים את הגשר בכל מחיר, תוך התפשרות על תקנים ונוהלי עבודה תקינים, והתעלמות מכללי זהירות אלמנטריים. לו היו הנאשמים 4-5 נעזרים בגורם הנדסי - כפי שהיה עליהם לעשות - היה מתברר להם שלא ניתן להכשיר את השימוש בגשר על סמך האישור ת1/א'. המהנדס דן וינד, שהגיש חוות דעת מומחה מטעם נאשם 5, טען כי אישור לעומס של 250 ק"ג/מ"ר איננו תואם את דרישת ההזמנה שהוציא נאשם 5 ל"מעבר של אלפי ספורטאים בזמן קצר"; אך נאשם 5 לא היה צריך להבחין בכך (וגם לא כל יועץ הנדסי היה מבחין בכך - לטענתו), מה גם שהוא היה רשאי להניח שאירגונית תבדוק זאת (נ128/עמ' 12, עמ' 5389, 5458). איננו מקבלים טענה זו, מן הנימוקים שפורטו לעיל, הנותנים בחובתו של נאשם 5 להעסיק גורם הנדסי מקצועי בפרויקט הגשר, גם לצורך בדיקת האישור, ואין לנו ספק שמהנדס מטעם נאשם 5 היה מגלה את הפגמים המהותיים שנפלו באישור, ובכך היה מונע את האסון. זאת ועוד: יש להניח כי לו היה הפרויקט מנוהל בצורה מתוקנת, עם מפקח מטעם המכביה - אישור מאחז עיניים כגון זה לא היה בא לעולם, וגם בכך היה כדי למנוע את האסון.
חלק שלישי: סיכום רשלנותם של הנאשמים ואחריותם המשפטית לגרימת מוות וחבלה
פרק א: היבטים משפטיים
כתב האישום מייחס לכל הנאשמים עבירות של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין, תשל"ז1977-, חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין, ובניה ללא היתר לפי סעיפים 204 ו- 208 לחוק התכנון והבניה, תשכ"ה1965-. בנוסף, מואשמים נאשמים 2, 3 ו- 4 בעבירה של ביצוע עבודות הנדסה בנאיות בניגוד לחוק, לפי סעיפים 14 ו- 16 לחוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, תשכ"ט1969-. דנו בעבירה לפי חוק רישום קבלנים בחלק השני, פרק ה(2) לעיל, ולפיכך נותן לדון בחלק זה בעבירות לפי חוק התכנון והבניה, ובעבירות של גרימת מוות וחבלה ברשלנות, העומדת במכרזו של כתב האישום.
1. העבירות על פי חוק התכנון והבניה, התשכ"ה 1965-
1. הנאשמים הועמדו לדין גם בשל בניה ללא היתר בניגוד לחוק התכנון והבניה, התשכ"ה1965- (להלן: "החוק"), אשר לטענת התביעה חל על הגשר הנדון. לתחולת חוק התכנון והבניה על הגשר הנדון עשוייה להיות השלכה גם על העבירה של גרימת מוות ברשלנות, שכן התעלמות מהוראות שבחוק זה ובתקנות שהותקנו מכוחו, הנוגעות לבטיחות, עלולה להוות נדבך נוסף ברשלנותם של הנאשמים. התביעה ערה לפסיקת בתי המשפט, לפי פורש האיסור הקבוע בסעיף 145(א)(2) לחוק בדבר "הקמתו של בנין"ח ללא היתר, כמתייחס למבנה קבע, להבדיל ממבנה ארעי. אלא שלדעת ב"כ התביעה, ניתן לעקוף פסיקה זו, תוך הסתמכות על האיסור הקבוע בסעיף 145 (א)(1), בדבר "התוויתה של דרך" ללא היתר, שכן "דרך" מוגדרת בסעיף 1 לחוק ככוללת "מבני דרך", ואלו כוללים לפי הגדרתם בסעיף 1 לחוק "גשר". טענה זו אין בידינו לקבל: ההגיון שהביא את בתי המשפט להוציא מתחולת החוק מבנים זמניים, באופן שאין לראות בבנייתם "הקמתו של בנין", חל במידה שווה על "התוויתה של דרך": כשם שבנית מבנה זמני איננה נחשבת כ"הקמתו של בנין", כך אף אין הקמתו של גשר זמני נחשבת כ"התוויתה של דרך".
2. החוק עצמו איננו מתייחס למשך הזמן של המבנה או הגשר המיועד, והאבחנה בין מבנה קבע לבין מבנה זמני התפתחה בפסיקה. השאלה אם "הקמתו של בניין" טעונה היתר על פי החוק, נקבעת על פי מבחן השכל הישר וההגיון הפשוט של חיי המציאות (ראה: ע"פ 31/50 מלצקי נ. היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד ד' 555, בעמ' 557; בג"צ 3301/90 זקן נ. הועדה המחוזית לתכנון ולבניה, פ"ד מו(4) 675, בעמ' 680). בע"פ 597/85 גולדשטיין נ. הועדה המקומית לתכנון ולבניה, פ"ד מ(4) 57, בעמ' 62, פסק כבוד השופט י. מלץ כי: "כדי שהצבתו של מבנה תהווה 'הקמה', כלשון הסעיף, יש צורך במידה מסוימת של קביעות", כאשר שאלת משך ההצבה תבחן הן באופן אובייקטיבי, והן באופן סובייקטיבי, קרי: בהתאם לכוונת הבונה. באותו במקרה נפסק כי הצבתו של מבנה טרומי על הקרקע למשך כמה חודשים, טעונה היתר בניה, מה גם שבאותו מקרה חלפו עד למועד הדיון שנתיים, והמבנה טרם הוסר. המשנה לנשיא, כבוד השופטת מ. בן-פורת, התייחסה בדבריה (עמ' 66) ל"הקמה טריוויאלית לזמן קצר", והוסיפה בעמ' 66:
"נשאלת השאלה, אימתי ניתן לומר, שיש בהצבת המבנה מידה מסוימת של קביעות. כלום הצבה לימים מספר לאו הקמה היא, או שמא נמדדת הקביעות בשבועות. בחודשים או בשנים? לדעתי, מוטב לא להיצמד למבחנים כאלה ולסמוך על שיקול-דעתן של הרשויות, שלא יפתחו בהליכים פליליים על מעשים זמניים, בעיקר אם הם סבירים, ולעתים אף בלתי נמנעים. תיאורטית גרידא (בכפוף לכלל de minimis), כל הצבה של "בנין" ללא היתר היא אסורה. אך מעשית, אין כלל להעלות על הדעת העמדתו לדין, קל וחומר הרשעתו, של אדם על מעשה אשר כזה".
כמו כן אמרה כבוד השופטת בן-פורת בעמ' 67:
"לפי אותו הלך מחשבה, לא יעלה (למשל) על הדעת, שתוגש תביעה פלילית נגד מפעל לייצור מבנים טרומיים הפועל ברישיון, על שום שהציב בחצריו מבנים, כמתבקש מאופי עסקו, ולו גם לתקופה ממושכת. כמו כן, תהיה זו התעמרות באזרח ושימוש לרעה בסמכויות, אם תוגשכ תביעה פלילית על הצבה דומה במסגרת של תערוכה שנפתחה ברישיון".
3. מבין הדוגמאות שניתנו בפסק הדין הנ"ל, קרובה יותר לעניינו היא הדוגמא של מבנה קבע המוצב לצורך תערוכה, כאשר ברור כי כבוד השופטת בן-פורת, בניגוד לטענת ב"כ התביעה, לא הגבילה את דבריה למבנים קטני היקף. ההלכה שנקבעה בע"פ 697/95 הנ"ל, אומצה והוחלה גם באע"פ 5086/97 בן-חור נ. עיריית תל-אביב, פ"ד נא(4) 625, שבו נפסק כי הקמת מאהל וסככות למגורים שהוקמו על מקרקעין פרטיים הייתה טעונה היתר בניה, שכן המאהל עמד על תילו בעת הדיון כבר קרוב לחודשיים, ולא הייתה כוונה לפנותו בשבועות הקרובים, או אף מעבר לכך. בית המשפט שם דגש בענין זה על המבחן הסובייקטיבי, דהיינו כוונת המערערים להשאר במאהל לפרק זמן בלתי ידוע, וסרובם להתחייב על מועד כלשהו להסרת המאהל (עמ' 635). לכן, אין להסיק מפסק דין זה את אשר מנסה ב"כ התביעה בסיכומיה להסיק ממנו, כאילו והקמת מבנים זמניים למשך כמה שבועות מחייבת היתר בניה.
4. ההלכה שנפסקה לענין "הקמתו של בנין" בע"פ 697/85 הנ"ל, הוחלה על ידי בית המשפט העליון גם לענין חוק רישוי עסקים, תשכ"ח1968-, המגדיר "רוכלות כקניה ומכירה שלא "בתוך מבנה קבע". כבוד השופט ש. לוין (כתוארו אז), פסק בעמ' 306 כי:
"יישום ההגדרה האמורה מחייב הפעלת מבחן משולב אובייקטיבי וסובייקטיבי, מידה מסוימת של קביעות פיסית וקביעות בזמן המלווה בכוונה המתאימה, תוך התחשבות בטיבם של חומרי הבנין וגורמים אחרים".
כבוד הנשיא מ. שמגר, אשר נותר בדעת מיעוט בשאלת היותם של הדוכנים מבני קבע, הבהיר (בעמ' 303-304) לגבי טיבו של המבחן לקביעת היותו של המבנה קבוע, כי מדובר במבחן המשלב שני יסודות: האחד פיסי, והאחר נפשי. המבחן הפיסי עניינו ייעודו של המבנה על פי תכונותיו החיצוניות, קרי: "האם המבנה נועד, על פי יסודותיו הארכיטקטוניים והפונקציונאליים, לשמש לאורך ימים". המבחן הנפשי, הבהיר הנשיא שמגר, "מחייב שתהיה למקימי המבנה כוונה, שהמבנה יהיה מבנה של קבע".
בדרך דומה הלך בית המשפט העליון בבג"צ 868/86 טרולדר ואח' נ. ראש המועצה המקומית רמת השרון, פ"ד מא(1) 694, שגם בו נדונה השאלה בהקשר לרוכלות, וכבוד השופט א. גולדברג פסק כי מבחן הקביעות - שלובים בו יסודות של זמן ומהות, דהיינו: צריכה להיות כוונה מלכתחילה להקים את המבנה שלא לפרק זמן מוגבל, ו"בניתו אינה ניתנת לסתירה במעשה של מה בכך או ברוח מצויה ושאינה מצויה".
5. במקרה דנא, גשר המכביה עמד על תלו במשך שלושה שבועות בלבד, וזה גם היה משך הזמן המתוכנן, דהיינו: הכוונה הברורה של מקימיו הייתה לפרק את הגשר לאחר טקס הפתיחה כך נכתב בהזמנת העבודה שהוציאה אירגונית לב.ע.ק. (ת4/ב'), כי התשלום האחרון בסך 20,000 ₪ ישולם לב.ע.ק. "בגמר הפירוק לאחר המכביה". על פי המבחנים שנקבעו בפסיקה, כמבואר עיל, לא ניתן לראות בגשר זמני זה "הקמתו של בנין", או "התוויתה של דרך", הן על פי המבחן האובייקטיבי, והן על פי המבחן הסובייקטיבי. גם על פי המבחן הפיסי, נבנה הגשר באופן שניתן יהיה לפרקו בקלות, שכן זו הייתה הכוונה מלכתחילה.
6. התביעה מדגישה בסיכומיה כי חוק התכנון והבניה הציב לעצמו גם מטרה של בטיחות, ולא רק מטרות תכנוניות, וכך אכן ניתן ללמוד מסעיף 61(2) לחוק, שעל פיו ענינה של תוכנית המקומית הינה הבטחת תנאים נאותים גם מבחינת הבטיחות (ראה גם סעיף 63(4) ו- (5) לחוק). כך גם עולה מתקנות התכנון והבניה (בקשה להתר תנאיו ואגרות), התש"ל1970-, בהן הושם דגש של ממש על בטיחות הבניה. בע"א 273/80, 292/80, משה מדינה נ. שלמה כהן ואח', פ"ד לז(2) 29, בעמ' 39 אמר כבוד השופט ג. בך:
"הטעם המונח ביסוד חוק התכנון והבניה, תשכ"ה1965-, הוא מניעת בניה ללא פיקוח וסדר. הכוונה היא שאדם הרוצה לבנות יגיש בקשה שתעבור את המבחן של מהנדסי הוועדה לא רק מבחינת אחוזי הבניה אלא גם מבחינת נקיטת אמצעי הבטיחות הדרושים כדי למנוע נזק לציבור ולבנינים סמוכים".
יחד עם זאת, אין בתכלית הבטיחותית של החוק כדי לשנות את ההלכה הבסיסית שבוארה לעיל, לפיה אין החוק חל על מבנים זמניים. אמנם כן, אין זה רצוי כי נושא הקמתם של מבנים זמניים בעלי היקף משמעותי, המיועדים לשימוש הציבור בארועים המוניים, יוותר ללא כל פיקוח ציבורי, זולת הצורך ברשיון עסק שניתן על פי אישור מהנדס, כפי שקרה בענייננו. ואולם לשם כך דרושה - ולדעתנו אף מחוייבת המציאות - התערבות של המחוקק. חוק התכנון והבניה במתכונתו הנוכחית איננו מתאים למטרה זו, שכן הפעלתו מסורבלת, וכרוכה בהליכי התנגדות ואישור הדורשים זמן ניכר. עוד יש לציין, ככל שמדובר בבטיחות, כי הועדה לתכנון ולבניה ומהנדס העיר בוחנים לצורך הוצאת היתר אך ורק בהיבטים תכנוניים, והם אינם בודקים מבחינה הנדסית את תוכניות הבניה, אלא נאלצים לסמוך על המהנדס שחתם על הבקשה להיתר (ראה עדויותיהם של מהנדס העיר ר"ג רחמים שרם בעמ' 3521, 3528, 3539; ראש העיר ר"ג צבי בר בעמ' 3515; וחוות דעתו של המהנדס ישראל דוד, נ120/בעמ' 20). אין גם לשכוח כי מבנים מסוגו של גשר המכביה מוקמים לא אחת על קרקע ציבורית, ומן הסתם הם אינם תואמים את תוכנית המתאר החלה במקום; ולכן לא ניתן לטפל במבנים שכאלו על פי חוק התכנון והבניה, ודרושה לשם כך מסגרת חקיקתית שונה.
אכן, ממכלול העדויות שהובאו בפנינו עולה כי בעבר לא נתבקש, ואף לא נדרש, היתר בניה למבנים זמניים לצורך ארועים המוניים מסוג המכביה, כולל גשרי "ביילי" שהוקמו במכביות הקודמות וגשר העץ העומד במקום עד היום, כפי שאישרו בעדותם ראש העיר רמת-גן, מר צבי בר, ומהנדס העיר רמת-גן, מר רחמים שרם (שרם בעמ' 3319-20, 3535-38; המהנדס של ארגונית ששון אסיף בעמ' 1645; צבי בר בעמ' 3507, 3514; נאשם 5 בעמ' 5267; המהנדס דן וינד בחוות דעתו נ128/ עמ' 6-7, גבריאל לוי בחוות דעתו נ125/ ס' 10). לא מיותר לציין כי גם המשטרה לא דרשה במקרה דנא היתר בניה. לצורך הוצאת הרשיון לעריכת טקס הפתיחה במכביה, אלא הסתפקה באישור מהנדס.
2. גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין
7. העבירה העיקרית היוחסת לנאשמים היא גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז1977- (להלן: "חוק העונשין"). האסון נשוא כתב האישום אירע ביום 14.7.97, כאשר כבר היה בתוקף חוק העונשין בנוסחו החדש, לאור תיקון מס' 39 (חלק מקדמי וחלק כללי), התשנ"ד1984-. החוק כולל עתה בסעיף 21 הגדרה חדשה של המונח "רשלנות". בעקבות תיקון זה, תוקנה גם העבירה של גרימת מוות ברשלנות שבסעיף 304 לחוק, בחוק העונשין (תיקון מס' 43) (התאמת דיני העונשין לחלק המקדמי ולחלק הכללי), התשנ"ה1995-. אנו רואים ביסודות שהונחו בתיקון 39 לחוק העונשין את אבן פינה לניתוח המצב המשפטי דהיום, וזאת תוך ראיה, אבחנה ובחינה של ההיבטים המשפטיים שהיו קיימים טרם התיקון, שהרי תיקון 39 - לא אל חלל משפטי נולד. כפי שיבואר בהחלט ניתן להסתייע בהלכות שנפסקו לגבי החוק הישן בשאלות שונות הנוגעות לרשלנות; אם כי דבר זה צריך להיעשות בזהירות ובאופן בררני, לאור ההגדרה החדשה של "רשלנות".
8. סעיף 304 לחוק בנוסחו הישן קבע כדלקמן:
"הגורם שלא בכוונה למותו של אדם מחוסר זהירות או במעשה פזיז או לא אכפתי, שאינם עולים כדי התרשלות פושעת, דינו מאסר 3 שנים".
9. בהתייחס לעבירה של גרימת מוות ברשלנות, בנוסחה הישן, אמר השופט ד. לוין בע"פ 119/93 לורנס נ. מדינת ישראל, פ"ד מח(4) 1, עמ' 11 כי: "מזה שנים רבות רווחת ההלכה שיסודות עבירת גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין חופפים למעשה לאלה של עוולת הרשלנות במישור האזרחי כפי שהם באים לידי ביטוי בסעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש)". השופט ד. לוין הסביר את החריגה מן הדרישה לכוונה פלילית בהוראה זו, בכך שהיא איננה מבוססת על "מחשבה רעה" מצד העבריין, אלא על העדר מחשבה, מקום שבו החוק מצפה לקיומה, והוסיף:
"סעיף 304 לחוק העונשין בא להציב סטנדרט מחמיר בכל האמור לקיפוח חי אדם. היינו, מגמת החקיקה ותכליתה היתה והינה לבוא, להזהיר להתריע מפני אדישות, חוסר איכפתיות וזלזול בחיי אדם".
10. יסודותיה של עוולת הרשלנות, אשר שימשו בעבר בסיס גם לקביעת האחריות הפלילית ברשלנות, נותחו בהרחבה בפסק דין שהוא בבחינת אבן היסוד היסוד, ואשר ניתן מפי כבוד השופט א. ברק (כתוארו אז) בע"א 145/80 ועקנין נ. המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113. כללים אלו הוחלו גם על העבירה של גרימת מוות ברשלנות (ראה: ע"פ 385/89 אבנת נ. מדינת ישראל, פ"ד מו(1) 1; ע"פ 119/93 הנ"ל; ע"פ 186/80 יערי נ. מדינת ישראל, פ"ד לה(1) 769; ד"נ 22/83 מדינת ישראל נ. חדריה, פ"ד לח(2) 285, 294; וע"פ 84/85 ליכטנשטיין נ. מדינת ישראל, פ"ד מ(3) 141, בעמ' 148).
סעיף 35 לפקודת הנזיקין, שכותרתו "רשלנות", קובע לאמור:
"עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח-יד פלוני לא המשתמש במיומנות, או לא נקט זהירות שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח-יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות - הרי זו התרשלות. ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה".
סעיף 366 לפקודת הנזיקין, שכותרתו "חובה כלפי כל אדם", קובע:
"החובה האמורה בסעיף 35 מוטלת כלפי כל אדם וכלפי כל בעל נכס, כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף".
11. לאור סעיפים אלו, כפי שפורשו בע"א 145/80 הנ"ל, ויושמו בפסקי הדין שצוטטו לעיל גם לגבי רשלנות פלילית, הרי שעל מנת להוכיח קיומה של רשלנות נדרשים שלושה יסודות:
(1) קיומה של חובת זהירות שחב המזיק לניזוק, הנקבעת על פי מבחן הציפיות המוגדר בסעיף 36;
(2) התרשלות, דהיינו: הפרת חובת הזהירות במעשה או מחדל המהווה סטיה מסטנדרט הזהירות המתחייב;
(3) גרימת נזק כתוצאה מן ההתרשלות, קרי: קשר סיבתי.
חובת הזהירות נבחנת בשני מישורים: חובת זהירות מושגית, וחובת זהירות קונקרטית, חובת הזהירות המושגית באה לברר האם בהיבט העקרוני, באופן כללי, קיימת חובת זהירות ביחס לסיכון מסויים. חובה זו נקבעה על פי מבחן הציפיות, כאשר השאלה היא לא רק אם אדם סביר יכול היה לצפות אל התרחשות הנזק (צפיות טכנית), אלא גם האם הוא היה צריך לצפותה (ציפיות נורמטיבית); הצפיות הטכנית מוגבלת על ידי צפיות נורמטיבית, המעוצבת תוך התחשבות בשיקולים של מדיניות משפטית, ותוך איזון בין האינטרסים השונים, ושקילת צרכי החברה וערכיה הראויים.
חובת הזהירות הקונקרטית בוחנת את נסיבותיו המיוחדות של המקרה, ואף היא נקבעת על פי מבחן הציפיות. גם כאן נבחנת הצפיות בשני מישורים: האם יכול היה אדם סביר, בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, לצפות את התרחשות הנזק (צפיות טכנית או פיזית); כאשר התשובה על שאלה זו חיובית, נשאלת גם השאלה האם צריך היה אדם סביר לצפות את הנזק, כעניין שבמדיניות (צפיות נורמטיבית), שהרי ישנם סיכונים שהם טבעיים והכרחיים לקיום חיי היום יום, וחייבים לקחת את קיומם בחשבון. אשר לציפיות הטכנית, הרי שנפסק לא אחת כי אין צורך להוכיח שאדם סביר יכול היה לצפות את פרטי הענין, ודי להראות שניתן היה לצפות את האירוע "בקווים כלליים בלבד", או את "יסודות ההתחשויות ועיקריה" (ראה: ע"פ 119/93 הנ"ל, בסעיף 22 לפסק הדין, וע"פ 2061/90 מרצלי נ. מדינת ישראל, פ"ד מז(1) 802, בעמ' 817).
12. התרשלות הינה היסוד השני של הרשלנות הנזיקית, כפי שהוחלה בדין הישן אף לגבי רשלנות פלילית, והיא מוגדרת בסעיף 35 לפקודת הנזיקין, בעיקרו של דבר, מדובר בהפרת החובה לנקוט אמצעי זהירות סבירים, כאשר לב ליבה של הוראה זו הוא מבחן "האדם הסביר"; סטיה מהסנדרט ההתנהגות של "האדם הסביר", בנסיבות המקרה, מהווה התרשלות. גם רמת הזהירות נקבעת על פי שיקולים של מדיניות משפטית, תוך איזון בין האינטרסים המנוגדים והתחשבות בגודל הסכנה הצפויה. ההלכות לגבי משמעותו של "האדם הסביר" מבוארות בע"פ 119/93 הנ"ל, בסעיף 26 לפסק הדין, ובע"פ 385/89 הנ"ל, בעמ' 6-7. המבחן לקביעת "האדם הסביר" הוא אובייקטיבי, אך משתרבבים לתוכו שיקולים אינדיווידואליים, שכן על פי סעיף 35 לפקודה יש לבחון מה אדם סביר היה עושה "באותן נסיבות".
13. גרימת נזק וקשר סיבתי הם היסוד של עוולת הרשלנות, ולפיכך, גם של עבירת הרשלנות בדין הישן, והדרישה היא שמעשהו של המזיק - הוא זה שגרם לנזק. יסוד זה מערב את הקשר הסיבתי, אשר נבחן הן במישור העובדתי, והן במישור המשפטי. נושא זה מבואר בהקשר לעבירות תוצאתיות בספרו של י. קדמי, על הדין בפלילים, חלק שני (מהד' מעודכנת תשנ"ה1995-), בעמ' 654-646, וביתר פירוט בחלק הראשון של ספר זה, בעמ' 44 ואילך, והוסבר היטב בע"פ 119/93 הנ"ל, ובע"פ 341/82 בלקר נ. מדינת ישראל, פ"ד מא(1) 1, בעמ' 45-48.
מבחן הקשר הסיבתי העובדתי המקובל בפסיקה הוא מבחן ה"סיבה בלעדיה אין" (sine qua non), כלומר: האם מעשהו של הנאשם או מחדלו היווה, מבחינה פיסית עובדתית, חוליה הכרחית בשרשרת הנסיבתית שהביאה לאירוע התוצאה. שאלה זו נקבעת על פי מבחן ההיגיון והשכל הישר, ועל פי מבחן הקשר הסיבתי המשפטי.
מבחן הקשר הסיבתי המשפטי עניינו בייחוס האחריות המשפטית לנאשם בשל התוצאה הקטלנית. מבחן זה נקבע באופן אובייקטיבי על פי הציפיות הסבירה, כלומר: האם אדם סביר, הנמצא בנעלי הנאשם, היה יכול (פיזית), וגם צריך (נורמטיבית), לצפות בקווים כלליים את עצם התרחשות התוצאה, ואת הדרך בה התרחשה, להבדיל מהיקפה ומימדיה של התוצאה; אין צורך להוכיח כי הנאשם או המזיק יכול היה לחזות בצורה מדוייקת את פרטי האירוע (ראה: ע"א 2061/90 מרצלי נ. מדינת ישראל, פ"ד מז(1) 802, בעמ' 817). מבחן זה נמצא בזיקה ברורה לשאלה של הפרת חובת הזהירות. מבחנים נוספים אפשריים הם מבחן השכל הישר, ומבחן הסיכון, קרי: האם הנזק נופל בתחום הסיכון שהחובה באה למנוע. לצורך קביעת האחריות בנושא הקשר הסיבתי, יש להתעלם מ"גורם זר מתערב", שפעולתו מנתקת את הקשר הסיבתי בין מעשהו של הנאשם לבין הנזק, ובלבד שאדם סביר לא היה יכול וצריך לצפות את קיומו של גורם זה, ולהביאו בחשבון.
14. אשר לדין החדש - קובע סעיף 304 לחוק העונשין בנוסחו דהיום:
"הגורם ברשלנות למותו של אדם - דינו מאסר 3 שנים".
הוראה זו יש לקרוא יחד עם סעיף 21(א) לחוק דהיום, המגדירה "רשלנות" כדלקמן:
"רשלנות - אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות העניין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד -
(1) שלעניין הפרטים הנותרים הייתה לפחות רשלנות כאמור;
(2) שאפשרות גרימת התוצאות לא הייתה בגדר הסיכון הסביר".
סעיף 18 לחוק דהיום, המגדיר את היסוד העובדתי (הפיזי) שבעבירה ("אקטוס ריאוס"), קובע לאמור:
"(א) 'פרט', לענין עבירה - המעשה בהתאם להגדרתה, וכן נסיבה או תוצאה שנגרמה על ידי המעשה, מקום שהן נמנות עם הגדרת אותה עבירה.
(ב) 'מעשה' - לרבות מחדל, אם לא נאמר אחרת.
(ג) 'מחדל' - הימנעות מעשייה שהיא חובה לפי כל דין או חוזה".
לענין הגדרת "מחדל" נאמר בספרו הנ"ל של י. קדמי על החוק החדש, בעמ' 29, כי: "הדגש הוא כמובן על כך שמדובר ב"כל" דין ולאו דווקא בדין בפלילי...", וכי הוראת סעיף 18 לחוק החדש איננה משנה את ההלכה הפסוקה, אלא מעגנת אותה בחוק. על פי הדין הישן, ההלכה היתה כי עבירת מחדל דורשת הפרת "חובת עשה נורמטיבית", שמקורה יכול שיהא גם בחיקוק לבר-פלילי, כגון חובת הזהירות הקבועה בעוולת הרשלנות הנזיקית (ראה: י. קדמי, על הדין בפלילים, חלק ראשון, מהד' תשנ"ד1994-, בעמ' 29-32).
דברים אלו נכונים גם לגבי העבירה של גרימת חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין, המיוחסת אף היא לנאשמים, אשר מתייחסת לאדם "העושה מעשה שלא כדין, או נמנע מעשות מעשה שחובתו לעשותו... ונגרמה בהם חבלה לאדם..."; גם כאן, די בהפרת חובת הזהירות המוטלת על אדם מכח תפקידו (ראה: ע"פ 450/86 אהרון גילה נ. מדינת ישראל, פ"ד מ(4) 826, בעמ' 830 וכן י. קדמי, בספרו הנ"ל, חלק שני, מהד' תשנ"ה1995-, עמ' 728-729).
15. על פי הדין החדש, שלושה הם היסודות העובדתיים של עבירה: א) הרכיב ההתנהגותי, קרי: המעשה או המחדל המבטאים את ההתנהגות האסורה; ב) הרכיב הנסיבתי, קרי: הנסיבות החיוניות להתגבשות העבירה; ג) הרכיב התוצאתי, קרי: התוצאה האסורה שנגרמה על ידי המעשה או המחדל. הרכיב ההתנהגותי קיים בכל עבירה, בעוד שהרכיב הנסיבתי והרכיב התוצאתי, הנדרש רק בעבירות תוצאתיות, הינם רכיבים הקיימים רק בחלק מן העבירות (וראה: י. קדמי, על הדין בפלילים, חלק ראשון, עידכון והשלמה לתיקונים מס' 39, מס' 43 ומס' 44 לחוק העונשין (1996), בעמ' 28).
"רשלנות" הינה חלק מן היסוד הנפשי ("מנס ריאה") של העבירה, כפי שעולה מן האמור בסעיף 19(1) לחוק דהיום, הדורש מחשבה פלילית כתנאי לקיומה של עבירה, זולת אם "נקבע בהגדרת העבירה כי רשלנות היא היסוד הנפשי הדרוש להתהוותה". סעיף 21(ב) לחוק קובע כי: "רשלנות יכול שתקבע כיסוד נפשי מספיק רק לעבירה שאיננה מסוג פשע". היסוד הנפשי של רשלנות על פי סעיף 21(א) לחוק, מתבטא בהעדר מודעות בפועל, קרי: "מודעות בכוח", לאחד מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה, היינו, טיב המעשה (הרכיב ההתנהגותי), קיום הנסיבות (הרכיב הנסיבתי), או אפשרות הגרימה לתוצאות המעשה (הרכיב התוצאתי) - מקום ש"אדם מן היישוב" יכול היה, בנסיבות העניין, להיות מודע להם. רשלנות לגבי אחד מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה, לכל הפחות, היא תנאי המינימום לקיומה של עבירת רשלנות (י. קדמי בספרו הנ"ל, בעמ' 41). לצד תנאי בסיס זה, דורש סעיף 21(א) קיומם של שני תנאים נוספים ומצטברים - תנאי חיובי ותנאי שלילי דהיינו:
(1) לגבי יתר מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה, מתקיים יסוד נפשי שהוא לכל הפחות רשלנות (אם לא מודעות של ממש);
(2) אפשרות גרימת התוצאה (בעבירה תוצאתית) לא הייתה בגדר "הסיכון הסביר", כלומר: סיכון המלווה את אורח החיים, אשר אדם סביר רשאי ליטול אותו.
רשלנות לפי החוק החדש הינה, אפוא, חלק מן היסוד העובדתי והנפשי כאחד של העבירה, כפי שמבהיר י. קדמי בספרו הנ"ל (עמ' 40):
"ההתנהגות כשלעצמה תתאפיין ב'רשלנות', במובן זה, שהיא 'מקימה סיכון' שאדם מן היישוב לא מקים אותו"; ובנוסף -
"רשלנות מבטאת מצב נפשי שלילי של 'העדר מודעות' כלפי רכיבי היסוד העובדתי שבעבירה - לאמור: לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה של תוצאת המעשה - במקום שבו אדם מן היישוב, בנעליו של העבריין, היה מודע להם".
16. מן האמור לעיל עולה כי בעבירה של גרימת מוות ברשלנות על פי סעיף 304 לחוק בנוסחו החדש, כשהוא נקרא במשולב עם סעיף 21 לחוק זה, היסודות העובדתיים הם מעשה או מחדל רשלני (הרכיב ההתנהגותי), הגורם למותו של אדם (הרכיב התוצאתי), קרי: קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין המעשה או המחדל לבין המוות. היסוד הנפשי של העבירה הוא מודעות בכוח לרכיב התוצאתי של העבירה, קרי: לאפשרות של גרימת המוות, אשר באה לצד מודעות בפועל או בכוח לרכיב ההתנהגותי של העבירה, המתבטא במעשה או במחדל הרשלני שהביאו לתוצאה זו. מודעות בכוח מתקיימת מקום שבו "אדם מן היישוב" יכול היה להיות מודע לפרטי העבירה, בנסיבות הענין בהן פעל הנאשם, ובלבד שהתוצאה איננה בגדר "סיכון סביר" שאין חובה להביאו בחשבון.
17. ניתוח מרכיבי ההגדרה של "רשלנות" על פי סעיף 21(א) לחוק החדש, מלמד שרלשנות, כיסוד נפשי בעבירה, משלבת אמות מידה נורמטיביות הנקבעות באופן אובייקטיבי, יחד עם גורמים סובייקטיבים אינדיווידואליים, הנוגעים לנסיבות המסויימות בהן פעל הנאשם (וראה: מ. גור-אריה, הצעת חוק העונשין (חלק מקדמי וחלק כללי), התשנ"ב1992-, משפטים כ"ד (תדנ"ד) 9, בעמ' 28-31). קיבעת השיקולים הנורמטיביים היא שאלה שבדין, בעוד שהשיקולים הסובייקטיביים הנוגעים לבירור נסיבות העניין מעוררים שאלות שבעובדה. המישור האובייקטיבי שבהגדרה החדשה בא לידי ביטוי בשניים אלו: א) מודעות בכוח, הנבחנת על פי אמת המידה של "אדם מן היישוב", ולא על פי מה שהנאשם עצמו היה מודע לו; ב) הוצאת "הסיכון הסביר" ממתחם האחריות, דהיינו: מתן פטור מרשלנות לנאשם אשר נטל סיכון שאדם סביר היה משלים עמו, להבדיל מסיכון אדם סביר היה צריך, מבחינה נורמטיבית, להביאו בחשבון ולמנעו.
18. אשר למרכיב האובייקטיבי הראשון בהגדרת הרשלנות, דהיינו: מבחן "האדם מן היישוב", נאמר בדברי ההסבר להצעת חוק העונשין (חלק מקדמי וחלק כללי), התשנ"ב1992- (ה"ח 2098 תשנ"ב 113), בעמ' 125, בהתייחס לסעיף 21 להצעת החוק שהיה זהה בנוסחו לסעיף 21 דהיום:
"מוצע לאמץ את המבחן של 'אדם מן היישוב', או האדם הסביר או הממוצע, הנמצא בנסיבות העושה הקונקרטי, ולא קריטריון פרסונאלי של העושה. אין בכך כל גריעה של הרשלנות כצורה של יסוד נפשי בעבירה פלילית, שכן מדובר בקנה מידה של יכולת סובייקטיבית לחזות מראש, אם כי לפי מידת היכולת של האדם מן היישוב, בנסיבות עניינו של עושה העבירה.
יש להבהיר כי הרשלנות מתבטאת ביכולת של האדם מן היישוב להיות מודע ולא במודעותו בפועל, בנסיבות הענין, לפרטי היסוד העובדתי שבעבירה, שכן, גם אדם מן היישוב עשוי להיות רשלן ולא להיות מודע לפרטים אלו, חרף יכולתו להיות מודע להם. למעשה הנחה היא כי גם העושה הקונקרטי מחונן ביכולת המנטאלית של אדם מן היישוב, ועל כן נדרש ממנו להתנהג בהתאם".
19. המרכיב האובייקטיבי השני בהגדרת הרשלנות הינו, כאמור, הוצאת ה"סיכון הסביר" מתחום האחריות, כמתחייב מהוראת סעיף 21(א)(2) לחוק החדש. בעמ' 29 למאמרה הנ"ל של מ. גור-אריה נאמר:
"ההנחה בהקשר זה היא, כי גם התנהלות מותרת ומועילה לחברה עלולה ליצור סיכונים... המסקנה כי התנהגותו של הנאשם יצרה סיכון בלתי-סביר להתרחשות התוצאה כמוה כמסקנה כי הנאשם לא נקט אמצעי זהירות סבירים כדי למנוע את הסכנה העלולה לנבוע מהתנהגותו, ובכך התרשל. ההערכה לענין זה היא הערכה נורמטיבית המחייבת לשקלל בין התועלת החברתית שבהתנהגות ובין הסכנה הטמונה בהתנהגות זו, בהתחשב בחומרת הסכנה ובמידת ההסתברות של התממשותה".
הביטוי "סיכון בלתי סביר" מופיע גם בסעיף 20(א)(2)(ב) לחוק החדש, בהקשר של פזיזות. בדברי ההסבר לסעיף 21 להצעת החוק, קיימת הפניה לדברים שנאמרו בדברי ההסבר לגבי סעיף 20(א)(2)(ב) הנ"ל, לאמור:
"סבירות הסיכון תימדד לפי מידת התאמתה של ההתנהגות שנקט בה העושה לצרכי החיים המקובלים ותועלתה החברתית. הביטוי "בלתי סביר" אין כוונתו, למבחן של האדם הסביר, כלומר, לפי לשון הצעה, האדם מן היישוב, לעניין קביעת הרשלנות, ואין כוונתו להסתברות גבוהה של הסיכון כשלעצמה...".
בספרו הנ"ל של י. קדמי על הדין החדש נאמר בהקשר זה בעמ' 39:
"הדרישה שהסיכון, שנעלם מעיניו של העבריין, בנסיבות שלא היה נעלם מעיניו של האדם מן היישוב, יהיה "בלתי סביר" - לאמור: סיכון שאסור להשלים עמו ויש להימנע מיצירתו - משקפת את הכלל שלפיו: הסיכון שנעלם מעיני הרשלן הינו סיכון שאדם סביר "צריך" היה להביאו בחשבון בכוונו את התנהגותו; ואין די בכך שאדם סביר בנעליו היה צופה את קיומו. בכך הוכשרה הדרך להמשך יישומה של ההלכה הפסוקה, שהשוותה, בהקשר זה, את העוולה של רשלנות לעבירה של גרם נזק ברשלנות, וקבעה את המבחן של התנהגות רשלנית בעבירות שאינן תוצאתיות".
במילים אחרות: לעניין סבירות הסיכון, יש לבחון לא רק איזה סיכון יכול היה אדם מן היישוב לצפות, אלא גם האם היה עליו, נורמטיבית, לצפות סיכון זה, או שמא רשאי היה ליטול אותו. וכך נאמר בהערת שוליים מס' 65 בעמ' 39 לספרו הנ"ל של י. קדמי:
"המושג 'סיכון סביר' - ו'בלתי סביר', כאמור בסעיף 20(א)(2)(ב) לתיקון - טומן, אפוא, בחובו את הדרישה כי ה'סיכון' יהיה לא רק כזה שאדם מן היישוב היה 'יכול' לצפותו (ועל כן להיות 'מודע' לו), אלא גם כזה שאדם מן היישוב היה 'צריך' לצפותו; ובמקום שלא היה צריך לצפותו - אין זה 'סיכון סביר' שהעדר מודעות כלפיו מהווה רשלנות" (ההדגשות במקור).
לאור האמור לעיל, ניתן לומר כי ה"סיכון הסביר" הוא אותו סיכון שאורח החיים היומיומי שלנו מצדיק את נטילתו, ולכן אין בנטילתו עבירה כלל. נאשם לא יורשע בשל אי נקיטת צעדי זהירות למרות ש"אדם מן היישוב יכול היה", מן ההיבט הטכני, לצפות לתוצאה, אם יקבע כי מן ההיבט הנורמטיבי הוא לא "צריך" היה לצפות את הסיכון, משום שסיכון זה היה בגדר הסביר. סייג "הסיכון הסביר" עניינו בהערכת סבירותו של הסיכון שיצרה התנהגות הנאשם, וזאת מתקיימת תוך כדי איזון בין התועלת שבהתנהגות, לבין הסכנות הצפויות ממנה.
20. המרכיב הסובייקטיבי בהגדרה החדשה בא לידי ביטוי, בראש ובראשונה, בדרישה לבחון את יכולת המודעות בכוח לאור "נסיבות העניין". המבחן האובייקטיבי של "אדם מן היישוב", מהול ומרוכך בדרישה להחילו לאור נסיבות העניין. בית המשפט צריך לשוות לנגד עיניו אדם הבא בנעליו של הנאשם (י. קדמי בספרו הנ"ל, בעמ' 40), דהיינו: אדם מסוגו ומעמדו של הנאשם, הפועל בנסיבות המסויימות בהן פעל הנאשם, להבדיל מן הדמות הערטילאית של אדם ממוצע או סביר.
ויודגש: למרות שהחוק החדש מרכך את המבחן האובייקטיבי, תוך קביעת הצורך להתחשב בנסיבות המסויימות בהן פעל הנאשם - הרי שהמחוקק לא נטש את הקונספציה הרואה באדם הממוצע את קנה המידה הנכון להטלת אחריות פלילית בעבירות רשלנות. המבחן היה ונשאר יכולתו של האדם הממוצע לצפות את הסיכון העולה מהתנהגותו, להבדיל מהמבחן האישי, המבוסס על יכולתו של הנאשם עצמו, ועל נתוניו האישיים. המילים "בנסיבות הענין" בהגדרת הרשלנות בחוק החדש, מחייבות להביא בחשבון את הנסיבות הקונקרטיות של האירוע שבהן פעל הנאשם, אך לא את נתוניו האישיים ותכונותיו. לכן נאמר בדברי ההסבר להצעת חוק העונשין, לענין ההגדרה החדשה של רשלנות, כי:
"מוצע לאמץ את המבחן של 'האדם מן היישוב', או האדם הסביר או הממוצע, הנמצא בנסיבות הקונקרטי, ולא קריטריון פרסונאלי של העושה... מדובר בקנה מידה של יכולת סובייקטיבית לחזות מראש, אם כי לפי מידת היכולת של האדם מן היישוב, בנסיבות ענינו של עושה העבירה... למעשה ההנחה כי גם העושה הקונקרטי מחונן ביכולת המנטאלית של אדם מן היישוב, ועל כן נדרש ממנו להתנהג בהתאם".
כך אף מבהירה פרופ' גור-אריה במאמרה הנ"ל, בעמ' 30, תוך התייחסות לסעיף 21 להצעת החוק הזהה לסעיף 21 לחוק דהיום:
"הרשלנות כיסוד נפשי מאופיינת בהצעה באמצעות יכולתו של 'האדם מן היישוב' להיות מודע, ולא בהתחשב ביכולתו האינדיבידואלית של העברין עצמו. במובן זה ההצעה לא יוצרת 'מהפכה' בשיטה הישראלית, אלא משמרת את העמדה המסורתית בשיטות המבוססות על המשפט המקובל האנגלי".
פרופ' גור-אריה אמנם תומכת במאמרה הנ"ל (בעמ' 31) במבחן האישי (המקובל בכמה מדינות באירופה), אשר מאפשר להחשב בתכונותיו האישיות של הנאשם, וביכולתו של הנאשם עצמו לצפות את הסיכון. בגישה עקרונית זו דוגל גם פרופ' מ. קרמניצר במאמרו "על הרשלנות בפלילים - יסוד נפשי, יסוד עובדתי או שניהם גם יחד", משפטים כ"ד (תשנ"ד) 71, בעמ' 88-94). לדעתו, אין מניעה, ואף קיימת חובה, לפי הגדרת הרשלנות החדשה, להתייחס לנסיבות האישיות של העושה, שהן חלק מנסיבות הענין, והדבר אף מתחייב מעיקרון האשמה, המוצא כיום ביטויו גם בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. ואשר דורש כי לא יורשע נאשם נטול אשמה. כך גם פסק בית משפט זה בת.פ. 3378/93 מדינת ישראל נ. ויינרך (כבוד השופט ז. כספי - תקדין שלום 96(3) 1393), כי המילים "בנסיבות הענין" מחילות את "המבחן האישי", המאפשר להתחשב בתכונותיו האישיות של הנאשם ונתוניו האישיים, ולבחון את יכולתו של הנאשם עצמו להיות מודע לסיכון הצומח מהתנהגותו. על דברים אלו חזר כבוד השופט כספי בת.פ. 2939/87 מדינת ישראל נ. מרן (לא פורסם, אושר בע"פ 3998/98).
ואולם, לא נראה כי זה המבחן אשר אומץ על ידי המחוקק, כפי שעולה בבירור מדברי ההסבר לחוק, ומלשון החוק. כאשר נאמר בסעיף 21(א) לחוק "כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע..." - קשה לראות בכך כוונה להתחשב ביכולתו האישית של הנאשם להיות מודע לפרטי העבירה, או בתכונותיו האישיות של הנאשם, שכן פירוש שכזה מרוקן מתוכן את המבחן של "אדם היישוב". תכונות אישיות ו"אדם מן היישוב" - הם תרתי דסתרי.
21. אמת המידה שנקבעה בחוק החדש של "אדם מן היישוב" אשר "יכול" היה לצפות את התרחשות התוצאה - להבדיל מ"צריך" היה (ראה הצעתה של מ. גור-אריה במאמרה הנ"ל, בעמ' 31, כי יאמר בהצעת החוק "היה צריך ויכול"). יחד עם זאת, לאור הוראת סעיף 21(א)(2) לחוק, המצמצמת את חובת הציפיות לסיכון "בלתי-סביר" בלבד, הרי ששאלת הציפיות הנורמטיבית תלקח בסופו של דבר בחשבון. נאשם לא יורשע בשל אי-נקיטת צעדי זהירות למרות שהיה, מן ההיבט הטכני, לצפות את הנזק, אם יקבע כי מבחינה נורמטיבית הוא לא היה צריך לצפות את הסיכון, בהיותו סיכון סביר שמוצדק ליטול אותו. ודוק: התנאי של היות הסיכון "בלתי-סביר" - כתנאי לאחריות בעבירת רשלנות - הינו תנאי נוסף ומצטבר לתנאי הנוגע ליכולתו של אדם מן היישוב לצפות את התוצאה; השיקולים הנורמטיביים בהקשר ל"סיכון הסביר" באים, אפוא, לצמצם את אחריותו של שנאשם, ולא להרחיבה.
חשוב לציין כי הכלל הקבוע בהגדרת הרשלנות שבחוק החדש, הוא כי רשלנות נסבה סביב מה שאדם מן היישוב יכול היה לצפות, ולא סביב מה שלדעת בית המשפט הוא צריך היה לצפות. בכך ניתן לראות ביטוי להנתקות המחוקק מן התפיסה הישנה של "צפיות סבירה", אשר נקבעה באורח נורמטיבי, ומעבר לתפיסה חדשה המבוססת על יכולת צפיות בפועל של "אדם מן היישוב", המצוי בנסיבות המסויימות בהן פעל הנאשם. המשמעות היא שבית המשפט, בבואו לבחון את הקשר הסיבתי המשפטי, לא יקבע עוד קנה מידה שהוא מעבר ליכולת הצפיה של אדם ממוצע, ולא יטיל אחריות פלילית בגין תוצאה שאדם ממוצע לא יכול היה לצפותה. זהו לכאורה שינוי משמעותי לעומת הדין הישן, שבו היה בית המשפט יוצק נורטיבי הן בנושא היקף חובת הזהירות, והן בנושא הקשר המשפטי, מתוך הגישה שמתפקידו לחנך ולעצב ערכים ראויים בחברה, באמצעות איזון אינטרסים וקביעת סטנדרטים רצויים של סבירות (ראה: ע"פ 19/93 הנ"ל, סעיף 11, והפסיקה המאוזכרת שם, ובעיקר ע"פ 385/89 הנ"ל, בעמ' 6-7, ע"פ 482/83 מדינת ישראל נ. סעיד, פ"ד לח(2) 533, בעמ' 539, 546 ומאמרו הנ"ל של מ. קרמניצר, בעמ' 89-94).
יחד עם זאת, יש לזכור בי בית המשפט העליון הדגיש לא אחת על פי הדין הישן כי: "הכלל הוא שבמקום שהנזק הוא צפוי (כענין פיסי) חובה לצפותו (כענין נורמטיבי), אלא אם כן קיימים שיקולים מיוחדים, המצדיקים צמצום החובה או שלילתה חרף יכולת הצפיה" (ע"א 2061/90 הנ"ל, והפסיקה המאוזכרת שם). כלל זה צריך לחול, מקל וחומר, כאשר ה"נזק" בו מדובר הוא מותו של אדם, והוא אף מתיישב עם הגדרת הרשלנות שבחוק החדש. על פי סעיף 21 לחוק דהיום, די בכך שיוכח כי "אדם מן היישוב", הפועל בנסיבות המסויימות בהן פעל הנאשם, יכול היה להיות מודע לקיום הנסיבות שהביאו לגרימת המוות, קרי: לצפותן, כדי שתוטל על הנאשם אחריות פלילית בגין מעשהו או מחדלו שגרם למוות. הכלל היה ונשאר כי כאשר אדם ממוצע יכול לצפות שייגרם מוות כתוצאה מן ההתנהגות של הנאשם, מוטלת עליו החובה לנקוט אמצעים למנוע זאת, אלא אם כן מדובר ב"סיכון סביר" (סעיף 21(א)(2)). לא מיותר להזכיר בהקשר זה את התכלית החקיקתית של סעיף 304 לחוק העונשין. דהיינו: להציב סטנדרטים קפדניים, אשר ימנעו קיפוח חיי אדם בשל אדישות, חוסר איכפתיות וזלזול בחיי אדם (ע"פ 119/93 הנ"ל, עמ' 11).
22. ביטוי נוסף ומשמעותי בחוק החדש למגמה של "ריכוך" המבחן האובייקטיבי, הינו זניחת הביטוי הישן "האדם הסביר" לטובת הביטוי החדש "אדם מן היישוב". אמנם כן, מדברי ההסבר להצעת החוק, בקטע המצוטט לעיל, עולה, לכאורה, כי בעיני המחוקק לא היתה אבחנה בין "אדם מן היישוב", לבין "האדם הסביר" (נאמר שם: "מוצע לאמץ את המבחן של 'האדם מן היישוב', או האדם הסביר או הממוצע"). כל גם ניתן אולי להבין מדברי חבר הכנסת דן מרידור, אשר הציג את הצעת החוק מטעם ועדת החוקה, חוק ומשפט בעת הקריאה השניה והשלישית בה נתקבל החוק (דברי הכנסת תשנ"ד עמ' 9822, בעמ' 9826), בהתייחסו לסעיף 21 להצעה (שהיה זהה לסעיף 21 דהיום), באומרו:
"בחרנו כאן בהגדרה אובייקטיבית. הביטוי שבחרנו הוא 'אדם מן היישוב'. הביטוי המקובל עד לאחרונה הוא 'האדם הסביר'. אנחנו בחרנו בביטוי עברי שנראה לנו נכון יותר, בלי שהוא משנה את מהות הענין ביסודו: אדם מן היישוב".
החוק החדר מבוסס על הצעתם של פרופ' ש"ז פלר ופרופ' מ. קרמניצר, כפי שנאמר בעמ' 114 לדברי ההסבר להצעת החוק. לכן מעניין לציין, בהקשר "אדם מן היישוב", כי בספרו של ש"ז פלר, "יסודות בדיני עונשין", תשמ"ד, בעמ' 622, נאמרים דברים מהם כי אין הבדל ממשי בין ביטוי זה, לבין המונח "האדם הסביר", כפי שהתפרש בפסיקה; ואלו הדברים:
"קנה מידה זה הוא הפונטציאל והכושר של 'האדם הסביר' או 'האדם מן הישוב' או 'האדם הרגיל' או 'האדם בר הדעת' - שהם כינויים נרדפים שנועדו ליתן ביטוי לדגם אבסטרקטי של אדם בעל פוטנציאל אינטלקטואלי וכושר תפיסה ממוצע, אשר במקום העושה, ותוך דאגה ראויה להיות שומר חוק, עשוי להיות מודע לכל רכיבי היסוד העובדתי שבעבירה שנעברה ע"י העושה".
ברוח דעה זו, נאמר בת.פ (י-ם) 3020/95 מדינת ישראל נ. פלוני (דינים מחוזי, כרך ל"ב(1) 238), מפי כבוד השופט מ. גל, כי מדובר בשינוי של טרמינולוגיה בלבד, ולא בשינוי מהותי. דעה דומה מובעת במאמרה הנ"ל של מ. גור-אריה, בעמ' 30, הסבורה כי ככל שהדבר מתייחס לביטוי "אדם מן היישוב", אין הצעת החוק (דאז) יוצרת "מהפיכה" בשיטה ישראלית, אלא משמרת את העמדה הקודמת המבוססת על המשפט האנגלי.
23. לעומת זאת, פרופ' מ. קרמניצר, במאמרו הנ"ל, סבור כי יש בביטוי "אדם מן היישוב" בכדי ללמד על שינוי שחל, והוא מדגיש בעמ' 94 כי: "...נאמר 'אדם מן היישוב' ולא 'האדם הסביר' - ללמדך שמדובר באדם ישראלי המציאותי, ולא ביצירה פיקטיבית". דיעה דומה מובעת בספרו הנ"ל של י. קדמי, בעמ' 40 הערת שוליים 59, כדלקמן:
"נראה כי 'אדם מן היישוב' נבדל מן 'האדם הסביר' בכך, שהוא מבטא את האדם הממוצע בפועל; להבדיל - מן הדמות הערטילאית, שנוצרה עם התפתחות הפסיקה, של אדם נורמטיבי רצוי".
בעמ' 43 לספרו הנ"ל של י. קדמי נאמר כי: "אין מדובר באמת המידה האובייקטיבית של 'האדם הסביר'; אלא בזו של 'האדם מן היישוב', שהיא אמת מידה 'כללית' להבדיל מאובייקטיבית"; ובהערת שוליים 72 באותו עמוד נאמר: "נראה כי קנה המידה של 'אדם מן היישוב' מדבר באדם הממוצע - קרי: 'המצוי' - החי עמנו, להבדיל מקנה מידה אובייקטיבי של אדם 'רצוי".
דעה דומה מובעת על ידי השופט ד"ר ע. אזר, בספרו "אשמה, פזיזות ורשלנות במשפט פלילי" (תל-אביב, 1999), בעמ' 262, דהיינו: "בעוד שהביטוי סביר הוא ביטוי נורמטיבי מובהק הדורש התערבות והערכה של בית המשפט, הביטוי 'מן הישוב' מתייחס לאדם המבטא מודל טיפוסי סטטיסטי של הקיים והמצוי בחברה...".
זאת ועוד: הפסיקה שקדמה לתיקון החוק הבחינה בפירוש בין הביטוי "אדם מן היישוב", לבין הביטוי "האדם הסביר", כך שיקשה לטעון כי שני אלו - היינו הך הם. בע"פ 985/89 הנ"ל, בעמ' 7, אמר כבוד השופט ד. לוין כי הדעה המקובלת בעניין מסוכמת בספרם של י. לוי, א. לדרמן, עיקרים באחריות פלילית (תשמ"א), עמ' 513; לאמור:
"מידת סבירותו של האדם מן היישוב חדלה מלהימדד על יסוד תכונותיו וקווי האופי של האדם הממוצע. תחת זאת היא הוכרעה, במקרים רבים, על סמך ידיעותיהם הכלליות של השופטים וניסיון חיים מאידך-גיסא, ועל בסיס דרישות החברה מאדם שקול וזהיר מאידך-גיסא. יתרה על זאת, לעתים הפכו מונחים אלה להיות מכשיר להבעת דיעות בנושא דרכי החשיבה ורמות הזהירות הרצויות בחברה, בהתאם להשקפות היושבים בדין, תוך הכרה כי תקני ההתנהגות שנדרשו, ואשר הוגדרו בנסיבות העניין כסבירים, חמורים בדרישותיהם מאלו שעליהם אמון האדם הממוצע".
לאור דברים אלו ניתח כבוד השופט ד. לוין את חובת הזהירות במקרה שלפנינו (על פי הדין הישן), באומרו כי: "אין עלינו לבחון אם אדם רגיל מן היישוב היה צופה" את הנזק שנגרם, אלא: "עלינו לבחון אם האדם הסביר היה צופה נזק זה".
נמצא, כאמור, כי הדעות חלוקות בין הנוטים לראות בתיקון האמור זניחת הביטוי הישן "האדם הסביר", לטובת "אדם מן היישוב", ורואים בכך שינוי מהותי, לבין אלו הרואים במונחים אלה ביטויים נרדפים, ולטענתם התיקון שימר את המצב שהיה. לדעתנו, אין לומר כי "אדם מן היישוב" ו"אדם סביר" - חד הם, ואין לומר כי האבחנה היא סמנטית בלבד; האבחנה היא מהותית. אביו מולידו של "האדם הסביר", הוא יציר כפיה של הפסיקה, שפיתחה את המושג "אדם מן היישוב", עד שהגיעה אל "האדם הסביר". שהרי זה האחרון הינו אדם נורמטיבי רצוי, שהוא דמות ערטילאית אשר נוצרה בהליך הלכתי, בעוד ש"אדם מן היישוב" הוא האדם הרגיל והממוצע בפועל, הלכה למעשה. מן ה"למעשה" צמחה ההלכה, ועתה מחזירנו תיקון 39 אל המהות, הינו הלכה למעשה.
24. מכל האמור לעיל עולה כי קיימת אי-בהירות בשאלה האם, ובאיזו מידה, ימשיכו לחול ההלכות שנפסקו לגבי עבירות הרשלנות לפי הדין הישן. בעמ' 42 לספרו הנ"ל של י. קדמי נאמר לגבי היקף חובת הזהירות על פי החוק החדש:
"נראה כי המשמעות המעשית של קביעת 'יכולת-צפיית-הסיכון' של האדם מן היישוב ושל היותו של סיכון זה 'סיכון-בלתי-סביר', כאמת מידה וכתנאי לשכלולה של עבירה של רשלנות - היא אימוצה של תורת ה'התרשלות' כפי שפותחה בהלכה הפסוקה שקדמה לתיקון".
דעה שונה מובעת בהערת אגב של כבוד השופט א. גולדברג בע"פ 4188/93 מרדכי לוי נ. מדינת ישראל, פ"ד מט(1) 539, שאמר בעמ' 553:
"מזה שנים רבות רווחת ההלכה שיסודות עבירת גרם מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, זהות ליסודותיה של עוולת הרשלנות, הקבועה בסעיף 35 ו- 36 לפקודת נזיקין. הלכה זו... לא נראית למבקרים רבים... ברוח הביקורת אף שונתה הגדרת הרשלנות כאמור בסעיף 21 לחוק העונשין (תיקון מספר 39) (חלק מקדמי וחלק כללי), התשנ"ד1994-".
כבוד השופט מץ גל הביע דעתו בת.פ. (י-ם) 3020/95 הנ"ל, כי עבירת הרשלנות על פי חוק החדש רחבה, וכנראה גם מחמירה עם הנאשם, יותר מקודמתה, וכי היא אף רחבה יותר מעוולת הרשלנות, שכן בפלילים אין עוד צורך לבחון קיומה של חובת זהירות מושגית, אלא רק חובת זהירות קונקרטית.
נראית לנו דעתו של פרופ' קרמניצר, במאמרו הנ"ל, בעמ' 85 ו- 96, המציע כי חובות הזהירות הנזיקיות ישמשו אך ורק כמקור השראה לרשלנות הפלילית, ואין לאמץ הלכות נזיקיות בתחום הרשלנות באופן אוטומטי. כך אף סבר בית משפט זה (כבוד השופט ז. כספי) בת.פ. 3378/93 הנ"ל, ות.פ. 2939/97 הנ"ל. בספרו הנ"ל של כבוד השופט ד"ר ע. אזר, בעמ' 402, נאמר כי המודל האזרחי של הרשלנות עבר מן העולם עם תיקונו של חוק העונשין, אם כי לדעת המחבר אין מדובר בשינוי משמעותי לעומת הדין הישן. אכן, אין מנוס כיום מלבחון מחדש את תחולת ההלכות הישנות בנושא הרשלנות, בבואנו לפרש וליישם את הגדרת הרשלנות שבחוק החדש.
25. בסיכומו של דבר, נראה לנו כי המחוקק הכניס שינוי של ממש בהגדרה הפלילית של רשלנות בחוק החדש, כשהמגמה היא להקל עם הנאשם, וקיימות לכך מספר אינדיקציות ברורות בחוק. זניחת הביטוי "האדם הסביר" לטובת הביטוי "אדם מן היישוב", איננה מקרית, וסביר להניח שהיא נעשתה בשים לב להבדל המהותי בין השניים, כפי שבואר לעיל בע"פ 985/89 הנ"ל. נראה, אפוא, שהמחוקק העדיף את מבחן האדם הממוצע, על פני מבחן האדם "הרצוי", אם כי - חשוב להדגיש - המבחן שנקבע ("אדם מן היישוב") הוא עדיין אובייקטיבי בעיקרו, כפוף לצורך לבחנו "בנסיבות העניין". במובן זה מקל החוק החדש עם הנאשם בעבירות רשלנות.
הגישה החדשה של החוק כלפי עבירת הרשלנות באה לידי ביטוי גם בקביעת יסוד נפשי לעבירת הרשלנות, ובהוראת סעיף 19 לחוק הרואה באחריות פלילית המבוססת על רשלנות - חריג, לאור הדרישה הבסיסית של מחשבה פלילית לצורך קיום עבירה. כך גם נקבע בהוראת סעיף 21(ב) לחוק כי רשלנות תקבע כיסוד נפשי מספיק רק לעבירה שאיננה פשע. אם נצרף כל אלו לזניחת הביטוי "האדם הסביר", על כל המשתמע מכך, כמבואר לעיל, נגיע למסקנה שלא לריק בחר המחוקק להכניס הגדרה חדשה ועצמאית לעבירת הרשלנות. מותר להניח שהדבר מבטא הסכמה מסוימת עם הביקורת הרבה שנמתחה על ההלכה הישנה, אשר התייחסה באופן שווה לעבירת הרשלנות ולעוולת הרשלנות (ראה דברי כבוד השופט א. גולדברג בע"פ 4188/93 הנ"ל, ומאמרי הביקורת המצוטטים שם, וכן דברי כבוד השופט מ. גל בת.פ. (י-ם) 3020/95 הנ"ל בעניין זה). במאמרו הנ"ל של מ. קרמניצר, בעמ' 75 נאמר:
"הטלת אחריות בפלילים היא בעלת משמעות חמורה יותר מהטלת אחריות בנזיקין: היא עשויה להיות כרוכה בשלילת חירות ויש בה יסוד סטיגמטי ומשמעות של הקלנה. מה שעשוי להצדיק הטלת חבות בנזיקין, עשוי שלא להספיק כדי לייסד אחריות בפלילים... גם טיבה של הרשלנות עשוי להיות שונה בשני התחומים, כאשר בתחום העונשי הרשלנות עשויה להיות צרה יותר ו'תובענית' יותר מאשר בנזיקין...".
פרופ' קרמניצר מבקר (בעמ' 74-76) את ההלכה הישנה, אשר הישוותה בין עוולת הרשלנות לעבירת הרשלנות, שכן היא עלולה להביא להרשעתו של אדם בלא יסוד נפשי של אשם. דומה שהמחוקק אימץ עקרונית גישה זו, אם כי הוא לא הלך עמה עד כדי קביעת מבחן אינדיווידואלי של רשלנות (כפי שהציע פרופ' קרמניצר במאמרו הנ"ל).
26. לאור כל האמור לעיל, יש לפרש את העבירה של גרימת מוות ברשלנות שבחוק החדש, תוך הסתייעות בהלכות קודמות - ככל שהן מתיישבות עם העקרונות הקבועים בחוק החדש, ויכולות לתרום ליישומו. במסגרת זו, יש מקום לבחון את ההלכות הבאות הרלוונטיות לענייננו, ואשר נפסקו בעבר לגבי הרשלנות הפלילית:
א) רשלנות תורמת של הקורבן, או של אדם אחר, איננה מעלה ואיננה מורידה לעניין האחריות הפלילית, אם כי היא עשויה להיות רלוונטית לגבי העונש (ראה: ע"פ 119/93 הנ"ל, סעיף 38 לפסק הדין; ע"פ 478/72 פנקס נ. מדינת ישראל, פ"ד כ"ז(2) 617, בעמ' 625; ע"פ 402/75 אלגביש נ. מדינת ישראל, פ"ד ל(2) 561, בעמ' 572-573; ע"פ 4188/93 הנ"ל, סעיף 21 לפסק הדין). בהלכה זו לא יחול שינוי, לאור הוראת סעיף 309(5) לחוק העונשין, הקובעת כי אדם יחשב כגורם למותו של אחר אף אם "מעשהו או מחדלו לא היה הגורם התכוף ולא היה הגורם היחיד למותו של האחר", וזאת גם אם "מעשהו או מחדלו לא היה גורם מוות, אילולא נצטרף עמו מעשה או מחדל של האדם שנהרג או של אדם אחר". הכלל הוא, לפיכך, כי:
"התערבותו של גורם זר, המשתלב לתוך מעשה הרשלנות המקורי או בא אחריו, ואשר נוטל חלק ביצירת הנזק, אין בה כשלעצמה כדי לפטור את גורם הנזק הראשוני מן האחריות" (הנשיא שמגר בע"פ 402/75 הנ"ל, בעמ' 574, אושר בע"פ 482/83 הנ"ל, בעמ' 538, וע"פ 4188/93 הנ"ל, סעיף 21).
בע"פ 418/77 ברדריאן נ. מדינת ישראל, פ"ד לב(3) 3 פסק הנשיא שמגר (סעיף 10), לאור הוראת סעיף 309(5) לחוק העונשין, כי:
"יכולות על כן להצטרף זו לזו שתיים או יותר סיבות עצמאיות למותו של פלוני וכל אדם הוא יוצרה של אחת מאלו, נושא באחריות הפלילית לגרימת המוות".
כבוד הנשיא שמגר ציטט ממאמרו של המלומד האנגלי גלנוויל ויליאמס, כשהוא מסכים עמו כי חיפוש אחר סיבה יחידה לאירוע הוא בדרך כלל משום משגה, שכן לכל אירוע יש כמה סיבות. לכן, הבהיר הנשיא שמגר: "לענין האחריות לגרימת המוות די בכך שהמעשה או המחדל גרמו להחשה כלשהי של התהליך של התקרבות המוות"; וכן אמר:
"אין הכרח שמעשהו של עבריין פלוני יהיה בגדר הגורם היחיד והבלעדי, אולם אם המעשה הוא קל ערך, היינו אם תרומת מעשהו של פלוני זעירה, יתעלמו ממנו על יסוד העיקרון של de minimis".
בע"פ 482/83 הנ"ל אמר כבוד השופט בייסקי בעמ' 544:
"מבחינת היקף הסיכון, הרי מי שיצר במעשהו הרשלני מצב מסוכן, שהוא בבחינת הכשרת הקרקע לרשלנותו של השני, אשר בעיקבותיה התהוותה התאונה, יצר בכך מצב מסוכן נמשך, ורשלנותו נמשכת עד לאירוע התאונה ממש".
בע"פ 84/85 הנ"ל, שבו אירעה התאונה הקטלנית בשל תקר בגלגל שהתפוצץ, והנאשם נסע במהירות גבוהה, אמרה כבוד השופטת נתניהו:
"מבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע לבין התוצאה, חברו כאן שני גורמים בלתי תלויים זה בזה, שכל אחד מהם הוא גורם-בלעדיו-אין לתאונה, וכל אחד מהם לא היה גורם לתאונה לבדו, אלמלא הצטרף אליו גם הגורם השני. המהירות המופרזת היא שהכשירה את הקרקע ויצרה את הרקע לקרות התאונה... משנקבע כי התנהגות המערער הייתה אחד הגורמים לתאונה, נתקיים בה הקשר הסיבתי העובדתי, ואין זה משנה שהתנהגותו הייתה רק אחד הגורמים, כל עוד היה גורם הכרחי, שבלעדיו לא הייתה התאונה קורית".
בע"פ 341/82 הנ"ל, בעמ' 46, אמרה כבוד השופטת ט. שטרסברג-כהן כי כאשר יותר מגורם אחד הביא לתוצאה הקטלנית, השאלה שיש להציב היא האם לולא מעשהו של הגורם השני, היתה מתרחשת התוצאה בעקבות מעשהו של הגורם הראשון; שאם התשובה לכך חיובית - קיים קשר סיבתי בין מעשהו של הגורם הראשון והתוצאה. כבוד השופטת שטרסברג-כהן הבהירה, גם לאור הוראת סעיף 309 לחוק העונשין, כי מעשהו של הנאשם אינו חייב להיות הסיבה היחידה, או אפילו המהותית, למוות, אלא שעליה להיות אחת הסיבות לכך, שהיא יותר מאשר מינימלית.
כך גם פסק כבוד השופט ד. לוין בע"פ 4188/93 הנ"ל (סעיף 21), לאור הוראת סעיף 309 (5) לחוק העונשין, כי לצורך ביסוס הזיקה הסיבתית די בכך שמעשהו של הנאשם, כשהוא מצטבר למעשיהם של שאר הנאשמים, תרם לתוצאה הקטלנית; אין זו שותפות לרלשנות, אלא שמעשיו של הנאשם היו בבחינת "יצירת התנאים ההכרחיים, באופן עצמאי ונפרד; להשלמת התנהגותו של האחר".
יחד עם זאת, נפסק כי מעשה מכוון (כגון: התאבדות), פזיזות אדישות או אי-איכפתיות, ואף רשלנות בדרגה גבוהה (gross negligence) של הקורבן או אדם אחר, המצטרפים אל רשלנותו של הנאשם, עשויים לנתק את שרשרת הקשר הסיבתי בין מעשהו של הנאשם לבין התוצאה - אך זאת בתנאי שאדם סביר לא היה יכול, ואף לא היה צריך, לצפותם (ראה: ע"פ 478/72 הנ"ל, בעמ' 625-626; ע"פ 119/93 הנ"ל סעיף 38 לפסק הדין; ע"פ 402/75 הנ"ל בעמ' 574-576; וע"פ 116/89 אנרל נ.מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, בעמ' 284). בע"פ 482/83 סלים יוסף סעיד נ. מדינת ישראל, פ"ד לח(2) 533, סיכם הנשיא מ. שמגר את ההלכה בעניין, באומרו:
"מעשה רשלנות, ותהיה זו אף רשלנות בדרגה גבוהה של מאן-דהוא אחר, אין בו, כשלעצמו, בשל חומרתו, כדי לשחרר מאחריות אם הגורם הרשלני הראשוני חייב היה לחזות מראש את מעשה הרשלנות כאמור...".
(כן ראה דעתם של כבוד השופטת מ. בן-פורת בעמ' 541, וכבוד השופט מ. בייסקי בעמ' 545).
ועוד לענין "גורם זר מתערב": בע"א 84/85 ליכנשטיין נ. מדינת ישראל, פ"ד מ(3) 141, בעמ' 156-157, אמרה כבוד השופטת ש. נתניהו את הדברים הבאים:
"כאשר חובת הזהירות נועדה למנוע את הנזק העלול להגרם כתוצאה מאירוע או מסוג אירועים מסויים... דווקא אז, בקרות אותו אירוע שרואים בו גורם זר מתערב, רואים וממשיכים לראות במי שמפר אותה חובת זהירות ואתה נורמת התנהגות את האחראי לנזק, אחרת תתרוקן החובה מתוכנה (ראה דברי מ"מ הנשיא זוסמן בע"א 704/71 [1] הנ"ל, בעמ' 749-748)".
בהגדרת הרשלנות בחוק החדש אין דבר המחייב סטיה מן הכללים המפורטים לעיל בנושא הקשר הסיבתי ו"גורם זר מתערב". ואולם, קנה המידה יהיה מעתה יכולת הצפיות של "אדם מן היישוב", ולא ה"אדם הסביר", ולא תהיה עוד קביעה נורמטיבית של בית המשפט כי הנאשם היה צריך לצפות את הנזק - מקום שאדם ממוצע, הפועל בנסיבות המסויימות בהן פעל הנאשם, לא היה יכול לחזותו מראש. כפוף לשינויים אלו, הרי כאשר "אדם מן היישוב" יכול, בנסיבות העניין, להיות מודע לאפשרות גרימת המוות לקורבן כתוצאה מרשלנותו הוא, המשתלבת ברשלנותו של אחר - תהא רשלנותו של אותו אחר חמורה ככל שתהא - קמה אחריותו למנוע את התוצאה הקטלנית. זו התוצאה העולה במשולב מסעיפים 21, 304 ו- 309 לחוק העונשין בנוסחו דהיום.
(ב) ההלכה היא, כאמור, שאין צורך לצפות את דרך התרחשות התוצאה בצורה מדוייקת, לכל פרטיה, אלא די בכך שניתן היה לצפות עיקריה בקוים כלליים. בספרם הנ"ל של לוי ולדרמן, נאמר בעמ' 340-341 כדלקמן:
"ככלל, אופן התרחשות שונה של תוצאה צפויה כשלעצמה, אין בכוחו לנתק את הקשר הסיבתי בין ההתנהגות לאותה התוצאה. לפיכך, הורשע הנאשם בפרשת אושה (ע"פ 178/65 אושה נ' היוהמ"ש, פ"ד יט(3) 154) ברצח אשתו, הגם שזו לא נפטרה מהמהלומות שפגה מידו, כי אם מדלקת ריאות נתקפה בשכבה חסרת הכרה בעקבות הכאתה...".
בע"א 935/95 פלונית (קטינה) ואח', נ. קליפורד דניס ואח', תקדין עליון כרך 98(3) תשנ"ח 1998, עמ' 644, הובהרה ההלכה דלעיל לגבי עוולת הרשלנות, וצוטטו דברי כבוד השופט (כתוארו אז) א. ברק בע"א 576/81 בן שמעון נ. ברדה, פ"ד לח (3) 1, בעמ' 8-9, לאמור:
"הלכה פסוקה היא כי לענין מהותה של הצפיות הנדרשת, חבותו של מזיק אינה מותנית בכך שיחזה את פרטי הנזק כמו שנתהווה ואת מידת חומרתו... הצפיות הרלוואנטית אינה ראיית הנולד מדוייקת של כל פרטי הענין אלא ראייתו בקווים כלליים בלבד. זאת לגבי האירוע המהווה את הרשלנות, לא כל שכן לגבי תוצאותיו (ד"נ 12/63, בעמ' 712 - השופט ברנזון). אכן, ההלכה היא, שצפיות אינה צריכה להתייחס לכל פרטי האירוע, שהתרחשו הלכה למעשה, אלא לאופיו הכללי, על פי תכונותיו העיקריות".
בע"א 935/95 הנ"ל הדגישה כבוד השופטת ביניש את ההלכה לפיה "די בכך שסוג הנזק והליך התרחשותו צפויים באופיים הכללי", וכבוד השופט י. גולדברג הוסיף כי: "הלכה היא שאין צורך שהמזיק יצפה בדיוק את הנזק שאירע בפועל ואת אופן התהוותו, ודי בכך שיכול להיגרם נזק מהסוג של הנזק שאכן נגרם". יחד עם זאת, לא תמיד קל לצפות את קו הגבול בין הקוים הכלליים שצפייתם נחוצה, לבין הקוים הפרטיקולריים שצפייתם אינה נחוצה (דברי כבוד השופט, כתוארו אז, א. ברק בע"א 576/81 הנ"ל בעמ' 9).
(ג) השאלה מהו "סיכון סביר" ו"סיכון בלתי-סביר" נדונה בהלכה הפסוקה שקדמה לחוק החדש, ואין כל סיבה או צורך לסטות מן ההלכות שנקבעו בעניין זה. בע"א 145/80 הנ"ל דן כבוד השופט א. ברק (כתוארו אז) בשאלה זו (סעיף 8 לפסק הדין), וסיכם באומרו:
"הסיכון הבלתי סביר שבגינו מוטלת חובת זהירות קונקרטית הוא אותו סיכון אשר החברה רואה אותו במידת חומרה יתרה, באופן שהיא דורשת כי יינקטו אמצעי זהירות סבירים כדי למנעו".
(ד) הגישה הישנה בפסיקה, לפיה כל הפרה של חובה חקוקה מהווה, כשלעצמה, גם התרשלות - איננה מקובלת עוד, ואין בחוק החדש דבר אשר צריך להביא לשינוי ההלכה בענין; נהפוך הוא. ההלכה הנוהגת כיום היא, כי יש הבדל בין העוולה של הפרת חובה חקוקה לפיה סעיף 63 לפקודת הנזיקין, לבין העוולה של רשלנות לפי סעיף 35 לפקודה זו. רשלנות מחייבת לבדוק כיצד אדם סביר היה נוהג בנסיבות המקרה, האם הוא חב חובת זהירות כלפי הניזוק, והאם היה עליו לצפות את הנזק בנסיבות המקרה - שיקולים שאינם באים בגדר עוולה של הפרת חוק חקוקה. העוולה של הפרת חובה חקוקה איננה נותנת ביטוי לנסיבות המיוחדות של המקרה, שהן חשובות בהתרשלות, אלא קובעת נורמת התנהגות אחידה לכל המקרים. לפיכך נפסק בע"א 84/85 הנ"ל, בעמ' 150, שאין לקבוע כי כל הפרת חובה חקוקה מהווה רשלנות, אלא:
"הדעה המקובלת והרווחת הן בארצות הברית, הן באנגליה והן אצלנו עתה, היא כי האיסור החקוק עשוי לשמש נורמה או סטנדרט להתנהגות הסבירה, שסטייה מהם היא רשלנות. עשוי, אך לא מחייב" (ההדגשה במקור).
ובע"א 145/80 הנ"ל, בעמ' 137, אמר כבוד השופט א. ברק (כתוארו אז):
"... סטאנדארט ההתנהגות אשר נקבע ע"י המחוקק בחיקוק עשוי לשמש אינדקאציה לרמת התנהגות, הנדרשת ע"י האדם הסביר (השווה: ע"א 335/80). ודוק: אינני סבור, כי כל הפרת חובה חקוקה מהווה ממילא התרשלות".
יחד עם זאת, בית המשפט העליון לא שלל קטיגורית את האפשרות שלגבי חיקוק מסוים יפסק כי הפרתו נחשבת, כשלעצמה, כרשלנות. וכך אמרה כבוד השופטת ש. נתניהו בע"א 84/85 הנ"ל בעמ' 153:
"בדברנו על סטנדרט הזהירות הנקבע בחיקוק, שניתן לאמצו כקנה מידה להתנהגותו של האדם הסביר, מקבלים אנו כנקודת מוצא, כי על פי פירושו של החיקוק ומתוך שיקולי מדיניות משפטית, מטרתה של החובה שהוא מטיל היא להגן על אדם מסוגו של הנפגע או אף על כלל הציבור מפני נזק מסוג זה שאירע לו (ראה ע"א 245/81 (15). אף טרם ניתנה בכך הדעה לשאלה, מה הזהירות הסבירה הנדרשת בנסיבות המקרה הנדון, ואם הפוגע צריך היה לצפות, שאם יסטה ממנה, יגרום לפגיעה מסוג זה שאירעה...
מתי נוכל לומר, כי החיקוק קובע לא רק את הנורמה של הזהירות המושגית אלא גם את הקונקרטיזאציה שלה בכל מקרה ומקרה, ותהיינה נסיבותיו אשר תהיינה? כשנאמר כזאת, תהיה בכך הטלת אחריות בעוולת מסגרת של רשלנות או הפרת חובה חקוקה, שתוכנן ומסגרתן נקבעים בסופו של דבר על פי עקרונות של מדיניות משפטית (ראה בע"א 145/80 (11) הנ"ל, בעמ' 139 מול אות השוליים ג)".
(ה) בספרו הנ"ל של י. קדמי על הדין החדש, בעמ' 42, נאמר כי ספק אם ניתן יהיה להחיל לאור החוק החדש את ההלכה הקודמת, אשר הסתפקה לגבי העבירה של גרם מוות ברשלנות (והמתה) בכך שאדם סביר יכול היה לצפות את האפשרות של נזק לגוף או לבריאות, להבדיל ממוות. החוק החדש דורש העדר מודעות "לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה", כאשר סעיף 304 לחוק מתייחס לתוצאה של מוות כאל חלק מהיסודות העובדתיים של העבירה ("הגורם ברשלנות למותו של אדם"). לכן, נראה שלא ניתן יהיה להסתפק במודעות לתוצאה האפשרית של נזק גוף, ולשם כך קיימת העבירה שבסעיף 338 לחוק העונשין. המתייחסת למעשה פזיזות או רשלנות שיש בו "כדי לסכן חיי אדם או לגרום לו חבלה".
כך נפסק לגבי העבירה של הריגה לאחר תיקון 39 לחוק העונשין, כי כיום חייבת התביעה להוכיח שהייתה לנאשם מודעות לאפשרות הגרימה לתוצאה הקטלנית, ואין די במודעות לאפשרות הגרימה לחבלת גוף גרידא (ראה: ע"פ 1100/93 סובאח נ. מדינת ישראל, פ"ד מז(3) 635 מפי כב' השופט א. גולדברג, אשר חזר על דעתו הנ"ל גם בע"פ 4639/95 מלכה נ. מדינת ישראל, פ"ד נ(2) 661, בעמ' 667; בע"פ 1713/95 פרידמן נ. מדינת ישראל, פ"ד נ(1) 265, בעמ' 277 מפי כב' השופט ג. בך; ת"פ (י-ם) 337/97 מדינת ישראל נ. גנאם ואח', מפי כב' השופטת א. פרוקצ'יה - לא פורסם; ת"פ (י-ם) 208/98 מדינת ישראל נ. קאדי אבו מאדי, מפי כב' השופט צ. סגל - לא פורסם). דעה שונה הובעה על ידי כב' השופטת ט. שטרסברג-כהן בע"פ 1713/95 הנ"ל, בעמ' 281, וכן על ידי כב' השופט י. קדמי בע"פ 140/98 חוג'ה נ. מדינת ישראל (דינים עליון כרך נ"ד 518): לדעתם גם לאחר תיקון 39 לחוק העונשין, די להוכיח מודעות של הנאשם לאפשרות ממשית של פגיעה בגופו של אדם, ואין צורך במודעות לקיומה של תוצאה קטלנית דווקא.
(ו) בע"פ 4188/93 הנ"ל, הביע כבוד השופט א. גולדנברג את דעתו כי לא תתכן שותפות בעבירת רשלנות, בעוד שכבוד השופטים שטרסברג-כהן וחשין העדיפו להותיר שאלה זו בצריך עיון. ואולם כבוד השופט גולדברג הדגיש (בסעיף 21 לפסק דינו) כי יש להבחין בין שותפות לרשלנות, לבין המקרה שבו פעולתו של אחד הנאשמים, באופן עצמאי ונפרד, יוצרת את התנאים ההכרחיים לרשלנותם של האחרים, ובהצטברותה לפעולותיהם - היא מביאה לתוצאה הקטלנית. כך גם עולה מהפסיקה בס"ק (א) לעיל (ע"פ 482/83, ע"פ 84/85 ו- ע"פ 341/82, בקטעים שצוטטו שם).
(ז) בית המשפט העליון הבהיר בעבר לא אחת, הן לגבי עוולת הרשלנות, והן לגבי העבירה של גרימת מוות ברשלנות, כי רשלנות איננה חדלה להיות כזו - רק משום שמקורה בנוהג. בע"פ 192/53 בראשי ואח' נ' היועמ"ש, פ"ד ט' 700, נדונה עבירה של גרם מוות ברשלנות, כתוצאה מהתמוטטות חפירות שהביאו למותו של פועל, ונטען עי הנוהג באותה עת היה שלא לבנות תמיכות בחפירות. מ"מ הנשיא חשין, כתוארו אז, סקר את הפסיקה בנושא (עמ' 705-708), וציין כי אמנם הכלל הוא שאין מאשימים אדם ברשלנות, אם הוא נוהג כמנהג הבריות וכדרך העולם, ואולם לכלל זה יש סייג חשוב ונכבד, לאמור:
"מקום שגלוי וידוע הדבר, שהנוהג אינו מגיע לדרגת הזהירות הדרושה לפי החוק, אין עצם היותו כללי ומקובל מונעו מלהוות רשלנות".
כבוד השופט חשין סיכם את ההלכה בעמ' 708 כדלקמן:
"כללו של דבר: הנוהג המקובל במקצוע מסויים והסתמכותו של הנאשם על נוהג זה, הם מסיבות אשר בית-המשפט חייב לשקלם, עם שאר מסיבות הנוגעות לענין, בבואו לקבוע אם הנאשם נקט אמצעי זהירות סבירים בעשיית הפעולה או בביצוע העבודה. ראיות על הנוהג מותר לו לבית המשפט לקבלן, אך ראיות אלה אינן מכריעות את הכף בשאלת רשלנותו של הנאשם ואחריותו הפלילית. התסמכות על נוהג אינה עשויה לשמש הגנה שלמה וצידוק מוחלט, לפי שהנוהג אינו קובע סטנדרט ומבחינה משפטית אין לראותו מבחן מכריע לקביעת רשלנותו או העדר רשלנותו של אדם. מטעם זה אין הנוהג מצדיק פעולה רשלנית ואינו משחרר אדם מאשמתג רשלנות".
בסופו של דבר נקבע במקרה זה כי הייתה רשלנות, ובית המשפט פסק (בעמ' 711):
"הנוהג - אם אמנם קיים נוהג כזה - להעמיק חפור בלא תמיכות מגן במסיבות אשר הוכחו במקרה שלפנינו, אינו עומד בפני הביקורת, ואין לעשותו קנה-מידה לקבוע על פיו זהירות סבירה, לפי שרשלנות אינה חדלה להיות רשלנות רק משום שמקורה בנוהג".
הלכה זו אושרה בע"א 313/56 חב' חשמל נ' בלומברג, פ,ד יא' 1087, בעמ' 1091, וכבוד השופט ברנזון הוסיף כי:
"חוסר תאונה בעבר אינו מוכיח עדיין חוסר רשלנות בהווה. רשלנות אינה חדלה להיות רשלנות רק מפני שחזרו עליה הרבה פעמים ולא קרתה תאונה... המבחן הוא אם אפשר היה באופן סביר לצפות לתאונה בשים לב לטיבה של העבודה ולסכנות הכרוכות בה".
באותו הקשר אמר כבוד השופט ויתקון בע"פ 364/78 צור נ. מדינת ישראל, פ"ד לג(3) 626, בעמ' 631, דברים שצוטטו בהסכמה בע"פ 119/93 הנ"ל, לאמור:
"לא פעם קורה... בעיקר בתחום הבטיחות בתנאי העבודה שכל העוסקים בעבודה מסוימת מעידים שכך ולא אחרת 'כולם עושים'. ואילו בית המשפט קובע נורמות וסטנדרטים העולים בחומרתם על הנוהלים המקובלים על כולם. זו זכותו ואף חובתו של בית המשפט לקבוע דפוסי התנהגות סבירים".
כך גם נפסק לגבי עוולת הרשלנות, כי אין די בכך שבתחום הדורש מומחיות מקצועית התפתחה פרקטיקה המקובלת על העוסקים בענף, כדי לפטור מרשלנות בעל מקצוע הנוהג על פי פרקטיקה זו. הפסיקה בסוגיה זו נסקרה בהרחבה בע"א 935/95 פלונית (קטינה) ואח' נ. קליפורד דניס ואח', תקדין עליון כרך 98(3) תשנ"ח1998- עמ' 644, על ידי כבוד השופטת ד. ביניש, תוך התייחסות מיוחדת לתחום הרפואי. לאחר סקירת הפסיקה הישראלית בנושא, כמו גם הפסיקה באנגליה, אוסטרליה וקנדה, סיכמה כבוד השופטת ביניש את ההלכה כדלקמן (בסעיף 6):
"מכל האמור עולה, כי לעדויות אודות פרקטיקה רפואית נוהגת, יש משקל רב בבוא בית המשפט להכריע האם התרשל רופא שפעל בדלת מסוימת. אך הנתבע בגין רשלנות רפואית אינו יוצא בהכרח פטור מאחריות בשל כך בלבד שמביא הוא בפני בית המשפט עדויות על כך שגם אחרים נהגו באותה דרך בה נהג הוא. במקרים רבים יהיו לעדויות, לפיהן פעל הנתבע בדרך הנוהגת והמקובלת על אנשי מקצוע בעולם הרפואה, השפעה רבה על הכרעת בית המשפט בשאלת סבירות התנהגותו של הנתבע. במיוחד כך הדבר כשהסוגיה שבמחלוקת הינה מורכבת מההיבט המקצועי, וכאשר יש בפני בית המשפט חוות דעת מהן עולה כי בין הרופאים קיימות מחלוקות מקצועיות לגבי שיטת הטיפול הראויה. עם זאת, אין לתת לעדויות בדבר פרקטיקה רפואית מקובלת משקל מכריע, וכל מקרה יבחן לנסיבותיו: בין השיקולים אשר יהיה על בית המשפט להביא בחשבון לעניין ההכרעה בשאלת ההתרשלות מצוי גם השיקול בדבר הפרקטיקה המקובלת, הנוהגת למעשה בתחום העומד לדיון. אך בית המשפט יכריע בשאלת ההתרשלות לאחר שיביא בגדר שיקוליו את מכלול השיקולים הנוגעים לקביעת רמת הזהירות הסבירה הנדרשת מרופא. במסגרת זו ישקול גם את הפרקטיקה המקובלת אל מול הסיכון הצפוי מהטיפול הרפואי בו מדובר, טיב האמצעים שניתן לנקוט בהם כדי למנוע סיכון זה ואת שאלת הסיכונים הצפויים והחסרונות הטבועים בדרכי טיפול חלופיות".
כך גם נפסק בעבר, הן לעניין התרשלות מקצועית של רופא, והן לעניין של רשלנות מקצועית בתחום אחר. בע"א 612/78 נעים פאר נ. ד"ר ישראל קופר ואח', פ"ד לה(1) 720, בעמ' 726, אמר כבוד השופט (כתוארו אז), ד"ר ש. לוין:
"כבר נפסק, שהשאלה, אם היתה התרשלות מקצועית מצדו של רופא, ענין הוא לבית המשפט לענות בו ולא שאלה מדעית לחוות דעתם של הרופאים: ע"א 235/59. מעביד שנתבע על-ידי עובדו בעטיה של תאונה, שנגרמה על-ידי מכונה מסוכנת שבשליטתו, לא יוכל לטעון להגנתו, שהפעלת מכונה מסוכנת היא הסטנדרד המקובל. ואם מבחינת הדין הוא צריך היה לצפות מראש את האפשרות שסכנה צפונה בהעסקתו של העובד, מפאת תכונותיו המיוחדות, ליד המכונה, הוא יחויב כלפיו, במקרה של התאונה, אף אם על פי הסטנדרדים המקובלים היה נוהג להעסיק עובדים כאלה בהפעלת אותן מכונות. הוא הדין בקביעת חובה משפטית החלה על רופא".
ובע"א 3108/91 רייבי נ. ד"ר קורט וייגל, פ"ד מז(2) 497, בעמ' 509, אמר הנשיא שמגר: "לא אומץ במשפטנו כלל הנותן מעמד בכורה לקיום פרקטיקה רפואית מוכחת".
כבוד השופטת ביניש הסבירה בע"א 935/05 הנ"ל כי ההלכה דלעיל נובעת מן החשש כי בתחומים מסויימים תתפתח פרקטיקה פסולה שאין ראוי לפעול לפיה, רק משום גישה מקצועית של רופאים המבקשים להקל עם עצמם, אף שאינם פועלים ברמת הזהירות הראויה. כבוד השופטת ביניש היתה בדעת מיעוט בפסק הדין הנ"ל בנושא הקשר הסיבתי, אך לא בעניין הנדון כאן, שבו הצטרפו לדעתה כבוד השופטים ש. לוין וי. גולדברג; כבוד השופט גולדברג סייג דעתו בכך, שרק במקרים חריגים יסווג בית המשפט פרקטיקה כללית הנוהגת בתחום מקצועי מסויים - כרשלנית. כך גם פסק בית הלורדים בעניין:
Bolitho v. city and hackney health authority, (1997) W.L.R. 1151, 1159
בתי המשפט באוסטרליה פסקו כי שאלת סבירות פעולתו של רופא, הטוען להגנתו כי פעל על פי הפרקטיקה המקובלת, נותרה תמיד שאלה שעל בית המשפט להכריע בה, והיא לא תוכרע בידי אנשי המקצוע, אף כי לדעתם יכול שיהיה משקל רב (ראה פסק דינו של ביה"מ העליון באוסטרליה: (F.C.,pp. 489, 493 Rogers v. whtaker, (1992) 175 CLR 479. כך אף פסק ביה"מ העליון בקנדה (ter neuzen v. 592, 577, (1995) DLR 127, korn).
איננו רואים סיבה כלשהי לסטות מהלכות אלו לאור החוק החדש, כל עוד מדובר בנוהג או נוהל אשר אדם ממוצע יכול היה לצפות שהוא עלול לגרום למוות. סעיף 21 לחוק דהיום מתמקד ביכולתו של "אדם מן היישוב" להיות מודע, בנסיבות הענין, לקיום הנסיבות שהביאו לגרימת המוות, קרי: לצפותן. על פי הדין החדש, כמו גם לפי הדין הישן, כאשר "אדם מן היישוב" יכול לצפות שייגרם מוות כתוצאה מהתנהגותו - מוטלת עליו החובה לנקוט אמצעים למנוע זאת, אלא אם כן מדובר ב"סיכון סביר" (ראה סעיף 21 לחלק זה). לכן, העובדה שהנאשם פעל על פי הנוהג - לא בהכרח תשמש לו הגנה מפני רשלנות. חיזוק למסקנה זו ניתן למצוא בדברי ההסבר להצעת חוק העונשין, שם נאמר (בעמ' 31):
"יש להבהיר כי הרשלנות מתבטאת ביכולת של האדם מן היישוב להיות מודע ולא במודעותו בפועל, בנסיבות הענין, לפרטי היסוד העובדתי שבעבירה, שכן, גם אדם מן היישוב עשוי להיות רשלן ולא להיות מודע לפרטים אלו, חרף יכולתו להיות מודע להם".
מכאן נראה כי המחוקק ביקש לקבוע קנה מידה המבוסס על יכולתו של אדם ממוצע לחזות את הסיכון, באופן שלא יאפשר קבלת נורמות רשלניות המשלימות עם קיומו של סיכון בלתי סביר.
פרק ב: סיכום רשלנותם של הנאשמים ואחריותם על פי דין
1. כללי
27. ממכלול ליקויי התכנון והביצוע, וליקויי הארגון והנוהל, המתוארים לעיל, עולה בבירור כי לגשר המכביה לא היה כל סיכוי לעמוד במטלה התפקודית שלשמה הוא נועד, והאסון שהתרחש מיד בתחילת טקס הפתיחה היה בלתי נמנע, לאור הליקויים החמורים שהיו בגשר, ואשר גרמו לקריסתו כאשר עלו על הגשר יותר ממאה איש. בגשר אומלל זה התקבצו כמעט כל הליקויים האפשריים, הן מבחינת התכנון והביצוע, והן מבחינת הארגון והנוהל. המומחים הצביעו על שלוש סיבות עיקריות כגורמים ישירים שהביאו לכשל, וזאת לצד סיבות וליקויים נוספים, להם אחראים חמשת הנאשמים - איש איש לפי חלקו ותפקידו. אמנם לא כל הליקויים הנוספים שפורטו לעיל גרמו לכשל, או תרמו לו, אבל מכלול הליקויים, הן מבחינת מספרם והן מבחינת חומרתם, מעיד על אוירת הרשלנות הכללית שאפפה את בניית הגשר, משלב ההזמנה ועד לרגע בו קרס. גשר המכביה נבנה בסביבה של רשלנות, תוך זלזול בדרישות החוק ובנוהלים התקינים והמקובלים, ובאוירה של קלות דעת וחוסר רצינות מצד כל הגורמים המעורבים ("חיפוף" - כפי שאמר נאשם 5). מעשי הרשלנות הרבים של הנאשמים פורטו בהרחבה לעיל, כאשר בפרק זה מושם הדגש על אותם פרטי הרשלנות שגרמו או תרמו לקריסת הגשר.
המכנה המשותף לכל הנאשמים הוא, שהם ביקשו להשקיע בגשר עד כמה שפחות כספים, זמן, עבודה ושימת לב. מבחינת נאשמים 1-4, בניית הגשר ותכנונו לא היו אלא הזדמנות שנקרתה להם להרויח כסף קל, בהשקעה מינימלית של עבודה וחומרים. נאשם 5 לא עשה דבר כדי למנוע מציאות עגומה זו על ידי הפעלת פיקוח ובקרה על מעשי הנאשמים 1-4, והיה לו חלק ביצירתה של מציאות זו, גם בשל כך שהכתיב לוח זמנים בלתי ריאלי.
28. בעת הערכת רשלנותם של הנאשמים, יש צורך להבחין בין גורמים ישירים לכשל הגשר, לבין גורמים עקיפים. הגורמים הישירים הם אותם ליקויי תכנון וביצוע הנדסיים, אשר גרמו בפועל לקריסת הגשר, או נטלו חלק בתהליך ההנדסי שהביא לקריסתו. אלו הם המעשים הרשלניים של נאשמים 1-4, בתחום התכנון הגשר וביצועו, אשר גרמו לשלוש הסיבות העיקריות לכשל הגשר, קרי: העדר ביסוס ראוי, כפיפה מקומית של חמשת הנאשמים, אשר נמנעו מלנקוט אמצעי זהירות ובקרה, שהיו אמורים למנוע את כשל הגשר, חרף קיומם של ליקויי התכנון והביצוע, וכן אותם ליקויי אירגון ונוהל שהביאו לכשל בתכנון ובביצוע, או תרמו לו.
יש להדגיש בנקודה זו כי איש מן הנאשמים איננו מורשע כשותף לדבר עבירה, בשל מעשה רשלנות שביצע בצוותא עם נאשם אחר. כפי שעולה מסיכום רשלנותם של הנאשמים שיפורט להלן, כל אחד מחמשת הנאשמים אחראי בפני עצמו, בצורה ישירה או עקיפה, לכל אחת משלוש הסיבות העיקריות לכשל הגשר, בין כמי שמעשיו יצרו אל הליקוי שהביא לכשל, או תרמו ליצירתו, ובין כמי שהתרשל בגילויו של ליקוי זה או מניעתו. לכן, היה מקום להרשיע את חמשת הנאשמים בעבירה של גרימת מוות ברשלנות, גם לו היה נמצא שהגשר כשל רק בשל אחת משלוש הסיבות הנ"ל. בפועל, כפי שקבענו לעיל, קרס הגשר בשל פעולתן המשולבת של שלוש סיבות הכשל הנ"ל, למרות שכל אחת מהן, בפני עצמה, היתה מביאה לתוצאה זו בסופו של דבר.
זאת ועוד: כפי שבואר לעיל, הרי ככל שהדבר נוגע לנאשמים 1, 2 ו- 3, הרי שדי ברשלנותם החמורה, שהתבטאה בהעלמת המגבלה של עומס הגשר ל- 100 איש, כדי להרשיעם בעבירה של גרימת מוות ברשלנות, וזאת גם בלא קשר לשאר פרטי הרשלנות, החמורים כשלעצמם, המיוחסים להם. רשלנותם של נאשמים אלו היא כפולה ומכופלת: לא זו בלבד שהם הביאו ברשלנותם למצב המסוכן שבו תסבולתו של הגשר בפועל הוגבלה לעומס שימושי של כ- 100 איש - עומס שלא ענה על הדרישות התפקודיות שלהגשר כפי שהוזמן מהם - אלא שהם אף העלימו עובדה זו מידיעת המזמין, והגורמים האחראים על ארגון מצעד המשלחות ובקרה כלשהם של נאשמים 4 ו- 5 על מעשיהם ומחדליהם של נאשמים 1, 2 ו- 3 - צעדו הספורטאים האוסטרלים את מר גורלם, מבלי שאיש מן האחראים על טקס הפתיחה יהיה מודע למצבו הקטסטרופלי של הגשר. זוהי, בליפת אגוז, תמצית אחריותם של חמשת הנאשמים לכשל הגשר - איש איש לפי חלקו ותפקידו.
29. הנאשמים יכולים היו להיות מודעים לכך ששלל ליקויי התכנון, הביצוע והנוהל המתוארים לעיל, עלולים להביא לכשל הגשר וקריסתו אל תוך הנחל, וכי כשל שכזה עלול להסתיים במותם של ההולכים על הגשר, ואל רק פציעתם. ניתן היה לצפות כי קריסת גשר גדול שכזה אל תוך מימי הנחל, כאשר מצויים עליו אנשים רבים, תביא למצב שבו אנשים ישקעו במים, וימותו מטביעה, או מסיבוכי טביעה (מצב של "כמעט טביעה"), בשל הזמן שיחלוף עד שניתן יהיה לחלצם מתוך הריסות הגשר, מבין עשרות האנשים הנופלים זה על גבי זה לתוך הנחל.
כמו כן הוכח כי ארבעת המנוחים מתוך כתוצאה מטביעה בנחל בעקבות קריסת הגשר, או מתהליך של "כמעט טביעה", אשר כרוך בסיבוכים מוכרים וצפויים של דלקת ריאות, זיהומים וכשל רב-מערכתי, וכי 69 איש נחבלו כתוצאה מקריסת הגשר. הגורם המכריע שהביא למותם של המנוחים היה טביעתם, או מצב של "כמעט טביעה", כתוצאה מקריסת הגשר, בעוד ששאר גורמי המוות היו משניים ונילווים, ונבעו באורח ישיר מטביעה או "כמעט טביעה". אין לקבל את הטענה כי הנאשמים לא היו יכולים לצפות שמותם של המנוחים יגרם דווקא בשל דלקת ריאות או זיהום פטרייתי: די בכך שהם היו יכולים לצפות את מותם של המנוחים בשל טביעה או "כמעט טביעה", עקב קריסת הגשר, כולל סיבוכים אפשריים של המצב הנקרא "כמעט טביעה". ההלכה היא כי אין צורך לצפות את דרך התרחשות התוצאה בצורה מדוייקת, ודי בכך שניתן לצפותה בקווים כלליים (ראה סעיפים 13 ו- 26(ב) לעיל). די בכך שמעשיהם של הנאשמים החישו את תהליך מותם של המנוחים, או היו אחת הסיבות העיקריות למוות, כדי שניתן יהיה לייחס להם אחריות לתוצאה זו (ראה סעיף 26(א) לעיל). סיכומו של דבר: התמוטטות הגשר כתוצאה מרשלנותם של הנאשמים, היוותה חוליה מהותית והכרחית בתהליך מותם של ארבעת המנוחים, ופתיעתם של 69 אנשים אחרים, שכן הנאשמים, במעשיהם ובמחדליהם הרשלניים, היו אלו אשר יצרו את התנאים ההכרחיים להתרחשות התוצאה הקטלנית, או הפציעה.
30. נקודת המוצא לבחינת רשלנותם של הנאשמים, אשר היתה חייבת להדריכם בביצוע תפקידיהם, היא שגשר המכביה היה, מעצם טבעו ובנסיבות המיוחדות של בניתו, מבנה בעל דרגת סיכון גבוהה. מעדויות מומחי התביעה וההגנה שהעידו בפנינו, עולה כי:
א. מבנה זמני מסוכן יותר ממבנה קבע, משום שאין הוא זוכה לביסוס הניתן למבני קבע. מבנה זמני לצורך אירועי ספורט, מסוכן עוד יותר, משום שהוא חשוף לתופעות של הצטופפות, אי-סדר, השתוללות או בהלת המונים.
ב. גשר נחשב כמבנה הנמצא בקטיגוריה עליונה של סיכון, והוא מסובך יותר ממבנים אחרים. גשר להולכי רגל במפתח רציני של 32 מטר, המוקם מעל מכשול מים ללא השענה רציפה - מסובך עוד יותר.
ג. מבנה מרחבי או שריגי, מן הסוג שבנתה ב.ע.ק., ידוע ומוכר כמבנה הרגיש לכשל בשרשרת, שבו כשל של מוט בודד - מביא לכשל המבנה כולו. בנוסף, המכון הלאומי לחקר הבניה שליד הטכניון התריע לפני האסון על תופעת סיבוב המחבר של ב.ע.ק., אשר עלולה להביא להקטנה משמעותית של תסבולתו.
ד. היתה זו הפעם הראשונה שנבנה גשר בשיטת הבניה של ב.ע.ק.: נאשם 1 מעולם לא תכנן גשר בשיטה זו, וב.ע.ק. מעולם לא בנתה גשר בשיטה זו, אלא רק גגות קלים וסככות, שהעומס בו הם נושאים קל בהרבה מזה של גשר להולכי רגל.
ה. ב.ע.ק. לא היתה קבלן גשרים, וארגונית לא היתה קבלן רשום כלל. לשתי החברות הללו, לא היה נסיון כלשהו בבניית גשרים מן הסוג הנדון.
ו. היתה התראה על כך שתסבולת הקרקע באתר הבניה נמוכה ביותר, ודי היה בביקור במקום כדי לעמוד על כך.
ז. כל הצדדים לפרוייקט היו נתונים בסד של לחץ אדיר, אשר מעצם טבעו "מזמין" טעויות וליקויים.
31. לאור גורמי הסיכון המפורטים לעיל, והואיל ובמבנה ציבורי - עסקינן, מקבלים מעשי הרשלנות של הנאשמים מימד של חומרה יתרה. בנסיבות אלו, היתה מוטלת על הנאשמים כולם - כל אחד על פי חלקו ותפקידו בגשר - חובה כפולה ומכופלת, אף מעבר למה שנהוג וסביר לעשותו דרך כלל, להימנע מלעשות את הדברים הבאים:
א. להזמין את הגשר, לקבלו ולאשר את השימוש בו, בלא שהמזמין והקבלן הראשי נעזרו בליווי הנדסי, ובלא שהפעילו אמצעי פיקוח ובקרה הנדסיים על התכנון, הביצוע והאישור, מתחילת הפרויקט ועד סופו (נאשמים 4-5);
ב. לקבוע לוח זמנים בלתי ריאלי לביצוע הפרויקט (נאשם 5), או לקבל על עצמם לתכנן ולבצע את הגשר בלוח זמנים שכזה (נאשמים 1-4);
ג. לקבל על עצמם בניה של גשר, בלא שהיה להם הניסיון והכישורים הנדרשים לשם כך (נאשמים 2-4), או לתכנן גשר ולהטיל את מלאכת הקמתו על הקבלן חסר ניסיון וכישורים, תוך שימוש בשיטת הבניה של ב.ע.ק., שמעולם לא נוסתה בבנית גשר (נאשמים 1, 4-5);
ד. לעבוד בחוסר תיאום מוחלט, עד כדי נתק, בין גורמי ההזמנה, התכנון והביצוע, ובתקשורת לקוייה ביותר ביניהם - מקום שהיתה כזו (כל הנאשמים);
ה. לתכנן את הגשר, לבנותו, לאשרו, לקבלו ולהכשירו לשימוש - בלא שהוכנו תוכניות עבודה מפורטות לגשר כולו, וחלקים מהותיים וקונסטרוקטיביים מהגשר אף בלא סקיצות, ובלא חישובים סטטיים (כל הנאשמים);
ו. לאפשר את בנית הגשר בלא פיקוח הנדסי צמוד, מתחילת העבודה ועד סופה, ובפיקוח עליון אשר החל בשלב שלאחר בנית הגשר, וגם אז היה רופף עד מאוד (כל הנאשמים);
ז. לסטות מן העומס השימושי הקבוע בתקן, וממקדמי הביטחון הנדרשים בו, ולאפשר מצב שבו יבנה ויאושר לשימוש גשר שלא תוכנן על פי התקן (כל הנאשמים);
ח. לאפשר הקמת גשר על הקרקע הנראית על פניה כבעלת תסבולת נמוכה, בלא שנעשו בדיקות קרקע, ובלא שנתקבלה חוות דעת של יועץ ביסוס (כל הנאשמים);
ט. להתיר שימוש במוטות לא-מקוריים בחגורה העליונה, שרותכו מכמה חלקים, ואשר יוצרו בקרה של ממש על איכות וריתוכם (כל הנאשמים);
י. לוותר על ניסוי העמסה על הגשר, לפני הכשרת השימוש בו (כל הנאשמים);
יא. להימנע מלהרתיע בפני הגורמים האחראים על טקס הפתיחה, על קיומה של מגבלת עומס של הגשר ל- 100 איש בלבד (נאשמים 1-3), ולאפשר מצב שבו קיים פער עצום בין העומס על פי התכנון לבין העומס בפועל, מבלי שהקבלן הראשי והמזמין יהיו ערים לכך (נאשמים 4-5).
32. להלן יפורטו לגבי כל נאשם בנפרד היסודות העובדתיים של עבירות גרימת המוות והחבלה הגופנית ברשלנות, דהיינו: מה היו מעשיו ומחדליו הרשלניים של כל נאשם (הרכיב ההתנהגותי), וכיצד הם גרמו או תרמו לקריסת הגשר, אשר הביאה לתוצאת מותם של ארבעת המנוחים ופציעתם של 69 איש (קשר סיבתי עובדתי ומשפטי). כמו כן יפורטו לגבי כל נאשם מרכיבי היסוד הנפשי של העבירה, דהיינו: מודעותו בכוח של הנאשם לאפשרות התרחחשותה של התוצאה דלעיל, על פי יכולת הצפיה של בעל תפקיד מקביל לנאשם, שהוא בעל מקצוע רגיל או ממוצע מן השורה (כמשמעותו של המונח "אדם מן היישוב" בהקשר מקצועי), ומודעותו בכוח או בפועל של הנאשם לקיומם של המעשים או המחדלים הרשלניים שהביאו לתוצאה זו - והכל בנסיבות הענין בהן פעל אותו נאשם, ותוך בחינת סבירותו של הסיכון שנטל.
2. רשלנות נאשם 1
33. כאמור לעיל, יש לראות בנאשם 1 כמהנדס האחראי לגשר כולו, למרות שבפועל תכנן רק את אגד הגשר, וגם תכנון זה קשה שייקרא עליו "תכנון". הואיל ולא היה מהנדס אחר זולת נאשם 1 בפרוייקט, ולאור האישור שנתן נאשם 1 לגשר כולו - אחראי נאשם 1 לכל חלקי הגשר, בין אם תכנן אותם, ובין אם לאו. עצם העובדה שנאשם 1 העלה במשפט הגנה כוזבת, כאילו הוא היה אך ורק מחשב הגשר, ולא המתכנן, מלמדת בבירור כי הוא הבין שעליו להרחיק עצמו מתכנון הגשר, אפילו אגד הגשר, שכן לא ניתן להצדיק בדרך כלשהי את הרשלנות הרבה שהתגלתה בתכנון זה. נאשם 1 אחראי, הן באופן ישיר והן באופן עקיף, לקיומן של שלוש סיבות הכשל העיקריות שהביאו לקריסת הגשר, ורשלנותו התבטאה במעשים ובמחדלים שיפורטו להלן.
א. מערכת הביסוס וההשענה
34. אחריותו של נאשם 1 לליקויים במערכת הביסוס וההשענה נובעת מכך שהוא היה זה אשר קבע את הסכימה הסטטית לפיה נבנה הגשר, היה שותף, יחד עם נאשם 2, לקביעת פרטי מערכת הביסוס, ולבסוף אישר את הגשר כולו, כולל מערכת הביסוס, לאחר שבדק אותו. נמצא כי הגשר נבנה ללא מערכת ביסוס של ממש - עובדה אשר איננה שנויה במחלוקת: נאשם 1 טען כי הבין שמישהו אחר מטפל בביסוס, ואילו נאשמים 2-3 הבינו כי הגשר אמור להבנות ללא ביסוס כלל. שתי הטענות אינן נכונות עובדתית. העדר הביסוס היווה אחת משלוש סיבות העיקריות לכשל הגשר - אם לא הסיבה המכרעת לכך. פרטי רשלנותו של נאשם 1 בנושא הביסוס הינם כדלקמן:
(1) הסכימה הסטטית שבחר נאשם 1 לגשר, היתה כזו שמהנדס מן השורה לא היה בוחר, כיוון שהיה ברור מלכתחילה כי אין, ולא יכול להיות, לסכימה זו קיום ממשי בשטח, בשל תסבולתה הנמוכה עד מאוד של הקרקע באתר. נאשם 1 הניח בחישובים הסטטיים ובתכנון הנחות יסוד בלתי-מציאותית, דהיינו: קיומם של 18 סמכים קבועים שאינם זזים אופקית ואנכית, ואינם חשופים לשקיעות דיפרנציאליות, וקיומם של סמכים קיצוניים המסוגלים לשאת כוחות "שליפה", למרות שהם לא עוגנו לקרקע בצורה ממשית.
(2) הסכימה הסטטית הלא-הגיונית נבחרה על ידי נאשם 1 בלא שביקר כלל באתר לפני בנית הגשר, וכאשר הוכח כי היה צריך להיות לכל מהנדס המבקר באתר כי תסבולת הקרקע במקום נמוכה ביותר, באופן שהצריך לצפות תזוזה של הסמכים ושקיעות דיפרנציאליות. כמו כן נבחרה סכימה זו בלא שהיו בפני נאשם 1 בדיקות ודו"ח קרקע; בלא שנעשתה הידוק קרקע מסודר; בלא שנעשו מדידות בשטח; ובלא שהתבקשה חוות דעת של יועץ ביסוס.
(3) ליקויי תכנון נוספים שהיו במערכת הביסוס, ואשר הביאו לכך שהנחות היסוד התיכנוניות של נאשם 1 לא נתקיימו בשטח, והגשר נותר ללא ביסוס של ממש, היו אלו:
(א) חיבור הסמכים לחלק העליון של אגד הגשר בנקודה אחת בלבד, והעדר מוטות חיזוק אלכסוניים למנית תזוזות;
(ב) העדר עיגון ממשי של הסמכים לקרקע; פלטות דקות וקטנות, שלא היו יכולות להעביר לקרקע את עומסי הגשר, והצבתם במדרון חולי, ללא חפרה והידוק מתאימים;
(ג) שימוש בסמכים ארוכים מדי, ובעלי עובי וקוטר בלתי מספק, בהתחשב בעומס שהיה אמור להיות מועבר באמצעותם;
(ד) הצבת הסמכים על מדרון חולי משופע, דבר המקטין את תסבולתם.
(4) נאשם 1 התיר לנאשמים 2-3 לבנות את מערכת הביסוס, ואף ניאות לאשרה, למרות שידע כי הם אינם קבלני ביסוס, והם מעולם לא בנו גשר בשיטה המרחבית. חרף האמור לעיל, התיר נאשם 1 לנאשמים 2-3 לבצע את מערכת הביסוס, ואף ניאות לאשרה, בלא שהוכנו על ידו, או על ידי מאן דהוא, תוכניות עבודה מפורטות של הביסוס, ותוך התעלמות מהתקן לביסוס מבנים. כמו כן לא נערכו חישובים סטטיים למערכת הביסוס. עוד מסתבר שלא היה בנמצא תרשים כלשהו, שלא לדבר על תוכניות, לגבי עובי וקוטר הסמכים; עובי וגודל פלטות הביסוס; מיקם ודרך הריתוכים; דרך חיבור הסמכים לאגד הגשר; דרך עיגונם של הסמכים לאדמה; ודרך הידוק הקרקע. חלף כך, נוהלה התקשורת בענין הביסוס, בין נאשם 1 לנאשם 2, בעל פה, בדרך כלל בטלפון, אשר הוכח כ"טלפון שבור". נאשם 2 טס לחו"ל ביום בו נבנה הביסוס, והסביר בעל פה לנאשם 3 כיצד לבצע את הביסוס. העדרן של תוכניות עבודה למערכת הביסוס, והעדרם של פיקוח הנדסי צמוד ועליון, איפשרו לנאשמים 2-3 לבנות את הביסוס כרצונם, והתוצאה היתה מערכת ביסוס מאולתרת וחובבנית, שלא היתה מסוגלת להעביר לקרקע את העומסים המתוכננים, ואף לא את אלו שהיו על הגשר בעת שקרס.
(5) נאשם 1 לא ביצע פיקוח עליון בזמן שמערכת הביסוס נבנתה. ואולם גם בשלב בו היה הגשר בנוי, יכול וצריך היה נאשם 1, במסגרת הפיקוח העליון שעשה, לגלות את הליקויים התכנוניים המפורטים לעיל בנושא הביסוס, ולראות שהנחות היסוד התכנוניות שלו - אינן מתקיימות בשטח. נאשם 1 גם לא גילה את ליקויי הביצוע במערכת הביסוס, ובהם ריתוכים לקויים, מקוטעים ואקסצנטריים של הסמכים לפלטות, והצבת פלטות בשיפוע ללא הידוק קרקע.
35. סיכומו של נושא זה: מהנדס רגיל, אשר פועל על פי הנהוג והמקובל, איננו מתכנן סכימה סטטית כל כך לא מציאותית, השזורה בליקויי תכנון לרוב; איננו מותיר את תכנון הביסוס לקבלן - בוודאי לא לקבלן חסר נסיון בתחום הגשרים; איננו מתבנן מבנה בלא שידועים לו נתוני הקרקע; ואיננו מותיר לקבלן לבנות את הביסוס ללא פיקוח הנדסי צמוד. מהנדס שכזה מבצע פיקוח עליון יעיל על בנית הביסוס, ואינו מאשר גשר שנבנה עם מערכת ביסוס רעועה שכזו. מהנדס מן השורה יכול היה להיות מודע, בנסיבות המתוארות לעיל, שהגשר יוותר בלא ביסוס של ממש, ויקרוס תחתיו באופן שיסכן חיי אדם. היה זה סיכון בלתי סביר, שאסור היה להשלים עמו.
36. הוכח כי ליקויי התכנון, הביצוע והנוהל המפורטים לעיל בנושא הביסוס, הביאו את הגשר לתסבולת של 50 ק"ג/מ"ר, השווה לעומס של 100 איש על כל הגשר, בעוד שנאשם 1 התיימר לתכנן את הגשר לעומס של 250 ק"ג/מ"ר, השווה לעומס של 500 איש על הגשר כולו, אם כי גם העומס זה הוא מחצית בלבד מהנדרש בתקן. אין להתפלא, אפוא, על כך שהגשר קרס בעת שהתרכזו על מחציתו למעלה מ- 100 איש - מצב השקול לעומס של 100 ק"ג/מ"ר על כל הגשר. אכן, הביסוס היה אחד משלוש הסיבות הישירות לקריסת הגשר, ולדעת מומחי התביעה - הסיבה המכרעת לכך, שכן כל גורמי הכשל היו כרוכים בשינוי תנאי ההשענה של הגשר, בשל הביסוס הלקוי.
ועוד נוסיף בענין הקשר הסיבתי של ליקויי הביסוס לכשל הגשר: הוכח כי לו היה נאשם 1 מניח הנחות תכנוניות מציאותיות בהתאם לתנאי הקרקע באתר, ולו היה מחשב ומתכנן את אגד הגשר לפי העומס הנדרש בתקן - היה הוא מגיע בהכרח למסקנה כי ב.ע.ק. איננה יכולה לבנות את הגשר באמצעים שעמדו לרשותה באותה עת, ובכך היה האסון נמנע. בנוסף לכך: לו היה נאשם 1 דורש שתערכנה בדיקות קרקע כנדרש, וכי יהיה דו"ח של יועץ ביסוס, ולו היה עומד על כך שתהיינה תוכניות ביסוס מפורטות כנדרש על פי התקן - לא ניתן היה לבנות את הגשר בזמן שנקצב לכך, וגם אז היה האסון נמנע. ואולם נאשם 1 הסתלק לחלוטין מחובותיו כמהנדס, ונכנע לאילוצי הזמן, התקציב ומלאי החומרים שעמדו לרשות ב.ע.ק., כשהוא מכפיף את דרישות התכנון לאילוצים אלו, תוך זניחת הקריטריונים המקובלים והסבירים לתכנון וביצוע מערכת ביסוס.
ב. כפיפה מקומית
37.